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ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
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GENERALIDADES SEGÚN ENDES 2000 LA HIE REPRESENTA 12% COMO CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA LA PREECLAMPSIA ES CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD MATERNA TRATAMIENTO EN LA PRACTICA ES INADECUADO,FALTA DE IDENTIFICACION O TRATAMIENTO INADECUADO
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HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE LA GESTACION
PREVALENCIA Ocurre hipertensión en mas del 5 % de todos los embarazos (10 % en los U.S.A.). 10 % 90 % Garovic VD.Hypertension in pregnancy: Diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75(10):
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Nombres y codigos PREECLAMPSIA 014.9 ECLAMPSIA 015.9
HIPERTENSION TRANSITORIA 013 HIPERTENSION CRONICA 016 HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA 011
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HIPERTENSION DURANTE LA GESTACION CLASIFICACION
1. HIPERTENSION INDUCIDA PÒR EL EMBARAZO:PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA 2.HIPERTENSION CRONICA DE CUALQUIER CAUSA,PERO INDEPENDIENTE DE LA GESTACION 3.PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAÑADIDA A HIPERTENSION CRONICA 4. HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA
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DEFINICION HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION
HIPERTENSION MAS PROTEINURIA DESPUES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION
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PREECLAMPSIA LEVE PA MAYOR O IGUAL QUE 140/90 MMHG
PROTEINURIA CUALITATIVA DESDE TRAZS A 1+
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PREECLAMPSIA SEVERA ES LA PRESENCIA DE PREECLAMPSIA Y UNA O MAS DE LO SGTE CEFALEA, ESCOTOMAS, REFLEJOS AUMENTADOS PA > O = 160/110 PROTEINURIA CUALITATIVA 2 A 3+ COMPROMISO DE ORGANOS: OLIGURIA, AUMENTO DE CREATININA, EDEMA PULMONAR, DISFUNCION HEPATICA, ASCITIS, TRASTORNOS DE LA COAGULACION
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ECLAMPSIA CRISIS DE CONVULSIONES GENERALIZADAS QUE APARECE BRUSCAMENTE EN UNA PREECLAMPSIA
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SINDROME HELLP COMPLICACION DE LA PREECLAMPSIA ANEMIA HEMOLITICA
AUMENTO DE TGO MAYOR DE 70 UI o LDH > 600 UI PLAQUETOPENIA
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA EN 30 mmHG O MAYOR AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA EN 15 mmHG O MAYOR PRESION ARTERIAL SISTOLICA MAYOR O IGUAL DE 140 mmHG PRESION ARTERIAL DIASTOLICA DE 90 mmHG O SUPERIOR
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Tal siento que, tras de la muerte de mi madre,
En el fondo de mi alma, queda muerto mi hogar. José Santos Chocano Elegía hogareña
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ETIOLOGIA PREECLAMPSIA
Preeclampsia es un desorden multisistémico idiopático específico de la gestación y el puerperio humano Clinica Obstetric and Gynecology, vol 45, number 2, June 2002
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PREECLAMPSIA : ETIOLOGIA
Isquemia Placentaria - Incremento de la Deportación del Trofoblasto. Lipoproteinas de Muy Baja Densidad versus Toxicidad - Actividad Preventiva. Adaptación Inmune Inadecuada. Causa Genética. American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 179 • Number 5 • November 1998
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Fisiopatología .Susceptibilidad genética o mal adaptación inmunológica materna placentación anormal . Perfusión placental disminuida isquemia disfunción endotelial manifestaciones clínicas . Tensión oxidativa y respuesta inflamatoria quizá debido a citokinas que originan de la placenta anormalmente implantada y perfundida Isler CM, Martin JN Jr. Preeclampsia: pathophysiology and practice considerations for the consulting nephrologist. Semin Nephrol 2002; 22:
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Disfunción Endotelial
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FACTORES ASOCIADOS ANTECEDENTES DE HTA EN MADRES O ABUELAS
ANTECEDENTE DE HTA EN EMBARAZO ANTERIOR EDAD MENOR DE 20 Y MAYOR DE 35 AÑOS RAZA NEGRA PIL EMBARAZO MULTIPLE ACTUAL OBESIDAD HTA CRONICA DIABETES POBREZA EXTREMA
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FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE HIE
FACTOR RR NULIPARIDAD 3:1 EDAD > DE 40 AÑOS 3:1 HISTORIA FAMILIAR HIE 5:1 HTA PREEXISTENTE 10:1 ENF RENAL CRONICA 20:1 SIND ANTIFOSFOLIPIDICO 10:1 DIABETES MELLITUS 2:1
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FACTOR RR GENE ANGIOTENSINOGENO T235 HOMOCIGOTE :1 HETEROCIGOTE 4:1 RAZA AFRICANA AMERICA 1.5:1 EDAD MUY JOVEN(<20A) 1.2:1 POCO CPN(<5) :1
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FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS TIPOS.
