Infección por Helicobacter Pylori

Presentación del tema: "Infección por Helicobacter Pylori"— Transcripción de la presentación:

1 Infección por Helicobacter Pylori
Hombre de 29 años que consulta por dolor epigastrico intermitente, sin pérdida de peso y sin evidencia de sangrado digestivo. No toma antiagregantes ni anti-inflamatorios no esteroideos. A la exploración presenta dolor a la palpación en epigastrio. Se realiza un test del aliento para Helicobacter Pylori que es positivo, y recibe tratamiento durante 10 días con omeprazol, amoxicilina y claritromicina. Una semana después, refiere los mismos síntomas. ¿Cómo manejaremos a este paciente?. Comenzamos esta clase con un caso clínico muy común en la práctica clínica. La evidencia que apoya diversas estrategias, se presenta, seguido por una revisión de las directrices oficiales, cuando existan. El artículo finaliza con recomendaciones clínicas del autor. Valle García Hospital Reina Sofía. Córdoba Curso

2 Problema clínico Bacteria gram-negativa Ureasa positivo
Warren y Marshall en 1983 Superficie luminal del epitelio gástrico Induce inflamación crónica de la mucosa subyacente Transmisión vía oral y contacto persona a persona El HP se trata de una bacteria gram-negativa que se encuentra en la superficie mucosa del epitelio gástrico. Fue descubierto por Warren y Marshall en Esta bacteria induce una inflamación crónica de la mucosa subyacente. El mecanismo de transmisión es oral y puede contagiarse de persona a persona a través de las manos, vómitos, fecal-oral e incluso a través de los equipos endoscópicos

3 Helicobacter Pylori H. pylori es una bacteria con forma de varilla helicoidal. It has prominent flagellae, facilitating its penetration of the thick mucous layer in the stomach. Tamaño: 0,5 a 1 micra de ancho y 2,5 a 4,5 micras de largo. Forma curvada, en S o bastón. P.osee 5 o 6 flagelos le dan movilidad

4 Biopsia gástrica: Helicobacter Pylori adherido al epitelio
Gastric-Biopsy Specimen Showing Helicobacter pylori Adhering to Gastric Epithelium and Underlying Inflammation. H. pylori is visible as small black rods (arrows) on the epithelial surface and within the glands. The underlying mucosa shows inflammatory-cell infiltrates.

5 Problema clínico La infección se contrae en los primeros años de la vida Su prevalencia aumenta con la edad y con el bajo nivel socioeconómico durante la infancia El 50% de la población está infectada por HP Implicada en 3 importantes enfermedades digestivas altas: Úlcera duodenal y gástrica (1-10%) Cáncer gástrico (0,1-3%) Linfoma MALT (<0,01%) La gran mayoría de los pacientes infectados no tendrán ninguna complicación clínicamente significativa La infección se contrae generalmente en los primeros años de vida y tiende a persistir indefinidamente a menos que sea tratada. Su prevalencia aumenta con la edad avanzada y con bajo nivel socioeconómico durante la infancia y por lo tanto varía notablemente en todo el mundo. Cuanto más alta prevalencia en grupos de más edad se cree que reflejan un efecto de cohorte en relación con pobres las condiciones de vida de los niños en las décadas anteriores. Al menos el 50% de la población mundial humana población de H. pylori infección. El microorganismo puede sobrevivir en el ambiente ácido del estómago debido en parte a su actividad ureasa muy alta; ureasa convierte la urea presente en el jugo gástrico a alcalino amoníaco y dioxido de carbono. La infección por H. pylori es un cofactor en el desarrollo de tres importantes superior enfermedades gastrointestinales: úlceras gástricas o duodenales (reportado en el desarrollo de 1 a 10% de los pacientes infectados), el cáncer gástrico (de 0,1 a 3%), y asociado a la mucosa gástrica linfoides de los tejidos (MALT) Linfoma (en <0,01%). El riesgo de estos resultados de la enfermedad en pacientes infectados varía ampliamente entre las poblaciones. La gran mayoría de los pacientes con la infección por H. pylori no tendrá complicaciones clínicamente significativas.

