La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Curso: Actualización en trastorno bipolar: hacia una reducción de la variabilidad clínica y un uso terapéutico más racional CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Curso: Actualización en trastorno bipolar: hacia una reducción de la variabilidad clínica y un uso terapéutico más racional CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA."— Transcripción de la presentación:

1 Curso: Actualización en trastorno bipolar: hacia una reducción de la variabilidad clínica y un uso terapéutico más racional CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA PROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZAT HOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA Noelia Marín. Psicóloga Clínica 15 Febrero 2007

2 El tratamiento farmacológico es imprescindible en el Trastorno Bipolar, pero para algunos pacientes es insuficiente. Existen otras estrategias que complementan la mejora del curso de nuestros pacientes.

3 Lo más habitual en el Trastorno Bipolar es que junto a la oscilación del estado de ánimo hay circunstancias que acompañan el curso de esta enfermedad: - Problemas psicosociales. - Resistencia al tratamiento. - Mala adhesión terapéutica. - Estilo de vida limite. - Disfunción cognitiva. - Abuso de sustancias. - Comorbilidad con otros trastornos. Además, cabe añadir que todo se complica con el retraso en el diagnóstico (según estudios de 10 a 15 años como media) que produce deterioro social, laboral, familiar, cognitivo y personal.

4 Estudios sobre el impacto del estilo de vida en el TB determinan la existencia de interferencias o dificultades en: - Mantener un trabajo 44,6 % - Disfrutar el tiempo libre 41 % - Relaciones con la familia 43,5 % - Relaciones con los amigos 36,7 % - Expresar su propia opinión/ asertividad 36,2 % - Sentirse ridículo 39 % - Sentirse estigmatizado 54,6 % (Morselli PL, Elgie R. GAMIAN. Europe/BEAM Survey I. Bipolar Disord. 2003; 5: 265 – 278).

5 El objetivo en el tratamiento del Trastorno Bipolar es la recuperación sintomática, pero también la recuperación funcional (que en muchas ocasiones no es completa). Es necesario un abordaje que complemente el tratamiento farmacológico, y ese abordaje es el psicoterapéutico. La guía clínica de la American Psychiatric Association propone que el objetivo específico del tratamiento es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial entre los episodios (APA, 1994).

6 El tratamiento farmacológico es esencial en el TB, está claro que es el primer abordaje a realizar. Añadir tratamiento psicológico es beneficioso, se encuentran mejoras en uno o algunos aspectos: - Incremento de la adherencia a la medicación. - Disminución del número de hospitalizaciones. - Menos recaídas. - Mejora del funcionamiento familiar. - Mejora del funcionamiento social. - Aumento de la productividad laboral. - Mejora en la relación marital.

7 Tratamiento farmacológico: - Tratamiento episodios agudos. - Tratamiento de síntomas psicóticos. Combinación abordaje farmacológico + psicoterapéutico: - Prevención de recaídas. - Tratamiento de la ansiedad y el insomnio. - Prevención del suicidio. - Evitar uso de tóxicos. - Mejora del cumplimiento. - Abordaje del deterioro cognitivo.

8 Tratamiento psicológico (psicoterapia): - Información y adaptación al diagnóstico y la cronicidad. - Mejora del funcionamiento interepisódico. - Abordaje de las consecuencias psicosociales de los episodios. - Apoyo emocional. - Apoyo familiar. - Identificación precoz de episodios. Los aspectos claves serían: tratar la enfermedad (no sólo los episodios), buscar la remisión completa (remisión sintomática + remisión funcional) y co-responsabilizar al paciente. TRATAMIENTO INTEGRAL

9 Hace 10 años era muy raro hablar de psicoterapia en el Trastorno Bipolar, no había evidencia al respecto. El único abordaje era el farmacológico. En la última década los tratamientos psicológicos o las intervenciones psicosociales se han ido abriendo paso poco a poco y hoy se consideran imprescindibles para mejorar aspectos importantes de la vida de un paciente con Trastorno Bipolar. Desde 1999 comienza a aparecer evidencia publicada a cerca de la eficacia de determinadas intervenciones psicológicas, especialmente como tratamiento profiláctico coadyuvante para pacientes con TB.