Vinculados con el compañero Nuliparidad / primipaternidad / embarazo en adolescente Exposición limitada a espermatozoides, inseminación por donador, donación de oocitos. Sexo oral (disminución del riesgo). Pareja que fue el progenitor en un embarazo con preeclampsia en otra mujer
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PREECLAMPSIA-CUADRO CLINICO
A. LEVE AUMENTO DE PAS MAYOR DE 140 o PAD MAYOR DE 90 MMHG PROTEINURIA MAYOR DE 0.3 A 5 GR/24H O CUALITA 1+ B. SEVERA AUMENTO DE PAS > DE 160 ò PAD MAYOR DE 110 mmHg PROTEINURIA > DE 2GR/24HRS(2+ o 3+ PROTEINAS EN EXAMEN CUALITATIVO DE ORINA) AUMENTO EN LOS NIVELES DE CREATININA TROMBOCITOPENIA AUMENTO DE ACTIVIDAD DE ENZIMAS HEPATICAS CEFALEA PERSISTENTE,U OTROS DISTURBIOS CEREBRALES O VISUALES,DOLOR EPIGASTRICO PERSISTENTE
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OLIGURIA MENOR DE 500 ML/ 24 H EDEMA PULMONAR ASCITIS TRASTORNO DE COAGULACION, OLIGOHIDRAMNIOS RCIU C. ECLAMPSIA CONVULSIONES GENERALIZADAS
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HIPERTENSION CRONICA PRESION ARTERIAL > ò = 140/90 ANTES DEL EMBARAZO A ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION HTA QUE CONTINUA MUCHO TIEMPO DESPÙES DEL Parto HASTA 12 SEMANAS POSTPARTO HTA diagnosticada en primer trimestre y no se resuelve en postparto es clasificada como HTA cronica
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HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA
RESPONSABLE DEL 15 AL 30 % DE LA HIE PRONOSTICO MALO PARA LA MADRE Y FETO AUMENTO DE MORTALIDAD MATERNA POR HEMORRAGIA INTRACEREBRAL DIAGNOSTICO DIFICIL SU FIRME SOSPECHA OBLIGA A TERMINAR LA GESTACION
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HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA
HIPERTENSION ARTERIAL EN FASE TARDIA DE LA GESTACION(DURANTE LA LABOR DE PARTO O EN 24 HORAS POSTPARTO),SIN PROTEINURIA O EVIDENCIA DE DAÑO DE ORGANO BLANCO PRESION ARTERIAL SE NORMALIZA EN LOS PRIMEROS 10 DIAS DEL PUERPERIO NO EVIDENCIA DE PREECLAMPSIA
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DIAGNOSTICO 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOS 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO ENFERMEDAD RENAL AGUDA O CRONICA PURPURA TROMBOCITOPENICA SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO SINDROME UREMICO HEMOLITICO EMERGENCIA HIPERTENSIVA HIPERTIROIDISMO MENINGITIS SHOCK SEPTICO ACV ISQUEMICO O HEMORRAGICO LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
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EXAMENES AUXILIARES HEMOGRAMA COMPLETO GPO Y FACTOR RH
PROTEINURIA CUALITATIVA EXAMEN DE ORINA COMPLETO PERFIL DE COAGULACION FUNCION HEPATICA G U C PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS PROTEINAS EN ORINA DE 24 HRS
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PREECLAMPSIA SIGNOS Y SINTOMAS
ALTERACIONES VISUALES(ESCOTOMAS,VISION BORROSA) CEFALEA CONFUSION,APREHENSION DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO ò CSD NAUSEA Y VOMITOS
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SIGNOS GANANCIA RAPIDA DE PESO(mayor de 2 kilos por semana) AUMENTO DE VOLUMEN DE MANOS Y CARA POR EDEMA DISMINUCION DEL FLUJO URINARIO
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PREECLAMPSIA-LABORATORIO
NOS SIRVE PARA DISTINGUIR LA PREECLAMPSIA,HTA CRONICA O TRANSITORIA DETERMINA LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD HEMOGRAMA,GRUPO,RH,HEMOG HEMATOCRITO:HEMOCONCENTRACION > 35% RCTO DE PLAQUETAS: < DE 150,000/mm3(SEVERIDAD)
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TGO(> DE 41 ui/L) TGP(>30 ui/L)
CREATININA( >DE 0.8 MG/dl PROTEINURIA ORINA 24 HORAS(MAYOR ò = DE 5GR SEVERIDAD) DEPURACION DE CREATININA ACIDO URICO(MAYOR DE 5 MG/dl) GLICEMIA ELECTROLITOS SERICOS PERFIL DE COAGULACION:tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinogeno) Estudio de lamina periferica: signos de hemolisis
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EXAMENES AUXILIARES DE IMAGENES
SON PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ECOGRAFIA OBSTETRICA PERFIL BIOFISICO FLUJOMETRIA DOPPLER
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PREECLAMPSIA COMPLICACIONES AGUDAS
