POLITRAUMATISMO DEFINICION

POLITRAUMATISMO DEFINICION
Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. La evaluación inicial en emergencias comprende tres fases: Revisión Primaria Resucitación Revisión Secundaria

POLITRAUMATISMO REVISION PRIMARIA Generalidades
Debido a que el tiempo es un factor en contra, se debe actuar en base a un esquema que sigue las letras del abecedario: A: (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical. B: (Breathing) Respiración y ventilación. C: (Circulation) Circulación con control de hemorragias. D: (Disability) Déficit neurológico. E: (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

POLITRAUMATISMO A: Airway (Manejo de la Vía Aérea)
Lo primero que debemos hacer es acercarnos al paciente y preguntarle su nombre: Si contesta: nos indica que su vía aérea está permeable y su cerebro perfundido. Entonces, administramos oxígeno a alto flujo (50%). Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y mirar. Si la vía aérea está obstruida por sangre o líquido lo aspiramos, si son sólidos, se sacan con pinzas o con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cánula de Guedel. Si el problema no se resuelve se procede a intubación orotraqueal. Excepcionalmente si no se consigue la intubación, se realiza traqueotomía.

POLITRAUMATISMO Debe tenerse un riguroso control cervical.
Medidas iniciales: administración inmediata de oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador. Medidas de mantenimiento: cuando hay compromiso de la conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; se debe elevar la parte anterior del mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas. El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando existe equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia por el riesgo de producir lesión cerebral. No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración.

POLITRAUMATISMO Vía Aérea Definitiva
consiste en colocar un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno. Intubación orotraqueal: Es útil en casi todas las situaciones, pero puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral. Intubación nasotraqueal: es una técnica útil cuando se confirma o sospecha lesión de columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de las estructuras de la boca y el maxilar inferior. Sin embargo, no es posible practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa cuando existe evidencia de lesión cerebral.

POLITRAUMATISMO 3. Vía aérea quirúrgica: cuando existe un traumatismo facial extenso o sangrado orofaríngeo profuso, es necesario instaurar una vía aérea por métodos quirúrgicos. Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxígeno, y posteriormente realizar cricotiroidotomía quirúrgica. La traqueostomía es un procedimiento complejo, con alta incidencia de complicaciones; por esta razón su empleo durante la fase inicial no se recomienda.

POLITRAUMATISMO B: Breathing (Respiración y Ventilación)
Intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad uncional del aparato respiratorio. Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente el tórax: Inspeccionar la simetría de la caja torácica La amplitud de movimientos de ambos hemitórax Buscar heridas y distensión de las venas del cuello Palpar el tórax para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutáneo El cuello para establecer la posición de la traquea Percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax Auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios.

POLITRAUMATISMO Se debe excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado: Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax inestable con contusión pulmonar. Manejo de la Ventilación Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno. Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax cerrado Lo urgente es descartar la presencia de neumotórax a tensión. El silencio absoluto en la auscultación o la presencia de enfisema subcutáneo rápidamente progresivo.

POLITRAUMATISMO C: Circulation (Control de la circulación y de la hemorragia) Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresión local directa. Evaluación y tratamiento del shock: Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de la conciencia. Color de la piel. piel rosada especialmente en cara y extremidades descarta una hipovolemia crítica. Pulso. Un pulso débil y rápido es un signo precoz de hipovolemia.

POLITRAUMATISMO Se colocarán dos vías venosas en el sitio más accesible deberán ser de grueso calibre, vías centrales para la fase de estabilización, requieren radiografía para confirmar la correcta colocación. Se debe tomar muestra de sangre para hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría venosa y para cruzar y reservar sangre.

POLITRAUMATISMO Tratamiento enérgico del shock con cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida según la situación hemodinámica del paciente, como evitar una sobreinfusión innecesaria que pueda empeorar la situación del paciente hemodinámicamente estable, sobre todo en niños, ancianos y en el caso de traumatismo craneoencefálico grave con hipertensión endocraneal. Se finaliza con la monitorización electrocardiográfica del paciente. Descartar taponamiento cardiaco con compromiso vital. Los signos clínicos son: hipotensión refractaria a la sobrecarga líquida, aumento de la presión venosa central (PVC), disminución o abolición de los tonos cardiacos a la auscultación y disminución de los complejos electrocardiográficos en el monitor.

