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Rehabilitacion de Lesiones de Hombro Klgo. Fabian Troncoso N. Meds Sport Equipo de Rally Hyundai Federación Chilena Hockey sobre Césped.

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1 Rehabilitacion de Lesiones de Hombro Klgo. Fabian Troncoso N. Meds Sport Equipo de Rally Hyundai Federación Chilena Hockey sobre Césped

2 FUNDAMENTO TEORICO Tratamiento conservador del pellizcamiento Tratamiento conservador del pellizcamiento Pellizcamiento primario, secundario Indometacina x 3 semanas Interno programa de fortalecimiento RI/RE en ABD 0° RI/RE en ABD 0° 67% buenos resultados 67% buenos resultados (Morrison, 1997) (Morrison, 1997) Tendinitis, tendinosis, INCORPORA PROGRAMA DE Tendinopatias calcicas, ESTABILIZACION ESCAPULAR Roturas MR 85% de buenos resultados 85% de buenos resultados

3 Vamos a tratar la DISKINESIA ESCAPULAR con un trabajo de ESTABILIZACION ESCAPULAR ** Buena evaluacion de factores proximales y distales de la diskinesia DISKINESIA ESCAPULAR SENSIBLE pero NO ESPECIFICO

4 REHABILITACION DE HOMBRO MODELO ROTACIONAL BASCULAR M. Escapulotoráxico Soporte postural/ritmo escapulohumeral Trapecio, Serrato anterior, elevador de escápula, romboides y pectoral menor Movimiento rotacional (Inman Schmitt, Snyder 1999). inicio 0-30º Serrato anterior/trapecio superior y elevador de la escapula. final 30º-60º Serrato anterior/ trapecio inferior. 0º-60º trapecio medio- romboides 0º - 60º

5 MODELO ROTACIONAL BASCULAR MODELO ROTACIONAL BASCULAR Movimiento Rotacional Bascular 0º-60º 0º-30º SOPORTE SUPERIOR TRAPECIO SUPERIOR/ ELEVADOR/ SERRATO ANTERIOR (4 Interdigitaciones superiores) 30º-60º SOPORTE INFERIOR DORSAL ANCHO/ TRAPCIO INFERIOR/ SERRATO ANTERIOR (4 Interdigitaciones inferiores) 0º-60º SOPORTE MEDIO ROMBOIDES/ TRAPECIO MEDIO

6 MODELO ROTACIONAL BASCULAR UNIDADES MUSCULARES UNIDADES MUSCULARES UNIDAD MUSCULAR PRIMARIA UNIDAD MUSCULAR PRIMARIAsupraespinoso/deltoides UNIDAD MUSCULAR SECUNDARIA UNIDAD MUSCULAR SECUNDARIA infraespinoso/teres menor/subescapular UNIDAD MUSCULAR TERCIARIA UNIDAD MUSCULAR TERCIARIA biceps (porcion larga)

7 REHABILITACION IDENTIFICAR LA DISKINESIA IDENTIFICAR LA DISKINESIA Tipo I, prominencia del borde inferomedial escapular Tipo I, prominencia del borde inferomedial escapular Tipo II, prominencia del borde medial escapular Tipo II, prominencia del borde medial escapular Tipo III, prominencia del borde superomedial escapular Tipo III, prominencia del borde superomedial escapular *Push up *Push up * Ritmo escapulo humeral * Ritmo escapulo humeral NO ES ESPECIFICO NO ES ESPECIFICO ** MASA MUSCULAR DE LOS DEPORTISTAS

8 REHABILITACION DISKINESIA TIPO I DISKINESIA TIPO I Acortamiento pectoral menor Acortamiento pectoral menor Acortamiento cabeza corta del biceps Acortamiento cabeza corta del biceps Medializacion de la coracoides Medializacion de la coracoides Dolor cara anterior Dolor cara anterior Acortamiento trapecio superior Acortamiento trapecio superior Acortamiento elevador de la escapula Acortamiento elevador de la escapula ** tendinitis del elevador de la escapula ** tendinitis del elevador de la escapula Acortamiento capsula anterior Acortamiento capsula anterior Debilidad Debilidad Serrato anterior (interdigitaciones superiores) Serrato anterior (interdigitaciones superiores) Trapecio inferior Trapecio inferior Deficit propioceptivo Deficit propioceptivo

