Sincope Giunta Juan Esteban.

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1 sincope Giunta Juan Esteban

2 INTRODUCION Es un motivo frecuente de consulta, 3% de las visitas a emergencias. A mayor edad, mayor incidencia sobre todo en > de 70 años. El sincope neuromediado es la variedad mas frecuente.

3 DEFINICION Es la pérdida brusca y transitoria de la conciencia, asociada con pérdida del tono postural, seguida de recuperación espontánea, completa y que suele ser rápida. Aunque puede ser alarmante para los testigos, familiares y médicos, es más a menudo benigno y autolimitado. Existen diferentes etiologías con un desencadenante común, la hipoperfusión cerebral seguida de pérdida de conciencia.

4 HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA
clasificaciON NEUROMEDIADO VASOVAGAL SITUACIONAL HIPERSENCIBILIDAD DE SENO CAROTIDEO HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA DISFUNCIÓN AUTONÓMICA DEPLECIÓN DE VOLUMEN FÁRMACOS AOLCOHOLISMO CARDIOGENICO ARRITMIAS ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL CEREBROVASCULAR ACV AIT INSUFICIENCIA DE LA ARTERIA VERTEBROBASILAR PSIQUIATRICAS TRASTORNO DE ANSIEDAD ATAQUES DE PANICO METABOLICAS HIPOGLUCEMIA HIPOXIA ORIGEN DESCONOCIDO Hipoglucemia: temblor, palpitaciones, ansiedad, diaforesis, parestesias.

5 18% 23%

6 GuIas de la Sociedad Europea de 2009
La evaluación de un paciente con pérdida transitoria de la conciencia debe incluir anamnesis, examen físico y ECG. La evaluación inicial debe responder a tres preguntas claves: ¿Es un episodio sincopal o de otro tipo de evento? ¿Se ha determinado la etiología? ¿Es de alto riesgo cardiovascular o muerte?

7 Para determinar si el episodio fue un síncope o no:
¿Hubo pérdida de conciencia? ¿Fue de inicio súbito, transitoria y corta duración? ¿Perdió tono postural? ¿Recupera espontáneamente, completa y sin secuelas? Si la respuesta a todas las preguntas anteriores es sí, el episodio es probable que sea el síncope. ¿Hay riesgo de vida? Si es no, excluir otras formas de pérdida de conciencia.

8 ANAMNESIS Hay que diferenciar síncope de las caídas accidentales. Los pacientes ancianos sufren frecuentes caídas inexplicadas, muchas de ellas causantes de fracturas que pueden marcar el inicio del deterioro clínico del paciente, con una pérdida importante de independencia y de calidad de vida. La familia suele negar que haya habido pérdida de conciencia. Importante descartar síncope.

9 ANAMNESIS- antecedentes
Condiciones médicas pre-existentes Enfermedades psiquiátricas pueden tener síncope secundaria a la hiperventilación, ataques de pánico, o medicamentos. Diabetes mellitus puede ser consecuencia de la hipotensión ortostática secundaria a neuropatía autonómica. Medicamentos antihipertensivos. Antecedentes familiares de importancia incluyen historia de muerte súbita, cardiomiopatía. Orienta al episodio como seudosıncope psiquiatrico, cuando el paciente sufre multiples episodios incluso el mismo dıa, que sean de mayor duracio n, incluso hasta varios minutos, ası como que durante el episodio el paciente suele tener los ojos cerrados, a diferencia de los episodios sincopales, en que los pacientes suelen tener los ojos entreabiertos. La exploración fisia suele ser normal.

10 ANAMNESIS del episodio
Inicio cardíaco neuromediado Aparición súbita, sin pródromos. Pródromos. Sudoración fría, visión borrosa, náuseas, palpitaciones, angustia. Posición hipotensión ortostática Ocurre cuando el paciente está de pie. El paciente se encuentra en posición supina nos sugiere una arritmia. Al cambiar de una posición supina a una postura erguida. Pensar en hemorragia. El médico de emergencia debe tener en cuenta otras fuentes de hemorragia, incluyendo: Aneurisma aórtico roto, se rompió el embarazo ectópico, se rompió de ovario quiste y rotura del bazo. Pruebas de diagnóstico adecuado se debe realizar. Obtener una prueba de embarazo en las mujeres en edad de procrear. Ecografía de noche puede ser muy valiosa en determinar la presencia de un aneurisma de aorta abdominal, el embarazo ectópico y intraabdominal sangre.

