DR EDUARDO JAIME CAVAZOS R2 UMQ

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1 DR EDUARDO JAIME CAVAZOS R2 UMQ
URGENCIAS TIROIDEAS DR EDUARDO JAIME CAVAZOS R2 UMQ

2 PATOLOGIA TIROIDEA. La T4 libre es la forma activa de la hormona tiroidea. V O F. El dx de tormenta tiroidea es clínico o de lab V o F . La regulación de la secreción de hormonas tiroidea tiene un mecanismo de retroalimentación negativa a nivel de eje hipotalámico- hipofisario V O F . El propiltuiracilo es un fármaco bloqueador de la síntesis de hormonas tiroideas V O F en el tx de coma mixedema toso se utilizan levo tiroxina iv a dosis de 500ug iv V O F

3 PATOLOGIA TIRODEAS TORMENTA TIROIDEA. URGENCIAS TIROIDEAS
COMA MIXEDEMETOSO.

4 EMBRIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES
La gandula tiroides es un órgano de secreción interna que produce hormonas tiroideas (T3 Y T4). Y que es estimulado por el eje hipotalámico –hipofisario a través de la horma estimúlate de la tiroides . Proviene embriológicamente de endodermo (intestino primitivo) Se origina de una invaginación a nivel de piso de la faringe denominado conducto triogloso que desciende hasta el cuello

5 ANATOMIA DE LA GLANDULA TIRIODES
La glándula tiroides esta formada por 2 lóbulos que están unidos entre si por un istmo. Se extiende desde C5 hasta T1 Se sitúa por debajo de la laringe y se abraza ala tráquea desde el 1º hasta el 5º anillo. Pesa aproximadamente 20 gramos y es de color marron

6 ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES
RELACIONES ANTERIORES SON: Esterno tiroideo. Esternohoideo. Vientre superiordel omohideo . RELACIONES POSTERIORES Y LATERALES SON: Paquete vasculo nervioso del cuello (a. carótida, vena yugular y el asa de hipogloso además de la tráquea y el vago.)

7 ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES
Los 2 lóbulos tiene forma piramidal y en su porción superior están en relación con el cartílago tiroideo. Su irrigación arterial esta dada por las siguientes arterias: Arteria tiroideas superiore. Arteria tiroidea inferior. Arteria tiroidea interna. Ramas de la carótida primitiva.

8 ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES
IRRIGACION VENOSA Venas tiroideas sup Venas tiroidea media vena tiroidea inferior. Inervación Plexos tiroideos sup medios e inf que proviene de los ganglios simpáticos cervicales . Los nervios laríngeos recurrentes .

9 ANATOMIA DE LA GLANDULA TIRODES
DERNAJE LINFATICO. Ganglios linfáticos pre traqueales. G .L .Pre laríngeos. Ganglios linfáticos profundos . La glándula tiroidea esta Envuelta en una capsula fibrosa fina que envía tabiques a su interior

10 HISTOLOGIA DE LAGANDULA TIROIDES
HISTOLOGIA DE LA TIROIDES FOLICULOS TIROIDEOS : Células foliculares. Material coloide. Células para foliculares ( secreción de calcitonina)

11 FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES
La tiroides capta yodo por medio de la bombas de yodo y del sodio potasio. su principal función es la de yodar el aminoácido tiroxina. Forma mono yodo , di yodo tiroxina . La unión de una mono yodo tiroxina+ di yodo tiroxina = T3 triydo tiroxina. Diyodo tiroxina+ diyo tiroxina= T4 tetra yodo tiroxina.

12 FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES.
Regulación por medio de el eje hipo talamico-hipo fisiario . Mecanismos de regulación negativa. Acción a nivel de tejidos periféricos. T T3que es la forma activa.