Síndrome HELLP Rotura hepática Edema pulmonar Insuficiencia renal CID Emergencia hipertensiva Encefalopatía hipertensiva y ceguera cortical Clinical Obstetrics and Gynecology, vol, 45, number 1, March 2002
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SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Interrupción Embarazo
TRATAMIENTO Interrupción Embarazo
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SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
Manejo expectante en gestaciones pretérmino Interrupción del embarazo individualizada
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MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
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MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICA
FONP(I-1) EVALUAR PA SI ESTA ELEVADA COORDINAR CON A FONBY REFERIR CON VIA SEGURA A FONE FONP(I-2,I-3) SI HAY HTA INICIAR TTO COMUNICAR Y REFERIR EN CASO DE PREECLAMPSIA SEVERA O ECLAMPSIA
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COLOCAR VIA ENDOVENOSA SEGURA Y DILUIR 10 GR DE SO4 DE MAG(5 AMPOLLAS AL 20%) EN UN LITRO DE CLNA PASAR 400CC A CHORRO Y MANTENER A 30 GOTAS POR MINUTO HASTA LLEGAR A FONE COLOCAR SONDA Y DIURESIS HORARIA METILDOPA 1 GR VO C/12 H SI PAS O PAD AUMENTA EL 30 mmHg ADMINISTARR NIFEDIPINO 10 mg VO PRIMERA DOSIS Y LUEGO CADA 4 HORAS MANTENER PAD EN 90 O 100 mmHg
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FONB(I-4) PREECLAMPSIA LEVE CONTROL MATERNO
PA, PESO, PROTEINURIA Y DIURESIS EXAMENES DE LABORATORIO: PERFIL RENAL, PERFIL DE COAGULACION, PERFIL HEPATICO B. CONTROL FETAL AUTOCONTROL MATERNO DE MOV FETALES DIARIOS TNS CADA 48 HORAS ECOGRAFIA CON PBF SEMANAL
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C. CONSIDERAR HOSPITALIZACION
SI NO SE PUEDE CONTROLAR EN SU DOMICILIO SI VIVE LEJOS, CONSIDERAR LA CASA DE ESPERA D. CONTROL EN HOSPITALIZACION CFV Y OBSTETRICAS CADA 4 HORAS EN HOJA PARTE PESO Y PROTEIN. CUALITATIVA DIARIA AUTOCONTROL DE MOV FETALES TNS CADA 48 HORAS ECOGRAFIA MAS PBF SI SE DIAGNOSTICA PE SEVERA: INICIAR TTO Y COMUNICAR Y REFERIR A FONE
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PRECLAMPSIA SEVERA INICIAR TTO, COMUNICAR Y REFERIR A FONE
COLOCAR DOS VIAS ENDOVENOSAS UNA CON CLNA Y OTRA CON SO4 DE Mg (MONITOREO DE FR, ROT Y DIURESIS, TENER A LA MANO ANTIDOTO GLUCONATO DE CALCIO AL 10% EV DILUIDO EN 20 CC METILDOPA 1GR VO C/ 12 HORAS SONDA FOLEY , DIURESIS HORARIA OXIGENO A 3 LT / MIN CF MATERNAS
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CONTROLES OBSTETRICOS: LATIDOS FETALES, DU
SI HAY AUMENTO DE PA USAR NIDEFIPINO EN ECLAMPSIA REALIZAR LO ANTERIOR ADEMAS DE ASEGURAR PERMEABILIDAD DE VIA AEREA VIA ENDOVENOSA SEGURA COMUNICAR Y REFERIR A FONE
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FONE EN PREECLAMPSIA LEVE CONTINUAR TTO INICIAL EN FONB
TOMAR NUEVOS EXAMENES AUXILIARES EVALUAR EG Y CONDICIONES MATERNAS PARA TERMINAR EMBARAZO POR LA MEJOR VIA
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PREECLAMPSIA SEVERA -CONTUNAT TTO INICIADO EN FONB - METILDOPA 1 GR VO CADA 12 HORAS USAR SI ES NECARIO NIFEDIPINO DIURESIS HORARIA OXIGENO CFV CONTROLES OBSTETRICOS SI EG ES > DE 37 SEMANAS TERMINAR GESTACION SI HAY DAÑODE ORGANO BLANCO PARTO POR CESAREA
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- CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LO QUE SE VA A REALIZAR Y SUS COMPLICACIONES
ECLAMPSIA HOSPITALIZACION EN UCI DLI ASEGURAR VIA PERMEABLE CONTROL DE VENTILACION ASEGURAR PERMEABILIDAD DE VIA EV MONITORIZACION HEMODINAMICA ESTRICTA: DIURESIS Y PVC VALORAR POSIBLES ALTERACIONES:
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FUNCION HEPATICA, RENAL, PERFIL DE COAGULACION, DESCARTAR HELLP
MEDIDAS MEDICAMENTOSA TTO DE CONVULSIONES TTO ANTIHIPERTENSIVO CONTROLADA CONVULSIONES VALORAR CONDICIONES MATERNAS Y FETALES PARA CULMINAR GESTACION
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ESTABILIZACION DE LA PACIENTE
FLUIDOTERAPIA CORRECION DE OLIGURIA CONTROL DE FACTORES DE COAGULACION PVC OXIGENOTERAPIA LA VIA ELECTIVA ES LA VAGINAL SI LAS CONDICIONES LA PERMITEN
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GRACIAS POR SU ATENCION
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