6 Úlcera duodenal Patogenia:
La infección causa inflamación, más frecuente, a nivel antral En antro se libera gastrina que aumenta la secreción de ácido a nivel proximal El ácido daña la mucosa duodenal y produce ulceración y metaplasia gástrica El HP puede colonizar la metaplasia lo cual perpetúa la ulceración El tratamiento de la infección cura la úlcera en más del 80% de los pacientes a largo plazo Los AINEs son la principal causa de la úlcera no asociada a HP En los pacientes con úlceras duodenales, la inflamación de la mucosa gástrica inducida por la infección es más pronunciada en la región astral no secretora de ácido que estimula la liberación de gastrina. El aumento de los niveles de gastrina estimula la secreción de ácido en los más proximales de la mucosa fúndica, que está relativamente libre de inflamacion. El aumento del ácido a nivel duodenal causa ulceración y metaplasia gástrica. La mucosa metaplásica puede ser colonizada por H. pylori, que puede contribuir al proceso ulceroso. La erradicación de la infección ofrece una curación a largo plazo de las úlceras duodenales en más del 80% de los pacientes cuyas úlceras no se asocian con el uso de los AINE. La principal causa de ulcera H. pylori negativo de la mucosa gástrica se cree que es secundario a AINEs.

7 Úlcera gástrica alto porcentaje de casos cuando la úlcera no es
Patogenia: Se ha sugerido que esta úlcera es consecuencia del daño de la mucosa producido por el HP El tratamiento de la infección cura la enfermedad en un alto porcentaje de casos cuando la úlcera no es secundaria a AINEs La úlcera gástrica suele ser debido a los daños a la mucosa causados por H. pylori. Al igual que con las úlceras duodenales, la erradicación de la infección se cura la enfermedad, siempre que la úlcera gástrica no se debe a AINEs.

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10 Cáncer gástrico Los estudios epidemiológicos han sugerido una fuerte
asociación entre la infección por HP y el cáncer gástrico El HP ha sido clasificado como un carcinógeno humano por la Organización Mundial de la Salud La cepa más implicada es la Cag A El riesgo es mayor en aquellos pacientes en los que el HP causa inflamación de la mucosa del antro y fundus y atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal Cáncer gástrico. Amplios datos epidemiológicos sugieren una fuerte asociación entre la infección por H. pylori y cáncer gástrico no cardial (es decir, aquellos distal a la gastro-unión). La infección se clasifica como un carcinógeno humano por la Organización Mundial de la Salud. El riesgo de cáncer es mayor entre los pacientes en los que la infección induce la inflamación tanto de la mucosa antral y fúndica y causa mucosa atrofia y metaplasia intestinal. Erradicación de la infección por H. pylori reduce la progresión de la gastritis atrófica, pero hay pocas pruebas de una inversión de atrofia o metaplasia intestinal, y no queda claro si la erradicación de la infección reduce el riesgo de cáncer gástrico cancer.

11 Cáncer gástrico Mucosa normal Gastritis crónica atrófica
Helicobacter pylori Gastritis crónica atrófica Atrofia gástrica Metaplasia intestinal Displasia de bajo grado Displasia de alto grado Cáncer

12 Cáncer gástrico El tratamiento de la infección reduce la progresión de la gastritis atrófica pero existe poca evidencia sobre la reversibilidad de la atrofia o la metaplasia intestinal Tampoco está claro si el tratamiento reduce el riesgo de cáncer

13 Linfoma gástrico tipo MALT
Los estudios epidemiológicos han mostrado una fuerte asociación entre la infección por el HP y la presencia de linfoma gástrico tipo MALT El tratamiento de la infección produce la regresión de la mayoría de estos linfomas gástricos localizados Linfoma MALT gástrico. Los estudios epidemiológicos han demostrado también una estrecha relación entre infección por H. pylori y la presencia MALT gástricos de lymphomas. Por otra parte, la erradicación de la infección causa la regresión del linfoma MALT gástrico localizado.

