Coledocolitiasis & Exploración de vía Biliar

Presentación del tema: "Coledocolitiasis & Exploración de vía Biliar"— Transcripción de la presentación:

1 Coledocolitiasis & Exploración de vía Biliar
Daniela A. Maldonado J. Residente Qx General

2 Dr. Fernando Pimentel Müller
Cirujano Digestivo Profesor de la Pontificia Universidad Católica de Chile Asesor

3 USA: CHILE: 20 millones colelitiasis 5 – 20% Coledocolitiasis
Colelitiasis : 60% de mujeres > 50 a > c/# de Gestaciones (Colestasia del embarazo 5%) 30% de hombres > 50 a 90% cálculos de colesterol > obesos 10 % Coledocolitiasis

4 Origen Primaria (estasis biliar) Secundaria Fibrosis quística
Paso de cálculo desde vesícula Ducto biliar largo Divertículos periampulares Colangitis piogénica recurrente

5 Cuadro clínico Dolor (Cólico Biliar) + Patrón colestásico
No complicada Complicada (Colangitis/Pancreatitis) Fiebre Leucocitosis Alteración enzimas pancreáticas Asintomática: (1% – 10%) Alteración en pruebas hepáticas Hallazgo incidental en imágenes Cálculo en conducto biliar común visto en colangiografía intracolecistectomía

6 Coledocolitiasis No complicada
Síntomas : Dolor hipocondrio derecho o epigástrico, náuseas y vómitos. + prolongado que cólico biliar típico ( >6h) Resolución c/ paso espontáneo o extracción del cálculo obstrucción transitoria  (efecto válvula) “dolor intermitente” Examen físico Dolor en hipocondrio o epigastrio . Ictericia. FIebre Signo de Courvoisier Laboratorio Temprano: ALT y AST elevadas Posterior: patrón colestásico. la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad se manifiesta por sólo uno o dos de estos síntomas. Habitualmente, el cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas y, si se alivia con antiespasmódicos, tiende a reaparecer precozmente. Se le puede confundir con un cólico ureteral derecho: es útil tener presente que en este caso, el paciente aparece muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en su cama. La ictericia puede ser fugaz o subclínica, manifestándose sólo por una coluria transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un cálculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda. La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofríos; durante varios meses, estos episodios puede constituir la única manifestación de la enfermedad. En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de pérdida de peso, simulando una enfermedad neoplásica. Fa GGT BT

7 FC Pctes Colelap 01/1993 –04/ 1994, 681 estudio colangiográfico

8 Analisis univariado (chi 2) mejor correlación: - Ictericia ingreso,
Elevación FA dilatación VB FC Pctes Colelap 01/1993 –04/ 1994, 681 estudio colangiográfico 3 conjunto (regresión log) Concordancia: 72% 1 CPRE 2 Colelap 24h 1 No SIgnificativo

9 Sin Factores de Riesgo Colelap + CI

10 22 estudios Sensibilidad Especificidad Bilirrubina 69% 88% F. Alcalina
57% 86% incluida la bilirrubina sérica y fosfatasa alcalina [ 10 ] . Elevación de bilirrubina sérica: sensibilidad 69 % y especificidad 88 % dg calculo via biliar .Elevaciones de fosfatasa alcalina 57 y 86% , respectivamente .

11 2008 1002 Ptes Un estudio de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por colelitiasis evaluaron cinco pruebas bioquímicas relacionadas con el hígado para la predicción de coledocolitiasis : GGT sérica, fosfatasa alcalina , bilirrubina total , ALT y AST [ 11 ] . Las sensibilidades oscilaron entre el 64 por ciento de AST al 84 por ciento los niveles de GGT , y las características específicas oscilaron entre el 68 por ciento de ALT a 88 por ciento para la bilirrubina . GGT elevada sérica, fosfatasa alcalina, bilirrubina y los niveles fueron predictores independientes de una piedra del conducto biliar común en el análisis multivariable ( odds ratio de 3,2 , 2,0 y 1,4 , respectivamente).

