RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Presentación del tema: "RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS"— Transcripción de la presentación:

1 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUA SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY POST GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA OBSTETRICIA II RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Dra. Aline Sá de Oliveira

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3 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas después de las 20 semanas de gestación y antes de que se inicien las contracciones uterinas del parto, poniendo en comunicación el saco amniótico con el canal endocervical y la vagina.1

4 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Ocurre en un 8 a 10% de todos los embarazos, el 80% es al término de embarazo, pero hay un 20% que se presenta antes del mismo y desencadena la mayoría de los partos prematuros.(1) ESTADISTICAS DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY 2006 2007 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 812 978 CORIOAMNIONITIS 182 166

5 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
? No es solamente la prematuridad, lo que preocupa en los casos de RPM, sino el incremento de riesgo de infecciones. Estudios recientes ( Garite y Romero) afirman que alrededor de un 30% de las RPM existe una infección intranmiótica. subclínica previa(1) Como y cuando terminar el embarazo? Utilizar o no corticoides para prevenir el distrés respiratorio? Usar o no antibiótico de manera profiláctica? Como detectar precozmente una infección intranmiótica subclínica?

6 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Ruptura Prematura : Antes del inicio del trabajo de parto Ruptura Precoz: Durante el primer período de trabajo de parto Rotura Tempestiva u Oportuna: Desde los 3cm hasta la dilatación completa Rotura Tardía: Durante el expulsivo

7 ROTURA ALTA DE MEMBRANAS
Pérdida de líquido pero se tacta el polo inferior del saco gestacional o se observa al examen físico.4 4. Salinas y Colb Normas de Atención del Embarazo de alto riesgo (2001)

8 ETIOPATOGENIA Debilidad en la formación de las membranas por defectos del colágeno Debilidad por acción de algunas enzimas infección. Factores de riesgo predisponentes Parámetros cervicales. Iatrogénica 7.Cabero Roura (2004)

9 FACTORES PREDISPONENTES
Edad avanzada Multiparidad Metrorragias Malformaciones uterinas y presentaciones viciosas Endometritis anterior Hábitos tabáquicos Desproporción cefalopelvianas Deficiencia de cobre, zinc, acido ascórbico. 6. González-Merlo (2001) 1. Magnelli, G

10 RPM BACTERIAS INTERLEUCINAS 1-6 ENDOTOXINAS ACTIVIDAD UTERINA
DEBILIDAD POR INVASIÓN MICROBIANA ACTIVACIÓN DE MACRÓFAGOS BACTERIAS INTERLEUCINAS 1-6 COLONIZACIÓN BACTERIANA AUMENTO DE LEUCOCITOS METALOPROTEINASAS FOSFOLIPASA A2 FOSFOLIPASA C ENDOTOXINAS ACIDO ARAQUIDÓNICO ACTIVIDAD PROTEOLÍTICA PROSTAGLANDINAS COLÁGENO TIPO III ACTIVIDAD UTERINA RPM MODIFICACIONES CERVICALES

11 Intervalo de confianza de 95%
FACTORES DE RIESGO Variable Razón de probabilidad Intervalo de confianza de 95% Magnitud mayor (factores independientes)a          Parto prematuro previo          Metrorragia en el embarazo actual - 1er trimestre - 2do trimestre - 3er trimestre          Consumo de cigarrillo 2.8 2.4 4.4 6.4 2.1 Magnitud menor b          Vaginosis bacteriana -          8-18 semanas -          semanas -          32 semanas          Hipertensión o Diabetes          Anemia (Hematocrito < 30%)          Consumo de café (> 2 tazas diarias)          2 o más raspados previos 7.3 1.1 2.0 1.3 2.2 1.2 1-1.8 4. Salinas (2006):

12 ETIOLOGÍA Factores traumáticos Factores maternos
Debilidad de las membranas infección Aumento de la presión intrauterina Incompetencia istmicocervical Déficit de vitamina c y de cobre Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000), 6. González-Merlo (2001))

13 EVOLUCIÓN RIESGO MATERNO:
La gravedad está vinculada con la duración del período de latencia RIESGO FETAL-NEONATAL: Inmadurez, Infección y accidentes del parto Morbilidad Neonatal: Distrés respiratorio, Hemorragia intraventricular y sepsis neonatal 1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006); 6. González-Merlo (2001)