POLITRAUMATISMO Tratamiento es la pericardiocentesis, el tratamiento
definitivo es quirúrgico. D: Disability (Déficit Neurológico) Examen neurológico. Presencia o no de focalidad neurológica y valorar la necesidad de TAC. Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamaño y reacción pupilar y nivel de conciencia. El puntaje máximo es de 15 y el mínimo es de 3 que indica muerte cerebral. El criterio para intubación de un paciente es un Glasgow de 7 o menos.

POLITRAUMATISMO E: Exposure and Enviromental (Desnudar completamente al paciente y colocar sondas) Se debe desnudar por completo, cuidándolo de hipotermia. Se colocan sondas: Gástrica por vía nasal, excepto si hay fractura de fosa anterior de cráneo (hematoma palpebral, nasorragia o crepitación de rebordes orbitarios o nasal), se colocara la sonda por vía oral, dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal. La sonda vesical, verificar hematuria y para calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno de los mejores parámetros), no se colocará si existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma escrotal o perineal y tacto rectal con próstata desplazada), dejando que la pase el urólogo. Radiografía de columna cervical lateral, Radiografía tórax AP, Radiografía de pelvis, lavado peritoneal y la ECO abdominal

POLITRAUMATISMO VALORACION SECUNDARIA
Consiste en una anamnesis o evaluación medica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas. La revisión secundaria comprende cuatro aspectos: Reevaluación frecuente del ABC Anamnesis Examen físico Estudios diagnósticos.

POLITRAUMATISMO REEVALUACIÓN FRECUENTE DEL ABC Estado de la vía aérea
Protección de la columna cervical Función respiratoria Estado circulatorio Evolución neurológica Deben ser periódicamente reevaluados buscando cualquier signo de deterioro.

POLITRAUMATISMO ANAMNESIS
Aspectos relacionados con los mecanismos del trauma, la escena del accidente, el estado inicial, la evolución y los antecedentes se averiguan interrogando al paciente, a sus familiares o al personal que prestó la atención prehospitalaria. En el registro de los antecedentes deben incluirse las alergias, el empleo de medicamentos, las enfermedades sufridas con anterioridad al trauma, la hora de la última comida y la ingestión de alcohol o el consumo de otras substancias psicoactivas.

POLITRAUMATISMO EXAMEN FISICO
Examen completo y detallado del paciente, desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrás, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales. Cabeza: para identificar heridas, contusiones, depresiones, Hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas últimas hacen sospechar fracturas de la base del cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz. EXAMEN NEUROLÓGICO: Detallado, completo, repetido y continuo del estado neurológico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente cualquier deterioro. Evaluación del estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow, simetría y respuesta pupilar a la luz y la simetría de los movimientos de las extremidades.

POLITRAUMATISMO Escala de Coma de Glasgow:
Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el resultado de la sumatoria de tres componentes: Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos. No se evalúa cuando los ojos están cerrados por edema. • Espontánea (normal): 4. • Al llamado: 3. • Al dolor: 2. • Ninguna respuesta: 1.

POLITRAUMATISMO b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos. No se evalúa cuando el paciente no puede hablar (por ejemplo, por intubación): • Orientado: 5. • Conversación confusa: 4. • Lenguaje Incoherente: 3. • Sonidos Incomprensibles: 2. • Ninguna respuesta: 1.

POLITRAUMATISMO c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evalúa la mejor respuesta motora de cualquiera de las extremidades: • Obedece órdenes: 6. • Localiza un estímulo doloroso: 5. • Retirada ante el estímulo doloroso: 4. • Flexión anormal (decorticación): 3. • Respuesta en extensión (descerebración): 2. • Sin movimiento: 1.