12 2008 1002 Ptes

13 Síntomas + P. HepáticasPaso de cálculo
Pruebas hepáticas Elevadas: VPP POBREAmplia variedad de etiologías Normales: VPN  ALTO Síntomas P. HepáticasPaso de cálculo Por lo tanto , las pruebas hepáticas normales desempeñan un papel más importante en la exclusión de la coledocolitiasis que las pruebas hepáticas elevadas juegan en el diagnóstico

14 Coledocolitiasis Complicada
Pancreatitis biliar Dolor epigástrico, hipocondrio, cinturón Nauseas/ Vómitos > Lipasa/Amilasa (3x) Hallazgos TAC Colangitis aguda Triada Charcot (fiebre, dolor H.D., Ictericia) Pentada Reynolds (Triada + Hipotensión y Comp Conciencia)

15 DIAGNÓSTICO Objetivo: Confirmar o D/C Mejor estudio?
Adicionales: colangiopancreatografía por resonancia magnética ( CPRM) , la ecografía endoscópica (EE ) , y / o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ( CPRE) . Objetivo: confirmar o descartar presencia de cálculos en el conducto biliar común utilizando la menos invasiva , más precisa y más rentable modalidad de imagen . Enfoque: Enfoque se determina por nivel de sospecha clínica , la disponibilidad de técnicas de imagen , y los factores del paciente (por ejemplo , contraindicaciones a una prueba en particular )

16 La ecografía transabdominal
Colelitiasis Colédocolitiasis Dilatación del colédoco Fácil acceso No invasivo Disponibilidad Bajo costo. Sensibilidad : 20 a 90 %!!! Malo en :Cálculos en Colédoco Distal Vía Biliar Dilatada 42% Cálculos en gral 38%

17 ● 0 a 4 mm : 3,9% ● 4,1-6 mm : 9,4% ● 6,1-8 mm : 28% ● 8,1-10 mm : 32% ● > 10 mm : % Colédoco dilatado sugiere  Coledocolitiasis Punto de corte 6 mm **En adultos mayores puede ser normal

18 Colédoco  Diametro Normal 40`s : 4 mm. Aumenta 1 mm cada década*
Adultos mayores 8.5 mm AUBachar.SOJ Ultrasound Med. 2003;22(9):879. 10 mm colecistectomisados OBJECTIVE: To determine whether the size of the extrahepatic bile duct increases with age in adults. METHODS: We prospectively collected data on 251 patients aged 20 years or older who underwent abdominal sonography. None of the patients had a history of liver, gallbladder, biliary, or pancreatic disease or surgery. The extrahepatic bile duct was measured at 3 locations: in the porta hepatis, in the most distal aspect of the head of the pancreas, and midway between these points. Least squares linear regression was used to correlate patient age and the size of the extrahepatic bile duct. RESULTS: There were 126 men and 125 women aged 20 to 94 years (mean +/- SD, / years). Twelve percent of the study population were younger than 30 years, and 12% were older than 80 years. The mean diameters of the common bile duct in the 3 locations were as follows: proximal, / mm; middle, / mm; and distal, / mm. The overall mean for all measures was / mm. The width of the common bile duct ranged from 1.0 to 8.6 mm. There was a significant correlation between common bile duct size and age (r = 0.535; P<.001). Mean common bile duct sizes were / mm in the patients younger than 50 years and / mm in the patients older than 50 years (P<.001 by independent t test for equality of means). We have found that the duct gradually dilated 0.04 mm/y. CONCLUSIONS: This study revealed an age-dependent change in the diameter of the extrahepatic bile duct. We suggest that the upper normal limit of the duct in elderly persons be set at 8.5 mm.

19 EUS y la CPRM Riesgo intermedio : EUS -CPRM
EUS es menos invasiva que la CPRE CPRM Altamente S y E Cual elegir? varios factores: EUS y la CPRM sustituido CPRE diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con riesgo intermedio EUS es menos invasiva que la CPRE y la CPRM es invasiva . Ambas pruebas son altamente sensibles y específicos para la coledocolitiasis . Decidir qué pruebas debe realizar primero depende de varios factores, como la facilidad de disponibilidad , costo, factores relacionados con el paciente , y la sospecha de una pequeña piedra ( tabla 1 ) . Disponibilidad Costo Factores relacionados con el paciente Sospecha de cálculo pequeño

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22 Retrosprectivo 908 CRM 125 Coledocolitiasis

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24 USE vs CPRM para diagnostico de coledocolitiasis
meta -análisis : 27 estudios: USE 2.673 ptes S 94 % E: 95% Tse. Gastrointest Endosc 2008; Revisión: 13 estudios prospectivos: CPRM   S: 93% E: 94 . Kaltenthaler .SOHealth Technol Assess. 2004;8(10):iii, 1. 2 revisiones sistémicas: comparación prospectiva precisión USE vs CPRM S/dif Verma. Gastrointest Endosc. 2006;64(2):248 * Utilizando CPRE como patrón de referencia

25 CPRM preferible -> no invasiva .
Recomendación: CPRM preferible -> no invasiva . pero sensibilidad menor cálculos pequeños ( < 6 mm , y baja en barro biliar USE en pacientes sospecha sigue siendo moderada a alta a pesar de CPRM negativo.