14 COMPLICACIONES MATERNO FETAL
1) Prematuridad Distrés respiratorio Hemorragia Leucomalacia periventricular Enterocolitis necrotizante Secuelas Neurológicas 2) Presentaciones viciosas 3)Deficiencia de crecimiento 4) Hipoplasia pulmonar 5) Deformidades esqueléticas 6) Prolapso de cordón 7)) Desprendimiento prematuro de placenta 8) Sufrimiento Fetal 9) Endometritis 1. Magnelli(2001)

15 CORIAMNIONITIS Síndrome clínico que acompaña a la invasión microbiana de cavidad amniótica caracterizada por fiebre 37,8 °C, taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y secreción vaginal con mal olor 7.Cabero Roura (2004)

16 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PATOLOGIAS EDAD GESTACIONAL INICIO ASPECTO COMENTARIO LEUCORREA Cualquiera Brusco progresivo Amarillento, gris, verdoso Ardor, prurito o mal olor INCONTINENCIA URINARIA Segunda mitad del embarazo Transparente o citrino Relacionada con esfuerzo físico, tos, Infección urinaria Multiparas HIDRORREA DECIDUAL Primera mitad del embarazo. Brusco o insidioso Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas. ROTURA DE QUISTE VAGINAL Pérdida de líquido por vagina Especulo se observan quistes pequeños en paredes vaginales TAPÓN MUCOSO Tercer trimestre Progresivo Mucoso con o sin sangre escasa Asociada con actividad uterina BOLSA AMNIOCORIAL Generalmente tercer trimestre Claro Asociado con actividad uterina. Se observa bolsa íntegra 9. MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASEN PRETÉRMINOS. Artículo publicado en Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Diciembre Salinas (2006)

17 DIAGNÓSTICO CLINICO a). INTERROGATORIO
La paciente refiere salida involuntaria de líquido a través de los genitales. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000), 3. Pages(2000)4. Salinas (2006)

18 DIAGNÓSTICO b). EXAMEN FÍSICO 3. Pages(2000)4. Salinas (2006)
Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000), 3. Pages(2000)4. Salinas (2006)

19 DIAGNÓSTICO c) EXAMEN GENITAL Inspección Simple Al especulo
Maniobra de Valsalva. Tarnier c. Tacto vaginal Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000), 3. Pages(2000) 4. Salinas (2006), 10 DeCherney, Nathan (2006)

20 PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICAS
a) Test de cristalización Test negativo Test Positivo 1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006); 10. Decharney, Nathan (2006)

21 PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICAS
b) Prueba de Nitrazina c) Medición del Ph 4,5 – 5,5 7 – 7,5 d) Tinción con sulfato de azul de nilo 1. Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006)1º. Decharney, Nathan (2006)

22 PRUEBAS AUXILIARES DIAGNÓSTICAS
e) Presencia de Fosfatidilglicerol Secreciones Pulmonares f) Determinación de alfa fetoproteína g) Inyección intraamniótica de índigo de carmín o Azul de evans Magnelli ( 2001) 2.Schwarcz (2000) 4. Salinas (2006) 12. Normas de Atención de embarazo de alto riesgo (2001)

23 DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRAFÍA CRITERIOS: Edad gestacional
Cantidad de Líquido amniótico Perfil Biofísico(<6) Determina Malformaciones fetales 1. Magbelli(2001), 2.Schwarcz (2000),3. Pages(2000); 4. salinas (2006)

24 MANEJO GENERAL DE LA RPM
¿Tiene realmente la paciente las membranas rotas? ¿Cuál es la edad gestacional? ¿Existe infección? ¿Cuál es la condición fetal? ¿Existe trabajo de parto? ¿Cuál es la vía de interrupción más expedita?