9 REHABILITACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO Elongacion: Elongacion: Elevador de la escapula Elevador de la escapula Trapecio superior Trapecio superior Capsula posteroinferior Capsula posteroinferior Pectoral menor Pectoral menor Reposicionamiento analitico escapular Reposicionamiento analitico escapular Fortalecimiento soporte inferior Fortalecimiento soporte inferior Trapecio inferior Trapecio inferior Serrato anterior (inferior) Serrato anterior (inferior) Dorsal ancho Dorsal ancho Fortalecimiento soporte medio Fortalecimiento soporte medio Fortalecimiento manguito rotador Fortalecimiento manguito rotador Reposicionamiento global escapular Reposicionamiento global escapular US (coracoides, entesisitis del elevador de la escapula) US (coracoides, entesisitis del elevador de la escapula) TENS TENS CHC, crioterapia CHC, crioterapia

10 REHABILITACION ELONGACIONES ELONGACIONES

11 REHABILITACION FORTALECIMIENTO SOPORTE INFERIOR FORTALECIMIENTO SOPORTE INFERIOR

12 REHABILITACION TRAPECIO INFERIOR Los hallazgos sugieren que el trapecio inferior es mas activo en 130°. Tambien sugieren que el trapecio inferior puede ser reclutado a los 90° (Physical Therapy in Sport, )

13 REHABILITACION COCHRANE, MEDLINE COCHRANE, MEDLINE Estos datos indican que el EJERCICIO, la movilizacion articular y la laseterapia son intervenciones fisicas efectivas para diminuir el dolor y aumentar la funcionalidad en pacientes con impingement Estos datos NO soportan el uso del ultrasonido y la acupuntura (Journal of Athletic Training; 40(3): )

14 REHABILITACION

15 ELONGACION DE PECTORAL MENOR ( Borstad,Journal Shoulder and Elbow Surgery, 2006)

16 REHABILITACION DISKINESIA TIPO II DISKINESIA TIPO II Acortamiento elevador de la escapula Acortamiento elevador de la escapula Acortamiento trapecio superior Acortamiento trapecio superior Acortamiento pectoral menor Acortamiento pectoral menor Acortamiento cabeza corta del biceps Acortamiento cabeza corta del biceps medializacion de la coracoides medializacion de la coracoides Acortamiento capsula anterior Acortamiento capsula anterior Dolor borde medial de la escapula Dolor borde medial de la escapula Traccion excesiva del romboides Traccion excesiva del romboides Debilidad Debilidad Serrato anterior ** Serrato anterior ** Romboides Romboides Trapecio inferior Trapecio inferior Trapecio medio Trapecio medio Dorsal ancho Dorsal ancho Deficit priopioceptivo Deficit priopioceptivo

17 REHABILITACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO Elongacion Elongacion Trapecio superior Trapecio superior Elevador de la escapula Elevador de la escapula Pectoral menor Pectoral menor Biceps braquial Biceps braquial Capsula anterior Capsula anterior Reposicionamiento analitico escapular Reposicionamiento analitico escapular Fortalecimiento Fortalecimiento Trapecio medio Trapecio medio Romboides Romboides Serrato anterior Serrato anterior Trapecio inferior Trapecio inferior Dorsal ancho Dorsal ancho Reposicionamiento global escapular Reposicionamiento global escapular Fortalecimiento MR Fortalecimiento MR US US TENS TENS CHC, crioterapia CHC, crioterapia

18 REHABILITACION DISKINESIA TIPO III DISKINESIA TIPO III NO HAY MUSCULATURA ACORTADA NO HAY MUSCULATURA ACORTADA Debilidad de trapecio superior Debilidad de trapecio superior Debilidad del elevador de la escapula Debilidad del elevador de la escapula PUEDE DARSE COMBINADA PUEDE DARSE COMBINADA

19 REHABILITACION TRATAMIENTO TRATAMIENTO REPOSICIONAMIENTO ANALITICO ESCAPULAR REPOSICIONAMIENTO ANALITICO ESCAPULAR Fortalecimiento soporte superior Fortalecimiento soporte superior Trapecio superior Trapecio superior Elevador de la escapula Elevador de la escapula REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR US (en la insercion del elevador de la escapula) US (en la insercion del elevador de la escapula) TENS (en la zona superomedial de la escapula) TENS (en la zona superomedial de la escapula) CHC, crioterapia CHC, crioterapia Masoterapia (zona del soporte superior) Masoterapia (zona del soporte superior)

20 REHABILITACION MODELO ROTACIONAL BASCULAR MODELO ROTACIONAL BASCULAR Cadena Cerrada Cadena Cerrada Mayoria de deportistas cadena abierta Mayoria de deportistas cadena abierta Cadena cerrada, gimnastas, nadadores, remo. Cadena cerrada, gimnastas, nadadores, remo.