14 Otras asociaciones Dispepsia funcional
El 50% de los pacientes que se someten a una endoscopia no tienen ERGE ni úlceras En algunos de estos pacientes, el análisis de la mucosa detecta infección por HP e inflamación Sin embargo, también puede detectarse inflamación y HP en pacientes sin síntomas Algunos estudios muestran un pequeño beneficio tras el tratamiento de la infección del HP en pacientes con dispepsia no ulcerosa con HP positivo (úlcera no detectada?) Reflujo gastroesofágico y adenocarcinoma de esófago Atrofia gástrica Al menos el 50% de las personas que se someten a endoscopia por síntomas gastrointestinales superiores no tienen esofagitis o ulceración gástrica o duodenal y se considera que tienen una dispepsia funcional no ulcerosa. En estos pacientes, las muestras de biopsia de la mucosa gástrica a menudo revelan la presencia de H. pylori e inflamación, aunque este hallazgo es también común en las personas sin síntomas gastrointestinales superiores. Ensayos aleatorios de la terapia para la erradicación de H. pylori en pacientes con dispepsia no ulcerosa no han mostrado ningún beneficio significativo en relación con los síntomas; algunos han demostrado un beneficio marginal, pero esto puede explicarse por la presencia de úlceras no reconocidas. Por tanto, existe, pues, poca evidencia que la infección crónica por H. pylori en ausencia de úlcera gástrica o duodenal cause síntomas gastrointestinales superiores. La prevalencia de infección por H. pylori es menor entre los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y aquellos con adenocarcinoma de esófago. H. pylori puede asociarse también a la gastritis atrófica, que reduce la secreción de ácido, pueden ofrecer protección contra estas enfermedades. Un reciente meta-análisis no mostró asociación significativa entre la erradicación de H. pylori y un aumento del riesgo de ERGE.

15 Estrategias y evidencia ¿Cuándo investigar la infección?
No está indicada en la población general Indicaciones establecidas: Úlcera duodenal y gástrica Linfoma gástrico tipo MALT Resección endoscópica de un cáncer gástrico precoz Otras indicaciones (guía europea): Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico Pacientes con atrofia gástrica Anemia ferropénica de causa desconocida Púrpura trombocitopénica idiopática Dado que en la gran mayoría de los pacientes con H. pylori, la infección no tienen ninguna enfermedad clínica relacionada, las pruebas de rutina no se consideran apropiadas. Las indicaciones definitivas para identificar y tratar la infección son la confirmación de úlcera gástrica o duodenal y MALT lymphoma. También parece prudente comprobar la infección y posterior erradicación, después de la resección de los cánceres gástricos. Además, las directrices europeas recomiendan la erradicación de la infección por H. pylori en familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico y en pacientes con gastritis atrófica, anemia ferropénica inexplicable o púrpura trombocitopénica idiopática crónica, aunque los datos que apoyan estas recomendaciones son escasos.