POLITRAUMATISMO Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetría y respuesta a la luz. El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las dos pupilas se considera anormal. La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez. Una respuesta lenta es anormal. Déficit motor lateralizado: movimiento espontáneo de las extremidades o en su defecto ante un estímulo doloroso. Un movimiento retardado, disminuido o que requiere mayor estímulo se considera anormal

POLITRAUMATISMO Máxilo - facial
El tratamiento del traumatismo maxilo-facial que no ocasiona obstrucción de la vía aérea o hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado completamente el paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos que durante su evolución tienen el riesgo de presentar compromiso de la vía aérea para manejarlos precozmente.

POLITRAUMATISMO Columna Cervical y Cuello
Traumatismo cerrado por encima de los hombros existe lesión de la columna cervical. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones óseos o signos neurológicos no la descartan. Se requiere de estudio radiológico con proyecciones anteroposterior y lateral y otras transaxilares que permitan examinar completamente las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Mientras esta lesión se descarta, el paciente debe permanecer con un collar semirígido tipo Filadelfia.

POLITRAUMATISMO El examen del cuello se completa inspeccionando la
simetría, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas y el estado de las venas del cuello; palpando la posición de la tráquea, la existencia de enfisema subcutáneo y las características de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vasculares en búsqueda de soplos.

POLITRAUMATISMO Tórax
Se inspecciona la simetría de la caja torácica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiración paradójica; se palpa buscando crepitación secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutáneo; se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la simetría y características de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.

POLITRAUMATISMO Abdomen
El examen debe ser tanto la cara anterior como la posterior, la parte baja del tórax y los glúteos. En la inspección se investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal; se percute para identificar áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritación peritoneal. Se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales. Ecografía para establecer la presencia de líquido intraperitoneal.

POLITRAUMATISMO Periné, recto y vagina
El periné debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluación secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la posición de la próstata, la integridad de las paredes réctales y el tono del esfínter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado genital.

POLITRAUMATISMO Músculo-esquelético
El examen del aparato músculo-esquelético incluye la inspección y palpación de las extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilíacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluación de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, color, perfusión y temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.

POLITRAUMATISMO ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
Columna cervical : las siete vértebras cervicales y la primera torácica. Que sea normal no excluye ninguna lesión, por lo tanto, la inmovilización cervical debe mantenerse hasta tener una valoración especializada del paciente. Tórax: neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable, la prioridad es lograr óptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansión pulmonar. La radiografía se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitación. Pelvis: existencia de lesión traumática de la pelvis en paciente víctima de trauma cerrado, especialmente en aquellos casos que no es posible establecer el origen de un estado hipovolémico o cuando el examen de la pelvis es equívoco.

POLITRAUMATISMO Ecografía Abdominal
Método rápido, portátil, no invasor, poco costoso. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a sustituir en la práctica diaria al lavado peritoneal diagnóstico. La presencia de líquido intraperitoneal, morfología de los órganos abdominales. Se examinan secuencialmente la región subxifoidea para determinar la presencia de líquido intrapericárdico, posteriormente la fosa hepato-renal (Saco de Morrison), la fosa espleno-renal y finalmente el área suprapúbica, el contorno vesical y la ocupación pélvica por hematoma.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
DEFINICION (TCE): Cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones. EPIDEMIOLOGÍA Población de 15 a 45 años. Las causas más frecuentes son: Accidentes de tráfico: alrededor del 75%. Caídas: alrededor del 20%. Lesiones deportivas: alrededor del 5%.

Varones: tres veces más frecuente que en mujeres. Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 años. Atropellos y caídas, más frecuentes en los niños y en los mayores de 65 años. Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jóvenes menores de 25 años.

CLASIFICACIÓN TCE LEVE Pérdida de conocimiento menor de 15 minutos y un GCS después de la resucitación inicial de 14-15 TCE MODERADO Pérdida de conocimiento mayor de 15 minutos y un GCS después de la resucitación inicial de 9-12. TCE GRAVE Lesión con pérdida de conciencia por más de 6 horas y un GCS después de la resucitación inicial de 3-8.

SEGÚN REPORTE DE TOMOGRAFIA GRADO I: Lesión difusa I : Sin patología visible en la TAC GRADO II:Lesión difusa II : Cisternas presentes con desplazamientos de la línea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. Puede incluir fragmentos óseos y cuerpos extraños. GRADO III: Lesión difusa III: (Swelling) Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea media de 0-5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3.