10 Las distintas intervenciones se han orientado básicamente a: - incrementar la adherencia al régimen de medicación, - disminuir las hospitalizaciones y las recaídas, - mejorar la calidad de vida de los pacientes.

11 1. Programas para aumentar la adherencia a la medicación (psicoeducación)*. 2. Terapia cognitivo-conductual*. 3. Terapia familiar y terapia marital*. 4. Terapia interpersonal y del ritmo social. 5. Otros: terapia de grupo, intervenciones psicodinámicas,… * Tratamientos eficaces y bien establecidos para el TB.

12 Los estudios demuestran que estos programas son eficaces y efectivos. La psicoeducación forma parte, por derecho y por resultados, de la buena práctica terapéutica en los pacientes bipolares (Goodwin y cols., 2003; Colom y Vieta) ya que es un tratamiento que ha demostrado su eficacia profiláctica en la prevención de recaídas y hospitalizaciones en pacientes bipolares eutímicos (Colom y cols., 2003). La psicoeducación intenta proporcionar un marco teórico y práctico en el cual el paciente y su familia puedan comprender y afrontar el trastorno y sus posibles consecuencias, colaborando activamente en el tratamiento. Implica la transmisión de información e incide en cambios cognitivos y conductuales derivados del conocimiento de su enfermedad, al igual que en enfermedades como el asma, la diabetes,… Axioma Estrecha relación entre el conocimiento que tiene el paciente acerca de su patología y la mejoría del curso de la misma. Este tratamiento tiene un carácter claramente preventivo, no es válido para abordar un episodio agudo.

13 Programa psicoeducativo para TB de Francesc Colom y Eduard Vieta. Incluido en el Programa de Trastornos Bipolares (IDIBAPS). Hospital clínico de Barcelona. Tratamiento coadyuvante de mantenimiento. Estudio realizado en 2003 demostró la eficacia profiláctica de la psicoeducación en los Trastornos bipolares. Ensayo aleatorizado, con evaluadores ciegos a la intervención y con una muestra suficiente (N = 120) y un seguimiento largo (24 meses). A los dos años de seguimiento los pacientes bipolares I o II que habían recibido psicoeducación y tratamiento farmacológico habían sufrido un número significativamente menor de recaídas (y hospitalizaciones) que los pacientes incluidos en el grupo control, que recibían una intervención grupal no estructurada a modo de placebo junto con el tratamiento farmacológico. Eficacia de la psicoeducación en la prevención de recaídas (Colom y cols. Arch Gen Psychiatry, 2003)

14 Programa estructurado. 21 Sesiones, 5 bloques. Frecuencia semanal (duración aproximada de 6 meses). Cada sesión dura unos 90 minutos. 8 a 12 pacientes con Trastorno Bipolar. En fase de eutimia.

15 OBJETIVOS DE PRIMER NIVEL, ELEMENTALES: - Conciencia de enfermedad. - Detección precoz de síntomas prodrómicos. - Cumplimiento del tratamiento. OBJETIVOS DE SEGUNDO NIVEL, DESEABLES: - Controlar el estrés - Evitar el uso y el abuso de sustancias. - Lograr regularidad en el estilo de vida. - Prevenir la conducta suicida. OBJETIVOS DE TERCER NIVEL, DESIDERATIVOS: - Incrementar el conocimiento y el afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros. - Mejorar la actividad social e interpersonal entre episodios. - Afrontar los síntomas residuales subsindrómicos y el deterioro., - Incrementar el bienestar y mejorar la calidad de vida.

16 Bloque 1. CONCIENCIA DE ENFERMEDAD (6 sesiones) Bloque 2. ADHESIÓN FARMACOLÓGICA (7 sesiones). Bloque 3. EVITACIÓN DEL ABUSO DE SUSTANCIAS (1 sesión) Bloque 4. DETECCIÓN PRECOZ DE NUEVOS EPISODIOS. (3 sesiones) Bloque 5. REGULARIDAD DE HÁBITOS Y MANEJO DEL ESTRÉS. (4 sesiones)

17 La psicoeducación en grupo posee varias ventajas prácticas: Gran eficacia (Colom y cols., 2003) Perfecta integración en el modelo médico de la enfermedad bipolar. Bajo coste (tratamiento limitado en el tiempo y grupal). Alta aplicabilidad y generabilidad. Integra los aspectos más relevantes del tratamiento psicológico para el TB: detección precoz de síntomas, regularidad de hábitos, mejora del cumplimiento terapéutico y el manejo de síntomas y resolución de problemas.