16 Estrategias y evidencia ¿Cuándo investigar la infección?
Dispepsia sin síntomas de alarma y con menos de 45-55 años que no estuvieran en tratamiento con AINEs Estrategia “Test and treat”: Ventajas: Evita las molestias y el coste de la endoscopia Desventaja: Efectos secundarios del tratamiento Baja eficacia, ya que la mayoría de los pacientes con dispepsia, sin úlcera, y HP no responden Un estudio randomizado ha comparado esta estrategia con el empleo de endoscopia precoz y el tratamiento con IBP: similar mejoría clínica (la endoscopia fue la estrategia más cara) Esta estrategia puede ser la más coste-efectiva en una población de pacientes con una prevalencia de HP por debajo del 20% Los pacientes con dispepsia no investigada y no complicada también pueden someterse a pruebas para H. pylori por medio de un test no invasivo. El tratamiento de erradicación se prescribe para los pacientes con resultados positivos. La razón de esta estrategia es que en algunos pacientes con dispepsia, subyacente a la H. pylori, es una enfermedad ulcerosa subyacente la que está causando sus síntomas. Esta estrategia no endoscopica no es apropiada para pacientes con síntomas de alarma (Por ejemplo, pérdida de peso, vómitos persistentes, o gastrointestinal sangrado) o pacientes con más de 45 o 55 años de edad, dependiendo de la guía práctica que revisemos. Esta estrategia tampoco se recomienda para pacientes con dispepsia asociadas a AINE, ya que los AINE pueden causar úlceras en la ausencia de H. pylori. Esta es la llamada estrategia “test and treat” que evita las molestias y los costes de la endoscopia. Sin embargo, debido a que sólo una minoría de pacientes con dispepsia que tienen H. pylori positivo tienen subyacente una enfermedad ulcerosa, es posible que la mayoría de los pacientes tratados por medio de esta estrategia tengan los inconvenientes, costos y posibles efectos secundarios de la terapia sin un beneficio clínico. En un estudio controlado con placebo de tratamiento empírico en el que participaron 294 pacientes con dispepsia no investigada y una prueba de aliento H. pylori positivo, la 1-año de la tasa de resolución de los síntomas fue de 50% en los que recibieron el tratamiento de erradicación para H. pylori, en comparación con el 36% de los que recibieron placebo (P = 0,02) 28; por lo que el número de pacientes que necesitan recibir tratamiento de erradicación es 1 de 7 para obtener un beneficio. Un mayor beneficio que se esperaría si el tratamiento se limita a pacientes con una mayor probabilidad de tener una úlcera. Sin embargo, ni las características de los síntomas, ni la presencia de otros factores de riesgo para la úlcera (por ejemplo, el sexo masculino, fumar, y antecedentes familiares de la enfermedad ulcerosa) son particularmente útiles en la práctica clínica para la identificación de pacientes con dispepsia ulcerosa y los que no tienen dispepsia ulcerosa. En los ensayos aleatorios que comparaban un procedimiento no invasivo y tratamiento temprano de estrategia con endoscopia o tratamiento con la bomba de protones, las tres estrategias tuvieron un grado similar de mejoría de los síntomas, pero la endoscopia temprana fue más caro que las otras dos estrategias. Sin embargo, la prueba y tratamiento estrategia es poco probable ser costo-efectiva en poblaciones con una prevalencia de infección por H. pylori por debajo del 20%. Falta información a cerca de los resultados a más largo plazo de estas estrategias.

17 Estrategias y evidencia
Pruebas diagnósticas Test Ventajas Desventajas No endoscópicos Test serológicos Ampliamente disponible y barato Sensibilidad y especificidad de sólo el 85% y 79%, respectivamente Punto de corte variable en función de la población No es útil para el control de la infección porque los anticuerpos persisten durante muchos meses tras el tratamiento Test del aliento Sensibilidad y especificidad del 95% Útil antes y después del tratamiento Falsos negativos si toma previa de IBP (2 semanas antes), anti-H2 (24 horas antes), antibióticos (4 semanas antes) Detección de Ag fecales Sensibilidad y especificidad del 95% sobre todo con Ac monoclonales Incomodo para el paciente Estos fármacos pueden suprPruebas Nonendoscopic. Pruebas serológicas para anticuerpos contra H. pylori se utilizan a menudo para detectar la infección. Sin embargo, un metaanálisis de los estudios de varios disponibles en el mercado de los análisis cuantitativos serológicos mostraron una sensibilidad y especificidad de sólo el 85% y 79%, respectivamente. Los valores límite apropiado varían entre las poblaciones. Además, esta prueba tiene poco valor en la confirmación de la erradicación de la de la infección, ya que los anticuerpos persisten durante muchos meses, si no más, después de la erradicación. La prueba del aliento con urea incluye la toma de 13Clabeled o la urea marcada con C14, que se convierte al dióxido de carbono marcado por la ureasa de H. pylori. El gas se mide en la etiqueta una muestra de respiración. La prueba tiene una sensibilidad y una especificidad de 95%. La infección también puede ser detectada mediante la identificación de antígenos específicos de H. pylori en un muestra de heces con el uso de anticuerpos policlonales o monoclonales anticuerpos (la prueba del antígeno fecal). El anticuerpo monoclonal de prueba (que también tiene un aespecificidad y una sensibilidad del 95% 36) es más precisa que la prueba de anticuerpos policlonales. Para tanto, para la prueba del aliento y la prueba del antígeno fecal, el paciente debe dejar de tomar inhibidores de la bomba de protones 2 semanas antes de la prueba, debe dejar de tomar antagonistas del receptor H2 durante 24 horas antes pruebas, y deben evitar tomar antibióticos agentes durante 4 semanas antes de la prueba, ya que estos medicamentos pueden suprimir la infección y reducir la sensibilidad de las pruebas.