GRADO IV: Lesión difusa IV: (Shift) Desplazamiento de la línea media > 25 cm3. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. GRADO V: Lesión focal evacuada: Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente. GRADO VI: Lesión focal no evacuada: Lesión de densidad alta o mixta >25 cm3 no evacuada quirúrgicamente.

Diagnóstico Interrogatorio inicial: Al propio paciente o a sus acompañantes. Hay que conocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desde el momento del trauma hasta la llegada a la consulta, sucesos como pérdida de conciencia, convulsiones, confusión, etc. y los síntomas del paciente: vómitos, dolor de cabeza, visión doble, debilidad en miembros, alteración de la marcha, etc.

Exploración inicial Se valoran los problemas que precisen actuación inmediata y se toman las constantes básicas: pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa en sangre, etc. Examen físico hay que determinar los signos de trauma como quemaduras, laceraciones de cara y cuello cabelludo, fracturas abiertas, hemotímpano o hematoma en región mastoidea (signo de Battle) que indica fractura de peñasco, hematoma periorbitario (hematoma en ojos de mapache) signo de fractura de fosa posterior. La pérdida de líquido cefalorraquídeo por oídos o nariz indican facturas de base de cráneo.

El examen neurológico inicial debe incluir: Signos vitales Estado de conciencia y escala de Glasgow Estado pupilar: tamaño, forma, simetría y reactividad a la luz Signos de focalización, déficit motor, compromiso de pares craneales, lenguaje Patrón de respiración Reflejos de tallo: Oculocefálicos, corneal. Descartar trauma raquimedular cervical (inmovilizar con collar de Filadelfia si se sospecha) Buscar trauma a otros niveles e iniciar tratamiento primario específico. Inspección heridas.... Auscultación carótida y globo ocular Fondo de ojo (en TCE moderado y grave)

Exploraciones Gasometría y analítica (en TCE moderado y grave) Radiografía de cráneo: Siempre. Rx cervicales con exposición C7-D1, dorsales y lumbares ( en moderados y graves, en leves que refieran dolor cervical). TAC Cerebral y craneal : Es el examen inicial de elección. (se debe realizar siempre que hubo episodio de pérdida de conciencia): Indicaciones de la práctica de una TC cerebral en los TCE

Indicaciones de la práctica de una TC cerebral en los TCE Puntuación en la escala de Glasgow = 15 - Alteraciones de la coagulación - Sospecha de intoxicación etílica, abuso de drogas - Alcoholismo crónico - Edad avanzada - Demencia - Epilepsia - Patología neurológica previa - Pérdida transitoria de conciencia - Amnesia postraumática - Cefalea persistente - Náuseas y vómitos - Síndrome vestibular Puntuación en la escala de Glasgow < 14 - Siempre

PATOLOGIAS Contusión hemorrágica- Hematomas intracerebrales HSA-traumática o Hemorragia ventricular (Averiguar si pudo haber una hemorragia espontánea previa al accidente) Hematoma subdural Hematoma epidural Hidrocefalia Edema cerebral focal o generalizado Neumoencéfalo Isquemia Fracturas y hundimientos, o cuerpos extraños intracerebrales

TRATAMIENTO Los barbitúricos y la hipotermia. El mantenimiento de perfusiones cerebrales por encima de 70 mm Hg conlleva un riesgo importante de complicaciones cardiovasculares. La cranectomía descompresiva La meta es evitar el llamado daño secundario previniendo que se presente hipotensión arterial, hipoxia, hipercapnia y alteraciones electrolíticas y metabólicas.

DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE
DEFINICION “El fallo fisiológico progresivo de varios sistemas orgánicos interdependientes". " La presencia de diversas alteraciones de la función orgánica en pacientes graves, en los que no es posible mantener la homeostasis sin una acción terapéutica". Suelen aparecer tras la reanimación de pacientes con traumatismos graves, intervenciones quirúrgicas importantes, sepsis abdominal y otras formas de trastornos críticos.