26 CPRE Diagnóstico y terapéutico S: 80 a 93 % E: 100 %
Actualidad: en Pctes Alto riesgo Invasivo Experiencia Complicaciones Colangitis Cálculo demostrado en otras modalidades de imagen

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28 COLANGIOGRAFÍA LAPAROSCÓPICA
Colelap. Resultados 13 estudios:1.980 pctes 9 % C. Exito CI %. S % E: % Estudio prospectivo pacientes Cole lap. 79 % Éxito CI 95 % 11% C. S: 97% E: 99% 1417 cirujanos ACS: CI 27 % rutina Académicos 15% No A. 30 %

29 COLANGIOGRAFÍA LAPAROSCÓPICA
Defensores Opositores Delimitación de la anatomía biliar. Suma a la duración del procedimiento y los gastos. Reduce e identifica lesiones de las vías biliares 50-70% cálculos asintomáticos pueden pasar de forma espontánea identifica coledocolitiasis asintomática y / o tienen un bajo potencial de causar complicaciones Sensibilidad % Dependiente Operador puede ser técnicamente inviable: vesícula biliar gravemente inflamada o Conducto cístico pequeño o inflamado Hay un debate en curso sobre el uso rutinario de la colangiografía intraoperatoria en todos los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica versus uso selectivo en pacientes con mayor riesgo de cálculos intraductales , y las prácticas varían ampliamente entre los cirujanos . CI opositores innecesaria exploración del conducto colédoco y / o conversión a cirugía abierta

30 Ecografía intraoperatoria
Pros Contras Sensibilidad >90% Especificidad >90% dependiente del operador diagnóstico preciso de coledocolitiasis curva de aprendizaje más larga reduce la necesidad de CI No tan ampliamente disponible Disminuye índice lesión de conductos biliares no requiere la entrada en el conducto biliar La decisión sobre colangiografía intraoperatoria o la ecografía intraoperatoria depende de la selección del paciente y la experiencia del cirujano y la comodidad con las técnicas. Machi. Surg Endosc. 2009;23(2):384

31 Si cálculo + : muy específico
Metodos alternativos TAC abdominal sin contraste TAC abdominal concontraste EV + colangiografía helicoidal: no es sensible ni específico para coledocolitiasis sensibilidad de 65 a 93% por especificidad 84 al 100 % esp Si cálculo + : muy específico

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33 Colangiografía transhepática percutánea
Indicaciones: Pacientes que no son candidatos a CPRE Fracaso CPRE Anatomía quirúrgicamente alterada impidiendo el acceso endoscópico al árbol biliar Cálculos intrahepáticos. Naturaleza invasiva Terapéutico

34 Embarazo 1 era Linea 2da Linea Evitar Ecografía transabdominal
MRCP si Eco no es reveladora* Tac Abdominal – Rx Abdomen* ERCP + Esfinterectomía Endoscópica *Si Colangitis +Drenaje Percutaneo + cateter Cirugía Laparoscópica o Abierta + CI + exploración del CBC

35 + - Paciente con Colelitiasis sintomático Muy Fuertes
Probabilidad de cálculos en Colédoco Cálculo en cóledoco en ECO T/A Clínica de colangitis aguda Bilirrubina > 4 mg/dL Bajo < 10% Alto > 50% Cole Lap Sin Colangiografía Intermedio 10 – 50% ERCP Preqx Fuertes Colangiografía intraqx/ Lap US EUS/MRCP Colédoco dilatado U.S. > 6 mm VB in situ) Bilirrubina 1,8 a 4 mg / dl + - American Society for Gastrointestinal Endoscopy Colelap Exploración lap VB ERCP Postqx Moderados Alt p. Hep distinta a bilirrubina Edad mayor de 55 años Pancreatitis biliar Clínica

