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MANEJO DE LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI. INTRODUCCION HP es bacteria G-, microaerófila, móvil, con múltiples flagelos, ureasa+, diferentes cepas.

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1 MANEJO DE LA INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI

2 INTRODUCCION HP es bacteria G-, microaerófila, móvil, con múltiples flagelos, ureasa+, diferentes cepas. HP es bacteria G-, microaerófila, móvil, con múltiples flagelos, ureasa+, diferentes cepas. Prevalencia mundial HP > 50% Prevalencia mundial HP > 50% (USA 30%, Europa 50%) Adquirida en infancia vía oral-oral o fecal-oral Adquirida en infancia vía oral-oral o fecal-oral Asintomática gastritis crónica activa, enfermedad ulcerosa (15%), Ca gástrico (<1%) Asintomática gastritis crónica activa, enfermedad ulcerosa (15%), Ca gástrico (<1%)

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4 BIBLIOGRAFIA 1- Consenso de Maastricht-II 2000 (2000) 1- Consenso de Maastricht-II 2000 (2000) 2- Consenso Maastricht III (2005) 2- Consenso Maastricht III (2005) 3- American College of Gastroenterology guideline (2007 y revisión del 2008) y uptodate. 3- American College of Gastroenterology guideline (2007 y revisión del 2008) y uptodate. 4- World gastroenterology organisation practice guidelines (2007) 4- World gastroenterology organisation practice guidelines (2007) 5- AGA08 5- AGA08 6- II Conferencia española de consenso (2004) 6- II Conferencia española de consenso (2004)

5 INDICACIONES

6 INDICACIONES 1.- Úlcera gástrica o duodenal: (Ne 1A, Gr A) activa o no activa, complicada o no complicada. 2.- Duodenitis erosiva (Ne 2b, Gr B) 3.- Dispepsia no investigada: (Ne 1b, Gr A) <50 años sin signos alarma= test and treat. 4.- Dispepsia funcional: (Ne 4, Gr C) NNT= 15 persiste clínica tras sintomático con IBP y/o procinéticos. 5.- Linfoma MALT (estadio I): (Ne 1a, Gr A) erradicación = regresión tumoral 60-90%

7 6.- Gastrectomía parcial por cáncer gástrico (Ne 4, Gr C) 7.- Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico (Ne 4, Gr C) 8.- Pacientes que van a iniciar consumo de AINEs, AAS o Coxib con historia de úlcera o HD por úlcera. (Ne 3a, Gr B) Controversias: 9.- Gastritis linfocítica y/o enfermedad de Menetrier Gastritis crónica, gastritis atrófica Terapia de mantenimiento con IBP Procesos extraintestinales (PTI, AF no filiada...)

8 CONFIRMAR ERRADICACIÓN Úlcera asociada o antecedentes. Úlcera asociada o antecedentes. Linfoma MALT. Linfoma MALT. Resección de cáncer gástrico. Resección de cáncer gástrico. Tratamiento antisecretor crónico y persisten síntomas dispépticos. Tratamiento antisecretor crónico y persisten síntomas dispépticos.

9 NO INDICACIÓN 1.- Asintomáticos con historia previa de úlcera. 2.- Tratamiento de primera línea en dispepsia funcional. 3.- Antes de iniciar consumo AINEs sin factores de riesgo. 4.- Pacientes con ERGE. 5.- Confirmación de erradicación de forma rutinaria.

10 TECNICAS DIAGNOSTICAS

11 INVASIVAS (endoscopia) INVASIVAS (endoscopia) Test de ureasa (Clotest) 1-2 bx antro. Agar con urea. S 90-95%, E %. Ultrarrápido 1h. Sangrado? Test de ureasa (Clotest) 1-2 bx antro. Agar con urea. S 90-95%, E %. Ultrarrápido 1h. Sangrado? Histología varias bx de antro y cuerpo, parcheado. Atrofia, metaplasia… S y E >95% Histología varias bx de antro y cuerpo, parcheado. Atrofia, metaplasia… S y E >95% Cultivo infección activa, antibiograma. Fallo a dos líneas de tto. Cultivo infección activa, antibiograma. Fallo a dos líneas de tto. Citología por cepillado S 98%, E 96% Citología por cepillado S 98%, E 96% PCR identifica mutaciones asociadas a resistencia bacteriana. Investigación. PCR identifica mutaciones asociadas a resistencia bacteriana. Investigación.

12 TECNICAS DIAGNOSTICAS NO INVASIVAS NO INVASIVAS Test de aliento infección activa. 13 C y 14 C. Hidrólisis de urea CO 2 +amonio. Test de aliento infección activa. 13 C y 14 C. Hidrólisis de urea CO 2 +amonio. S 88-95%,E % Antígeno fecal HP en heces por inmunoensayo enzimático. Mono y policlonal. Muestras -20ºC. Antígeno fecal HP en heces por inmunoensayo enzimático. Mono y policlonal. Muestras -20ºC. S 91%, E 93% Serología reacción inmunológica, influye la prevalencia. IgG + durante meses tras erradicación. Serología reacción inmunológica, influye la prevalencia. IgG + durante meses tras erradicación. S y E (85 y 79%) S y E (85 y 79%) Ac en orina y saliva precisión diagnóstica Ac en orina y saliva precisión diagnóstica

13 RESUMEN DIAGNOSTICO (suspender IBP dos semanas antes y ATB cuatro semanas antes) DIAGNOSTICO INICIAL (suspender IBP dos semanas antes y ATB cuatro semanas antes) Invasiva: Test de ureasa Invasiva: Test de ureasa No invasiva: Test de aliento No invasiva: Test de aliento Sangrado reciente: histología > test ureasa Sangrado reciente: histología > test ureasa si negativo confirmación con test de aliento CONFIRMACION (tras 4 semanas del tto erradicador, suspendiendo IBP y ATB también) CONFIRMACION (tras 4 semanas del tto erradicador, suspendiendo IBP y ATB también) Test de aliento: de elección. Test de aliento: de elección. Gastroscopia: si úlcera para confirmar cicatrización. Gastroscopia: si úlcera para confirmar cicatrización. Cultivo: si sospecha resistencia ATB x fallo 2 líneas. Cultivo: si sospecha resistencia ATB x fallo 2 líneas.