11 ANAMNESIS del episodio
Factores desencadenantes Situacional Hipersensibilidad del seno carotideo Esfuerzo Ocurre durante o inmediatamente después de estímulos provocadores tales como tos, la deglución, lugares hacinados y calurosos, reposo prolongado, estado post-prandial, el miedo, el dolor intenso, orinar o defecar. Se produce al movilizar el cuello, esto estimula el seno carotideo desencadenando un tipo de síncope reflejo. Son potencialmente mortales. Entre las causas se encuentran taquicardia ventricular y la obstrucción al flujo de salida, que resulten de la estenosis aórtica o cardiomiopatía hipertrófica. Una "oleada" vagal inmediatamente después de la deglución puede causar bradicardia e hipotensión en pacientes predispuestos. Hipotensión postprandial también puede reflejar inadecuada simpático indemnización a la puesta en común esplácnica inducida por la comida. Antecedentes familiares - Elementos importantes de la historia de la familia incluyen la historia de la muerte súbita, cardiomiopatía, o desmayo

12 ANAMNESIS del episodio
Numero de eventos Generalmente benigno cuando es un único episodio o varios episodios a lo largo de años. Graves cuando se presentan varios eventos a corto plazo.

13 EXAMEN FISICO Evaluación general: Vitales con ortostatismo.
Hipotensión transitoria o bradicardia se producen durante la mayoría de los eventos sincopales. Generalmente se encuentran normales al momento de la evaluación en guardia. La persistencia de los signos vitales anormales son preocupantes y deben ser investigados. Evaluación general: El médico de emergencia debe realizar de cabeza a pies en busca de evidencia de trauma. Las lesiones más comunes asociados incluyen laceraciones faciales, cuero cabelludo, fracturas faciales, fracturas de cadera, fracturas de muñeca y hematoma subdural.

14 EXAMEN FISICO Cardíaco La auscultación ritmo irregular,
soplos (ojo con estenosis aortica),buscar irradiaciones. R3 o r4, en pacientes con insuficiencia cardíaca. Pulmonar Auscultación: crepitantes, sibilancias. Baja saturación de oxígeno o taquipnea pueden ser un signo de insuficiencia cardiaca o embolia pulmonar. Neurológico Los pacientes con síncope retornan a la función neurológica basal. Se debe identificar cualquier anormalidad focal sutil sugestiva de accidente cerebrovascular.

15 EXAMEN FISICO Cuello Soplo carotideo.
Evaluar presión venosa yugular elevada. Palpitaciones en el cuello: Un latido irregular sensación en el cuello es causado por disociación auriculoventricular (se produce por contracción ventricular con tricúspide y mitral cerradas). Tacto rectal Buscar melena, la hemorragia digestiva puede manifestarse inicialmente con síncope. Cavidad Oral Laceraciones en la cara lateral de la lengua son sugestivos de convulsiones. Pulsos Las discrepancias entre extremidades superiores o presión arterial siempre son representativas de la disección aórtica o robo de la subclavia. Masa abdominal pulsátil. Ortostatismo El paciente debe ser supina durante cinco minutos antes de se obtiene el conjunto inicial. Los signos vitales se retoman después de que el paciente ha estado de pie durante tres minutos y en comparación con las mediciones iniciales. Los siguientes cambios se consideran anormales y puede reflejar la hipovolemia o disfunción autonómica [13]: • Disminución de la presión arterial sistólica de 20 mmHg o más • Aumento de la frecuencia cardiaca de 20 latidos por minuto o más .

16 Convulsiones Sincope Previo al episodio Aura Pródromos Lesiones por caídas Frecuentes Menos frecuentes Movimientos Tónico-clónicos o tónicos por lo general, Siempre desde el INICIO. Poco frecuente. Se podrían dar pequeños movimientos musculares de menor amplitud. Se da TARDIAMENTE por hipoperfución cerebral. Pérdida de conciencia Postictal, por lo general > de 4-5 minutos. Recupera lentamente, al principio desorientado. Corta, < de 5 minutos, recuperación espontanea y completa. Incontinencia Frecuente. Fecal y urinario. Poco frecuente, cuando sucede es SOLO URINARIO. Lesiones cavidad oral Frecuentemente se observan lesiones en cara lateral de lengua. Poco frecuentes.

17 hipotensiOn ortostAtica
Se trata de una situación clínica cada vez mas prevalente, ya que en la mayoría de las ocasiones sucede en sujetos de edad avanzada, que suelen tener comorbilidades que afectan al sistema nervioso autónomo y estar polimedicados con fármacos hipotensores y diuréticos, y además en muchas ocasiones tienen disminución de la sensación de sed, lo que puede agravar la hipovolemia.