18 La TCC para el tratamiento de la fase de mantenimiento en el trastorno bipolar amplifica, no reemplaza, el control farmacológico de este trastorno. Principales objetivos de la TCC en el TB: 1. Educar a los pacientes y allegados sobre el trastorno, su tratamiento y las dificultades asociadas Psicoeducación 2. Enseñar métodos de registro de ocurrencia, gravedad y curso de síntomas maniaco-depresivos que permitan una intervención temprana Detección precoz 3. Facilitar la adherencia a la medicación. 4. Proporcionar estrategias no farmacológicas para afrontar los síntomas conductuales y cognitivos de la manía y la depresión. 5. Regularidad de hábitos. 6. Manejo del estrés. 7. Consumo de sustancias.

19 Es una parte esencial del tratamiento. Un paciente bien informado puede ser un participante más activo en el proceso de tratamiento. Es importante intentar personalizar la educación: identificar y etiquetar sus síntomas, las conductas, emociones y las cogniciones que tienen lugar durante las fases activas de la depresión, la manía, la hipomanía y de las fases mixtas.

20 Se necesita un sistema de aviso temprano para ayudar a los pacientes y a los miembros de su familia a detectar esos síntomas y actuar en los primeros momentos de su evolución. Muy importante sobretodo en hipomanía y manía, ya que no hay percepción de peligro ni sufrimiento. Existen tres niveles o maneras de detectar síntomas: Representaciones gráficas del curso de su vida Resumen de los síntomas: lista de síntomas físicos, cognitivos, emocionales y conductuales en los episodios. Representaciones gráficas del estado de ánimo, evaluaciones diarias del estado de ánimo u otros síntomas.

21 M h E d D

22 Consiste en representar los episodios gráficamente según la intensidad y duración. Normalmente se reflejan los últimos 4-5 años. Anotaciones: o Posibles desencadenantes (cambio de pareja, trabajo, un viajes,…) o Consecuencias que tuvo (despido, ingreso,…) o Tratamiento: farmacológico, si precisó o no hospitalización. o Es importante reflejar también el consumo de sustancias.

23 M Ingreso. Quetiapina y litio. Conflicto con amigos. Voy psiquiatra. Quetiapina. h Rompo con Juan E d Dejo medicación Antidepresivos D 22 AÑOS Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre

24 Por ejemplo: Estado normalDepresiónManía horas de sueño, sin siestas. - Más introvertido - La vida parece tener sentido. - Pienso que estoy bien. - Seguro. - El pensamiento es claro. - Visito algunos amigos. - Me siento bien. - Duermo 10 horas y me echo siestas. - Apartado y solitario. - Pensamientos de suicidio. - No valgo nada. - Desesperanzado. - No puedo concentrarme. - No me interesa la gente. - El estado de ánimo es negro. - Necesito 5 horas de sueño. - Extrovertido, sociable. - La vida es maravillosa. - Soy brillante. - Ambicioso. - Muy creativo. - Quiero estar con gente. - Estoy entusiasmado con la vida.

25 Aumento de actividad. 100 % Ánimo elevado. 90 % Disminución necesidad de sueño. 90 % Locuacidad. 85 % Aceleración del pensamiento. 80 % Aumento de autoestima. 75 % Distraibilidad. 65 % Aumento del impulso sexual. 60 % Irritabilidad. 45 % Abuso de alcohol. 35 %

26 Hipotimia. 86 % Pérdida de energía 86 % Dificultad de concentración. 79 % Cogniciones negativas. 64 % Disminución de sueño. 57 % Pérdida de intereses. 57 % Pérdida de peso. 43 % Llanto. 43 % Pérdida de apetito. 36 % Síntomas somáticos. 36 % Irritabilidad. 29 %

27 Listado de pródromos o señales de alarma. Primero se identifican los comunes (generales), se individualizan (pródromos operativos) y se intenta afinar hasta los cambios más precoces. Pródromos válidos: - Regular en todos los episodios. - Fácilmente identificable. - Escasamente discutible. Ayuda de un referente.