14 TRATAMIENTO

15 TRATAMIENTO Fallo primario del 20% ( últimas décadas) Fallo primario del 20% ( últimas décadas) Resistencias ATB Resistencias ATB Claritromicina 10% Claritromicina 10% Metronidazol 22-39% Metronidazol 22-39% Amoxicilina 0,9% Amoxicilina 0,9% Recurrencia tras tratamiento exitoso: Recurrencia tras tratamiento exitoso: 2,1% países desarrollados, 10% en vías de desarrollo

16 PRIMERA LINEA PRIMERA LINEA Triple terapia Triple terapia IBP 20 + Claritro Amoxi 1000/MTZ 500 (cada 12h-7dias) Poblaciones resistencia MTZ<40% Alergia a penicilinas con MTZ Erradicación: 79-85% (doblar IBP??) Cuádruple terapia Cuádruple terapia Subs Bis + MTZ + TTC + IBP (cada 6 h dias) Erradicación: 80-87% Terapia secuencial Terapia secuencial IBP+amoxi 5 dias IBP+Claritro+Tinidazol 5dias Erradicación: 89%

17 SEGUNDA LINEA SEGUNDA LINEA Cuádruple terapia (10-14 dias) Cuádruple terapia (10-14 dias) Erradicación acumulada: 94% Muchas pastillas, efectos secundarios ALTERNATIVAS (sin cultivo, tercera línea empírica) ALTERNATIVAS (sin cultivo, tercera línea empírica) Triple con Levofloxacino Triple con Levofloxacino Levo +Amoxi + IBP (cada 12 h-10 dias) Levo +Amoxi + IBP (cada 12 h-10 dias) Éxito 70%. Erradicación acumulada: 98% Resistencia a Levofloxacino: 16% Triple con Rifabutina Triple con Rifabutina Rifabutina + Amoxi + IBP (10 dias) Rifabutina + Amoxi + IBP (10 dias) Erradicación: 87%, acumulada si 4ª línea: 99%

18 RESUMEN TRATAMIENTO PRIMERA LINEA PRIMERA LINEA Triple terapia: IBP/12h + Claritromicina 500mg/12h + Amoxicilina 1g/12h. Durante 7 dias. Se puede emplear Metronidazol 500mg/12h en alérgicos a Penicilina, o en lugares con poca resistencia a Metronidazol. (Grado 1A) Triple terapia: IBP/12h + Claritromicina 500mg/12h + Amoxicilina 1g/12h. Durante 7 dias. Se puede emplear Metronidazol 500mg/12h en alérgicos a Penicilina, o en lugares con poca resistencia a Metronidazol. (Grado 1A) Cuádruple terapia: IBP/12h + Subsalicilato de Bismuto 240mg/12h + Metronidazol 500mg/8h + Tetraciclina 500mg/8h. Durante dias. Cuádruple terapia: IBP/12h + Subsalicilato de Bismuto 240mg/12h + Metronidazol 500mg/8h + Tetraciclina 500mg/8h. Durante dias. SEGUNDA LINEA SEGUNDA LINEA Cuádruple terapia (si no se empleó antes). Durante dias. (Grado 2B) Cuádruple terapia (si no se empleó antes). Durante dias. (Grado 2B) ALTERNATIVAS (tercera línea de tto empírico, sin cultivo) ALTERNATIVAS (tercera línea de tto empírico, sin cultivo) Levofloxacino 250mg/12h (= 500mg/24h) + IBP/12h + Amoxicilina 1g/12h. Durante 10 dias. (Grado 2B) Levofloxacino 250mg/12h (= 500mg/24h) + IBP/12h + Amoxicilina 1g/12h. Durante 10 dias. (Grado 2B) Rifabutina mg/24h + Amoxicilina 1g/12h + IBP/12h. Durante 10 dias. Rifabutina mg/24h + Amoxicilina 1g/12h + IBP/12h. Durante 10 dias.

19 EFECTOS SECUNDARIOS DEL TTO IBP: dolor de cabeza, diarrea IBP: dolor de cabeza, diarrea Claritro: mal sabor de boca, diarrea, malestar GI Claritro: mal sabor de boca, diarrea, malestar GI Amoxi: malestar GI, dolor de cabeza, diarrea, rash cutáneo Amoxi: malestar GI, dolor de cabeza, diarrea, rash cutáneo MTZ: sabor metálico, dispepsia, neuropatía periférica, convulsiones (si se mezcla con OH). MTZ: sabor metálico, dispepsia, neuropatía periférica, convulsiones (si se mezcla con OH). TTC: fotosensibilidad, malestar GI, decoloración de dientes (no dar en niños < 8 años) TTC: fotosensibilidad, malestar GI, decoloración de dientes (no dar en niños < 8 años) Bismuto: oscurece lengua y heces, nauseas, malestar GI. Bismuto: oscurece lengua y heces, nauseas, malestar GI. Rifabutina: rash cutáneo, nauseas y vómitos, dispepsia, diarrea, mielotoxicidad. Rifabutina: rash cutáneo, nauseas y vómitos, dispepsia, diarrea, mielotoxicidad.


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