18 Estrategias y evidencia
Pruebas diagnósticas Test Ventajas Desventajas Endoscópicos* Test de ureasa^ Rápido Barato Sensibilidad y especificidad de más del 90% y 95%, respectivamente Falsos negativos si toma previa de IBP, anti-H2 y antibióticos o preparados de bismuto Histología¨ Buena sensibilidad y especificidad Requiere personal entrenado Cultivo Excelente especificidad Permite conocer antibiograma Sensibilidad variable, requiere personal entrenado y adecuadamente equipado Test endoscopicos. La infección por H. pylori se puede detectar en endoscopia mediante biopsia de la mucosa gástrica, por medio de varias técnicas. Las muestras de biopsia son generalmente tomadas de la región prepilórica, pero otras muestra de biopsia obtenidas del fundus pueden aumentar la sensibilidad de la prueba, especialmente si el paciente ha sido tratado recientemente con un inhibidor de la bomba de protones. El método basado en la ureasa implica la colocación de la muestra de biopsia endoscópica en una solución de urea y el tinte sensible al pH. Si H. pylori está presente, su ureasa convierte la urea en amoníaco, el aumento del pH, cambia el color del colorante. Recomendaciones: evitar la bomba de protones inhibidores, los antagonistas de los receptores H2, y los antimicrobianos antes de la prueba para minimizar la posibilidad de falsos negativos. La prueba tiene una sensibilidad de más de 90% y una especificidad de más del 95%. Otro medio de diagnóstico es el estudio histológico de una muestra de biopsia, para valorar si hay H. pylori, y asociado gastritis. Se hace evidente en secciones teñidas con hematoxilina y eosina o Giemsa. Aunque el cultivo del organismo también es posible y los permisos de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, las instilaciones para el cultivo de H. pylori no están muy difundidos y el método es relativamente insensible. *Biopsia de la mucosa gástrica. Región prepilórica (una muestra adicional de la región fúndica puede incrementar la sensibilidad sobre todo si el paciente ha tomado IBP) ^Solución de urea y colorante PH-sensible. Si HP está presente, la ureasa convierte la urea en amonio, incrementa el PH y el colorante cambia de color ¨Hematoxilina y eosina o Giemsa