25 MANEJO GENERAL EDAD GESTACIONAL Mayor a 36 semanas
Entre semanas Menor a 26 semanas

26 PRECISAR LA PRESENCIA DE INECCIÓN AMNIOCORIAL
MANEJO GENERAL PRECISAR LA PRESENCIA DE INECCIÓN AMNIOCORIAL CRITERIOS DE GIBBS Elevación de la temperatura mayor o igual a 37.8oC y dos de los siguientes parámetros: 1. Sensibilidad uterina 2. Descarga vaginal o líquido amniótico fétido 3. Leucocitosis mayor o igual de con neutrofilia 4. Taquicardia materna mayor o igual de 100 lat/min. 5. Taquicardia fetal mayor o igual de 160 lat/min. 4.Salinas, H (2006)

27 Criterios Diagnósticos para Infección Intraamniótica
Signos Clínicos Proteína C mayor a 20 mg/dl VSG mayor a 60 Interleucina-6 mayor de 8 Criterios de infección intraamniótica por amniocentésis 7. Cabero (2006)

28 BIENESTAR MATERNO FETAL
MANEJO GENERAL BIENESTAR MATERNO FETAL La situación crítica de un feto viable es indicación de interrupción Monitorización de frecuencia cardiaca Perfil biofísico fetal Ecografía Doppler 4.Salinas, H (2006)

29 INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA INTERRUPCIÓN DE UN EMBARAZO CON RPM
MANEJO GENERAL INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA INTERRUPCIÓN DE UN EMBARAZO CON RPM Madurez pulmonar fetal comprobada Edad gestacional segura > 35 semanas Trabajo de parto establecido Deterioro de la unidad feto-placentaria Infección materna y/o fetal Muerte fetal Sufrimiento fetal Hemorragias del tercer trimestre Malformaciones fetales incompatible con la vida Enfermedad materna que se beneficie de la interrupción 4.Salinas, H (2006)

30 CONDUCTA OBSTÉTRICA Expectante Inducción diferida Activo
Inducción inmediata Cesárea Segmentarea 4.Salinas, H (2006) 10. Decherney,A y Nathan, L(2006)

31 CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULAR
Interrupción del embarazo a cualquier edad gestacional Extraer muestra para cultivo y antibiograma Administrar antibióticos 2. Scharz(2000)4.Salinas, H (2006) 10. Decherney,A y Nathan, L(2006)

32 ORDENES MÉDICAS

33 SOSPECHA DE RPM O ROTURA ALTA DE MEMBRANAS
Hospitalizar en sala de trabajo de partos. Dieta líquida. Reposo absoluto en cama en decubito lateral Izquierdo. Higiene perineal cada 6 horas Proscribir Tactos Betametasona: 12mg IM diario por 2 dosis. Laboratorio: recuento leucocitario, glicemia, urea, creatinina, orina, PCR y VSG. Test de cristalización por lo menos 2 y prueba de la nitrazina. Cultivo vaginal y urocultivo Ecosonografia por especialista del servicio y perfil biofísico. Revaloración a las 24 horas para decidir subir a perinatología o manejo como RPM Control de Signos vitales incluyendo temp, cada 4 – 6 horas Avisar eventualidad

34 RPM EN EMBARAZO > 36 SEMANAS sin signos de infección
Hospitalizar en sala de trabajo. Dieta absoluta. Reposo en cama en decubito lateral Izquierdo. Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón en vía periférica con yelco No. 21 si el cuello es apto para inducción. Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto misoprostol intravaginal 50 mcg para maduración cervical Especuloscopia con toma de muestra para cultivo vaginal. Ecosonograma por especialista 4,10,12, Laboratorio: Hematología completa con recuento leucocitario, examen de orina, glicemia, urea, creatinina, VSG, PCR. Control de frecuencia cardíaca y temperatura materna cada 4-6 horas por personal de enfermería. Control de foco cardíaco fetal y contractilidad uterina horario

35 RPM EN EMBARAZO > 36 SEMANAS con signos de infección
Hospitalizar en sala de trabajo Dieta absoluta Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinon EV Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto misoprostol intravaginal para maduración cervical Ampicilina: 2 gramos vía endovenosa luego 1 gramo endovenoso cada 4 horas. Ó Cefotaxima 1gr IV cada 12 horas+ Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas. Toma de muestra para cultivo vaginal. Ecosonograma por especialista. Laboratorio: Hematología completa con recuento leucocitario, examen de orina,glicemia, urea, creatinina, VSG, PCR. 9. Control de signos vitales y temperatura. 10. Control de foco cardíaco fetal y contractilidad uterina horario( monitorización fetal)

36 RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 SEMANAS: sin signos de infección
Hospitalizar en sala de trabajo Dieta blanda Reposo en cama. Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas durante. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis. Ecosonograma obstétrico por espacialista del servicio Perfil Biofisico Fetal Laboratorio:Hematología, Cuenta y fórmula blanca, glicemia, urea, creatinina VSG, PCR cada 24 horas Examen de orina , urocultivo y cultivo vaginal. Control de temperatura y frecuencia cardíaca materna cada 4- 6 horas. Control obstétrico cada 4 horas Subir a perinatología a las 72 horas, luego de descartar infección Intraamniótica.