28 Me despierto antes de sonar el despertador. Fumo más de 15 cigarrillos. Mi mujer se queja de que subo la música. Usar gafas de sol. Me masturbo. Gastar más de 20 euros en un día. Discuto con mi mujer. Ir andando al trabajo. Ir a la iglesia. Comprar revistas de coches.

29 Teléfono y disponibilidad del: Psiquiatra, Psicólogo, Urgencias de Psiquiatría, Referentes,… Consejos útiles: Aumento medicación de rescate. Si es subida Dormir 10 horas. Dejar café. Dormir máximo 8 horas. Si es bajada Llamar a……… Ir al fútbol

30 DEPRIMIDO MANÍACO NORMAL EUTIMIA Observar de cerca Momento de intervenir

31 Mal cumplimiento: incapacidad del paciente para seguir alguna o todas las instrucciones de su psiquiatra y su psicólogo. El objetivo es aumentar la probabilidad de que los pacientes puedan seguir el tratamiento tal como está prescrito, identificando y eliminando los factores que interfieran con la adherencia. Prácticamente la totalidad de pacientes bipolares piensa seriamente alguna vez en su vida en abandonar el tratamiento. El abandono de la medicación es la causa más común de recaída en pacientes bipolares, el riesgo de ingreso es cuatro veces superior entre los pacientes que no cumplen debidamente. La mortalidad es mayor en pacientes no tratados (especialmente por suicidio).

32 En un estudio llevado a cabo en Barcelona se concluyó que 4 de cada 10 pacientes eutímicos no tomaba correctamente su medicación (Colom et al. J. Clin. Psychiatry 2000). Datos: 27 % Cumplimiento parcial. 60 % Buen cumplimiento 13 % Mal cumplimiento (absoluto). Encuesta a nivel europeo (BEAM. Morselli et al. 2003). Preocupaciones de los pacientes bipolares a cerca de la medicación: crear dependencia, ser una esclavitud, temor, miedo a los efectos secundarios, vergüenza, efectos secundarios reales,…

33 NEGACIÓN DE LA ENFERMEDAD Motivos psicológicos: -Sentirse mal por estar tomando fármacos. - Echar de menos la euforia. Factores culturales Familia Tipo maníaco Actitud negativa del psiquiatra Debut reciente Efectos secundarios Sobreestimación de los efectos secundarios Mal cumplimiento Comorbilidad con Eje II Abuso de sustancias

34 Cronificación. Empeoramiento del curso (más recaídas, más ingresos,…). Peor adaptación psicosocial (pérdida de cursos, trabajo, pareja,…). Aumento de las tasas de suicidio (el litio tiene un efecto antisuicida) Resistencia al tratamiento inducida por la interrupción brusca de éste (litio).

35 Intervención psicológica a este nivel se centraría en explorar los posibles obstáculos a la adherencia, conciencia de enfermedad y formas de afrontarla, dar una información clara (sobre la enfermedad, el tratamiento, posibles efectos secundarios y su prevención,…) psicoeducación, intervención familiar, reestructuración cognitiva, … En psicología, en ocasiones se utiliza el contrato de adherencia (Plan de tratamiento, obstáculos a la adherencia, plan para reducir los obstáculos).

36 Qué hacer si el paciente con TB se enfrenta a una fase o posible fase (de manía, hipomanía, depresiva o mixta), en relación a: Sueño. Actividad / ejercicio físico. Mantener regularidad horaria. Uso de estimulantes y otras sustancias. No tomar decisiones importantes. Controlar las situaciones sociales (p.e. estimulantes). Control del dinero. Ideas de suicidio ….