21 REHABILITACION CADENA CERRADA CADENA CERRADA

22 REHABILITACION Ojo con las progresiones Ojo con las progresiones (Journal of Athletic Training, Closed kinetic Chain for the Glenohumeral Joint, 28; )

23 REHABILITACION REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR LOW ROW LOW ROW Movimiento combinado, retraccion escapular/extension lumbar Facilitacion del trapecio inferior ESCAPULAR CLOCK ESCAPULAR CLOCK cadena cerrada Elevacion depresion (posicion 12/6) Retraccion/protraccion (posicion 3/9) Movimiento de integracion entre la columna y el hombro eliminando el Shrug (Voight, M. 2000)

24 REHABILITACION REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR REPOSICIONAMIENTO GLOBAL ESCAPULAR WALL WASHES WALL WASHES Movimiento combinado integracion de columna y escapula con fortalecimiento del manguito rotador en el plano escapular PUNCH PUNCH Cadena abierta – frenada, integracio de columna y escapula con fortalecimiento del manguito rotador en el plano escapular

25 REHABILITACION

26 REHABILITACION

27 REHABILITACION PROGRESION PROGRESION

28 REHABILITACION CONTROL ESCAPULAR CONTROL ESCAPULAR CADENA CERRADA A Protraccion B Retraccion C Elevacion + Retraccion D Depresion + Retraccion E Elevacion + RI F Depresion + RE

29 REHABILITACION REPOSICIONAMIENTO GLOBAL REPOSICIONAMIENTO GLOBALESCAPULAR Fortalecimiento combinado Fortalecimiento combinadoUPSTROKEDOWNSTROKELAWNMOVER

30 REHABILITACION REPOSICIONAMIENTO GLOBAL REPOSICIONAMIENTO GLOBALESCAPULAR PROTOCOLO DE BLACKBURN FORTALECIMIENTO DE RETRACTORES FORTALECIMIENTO DE RETRACTORES ESCAPULARES Y MR POSTERIOR ESCAPULARES Y MR POSTERIOR

31 PROTOCOLO DE BLACKBURN A.- ROMBOIDES MENOR (RI) B.- TRAPECIO MEDIO (RE) C.- ROMBOIDES MAYOR (RI) D.- TRAPECIO INFERIOR (RE) E.- IF/ Tmenor. F.- T mayor.

32 REHABILITACION A-C

33 ESGUINCE A-C TIPO 1 Son solo una molestia para el atleta Son solo una molestia para el atleta Generalmente continua con su participacion con minima disfuncion (taping) Generalmente continua con su participacion con minima disfuncion (taping) Precaucion si el deporte es de contacto Precaucion si el deporte es de contacto PRICE PRICE TENS o TIF TENS o TIF US pulsatil US pulsatil Despues de la estapa aguda CHC Despues de la estapa aguda CHC Masoterapia Masoterapia Mantencion de la condicion fisica Mantencion de la condicion fisica Fortalecimiento musculatura según molestia Fortalecimiento musculatura según molestia

34 ESGUINCE A-C GRADO 2 Inmovilizacion 1 semana Inmovilizacion 1 semana Fisioterapia (Tens, hielo y calor, us) Fisioterapia (Tens, hielo y calor, us) Ejercicios isometricos (sin faja) Ejercicios isometricos (sin faja) Mantencion de la capacidad aerobica (bicicleta horizontal) Mantencion de la capacidad aerobica (bicicleta horizontal) Mantencion de la fuerza en articulaciones mas distales Mantencion de la fuerza en articulaciones mas distales 2da semana 2da semana Fisioterapia Fisioterapia Aumentar ROM según tolerancia Aumentar ROM según tolerancia Ejercicios activo asistido Ejercicios activo asistido Ejercicios activo resistido Ejercicios activo resistido 3era a 4ta semana 3era a 4ta semana Full ROM Full ROM Cicloergometro EESS Cicloergometro EESS Resistencia musculatura general del hombro Resistencia musculatura general del hombro Elongacion Elongacion Fortalecimiento deltoides trapecio Fortalecimiento deltoides trapecio