19 Estrategias y evidencia Tratamiento de la infección
Tratamiento inicial estándar (uno de las siguientes opciones) Triple terapia (7-14 días)* IBP, dos veces al día** Amoxicilina, 1 g dos veces al día^ Claritromicina, 500 mg dos veces al día Cuádruple terapia (10-14 días)¨ IBP, dos veces al día* Bismuto, 120 mg cuatro veces al día Tetraciclina, 500 mg cuatro veces al día Metronidazol, 250 mg cuatro veces al día Terapia secuencial Días 1-5 Amoxicilina, 1 g dos veces al día Días 6-10 Tinidazol, 500 mg dos veces al día¨ *Duración del tratamiento: 7 días en Europa y días en EEUU **Omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg ^En caso de alergia a penicilina, metronidazol ¨La cuádruple terapia como primea línea de tratamiento está indicada en poblaciones con alta resistencia a claritromicina o metronidazol (>20%) o en pacientes con exposición reciente a claritromicina o metronidazol Varios regímenes de medicamentos se usan para tratar el H. pylori infección (Tabla 2). La mayoría incluyen dos antibióticos más un inhibidor de la bomba de protones o un preparado de bismuto (O ambos). El más comúnmente utilizado inicial el tratamiento es la terapia triple consistente en una inhibidor de la bomba de protones más claritromicina y amoxicilina, cada una administrada dos veces al día durante 7 a 14 días. El metronidazol es utilizado en lugar de amoxicilina en pacientes con alergia a la penicilina. La duración recomendada de la terapia triple es típicamente de 10 a 14 días en los Estados Unidos y 7 días en Europae. Un reciente meta-análisis de 21 ensayos aleatorios mostraron que la tasa de erradicación se incrementó en 4 puntos porcentuales con el uso de la terapia triple durante 10 días en comparación con 7 días y 5 puntos porcentuales con el uso de la terapia triple durante 14 días en comparación con 7 días - diferencias absolutas que son estadísticamente significativas, pero el marginal clínica significación. Otra posible terapia inicial en las zonas con una alta prevalencia de resistencia a la claritromicina- (> 20%) es la cuádruple terapia que comprende el uso de un inhibidor de la bomba de protones, tetraciclina, metronidazol, y una sal de bismuto de 10 a 14 días, sin embargo, son las sales de bismuto no están disponibles en algunos países. Un metaanálisis reciente de 93 estudios mostraron una mayor tasa de erradicación con la cuádruple terapia que incluía tanto de claritromicina y metronidazol con una triple terapia que incluía estos dos agentes en las poblaciones ya sea con la claritromicina o metronidazol resistencia. Una alternativa es pauta inicial de 10 días secuencial la terapia, con la participación un inhibidor de la bomba de protones más amoxicilina durante 5 días, seguido de un inhibidor de la bomba de protones más claritromicina y tinidazol durante 5 días más. Este régimen consiguió una tasa de erradicación del 93%, en comparación con una tasa de 77% con la normal triple terapia. Sin embargo, en un estudio español, la tasa de erradicación en los pacientes al azar asignados a recibir terapia secuencial sólo se alcanzó la erradicación en el 84%, lo que indica la necesidad de confirmar su eficacia antes de generalizar su uso.

20 Estrategias y evidencia Tratamiento de la infección
Segunda línea de tratamiento, si se empleó claritromicina previa, emplear una de las siguientes Triple terapia (7-14 días) IBP, dos veces al día Amoxicilina, 1 g dos veces al día Metronidazol, 500 mg (o 400 mg) dos veces al día Cuádruple terapia (como en el tratamiento inicial)

21 Estrategias y evidencia Confirmación de la erradicación
Indicaciones establecidas: Úlcera duodenal y gástrica Linfoma gástrico tipo MALT Resección de un cáncer gástrico precoz Otras indicaciones: Pacientes con dispepsia en los que se identificó la infección y en los que los síntomas persisten a pesar del tratamiento (evita repetir tratamientos en pacientes con síntomas no secundarios a HP) Comprobación: Test del aliento o antígenos fecales 4 semanas después de terminar el tratamiento para evitar falsos negativos Test de la ureasa en aquellos pacientes en los que sea preciso repetir la endoscopia Es importante confirmar la erradicación de la infección por H. pylori en pacientes que han tenido un H. pylori asociado a úlcera o linfoma MALT gástrico o que hayan sido sometidos a resección de un cáncer gástrico precoz. Además, para evitar una repetición de tratamiento de pacientes cuyos síntomas no son atribuibles a H. pylori, la prueba de seguimiento se indica en pacientes cuyos síntomas persisten después de H. pylori el tratamiento de erradicación para la dispepsia. Erradicación se puede confirmar por medio de una urea prueba de aliento o la prueba del antígeno fecal, los cuales se llevan a cabo 4 semanas o más después de la finalización de la terapia, para evitar falsos negativos debido a la supresión. Erradicación de H. pylor también se puede confirmarse para evaluar mediante endoscopia para pacientes en los que la endoscopia es necesario.