18 ¿Cuales estudiar? A los pacientes con sospecha de síncope cardiogénico (alto riesgo). Para los pacientes considerados de bajo riesgo, estas exploraciones solo se indicaran en caso de síncopes muy recurrentes y clínicamente graves o cuando haya riesgo elevado de traumatismo por motivos profesionales o actividades de ocio. A los pacientes con sospecha de sıncope cardiogenico se les deberá realizar un ecocardiograma y, en función del resultado y la sospecha clínica, se les indicara otro tipo de exploraciones, como pruebas de imagen, para descartar tipos específicos de cardiopatía o coronariografía en caso de sospecha de cardiopatía isquémica.

19 ¿COMO ESTUDIARLOS? ECG siempre.
Monitoreo ECG ( de corto o largo plazo). Síncope ortostático (al pie de la cama o en cama basculante). Ecocardiograma. Otras pruebas menos específicos: laboratorio completo, TAC de cerebro, Masaje del seno Carotideo en pacientes > 40 años. Masaje del seno carotídeo La hipersensibilidad del seno carotídeo, es responsable del síndrome del seno corotideo, se puede demostrar mediante una cuidadosa masaje. El CES 2009 guias recomiendan el masaje del seno carotídeo en pacientes mayores de 40 años con síncope de origen desconocido etiología después de la evaluación inicial. Se debe evitar en los pacientes con antecedentes de ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular dentro de los últimos tres meses, y en pacientes con soplos carotídeos (excepto si los estudios Doppler carotídeo excluidos estenosis significativa). Masaje del seno carotídeo es diagnóstica si el síncope se reproduce junto con asistolia ya de 3 segundos y / o una caída en la presión arterial sistólica > 50 mmHg

20 EstratificaciOn de riesgo
La principal responsabilidad del médico en emergencia es evaluar si hay una causa de síncope que amenaza la vida. Las causas más importantes a considerar son: síncope cardíaco, hemorragias digestivas con descompensación hemodinámica, embolia pulmonar, y hemorragia subaracnoidea. Otras condiciones, tales como convulsiones, derrame cerebral, y lesiones en la cabeza, no cumplen con la definición técnica de síncope, pero debe tenerse en cuenta durante la evaluación inicial.

21 EstratificaciOn de riesgo
HOSPITALIZACION y EVALUACION INMEDIATA Cardiopatía isquémica o dilatada con FE< 35%. Antecedentes de necrosis miocárdica. Presencia de insuficiencia cardiaca. Episodios de TVNS. Bloqueo bifascicular (BRI o BRD más HBAI o HBPI) o QRS > 120ms. Síndrome de preexitación. QT largo o corto. Historia familiar de muerte súbita. ECG con patrón de Brugada. Brugada: bloqueo rama derecha + supra st + muerte súbita.

22 DIAGNOSTICO DE SINCOPE CARDIOGENICO POR ECG
Bradicardia sinusal persistente <40 latidos / minuto. Pausas sinusales > 3 segundos. Bloqueo AV Mobitz II o III. Bloqueo de rama izquierda y derecha alternante. La taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular paroxística rápida Mal funcionamiento de Marcapasos o CDI. Lista de las guías de la ESC 2009 lo siguiente como

23 HOLTER IMPLANTABLE (ILR)
Holter de 24 a 48 horas es limitado debido a la naturaleza intermitente del síncope. El rédito es bajo, solo establece diagnóstico en 1 a 3%. Se recomienda: En pacientes que tienen clínica o ECG que sugiere síncope secundario a arritmia o que presentan síncope o presíncope muy frecuentes. HOLTER IMPLANTABLE (ILR) Es un monitoreo subcutáneo, tiene una autonomía de 18 a 24 meses. Se activa manualmente con la aplicación del imán, algunos automáticamente.Grabación retrospectiva que permite la captura del ritmo durante el episodio sincopal. Recomendado: Para evaluación en fase temprana, en pacientes con síncope recurrente de origen incierto y en ausencia de criterios de alto riesgo. Pacientes con características de alto riesgo en los que una evaluación integral no demostró una causa de síncope.

24 Monitoreo ECG diagnóstico
Pausa sinusal > 3 segundos, bloqueos AV II Mobitz II o III, taquicardia supraventriculares rápidas o TV. Si hay correlación entre síncope y una arritmia. Excluye una causa arrítmica cuando no hay correlación entre síncope y arritmia.