SEPSIS: cuadro clínico y patológico caracterizado por la presencia de un foco infeccioso acompañado de fiebre, y asociado alteraciones múltiples en órganos y/o sistemas. FISIOPATOLOGÍA Se producen diversas interacciones complejas entre células inflamatorias, mediadores bioquímicos y proteínas plasmáticas. La disfunción orgánica se produce por: a) Adherencia de los neutrófilos a la superficie endotelial vascular y liberación de mediadores tóxicos. b) Efectos directos de estos mediadores sobre las células endoteliales de parénquimas orgánicos. c) Trastornos metabólicos. d) Insuficiente aporte y consumo de oxigeno por los diferentes órganos.

La injuria produce la activación neuroendócrina como respuesta al estrés, liberándose hormonas en la circulación ( hormona del crecimiento, ACTH, y glucocorticoides, adrenalina, noradrenalina, y endorfinas). Permitiendo establecer mecanismos compensatorios como la pérdida de líquidos, la hipotensión y la invasión microbiana; otros cambios como el incremento del flujo sanguíneo, de la permeabilidad capilar y de la glicemia. El proceso de respuesta inflamatoria se pone de manifiesto Como mecanismo de defensa, pero ante la pérdida de la regulación del mismo provoca una respuesta incontrolada que determine daños o injuria al organismo

Este proceso provoca la liberación de numerosos mediadores producidos por células endoteliales y leucocitos activados: el factor de necrosis tumoral (FNT), la interleucina 1 (IL;1), los radicales libres derivados de[ oxigeno (RLDO), metabolitos del ácido araquidónico (AA) y proteasas. La injuria ocasiona lesión endotelial. En el endotelio se sintetizan mediadores vinculados con la hemostasis y otras funciones metabólicas del organismo; si éste se lesiona se producen cambios en la coagulación y en el flujo sanguíneo

En general una infección grave suele activar o alterar la hemostasia, son frecuentes la coagulación intravascular diseminada (CID) y otras coagulopatías. Los trombos microvasculares que se producen en la CID obstaculizan aún mas el flujo sanguíneo a los lechos vasculares, contribuyendo a la lesión orgánica isquémica y a la inflamación sistémica. Frente a mediadores como el complemento, la histamina y la cinina, las Células endoteliales se ensanchan provocando el aumento de la permeabilidad capilar y el edema, salida de proteínas plasmáticas y leucocitos.

CLASIFICACIÓN Primario Secundario. El DOM primario: Consecuencia directa de la injuria (el agente provoca la injuria sin intermediarios). Ejemplo: politraumatizado: el agente viene, actúa y produce la disfunción. El DOM secundario: Puede manifestarse en forma latente e implicar órganos no directamente lesionados por la injuria o causa inicial.

Ejemplos: infección (sepsis), pancreatitis necrótica hemorrágica, revascularización tardía de los miembros inferiores, y el shock prolongado. DISFUNCIONES 1. encéfalo 2. pulmón 3. hemodinamia 4. riñón 5. hígado 6. hematológico 7. tubo digestivo

1) ENCEFALO Se caracteriza por alteración de las funciones generales y de la conciencia, no se presentan afectaciones focales, por ejemplo no se producen hemiplejías, no se producen convulsiones, no aparecen afasias, sino que se afecta el conjunto de la conciencia, especialmente las funciones cognoscitivas y de relación. El sujeto se altera, se confunde, puede delirar en un estado de excitación general, se obnubila y después entra en coma, por lo tanto es el conjunto de la conciencia lo que caracteriza la alteración encefálica.

2) PULMONAR Se manifiesta por la presencia de disnea, polipnea, estertores subcrepitantes difusos, sin foco pulmonar, y shunt intrapulmonar (hipoxemia). Se debe a la hiperpermeabiliadad capilar alveolar. La lesión predominante es el distrés (SDRA). Injuria: PaFio2 300 y 200. Distrés: PaFio2 menor de 200 Requiere ventilación artificial en la mayoría de los casos. Edema agudo de pulmón por hiperpermeabilidad, por aumento de la permeabilidad capilar. Las secreciones en este tipo de paciente son espumosas, de color rosado.