22 Estrategias y evidencia Manejo de la infección tras la erradicación
Antes de un segundo ciclo de tratamiento, confirmar que la infección está todavía presente y asegurarnos de que el tratamiento antimicrobiano es apropiado Indicaciones establecidas: Úlcera duodenal y gástrica Linfoma gástrico tipo MALT Resección del cáncer gástrico precoz La dispepsia no investigada? Opciones de tratamiento: IBP Endoscopia Estrategia “test and treat” Investigar otras causas: enfermedad pancreática, biliar, cardiaca, osteomuscular… Importancia de la adherencia al tratamiento Fracaso tras el segundo tratamiento: cultivo Antes de prescribir un nuevo curso de tratamiento erradicador, es importante confirmar que la infección todavía está presente. Cualquier nuevo intento de erradicación está indicada en pacientes con casos confirmados úlcera o linfoma MALT gástrico o después de la resección para el cáncer gástrico temprano. Sin embargo, si el tratamiento se inició sin investigar dispepsia, que se asocia con una baja probabilidad de que haya úlceras y el beneficio sintomático de la erradicación, la conveniencia de la erradicación no está clara. Los datos de los estudios diseñados para determinar el manejo óptimo de estos casos faltan. Opciones de tratamiento son empíricas: tratamiento con ácido-inhibidor, la endoscopia para verificar la úlcera u otra causa subyacente de los síntomas, y repita el uso de la prueba no invasivas-estrategia test and treat. La posibilidad de que los síntomas puedan deberse a una causa diferente (por ejemplo, el tracto biliar, enfermedad pancreática, musculoesquelética o cardíaca o el estrés psicosocial) rutinariamente, deben ser considerados. Si hay otro curso de la terapia se administra para erradicar la infección por H. pylori, la importancia de la adhesión al régimen de tratamiento hay que destacar, ya que la baja adherencia puede ser la base del fracaso de la terapia inicial. La elección del tratamiento de segunda línea está influida por el tratamiento inicial (Cuadro 2). Tratamiento del fracaso es a menudo relacionado con la resistencia al H. pylori de la claritromicina o metronidazol (o ambos agentes). Si la terapia inicial no incluía una sal de bismuto, la cuádruple terapia bismuto-basado es comúnmente utilizada como terapia de segunda línea, con la erradicación de en series de casos que van desde 57 hasta 95%. Triple terapias se han probado también como segunda línea terapias en pacientes en quienes la terapia inicial fallado. Un inhibidor de la bomba de protones se utiliza en combinación con metronidazol y amoxicilina o bien o tetraciclina se recomienda en pacientes previamente tratados con un inhibidor de la bomba de protones, amoxicilina y clarithromycin. La claritromicina se debe evitar en el marco de la segunda línea tratamiento a menos que las pruebas de resistencia confirma que las cepas de H. pylori es susceptible a este fármaco. Los pacientes en quienes la infección por H. pylori persiste después de un segundo ciclo de tratamiento y para quién la erradicación se considera adecuada debe ser referido a un especialista con acceso a instalaciones para el cultivo de H. pylori y la realización de la sensibilidad ensayos y experiencias con tratamientos alternativos para la infección. Varios regímenes se han reportado ser eficaz como terapia de rescate en estos casos. Por ejemplo, el retratamiento después del fracaso del tratamiento con un régimen triple compuesto de levofloxacino o rifabutina, junto con un protón-bomba inhibidor y la amoxicilina, se ha asociado con altas tasas de eradicación. Sin embargo, habría que tener cuidado se justifica en el uso de rifabutina, que puede llevar a la resistencia de las micobacterias en pacientes con infección preexistente por micobacterias.