25 DIAGNOSTICO DE hipotensiOn ortostAtica
Activo de pie o en cama basculante. Disminución de la presión arterial sistólica de ≥20 mmHg dentro de los tres minutos de pie. Disminución diastólica ≥10 mmHg dentro de los tres minutos de pie. Aumento de la FC > de 30 latidos/minutos. Activa de pie Pruebas de inclinación - pruebas de inclinación se realiza con frecuencia para la evaluación de síncope, aunque el prueba tiene limitada especificidad, sensibilidad y reproducibilidad. VER, CREO QUE NO Síndromes ortostática - Las guías de la ESC 2009 identifican seis síndromes ortostática, de los cuales las cinco primeras son causas de síncope: ● Hipotensión ortostatica clásica: se diagnostica por posición activa o pruebas de inclinación. ● Síncope Reflejo (síncope vasovagal) provocada por pie se caracteriza por una inicial normales reflejo de adaptación seguido por una rápida caída en el retorno venoso y la reacción vasovagal (reflejo bradicardia y vasodilatación). Este se diagnostica por la mesa basculante. ● Tardío (progresiva) OH se define por una disminución lenta y progresiva de la PA sistólica de pie sin reflejo bradicardia (en contraste con reflejo síncope). Este se diagnostica por la mesa basculante. ● Tardío (progresiva) OH además síncope reflejo se produce cuando un reaccion vasovagal (reflejo bradicardia y vasodilatación) sigue retraso OH. Este se diagnostica por la mesa basculante. ● síndrome de taquicardia postural ortostatica: presenta severa intolerancia ortostatica (no síncope) con marcado aumento de la frecuencia cardíaca (por> 30 latidos por minuto o hasta> 120 latidos por minuto) y la inestabilidad de la presión arterial. Este se diagnostica por la mesa basculante. Este síndrome

26 Ecocardiograma Indicación de CDI:
Síncope con sospecha de enfermedad cardíaca estructural. Puede diagnosticar cardiopatía estructural subyacente, como la disfunción del ventrículo izquierdo, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica significativa. También puede sugerir embolia pulmonar si hay hipertensión pulmonar o aumento de diámetro de VD. Indicación de CDI: Los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤30 % y la historia previa de infarto de miocardio (con o sin antecedentes de síncope) son candidatos. Sin embargo, el hallazgo de cardiopatía estructural no suele establecer la etiología de síncope y por lo general se indican otras pruebas para determinar la causa. Solamente un hallazgo de estenosis aórtica severa, tumor obstructiva o trombo (por ejemplo, la fibrilación mixoma), taponamiento cardíaco, disección aórtica o anomalía congénita de la arteria coronaria se considera diagnóstico como causa de síncope.

27 pruebas de esfuerzo Generalmente tiene un bajo rendimiento diagnóstico, menos de 1%. Estan recomendadas en pacientes con síncope durante o poco después del esfuerzo. Ecocardiografía se recomienda antes de la prueba de esfuerzo. Es de diagnóstico si: El síncope se reproduce durante o inmediatamente después del ejercicio y el ECG muestra anormalidades o hipotensión severa. Bloqueo Av de segundo grado Mobitz II o bloqueo AV de III grado desarrollado durante el ejercicio, incluso sin síncope. El síncope durante el ejercicio se presenta en pacientes con o sin enfermedad cardíaca. Síncope con el esfuerzo plantea la posibilidad de arritmias o de salida cardíaco obstrucción (por ejemplo, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, o taponamiento pericárdico). Estas pacientes ameritan una evaluación cardíaca completa, incluyendo una radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiografía.

28 Tratamiento sincope reflejo
Un estudio multicéntrico aleatorizado prospectivo encontró que a los pacientes con diagnostico de síncope vasovagal a los cuales se los instruyo en el uso de maniobras físicas de contrapresión, disminuyeron la incidencia de episodios recurrentes de un 30 a 50% en comparación con terapia convencional. . Ejercicios de contrapresión: Cruce de piernas combinado con tensado de los músculos de las piernas, abdomen y glúteos. Tensar los brazos agarrando una mano con la otra y hacer fuerza. Apretando un objeto agarrado en la mano dominante. La terapia convencional consistía de explicar la mecanismo subyacente desmayos y proporcionar consejos sobre las modificaciones de estilo de vida (por ejemplo, evitando desencadenantes conocidos, el aumento de líquidos y la ingesta de sal, que se acuesta cuando se presentan síntomas)