3) HEMODINAMIA La disfunción se caracteriza por hipotensión e hipoperfusión tisular mantenidas. La hipoperfusión tisular es la más importante. La hipotensión se puede corregir con volumen. Si no puede ser corregida con volumen y se hace necesaria la utilización de inotrópicos estamos en presencia de un shock séptico (SS) o sepsis con shock: presión arterial disminuida, hipoperfusión tisular que se traduce en oliguria, depresión de conciencia y además las resistencias vasculares sistémicas (RVS) bajan, el gasto cardiaco por lo general está normal o aumentado.

4) RENAL Puede cursar con diuresis normal o disminuida (oliguria), pero en todos los casos se presenta un aumento de la urea y la creatinina. La necrosis tubular aguda es la alteración renal más típica del DOM, se produce una falla funcional, con disminución de la excreción de urea, de la eliminación de creatinina, con retención de potasio y ácidos. 5) HEPÁTICA Hepatomegalia: de crecimiento rápido y de gran tamaño, puede llegar hasta el ombligo en dos o tres días. Hepatalgia: dolor el hígado, se produce ictericia por la bilirrubina directa, y alteración de las enzimas. El hígado aumenta cuando el paciente se agrava, por el contrario cuando el paciente mejora el hígado disminuye de tamaño.

6) HEMATOLÓGICO Anemia se produce en forma rápida, en dos o tres días cae el hematocrito a menos del 30%, no es por hemólisis ni por hemorragia, es por falta de liberación de la serie roja de la médula y que no se liberan a la circulación la cantidad de glóbulos rojos necesarios. La plaquetopenia y la coagulación intravascular diseminada (CID), hipocoagulabilidad. La cifra normal de las plaquetas /mm3. La plaquetopenia es el elemento central en la sepsis. La CID es otra razón por la cual puede haber sangrado: se activa la coagulación y la fibrinolisis, los productos de la coagulación se van consumiendo: las plaquetas y el fibrinógeno (petequias, equimosis, sangrados en los sitios de punción, y de trauma). Hiperfibrinogenemia (trombosis venosa y embolia)

DIGESTIVO Las disfunciones digestivas son dudosas para incluirlas dentro del síndrome o como una complicación. En la primera etapa es la retención gástrica, se puede considerar como normal una retención de 200 a 300cc por día. Otro elemento de disfunción digestiva es la diarrea sin infección intestinal, también puede manifestarse en forma opuesta a través del ileo.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Lavado de manos. Técnicas asépticas. Cuidados de catéteres, heridas, zonas de punción. Paraclínica: hemograma, glicemia, función hepática, ionograma, azoemia, creatininemia, VES. Cultivos bacteriológicos. Seguimiento radiológico. Temperatura. Aporte de nutrientes. Peso diario del paciente. Balance hídrico y nitrogenado. Administración de ATB. Medidas de aislamiento.

Monitoreo hemodinámico de: Presión arterial. Presión venosa central. Pulso periféricos y centrales. Ritmo cardíaco. Frecuencia cardiaca. Gasto cardíaco. Presión capilar pulmonar. Presiones pulmonares. Ritmo diurético. Administración de drogas vasoactivas e inotrópicas, y sus efectos. Seguimiento a través de la escala de coma de Glasgow. Monitoreo hemodinámico. Piel y mucosas. Oximetría y gasometría. Paraclínica (ionograma).

Auscultación de ruidos respiratorios. Control de la mecánica respiratoria (frecuencia, ritmo, amplitud, tirajes, aleteos, profundidad). Mantener la permeabilidad de la vía aérea (eliminación de secreciones). Fluidificación. Hidratación. Fisioterapia. Movilización. Parámetros ventilatorios (frecuencia, volumen corriente, Peep, FIO2, relación I/E). Gasometría. Radiografía de tórax. Analgesia.

Aporte nutricional. Peso diario. Balance hídrico y nitrogenado. Palpación de abdomen: tamaño y forma (distensión, globuloso), ruidos intestinales, retención gástrica, tránsito intestinal, presencia de hemorragias, úlceras gastrointestinales por estrés. Nutrición parenteral: comprobar la velocidad, solución y aditivos. Controlar la aparición de complicaciones de la alimentación enteral (aspiración, distensión, diarrea, desequilibrio hidroelectrolítico). Cuidado de los tubos, las líneas y los puntos de entrada. Administrar protectores gástricos.