35 TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO 1ero saber la causa 1ero saber la causa Propia del tendon sobrecarga o desbalance muscular Propia del tendon sobrecarga o desbalance muscular Impingement primario Impingement primario Estabilizacion escapular Estabilizacion escapular Tipo de acromion Tipo de acromion I y II conservador I y II conservador III quirurgico III quirurgico Impingement secundario Inestabilidad del hombro generalmente anterior descartar lesion del labrum descartar otras patologias (tendinitis bicipital) Evaluar capsula

36 TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO PROPIA DEL TENDON PROPIA DEL TENDON Inflamacion o degeneracion de la unidad musculotendinea Inflamacion o degeneracion de la unidad musculotendinea Puede pasar a impingement (controlar la inflamacion) Puede pasar a impingement (controlar la inflamacion) AINES AINES Masaje Masaje Fisioterapia Fisioterapia TENS TENS Crioterapia Crioterapia US pulsatil US pulsatil Estabilizacion modelo de soportes Estabilizacion modelo de soportes Elongacion Elongacion Fortalecimiento analitico (supraespinoso) Fortalecimiento analitico (supraespinoso) Trabajo excentrico (ojo con la dualidad) Trabajo excentrico (ojo con la dualidad)

37 TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO PELLIZCAMIENTO PRIMARIO PELLIZCAMIENTO PRIMARIO Fisioterapia (CHC, tens, US) Fisioterapia (CHC, tens, US) Elongacion porcion corta del biceps, pectoral menor Elongacion porcion corta del biceps, pectoral menor Fortalecimiento unidades musculares Fortalecimiento unidades musculares Infraespinoso/teres menor Estabilizacion escapular modelo de soportes Estabilizacion escapular modelo de soportes Soporte Medio Reposicionamiento global escapular Reposicionamiento global escapular Propioceptivo Propioceptivo Fortalecimiento muscular analitico Fortalecimiento muscular analiticoSupraespinoso/deltoides

38 TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO

39 PELLIZCAMIENTO SECUNDARIO PELLIZCAMIENTO SECUNDARIO Que hacer ? Que hacer ? Identificar inestabilidad Inestabilidad anterior/posterior/ multidireccional/inferior. Fisioterapia (tens, US, CHC, crioterapia) Estabilizadores anterior SB anteroinferior (abducción-rotación neutra) Biceps (rango medio de elevación) Deltoides (abducción/rotación externa) Infraespinoso/ Teres Menor ESTABILIZACION ANTERIOR Predominio: IE/RM – BICEPS- SSP- SB (capsula intacta) IE/RM – BICEPS- SSP- SB (capsula intacta) BICEPS (lesion de capsula) BICEPS (lesion de capsula) SIMETRIA MR (Banckart) SIMETRIA MR (Banckart) Elongacion capsula posterior Elongacion capsula posterior

40 Lesiones del manguito rotador PELLIZCAMIENTO INTERNO PELLIZCAMIENTO INTERNO PATOGENIA PATOGENIA Laxitud capsular anterior (Jobe) Laxitud capsular anterior (Jobe) Disminucion de la retroversion humeral Disminucion de la retroversion humeral Contractura capsula posterior (Morgan- Burkhart) Contractura capsula posterior (Morgan- Burkhart) Diskinesia escapular (Kibler) Diskinesia escapular (Kibler) Perdida de la traslacion obligatoria Perdida de la traslacion obligatoria Harryman JBJS 1990; 72A: 1334 Si hay laxitud anterior la CH permanece adelante facilitando el conflicto P-S Si hay laxitud anterior la CH permanece adelante facilitando el conflicto P-S

41 TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO PELLIZCAMIENTO INTERNO PELLIZCAMIENTO INTERNO TTO TTO Fisioterapia Fisioterapia TENS (cara posterior del hombro TENS (cara posterior del hombro US (cara posterior del hombro) US (cara posterior del hombro) CHC (cara posterior del hombro y zona del trapecio superior) CHC (cara posterior del hombro y zona del trapecio superior) Fortalecimiento y elongaciones según el tipo de Disknesia que se encuentre Fortalecimiento y elongaciones según el tipo de Disknesia que se encuentre Elongacion capsula posterior Elongacion capsula posterior Fortalecimiento Fortalecimiento SB SB Biceps braquial Biceps braquial Propocepcion Propocepcion

42 RUPTURAS MR

43 CUANDO OPERAR? La indicacion de cirugia permanece POCO CLARA. Multiples variables como la duracion de los sintomas, tiempo de la lesion, tamaño de la lesion y la edad del paciente pueden influenciar para la realizacion de cirugia (American Journal of Sports Medicine, Indications for Repair of Full Thickness Rotator Cuff Tears. 35: June 2007)