29 Tratamiento Sincope cardiaco
Las causas cardiogénicas, pese a ser las mas graves, habitualmente son las mas fáciles de tratar. Cardiopatía obstructiva, como la estenosis aortica o un mixoma, corrección quirúrgica. Síncope secundario a arritmias, tratarlas (marcapasos en los pacientes con bradiarritmias, ablación o fármacos antiarrítmicos en los casos de taquiarritmias supraventriculares así como algunas ventriculares). Hay que recordar que CDI es prevención de muerte súbita, no es per se un tratamiento de episodios sincopales. Dado que el sincope suele presentarse al inicio de la arritmia, en el momento en que el CDI actua para terminar la taquicardia habitualmente el sıncope ya se ha producido. Por ello, en los pacientes que llevan un DAI por episodios sincopales y presentan recurrencias, se debe tratar de programar las terapias de estimulacion antitaquicardia lo mas precozmente posible y, por otra parte, se debe plantear una estrategia añadida, como ablación o farmacos antiarrıtmicos, para evitar la recidiva de las arritmias.

30 Sincope por medicamentos
Los efectos de los medicamentos representan el 5 al 15% de los eventos sincopales. Los que generalmente están involucrados: Bloqueantes cálcicos, beta bloqueantes, alfa bloqueantes, nitratos, antiarrítmicos, diuréticos, y los medicamentos que afectan el intervalo QT (por ejemplo antipsicóticos y antieméticos).

31 Tratamiento de HipotensiOn Ortostatica
Hay que identificar la causa subyacente: Si se asocia con evidencia de depleción de volumen se debe expandir con solución salina y evitar los factores desencadenantes (Ej diuréticos). En ausencia de depleción de volumen es más a menudo debido a una neuropatía autonómica o la administración de fármacos antidepresivos. Por eso se debe reducir el tratamiento antihipertensivo, reintroducir medidas de hidratación y, en muchas ocasiones, implementar medidas de compresión de las extremidades inferiores (mediante medias compresivas). NORMAL DE RESPUESTA DE LA PRESIÓN ARTERIAL Asunción de los resultados de la postura erguida en la puesta en común de 500 a 1000 ml de sangre en las extremidades inferiores y la circulación esplácnica, que inicia: Una rápida disminución del retorno venoso al corazón El reduccion subsiguiente de llenado ventricular en la disminución del gasto cardíaco y presión sanguínea. La caída en la presión arterial y el volumen torácico provoca un reflejo compensatorio que implica el sistema nervioso central y periférico que aumenta simpático y parasimpático reduce flujo de salida. ● El aumento de la respuesta simpática aumenta la resistencia vascular periférica, el retorno venoso, y gasto cardíaco, limitando así la caída de la presión arterial. Debido a estos mecanismos de compensación, normalmente, la asunción de la postura erecta conduce a una pequeña caída en la presión arterial sistólica (5 a 10 mm de Hg), un aumento de la presión arterial diastólica (5 a 10

32 pronostico Está directamente relacionado con la etiología del síncope y las comorbilidades subyacentes. Si es de causa cardiovascular la posibilidad de muerte súbita es más alta. La mortalidad es del 50%, con un 30% dentro del primer año. Causa no cardiaca se han descripto de 6 a 12% el primer año.

33 RESUMEN VASOVAGAL Desencadenantes emocionales y pródromos típicos, ausencia de cardiopatía, ECG normal. Sin antecedentes familiares de muerte súbita. SITUACIONAL Se asocia de forma clara a tos, micción, episodios de dolor abdominal, ausencia de cardiopatía, ECG normal. Sin antecedentes familiares de muerte súbita. HIPOTENSION ORTOSTATICA Se presenta espontáneamente en relación con los cambios de postura y se documenta hipotensión ortostatica sintomática. BRADICARDIA O DISFUNCION SINUSAL Bradicardia sinusal persistente <40 lpm durante las horas diurnas o en presencia de episodios de bloqueo sinoauricular o pausas >3s BLOQUEO AV Bloqueo AV III o II Mobitz II. Cuando se documenta bloqueo de rama izquierda y derecha alternante. TAQUICARDIA TV sostenida o TSV rápida. TV no sostenida en pacientes con síndrome QT largo. ECG con patrón de Brugada en ausencia de otro diagnóstico etiológico. CARDIOPATIA ESTRUCTURAL Estenosis aórtica grave, mixoma auricular, TEP, disección aórtica.