37 Regularizar los horarios y estructurar las actividades es un punto clave. Ayuda a mantener compensada la enfermedad. Áreas principales: Sueño Aconsejable dormir entre 7 y 9 horas regularmente. Por el contrario facilita la aparición de recaídas. Medidas de higiene de sueño y registros de las horas de sueño. Ejercicio físico No es beneficioso en cualquier momento. Recomendable en eutimia y depresión, nunca en hipomanía o manía. Nunca hacer ejercicio físico por la noche. Nunca usarlo para vencer la hipomanía y la manía por agotamiento. Dieta. A veces hay un aumento de peso debido a: los atracones por ansiedad, sedentarismo o efectos secundarios de los psicofármacos. Se recomienda no hacer una dieta muy restrictiva o estresante. Nunca hacer dieta hiposódica o asódica. Hábitos laborales No es aconsejable trabajos que implique turnos o cambios de horarios. Si aparece estrés hay que disminuir ritmo laboral.

38 Es importante como factor desencadenante de recaídas. Puede llevar a descompensaciones por dos vías: o directa: cambios a nivel hormonal y de neurotransmisores pueden provocar una descompensación. o indirecta: actúa negativamente sobre áreas básicas como el sueño. El signo del estresor no determina el signo de la descompensación.

39 Enseñar habilidades para afrontar los problemas psicológicos que desencadena, o son las secuelas de los episodios depresivos y maniacos. Reducción de los estímulos estresantes psicosociales Estrategias de solución de problemas. Toma de decisiones. La comunicación interpersonal / habilidades sociales. Racionalización de los problemas. Técnicas de relajación/respiración. Reestructuración cognitiva. …

40 1 de cada 3 pacientes con TB presenta un problema de abuso de sustancias comórbido. El riesgo de que un paciente bipolar presente una drogodependencia es más de 6 veces mayor que el de la población general. El mero consumo de tóxicos puede actuar como factor desencadenante de nuevos episodios PREVENIR. Mensaje Evitar el consumo de tóxicos para mejorar el curso del TB.

41 Hay cuatro formas clásicas de interferencia entre consumo de sustancias y TB: 1.Iniciarse en el consumo de tóxicos como forma de automedicación. 2.Consumo de tóxicos es un potente desencadenante de nuevos episodios. 3.Tóxicos pueden enmascarar los síntomas afectivos y ensuciar. Confusión diagnóstica. 4.Consumo crónico de pequeñas cantidades de tóxicos empeora el curso de la enfermedad a medio plazo (aunque no induzca nuevos episodios).

42 Sustancias ilegales: Cannabis: puede aumentar la ansiedad, desestructurar el sueño, síndrome amotivacional, manía,.. Cocaína: desencadena episodios en TB, ciclación rápida, ansiedad, agresividad, síntomas psicóticos, desestructuración del sueño, deterioro cognitivo, frecuentes ingresos,… Sustancias legales: Alcohol: aumenta riesgo de depresión a medio plazo, aumento de ansiedad, desestructuración del sueño, disminución del control de los impulsos, deterioro cognitivo, puede ocasionar la aparición de síntomas psicóticos y manía. Estimulantes, por ejemplo café: altera el sueño. Desaconsejado en manía, aceptable en fases depresivas. No tomar nunca bebidas con cafeína antes de dormir o más tarde de las 16 horas. Tabaco. Mal uso de fármacos.

43 El contexto familiar afecta y es afectado por los pacientes con TB. Una vez se padece el trastorno las interacciones maritales son problemáticas y las relaciones familiares se complican o hacen difíciles. Se sabe que altos niveles de actitudes críticas, hostiles o una sobreimplicación emocional en los padres o en la pareja del paciente bipolar está asociado a altas tasas de recaída, pobres resultados en el manejo y remisión de los síntomas, o ambos. Influye en el curso de la enfermedad. Necesidad de desarrollo de intervenciones psicosociales orientadas a tratar a la familia para mejorar el ajuste de los pacientes.

44 Se han desarrollado distintas intervenciones de terapia familiar (grupos de Clarkin y Miklowitz). Siguen la línea psicoeducativa. Los estudios, escasos, sugieren la eficacia de estas intervenciones, acompañadas siempre del tratamiento farmacológico del paciente con TB. Resultados obtenidos en relación a la reducción del número de recaídas y hospitalizaciones y la mejora del funcionamiento familiar, ocupacional y social del paciente.