Apoyo psicológico. Apoyo a la familia. Explicar los procedimientos a realizar y la dinámica del servicio. Proporcionar un ambiente tranquilo. Calmar el dolor. Administrar sedación y ansiolíticos. Proveer al paciente de tablillas para poder comunicarse. Programar las actividades respetando las horas de descanso

INFECCION Las infecciones están producidas por gérmenes
patológicos, ya sean bacterias, virus u hongos microscópicos, que invaden el organismo y se multiplican en él, produciendo sustancias tóxicas. En la actualidad se combaten y previenen mediante los antibióticos, las vacunas, la higiene y la mejora de las condiciones sanitarias. Una infección se origina cuando el organismo es invadido por un agente viviente patógeno, como, por ejemplo, un virus o una bacteria

INFECCION CAUSAS Las infecciones son provocadas por microbios que
invaden el organismo y se multiplican y difunden en él de diferentes maneras. Estos, para reproducirse, utilizan diversas sustancias nutritivas y, algunos de ellos, oxígeno, que sustraen a las células del organismo invadido. Los microbios pueden obstruir los vasos sanguíneos o los conductos, y producen materiales de desecho que son tóxicos para el organismo infectado. Los microbios que producen enfermedades se denominan "patógenos".

INFECCION VIRUS Los virus son los microbios más pequeños, y atacan a casi todos los seres vivos, incluidas las bacterias. Los virus no son organismos completos, ya que son incapaces de vivir y de reproducirse fuera de las células de otro organismo. Éstos se reproducen por medio del ácido desoxirribonucleico (DNA). El virus penetra en el interior de una célula del organismo, y libera en ella su DNA, luego, el virus se reproduce dentro de la célula, posteriormente, los nuevos virus pueden invadir otras células o bien se rompe la membrana de la célula infectada y los virus se liberan infectando el torrente sanguíneo.

INFECCION BACTERIAS son organismos unicelulares mucho mayores que los virus, que pueden sobrevivir por sí mismas. Se las puede encontrar en hábitat muy diversos, y muchas de ellas son inofensivas para los seres humanos.

INFECCION SINTOMAS Los síntomas de una infección son consecuencias de los efectos y de las reacciones que producen los microbios en los tejidos u órganos afectados, y también de los propios mecanismos orgánicos de defensa activados para combatir a los agentes patógenos. Los síntomas pueden clasificarse en inespecíficos y específicos.

INFECCION SÍNTOMAS INESPECÍFICOS
Se producen por que el organismo se encuentra invadido por gérmenes patógenos. Fiebre: la temperatura corporal se eleva para intentar destruir los gérmenes patógenos con el calor. Es el signo principal y más característico de la presencia de una infección. Dolor de cabeza o cefalea. Dolores musculares o mialgias Dolores articulares o artralgias. Pérdida del apetito o anorexia. Cansancio. Sudoración.

INFECCION SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
Son particulares de cada infección, acompañan a los anteriores y dependen de los órganos afectados por el proceso infeccioso. Por ejemplo, en el caso de infecciones respiratorias aparecerá tos, secreción bronquial y, si la afección es importante, dificultad respiratoria; si es una infección digestiva, se producirán diarreas y vómitos.

INFECCION TRANSMISIÓN La mayoría de estos organismos son contagiosos;
esto significa que se transmiten directamente de un sujeto enfermo a uno sano, o de forma indirecta, a través del agua, de los alimentos o de los utensilios contaminados. Se expulsan al toser o al estornudar:"infección por gotitas", otros se transmiten mediante contacto directo saliva , por animales o de los alimentos de origen animal: carne y leche.

INFECCION PERÍODO DE INCUBACIÓN
Tiempo transcurrido entre la invasión del organismo y la aparición de los síntomas. CONTAGIO DIRECTO Cuando el agente infeccioso no necesita un elemento intermediario para penetrar en otro organismo. El contagio directo puede producirse por contacto físico, a través de la piel, de las mucosas o de la sangre.