36 Circunstancias Especiales
Pancreatitis + Colangitis Pancreatitis s/evidencia de coledocolitiasis Colecistectomía previa MRCP/EUS + Dolor + Alt P. Hep MRCP/EUS + MRCP/EUS - Dsfx Oddi? ERCP

37 Diagnostico Diferencial
coledocolitiasis Colelitiasis disfunción del esfínter de Oddi , o trastorno funcional de la vesícula biliar Colecistitis aguda Presentacion aguda dolor prolongado Presentacion intermitente Dolor duración < 6 horas* Pueden prolongar los episodios de dolor exámenes de laboratorio e imagen normales* Bil/FA elevados no signficativamente* EE o CPRM : diferenciar disfunción del esfínter de Oddi y coledocolitiasis. revelar un conducto normal de colédoco, el engrosamiento de la pared vesicular , y el signo ecográfico de Murphy . aunque los pacientes con disfunción del esfínter de Oddi pueden tener elevación de la bilis, dilatación del conducto y elevaciones en la alanina aminotransferasa , aspartato aminotransferasa y fosfatasa alcalina que normalizan entre los ataques ). con colecistitis aguda no deben tener una bilirrubina o fosfatasa alcalina elevado significativamente a menos que haya un proceso secundario que causa colestasis.

38 Los pacientes con enfermedad no complicada cálculo biliar , colecistitis aguda, disfunción del esfínter de Oddi , o trastorno de la vesícula biliar funcional pueden todos presentar como un cólico biliar , y los pacientes con enfermedad hepática, trastornos hematológicos , u obstrucción biliar de cualquier causa pueden presentarse con ictericia ( tabla 2 ) . Coledocolitiasis típicamente puede ser diferenciado de estas otras entidades sobre la base de los antecedentes del paciente , pruebas de laboratorio y de imagen abdominal . Existen numerosas causas de ictericia , además de coledocolitiasis ( tabla 2 ) . Coledocolitiasis se diferencia de estas otras condiciones por la presencia de dolor de tipo biliar y, a veces por un conducto biliar común dilatado en imagen abdominal

39 TRATAMIENTO Extracción del cálculo Identificar y tratar complicaciones
gold estándar de la cirugía actual conlleva la búsqueda de los procedimientos mini invasivos, manteniendo o mejorando la eficiencia sobre los tradicionales Identificar y tratar complicaciones Enfoque *

40 ABORDAJES QUIRURGICOS PARA EXPLORACION CBC
-CONSERVADOR -ENDOSCOPICO -QUIRURGIGO COLEDOCOLITIASIS + ABORDAJES QUIRURGICOS PARA EXPLORACION CBC La información de las imágenes puede sugerir la forma de realizar la exploración laparoscópica considerando las características de la vía biliar y de los cálculos Por ello es tan importante, durante la colecistectomía electiva o de urgencia, la cuidadosa exploración radiológica de la vía biliar. La incorporación rutinaria de este procedimiento ha reducido la incidencia de coledocolitiasis residual de un 10 por 100, a un 1 por 100 menos. Si durante una laparotomía se detecta la coledocolitiasis, se procede a la coledocostomía y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. Cabe señalar que la coledocostomía aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la cirugía biliar. Si el paciente esta siendo operado por vía laparoscópica, también se puede hacer la colangiografía transcística. Si se demuestra una coledocolitiasis, la solución puede ser postergada al post-operatorio, realizando una colangiografía endoscópica retrograda, papilotomía y extracción de los cálculos. Coledocotomia laparoscópica Exploración Abierta Exploración Laparoscópica Transcistica