23 Áreas de incertidumbre
Persistencia de los síntomas tras terminar el tratamiento de la infección en pacientes con dispepsia no investigada El efecto del control de la infección en pacientes con riesgo de cáncer gástrico Los datos de los ensayos aleatorios faltan para guiar el cuidado de pacientes cuyos síntomas persisten después de finalización de la terapia de erradicación del H. pylori para dispepsia no investigada. El efecto de la erradicación de infección por H. pylori en el riesgo de cáncer gástrico es clara, pero está actualmente en estudio.

24 Guías de práctica clínica
American College of Gastroenterology Maastricht III Consensus Report Indicaciones para investigar la infección Úlcera gástrica o duodenal actual Historia previa de úlcera sin tratamiento previo de la infección Linfoma gástrico tipo MALT Historia de resección endoscópica precoz de cáncer gástrico Dispepsia no investigada Las mismas indicaciones que el American College of Gastroenterology Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico Gastritis atrófica Anemia ferropénica de causa desconocida Púrpura trombocitopénica idiopática crónica Criterios para realizar la estrategia “test and treat” Menores de 55 años y sin síntomas de alarma^ Menores de 45 años y sin síntomas de alarma^ Duración del tratamiento 10-14 días 7 días El Colegio Americano de Gastroenterología guidelines y el de Maastricht difieren ligeramente en sus recomendaciones para las pruebas y tratamiento de la infección por H. pylori (Tabla 3). Aumenta el recuento plaquetario aunque los datos son limitados La edad varia en función de la prevalencia del cáncer gástrico Síntomas de alarma: pérdida de peso, disfagia, evidencia de sangrado digestivo, vómitos

25 Conclusiones y recomendaciones
La estrategia “test and treat” se acepta para pacientes jóvenes con síntomas gastrointestinales altos sin síntomas de alarma El test del aliento o la prueba del antígeno fecal son las pruebas de elección en estos casos El triple tratamiento con IBP, claritromicina y amoxicilina o metronidazol es el de primera elección siempre que no haya una tasa local de resistencia a la claritromicina alta La recurrencia o la persistencia de los síntomas después del tratamiento en el caso de la dispepsia no investigada indica que el HP no es la causa de los síntomas En estos casos no se debe considerar otra pauta de erradicación a menos que se confirme de nuevo la infección En estos casos es probable que se deban ofrecer otras opciones diagnósticas y terapéuticas alternativas tales con el empleo de IBP, la realización de una endoscopia, repetición del test para detectar la infección por HP y/o identificar otras causas de estos síntomas La prueba no invasiva “test and treta” es razonable para los pacientes más jóvenes que tienen síntomas gastrointestinales superiores, pero no síntomas de alarma, como el paciente que presentamos en la introducción. Esta prueba no invasiva puede ser el uso de la prueba del aliento con urea, antígeno fecal examen o prueba serológica, la prueba serológica es la menos preciso. Triple terapia con una bomba de protones inhibidor, claritromicina y amoxicilina o metronidazol sigue siendo un caso de primera línea tratamiento, siempre que no hay una secundaria local tasa de resistencia a la claritromicina. La recurrencia o persistencia de los síntomas después de la terapia de erradicación para la dispepsia no investigada es mucho menos probable para indicar que el tratamiento no ha logrado que para indicar que los síntomas no están relacionados con H. pylori infección. El tratamiento de erradicación además no debe ser considerado a menos persistente infección por H. pylori se confirma. Se carece de datos para informar a la administración de optimal de la dispepsia recurrente o persistente después de una prueba no invasiva y el tratamiento de Infección por H. pylori. Las opciones incluyen sintomática terapia con ácido inhibitorio, la endoscopia para buscar úlcera u otra causa subyacente de los síntomas, y repetición de la prueba de H. pylori y tratamiento estrategia; otras posibles razones para los síntomas deben también ser reconsiderada.