INFECCION CONTAGIO INDIRECTO
Cuando interviene un vehículo para transportar los microbios infecciosos a distancia . Dicho vehículo, o agente transmisor, puede ser el aire, que lleva los gérmenes en forma de gotas o de polvo, el agua contaminada, los alimentos, las heces, la orina, las verduras y las hortalizas regadas con agua contaminada . Por objetos contaminados: las toallas, las sábanas, los cepillos, la vajilla o los utensilios para afeitar y algunos insectos pueden transportar organismos patógenos

INFECCION TRATAMIENTO
Algunas infecciones pueden prevenirse mediante la vacunación y otras pueden combatirse con antibióticos, ya que éstos tienen la capacidad de destruir o de impedir el desarrollo de determinados microbios; con sulfamidas, y con quimioterápicos. Infecciones producidas por virus, hongos y protozoos son tratadas con fungicidas

INFECCION

INFLAMACIÓN Es una respuesta defensiva del organismo ante un
agente irritante o infectivo. CLASES: Aguda: cuando presentan un período de hinchazón, dolor e incapacidad crecientes, que luego disminuyen en poco tiempo Crónicas: cuando se prolongan durante meses o años, presentando períodos de mayor o menor intensidad, de acuerdo con factores como la humedad, la dieta o el estado del propio sistema inmunitario.

INFLAMACIÓN SINTOMAS: Hinchazón Enrojecimiento Calor Dolor
Alteración en el funcionamiento del área u órgano afectados

INFLAMACIÓN FISIOPATOLOGIA:
Cuando un tejido es dañado, por un golpe sus células liberan una sustancia llamada histamina, que produce la dilatación de los vasos sanguíneos y el aporte de grandes cantidades de sangre hacia el área afectada. Los tejidos inflamados liberan líquido intracelular, conocido como exudado inflamatorio, que puede acumularse infiltrando los tejidos y dificultando o imposibilitando el funcionamiento del órgano o de la región afectada.

INFLAMACIÓN TRATAMIENTO
El tipo de tratamiento que se debe aplicar ante una inflamación también está supeditado a las características de la zona afectada y a las causas que la hayan provocado. Las pequeñas heridas deben lavarse con agua y jabón, y mantenerse limpias mediante el uso de antisépticos y vendajes o apósitos estériles, para evitar una posible infección y la consiguiente inflamación.

INFLAMACIÓN Para infección bacteriana es necesario un tratamiento con
Antibióticos. Las inflamaciones pueden resultar peligrosas si afectan órganos vitales, como las vías respiratorias debiendo ser tratadas con corticosteroides.

TIPOS DE INFLAMACION CATARRAL:
Abundante producción de moco y acumulación de leucocitos. Se presenta en las mucosas del intestino y de las vías respiratorias superiores. ERITEMATOSA: Predomina la hiperemia activa, o aumento de la cantidad de sangre circulante en un área o un órgano. Aparece con frecuencia en la piel o en las membranas mucosas, como resultado de la dilatación y la congestión de los vasos capilares superficiales. Un ejemplo de eritema es la quemadura solar leve.

TIPOS DE INFLAMACION EXUDATIVA:
Exudación de líquidos y otros materiales de las células y de los tejidos. Son los casos de inflamación de la pleura, o pleuresía, del peritoneo, o peritonitis, y del pericardio, o pericarditis. HEMORRÁGICA FIBRINOSA: Debida a la rotura de vasos sanguíneos, esta inflamación se caracteriza por la precipitación de fibrina, proteína que proporciona el carácter semisólido al coágulo sanguíneo. Afecta sobre todo los tejidos muy irrigados, como el pulmonar.

TIPOS DE INFLAMACION NECROTIZANTE:
Predomina el fenómeno de la necrosis o muerte de los tejidos afectados. Un ejemplo grave de este tipo de inflamación es la producida por la gangrena. PRODUCTIVA O HIPERPLÁSTICA: La hiperplasia es un aumento de número de células. Puede afectar, por ejemplo, las adenoides o vegetaciones, dificultando la respiración nasal. Es típica de las inflamaciones crónicas.

TIPOS DE INFLAMACION PURULENTA:
Abundante exudado inflamatorio rico en leucocitos, es decir pus, que si no se elimina de manera natural debe ser extraído.

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