41 Lap. Transcística Coledocotomía Lap. Exploración Abierta
sphincterotomy or lithotripsy Lap. Transcística Coledocotomía Lap. Exploración Abierta Diámetro CBD <6 mm -Localizacion cálculo distal conducto cístico -Diametro conducto cistico >4 mm - Menos de 6 – 8 cálculos en CBD - Cálculos < 10 mm -Falla exploracion lap. Transcística o extración preoperatoria endoscópica -Conducto cístico estrecho/tortuoso -CBD dilatado (6 to 10 mm) -Cálculos >10 mm -Múltiples cálculos -Localización cálculos proximales al conducto cístico Coledocolitiasis + pctes. candidatos cirugía abierta colelitiasis Falla o complicaciones de exploración laparoscopica Inflamación severa del triangulo de Calot Experiencia, equipo laparoscópico y recursos limitados Conviene insistir en que muchos enfermos con cálculos en el colédoco no tienen ningún síntoma que revele su presencia. Por ello es tan importante, durante la colecistectomía electiva o de urgencia, la cuidadosa exploración radiológica de la vía biliar. La incorporación rutinaria de este procedimiento ha reducido la incidencia de coledocolitiasis residual de un 10 por 100, a un 1 por 100 menos. Si durante una laparotomía se detecta la coledocolitiasis, se procede a la coledocostomía y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. Cabe señalar que la coledocostomía aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la cirugía biliar. Si el paciente esta siendo operado por vía laparoscópica, también se puede hacer la colangiografía transcística. Si se demuestra una coledocolitiasis, la solución puede ser postergada al post-operatorio, realizando una colangiografía endoscópica retrograda, papilotomía y extracción de los cálculos. El tratamiento de la coledocolitiasis residual ha experimentado grandes progresos en los últimos años, y se dispone de alternativas terapéuticas que permiten evitar, en la mayoría de los pacientes, una laparotomía. Si se trata de un enfermo que tiene una coledocostomía reciente y una sonda en T, se puede intentar la extracción de los cálculos mediante canastillos metálicos o pinzas especiales, que se introducen hasta el lumen del colédoco a través del trayecto fistuloso formado alrededor de la sonda. En manos expertas, este método tiene éxito en más del 80 por 100 de los casos, con una morbilidad del 5-10 por 100, y prácticamente sin mortalidad alguna. Si la coledocolitiasis se diagnostica en un paciente colecistectomizado meses o años atrás, caben dos alternativas terapéuticas principales para remover los cálculos: la reoperación o la esfinterotomía traansendoscópica, seguida por la extracción instrumental. La reoperación implica los riesgos propios de una coledocostomía agravados por la patología asociada, tan común en estos enfermos. Por ello la esfinterotomía ha significado un gran progreso y se ha convertido en la primera opción terapéutica. La vasta experiencia acumulada con esta técnica muestra un por 100 de éxito en la remoción de los cálculos, con una morbilidad del 7-14 por 100 y una mortalidad del 0-3 por 100 en las principales series publicadas. Las más importantes complicaciones del procedimiento son el sangrado de la papila, la perforación duodenal, la colangitis, la pancreatitis y el impacto de un cálculo en el extremo distal del colédoco, que pueden obligar a una laparotomía de urgencia. La frecuencia de estos accidentes ha ido disminuyendo a medida que se acumula experiencia y se diseñan instrumentos cada vez más apropiados.

42 World J Gastrointest Endosc 2014 February 16; 6(2): 32-40
Depende preferencias, disponibilidad y experiencia del cirujano y del centro

43 RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Coledocolitiasis: cálculos biliares dentro CBC. 5 al 20% Pctes con colelitiasis + colecistectomía -> coledocolitiasis Incidencia aumenta con la edad . > sintomáticos: dolor > 6 h, cuadrante superior derecho o epigástrico, náuseas y vómitos.

44 Examen físico, dolor en hipocondrio Dº/ epigástrico y pueden aparecer ictericia.
Laboratorio: 1.- ALT y AST inicio de obstrucción. 2.- Luego: Patrón de colestasis + pronunciado Sospecha Clínica -> Diagnostico -> laboratorio + imágenes ->1er imagen: ecografía transabdominal . -> CPRM

45 Que Pruebas y Tratamiento Realizar
Depende de varios factores CENTRO Disponibilidad Costo, factores relacionados con el paciente, al cálculo Al estudio Complicaciones al cirujano OPTIMIZAR Por ello es tan importante, durante la colecistectomía electiva o de urgencia, la cuidadosa exploración radiológica de la vía biliar. La incorporación rutinaria de este procedimiento ha reducido la incidencia de coledocolitiasis residual de un 10 por 100, a un 1 por 100 menos. Si durante una laparotomía se detecta la coledocolitiasis, se procede a la coledocostomía y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. Cabe señalar que la coledocostomía aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la cirugía biliar. Si el paciente esta siendo operado por vía laparoscópica, también se puede hacer la colangiografía transcística. Si se demuestra una coledocolitiasis, la solución puede ser postergada al post-operatorio, realizando una colangiografía endoscópica retrograda, papilotomía y extracción de los cálculos. CPRM

46 GRACIAS