37 RPM EN EMBARAZO DE 26 A 35 SEMANAS: con signos de infección
Hospitalizar en sala de trabajo Dieta absoluta Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón si el cuello es apto para inducción (índice de bishop >7) Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto con índice de bishop < 7. Colocar 50 mcg de misoprostol intravaginal PNC sódica 4 millones de unidades cada 6 horas+ Gentamicina 80 mg EV cada 8 horas Cefotaxima 1 Gr IV cada 12 horas Batametasona: 12mg I.M cada 24 horas por 2 dosis. Laboratorio: Leucograma, VSG, PCR cada 24 horas. Examen de orina, urocultivo y cultivo vaginal. Control de temperatura y frecuencia cardiaca materna cada 6 horas Control obstétrico cada 4 horas.

38 RPM EN EMBARAZO DE 26 SEMANAS
Hospitalizar en sala de trabajo. Dieta absoluta Hidratación parenteral: 500 cc sol dextrosa al 5% más 5 unidades de syntocinón EV Hidratación parenteral: 1000 cc de solución ringer lactato a 20 gotas por minuto Colocar 50 mcg de misoprostol intravaginal. PNC sódica 4 millones de unidades cada 6 horas (signos de infección) Gentamicina 80 mg EV cada 8 horas (signos de infección) Laboratorio: HC, VSG, PCR cada 24 horas Examen de orina. Control de temperatura y frecuencia cardiaca materna cada 6 horas Control obstétrico cada 4 horas.

39 EMBARAZOS CON SOSPECHAS DE RPM
CRITERIOS DE EGRESOS PISO 1 Realizada la revisión endouterina sube a servicio correspondiente EMBARAZOS CON SOSPECHAS DE RPM Cuenta y fórmula blanca sin leucocitos significativa ni desviación a la izquierda VSG y Proteína C reactiva negativos Test de cristalización seriados negativos Ultrasonografía sin cambios significativos en la cantidad de líquido amniótico

40 CRITERIOS DE EGRESOS Temperatura, pulso, involución uterina acorde a evolución Loquios no fétidos Cuenta y fórmula blanca sin leucocitosis ni desviación a la izquierda Cumplir estancia mínima

41 Gracias Playa Knipe Curaçao

42 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Magnelli G.A, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CONTEMPORÁNEA. (2001). Caracas: Soluciones gráficas; p Schwarcz y colaboradores. OBSTETRICIA. (2000). Quinta Edición. Editorial El ateneo.pp Aller, J y Pagés G. OBSTETRICIA MODERNA. (2000)Tercera edición. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Caracas, Venezuela. pp 297 Salinas Portillo, H y Colaboradores. OBSTETRICIA.(2005). Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital clínico de Universidad de Chile. .pp Departamento De Historias Médicas del Hospital Central de Maracay González- Merlo. OBSTETRICIA. (2001). Cuarta Edición. Editorial Masson. Barcelona, España: 87; Cabero Roura,L. y Colbs. TRATADO DE GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN. (2004) Tomo I Editorial Médica Panaméricana. pp: Zighelboim, I; Guariglia,D. CLÍNICA OBSTÉTRICA. (2001). Primera Edición. Editorial Disinlemed C.A, pp: MANEJO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASEN PRETÉRMINOS. Artículo publicado en Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Diciembre 2005 Decherney,A y Nathan, L. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTÉTRICOS. (2006) Octava Edición, Editorial manual moderno:.. Santa Fé de Bogotá, Colombia y D.F, México. Pp: Pautas del Servicio de Obstétricia. (2001). Hospital Central de Maracay. NORMAS DE ATENCIÓN DEL EMBARAZO DE ALTO RIESO. Ministerio de Salud de la República de Panamá (2001). Pp29-32, 38 Pino Garcia; Iturralde. Misoprostol para la maduración cervical, una alternativa terapéutica en la Obstetricia moderna. Revista Cubana De obstetricia y Ginecología:Rev Cubana Obstet Ginecol v.31 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2005