44 SE REPARA EL MR? Ecotomografías seriadas de control, muestran pro- gresión sostenida del tamaño de la rotura en el tiempo, lo que no se relaciona con la aparición de síntomatología incluso despues de 6 meses. Ecotomografías seriadas de control, muestran pro- gresión sostenida del tamaño de la rotura en el tiempo, lo que no se relaciona con la aparición de síntomatología incluso despues de 6 meses. (American Journal of Sports Medicine. Patterns Vascular and Anatomical Response After Rotator Cuff Repair, Vol 34: Nro )

45 POST FRACTURADOS

46 FRACTURA DE TROQUITER El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas. INSPECCIÓN Hombro aducido, ángulo de la talla disminuido. Elevación de muñon. PALPACIÓN DELTOIDES, zona contusa por el mecanismo de caída. MR POSTERIOR, fisura o fx avulsivas en zona de troquíter. ROM Y FUERZA, Abducción

47 FRACTURA DE TROQUITER Tipo FX, (estabilidad) - Ver si esta desplazada VENTAJA MECANICA DE LOS RE VENTAJA MECANICA DE LOS RE Tiempo de demora para iniciar el fortalecimiento del MR posterior. Ojo: con el tiempo de inmovilización capsulitis.

48 FRACTURA DE TROQUITER TENS (relajante TS, pectoral menor) TENS (relajante TS, pectoral menor) US (zona del troquiter) US (zona del troquiter) Elongacion Elongacion Pectoral menor Pectoral menor MR posterior (IE, TM) MR posterior (IE, TM) Capsula anterior (modelo rotatorio según rango) Capsula anterior (modelo rotatorio según rango) Fortalecimiento MR posterior Fortalecimiento MR posterior Estabilizar según rango el resto de la muculatura Estabilizar según rango el resto de la muculatura Activar desde un principio Trapecio inferior Activar desde un principio Trapecio inferior

49 FRACTURA DE CLAVICULA Si no hay desplazamientos y complicaciones SOLO se inmoviliza por 1 mes. Si no hay desplazamientos y complicaciones SOLO se inmoviliza por 1 mes. Si hay complicaciones (vasculares, pulmonares) se opera. Si hay complicaciones (vasculares, pulmonares) se opera. Si existe deplazamiento o cierto grado de rotacion se opera con Si existe deplazamiento o cierto grado de rotacion se opera con Clavos de Steinman Clavos de Steinman Placas Placas Rehabilitacion Rehabilitacion Restaurar el ROM Restaurar el ROM Fuerza de toda las musculatura Fuerza de toda las musculatura Propioceptivo (TENS por la inmovilizacion) Propioceptivo (TENS por la inmovilizacion) SEGÚN SIGNOS Y SINTOMAS SEGÚN SIGNOS Y SINTOMAS ** Cuidado Movimientos sobre los 90° ** Cuidado Movimientos sobre los 90° ** Ojo con las molestias de la placa ** Ojo con las molestias de la placa

50 FRACTURA DE CUELLO HUMERAL Ver que cuello es anatomico o quirurgico Ver que cuello es anatomico o quirurgico Cuello anatomico complicado (peligro de necrosis) Cuello anatomico complicado (peligro de necrosis) Cuello quirurgico mas simple Cuello quirurgico mas simple Ambas si no estan desplazadas Ambas si no estan desplazadas Inmovilizacion 3 semanas Inmovilizacion 3 semanas Compliaciones Compliaciones Se asocia en un alto porcentaje a Fx de troquin y troquiter (placa T) Se asocia en un alto porcentaje a Fx de troquin y troquiter (placa T) Ver cual se fracturo y tener cuidado con el trabajo concentrico y excentrico de los rotadores Ver cual se fracturo y tener cuidado con el trabajo concentrico y excentrico de los rotadores RESPETAR EL ORDEN RESPETAR EL ORDEN Isometrico Isometrico Concentrico Concentrico excentrico excentrico Tener cuidado en las elongaciones de capsula que no involucren rotacion Tener cuidado en las elongaciones de capsula que no involucren rotacion

51 PRECAUCION CON LOS PROTOCOLOS CASO CLINICO 1 CASO CLINICO 1 CASO CLINICO 2 CASO CLINICO 2

52 PRECAUCION CON LOS PROTOCOLOS CASO CLINICO 1 CASO CLINICO 1

53 TRABAJO - Lesion tipo Bankart - Lesion tipo SLAP - Post rotura pequeña MR

54 GRACIAS


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