45 Dotar a la familia de conocimientos que permitan mejorar la comprensión de la enfermedad, así como facilitar ciertos cambios en sus actitudes y conductas. Aceptación de la enfermedad (reacciones de negación, ira, ansiedad, ambivalencia, hipervigilancia,…). Reducción del estrés familiar Disminuir la carga experimentada por los familiares. Importancia de las atribuciones. Prevención de recaídas mediante la disminución de factores de riesgo (abandono medicación, irregularidad hábitos,…) y la detección precoz de pródromos. Ayudar al restablecimiento de las relaciones familiares tras episodios. Estrategias de afrontamiento (ante pródromos, episodios agudos,…) Desestigmatización.

46 Está en fase experimental para el trastorno bipolar. Se centra en dos aspectos básicos: Las relaciones e interacciones interpersonales. Establecer ciclos rítmicos o rutinas cotidianas. (Trata de identificar eventos vitales que llevan al paciente a la ruptura de rutinas y las relaciones interpersonales problemáticas. Hipotetizan que todo ello conduce a una mejora del estado emocional y de la vida social).

47 Intervenciones psicodinámicas. No han demostrado su eficacia en TB. Se centra en mejorar el funcionamiento interepisódico del paciente y reducir la frecuencia de futuros episodios. se ha observado un resultado de culpabilización del paciente acerca de sus síntomas y cierta confusión sobre las causas de la enfermedad. Terapia de grupo. Se suele apoyar su utilidad entendida como grupos fundamentalmente psicoeducativos y de apoyo (manejo de la enfermedad y sus consecuencias, resolución de problemas, mejorar el cumplimiento de la medicación,….)

48 Un grupo considerable de pacientes bipolares manifiesta déficits cognitivos persistentes incluso en estado de eutimia. En esquizofrenia se ha observado que la presencia de deficit cognitivos persistentes parece influir en el funcionamiento psicosocial de los pacientes (Carpenter y Strauss, 1991). Se hablar que las diferencias en estas alteraciones entre esquizofenia y TB son cuantitativas, no cualitativas. Factores que pueden asociarse con estas alteraciones cognitivas (atención, memoria, planificación,…): cronicidad, la frecuencia de recaídas, la presencia de sintomatología subclínica o el tratamiento farmacológico. No se dispone de ningún estudio que haya aplicado programas de rehabilitación para el TB. Se hipotetiza la mejoria de las disfunciones atencionales, mnésicas o ejecutivas a través de la realización de estos programas.

49 Becoña E, Lorenzo MC. Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar. Psicothema Vol 13 nº 3. pp Caballo VE. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos. Vol. 1.. Ed. Siglo XXI Colom F, Vieta E, Martinez-Arán A, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A, Torrent C, Comes M, Corbella B, Parramon G y Corominas JA. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patiens whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003a; 60: Colom F, Vieta E, Reinares M, Martinez-Arán A, Torrent C, Goikolea JM y Gastó C. Psychoeducation efficacy in bipolar disorders beyond compliance enhancement. J Clin Psychiatry 2003b;64: Colom F y Vieta E. Manual de psicoeducación para el trastorno bipolar. Ed. Ars Medica 2004.

50 Martinez-Arán A, Vieta E, Reinares M, Colom F, Benabarre A, Salamero M. Neuropsicología del trastorno bipolar. Rev Psiquiatria. Fac Med Barna 2000; 27 (4): Morselli PL, Elgie R. GAMIAN. Europe/BEAM Survey I. Bipolar Disord. 2003; 5: 265 – 278 Reinares M, Vieta E, Colom F, Martinez-Arán A, Torrent C, Comes M, Benabarre A, Goikolea JM y Corbella B. Intervención famiuliar de tipo psicoeducativo en el trastorno bipolar. Rev Psiquiatria. Fac Med Barna 2002; 29 (2): Vieta E. Aspectos clínicos y terapéuticos en el trastorno bipolar. Ed. Mayo Formación continuada 2004.


Descargar ppt "Curso: Actualización en trastorno bipolar: hacia una reducción de la variabilidad clínica y un uso terapéutico más racional CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA."

Presentaciones similares


Anuncios Google