13 FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.
T3 y T4: Consumo de 02 a nivel de tejidos periféricos . Metabolismo de los carbohidratos. Metabolismo a nivel de los lípidos. Efectos inotrópicos y crono trópicos a nivel de corazón. Estimulan la Guconeogenisisy l a Glucogenolisis hepatica. Maduración de tejidos a nivel fetal. Mantiene el estimulo cerebral normal para la hipoxia y la hipercapnia a nivel de centro respiratorio . Metabolismo basal Regulación de la motilidad intestinal. Estimulan la Guconeogenesis y l a Glucogenolisis hepática Maduración de tejidos a nivel fetal. Metabolismo basal

14 FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.
Actúan sobre la contracción y la relajación muscular. Aumentan el recambio óseo y proteico Mantiene el estimulo cerebral normal para la hipoxia y la hipercapnia a nivel de centro respiratorio . Acción termo génica. La T4 Y T3 son Trasportadas por 2 tipos de proteinas : Albumina trasportadora de t3 y t4 La globulina trasportadora de t3y t4 . Al llegar a los tejidos periféricos se fijan a otras proteínas que posteriormente liberan al interior celular a estas hormonas.

15 FISOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Solo una pequeña fracción de T3 y T4 viaja libre . Esto se conoce como la fracción libre deT3 Y T4 T T3 Y T3 INVERSA.

16 FISOLOGIA DE LAS HORMONAS TIRIODEAS
VALORES DE TSH VALORES DE T4 Hormona que mas se mide Nivel nl de TSH =0.1ª 5u/LTO TSH indica hipotiroidismo. TSH con valores nl de T4 Y T3 Hipotiroidismo sub clinico. TSH y T4 Y T =HIPOTIRODISMO T4 fracción libre total es de 0.2% T4 EL98% viaja unida proteínas. T4= ug/dcl o 55 a160mm/dcl. Dependiendo de diferentes laboratorios. TSH Y T4 YT = Hipertirodismo

17 FISOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
VALORES DE T4 VALORES DE T3 VALORES ALTOS TSH Y VALORES NL DE T3 Y T4 INDICAN HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO. INDICE DE TIROXINA LIBRE)=1,2 A5.0UG/DCL VALORES DE T3 SON DIFICILES DE MEDIR . VALORES LIBRES DE T3=.03%. INDICE DE TIROXINA LIBRE = PMMO/L. AUMENTO DE T3=HIPERTIROIDISMO T3

18 TORMENTA TIROIDEA.

19 TORMENTA TIROIDEA. Tormenta Tiroidea: es una expresión grave de un hipertiroidismo mal controlado de origen multifactorial que pone en peligro la vida de un paciente si no se detecta y se trata rápidamente.

20 TORMENTA TIROIDEA Mas frecuente en mujeres entre los 40 y 70 años.
Incidencia de 1-2%. Complicación de la enfermedad de Graves Mortalidad de un 20-30%

21 TORMETA TIROIDEA. ETIOLOGIA
AUMETO EN LA CAPTACION DE YODO DISMINUCION EN LA CAPTACION DE YODO Enfermedad de graves . Bocio. Nódulo tiroideo solitario. Tiroiditis neonatal. Tumores trofoblasticos. Tumores productores de Tsh a nivel hipofisario. Resistencia perifericaa la Tsh. Tiroiditis infecciosa (viral). Tiroiditis auto imune. (posparto). Tiroiditis facticia. Tiroiditis indolora. Struma ovarico.

22 TOREMETA TIROIDEA. FACTORES DESENCADENTES .
TIROIDEOS EXTRA TIROIDEOS Cirugía de tiroides. Palpación vigorosa de la tiroides. Tratamiento con yodo radioactivo. Suspensión de fármacos anti tiroideos Infección Evc TEP. Parto. Cirugia Estrés Traumatismo. Cetoacidosis diabetica

23 TORMENTA TIROIDEA TORMENTA TIROIDEA :
Aumento en la producción de T3 y T4. Disminución en los trasportadores. Aumento en los receptores. SNC. S.CARDIOVASCULAR. S. TERMOREGULADOR. S GASTRO INTESTINAL. METABOLISMO BASAL

24 TORMETA TIROIDEA CUADRO CLINICO
SNC SISTEMA TERMOREGULATOR Agitación. Desorientación. Delirio. Estupor. Coma Intolerancia al calor. Hipertermia (condición mas grave.)

25 TORMENTA TIROIDEA Taquicardia. Hipertensión. Arritmias. Icc.
S CARDIOVASCULAR. S .GASTROINTESTINAL Taquicardia. Hipertensión. Arritmias. Icc. Dolor precordial. Nauseas , vómitos. Diarrea. Ictericia.

26 TORMENTA TIROIDEA Perdida de peso. SISTEMA METABOLICO
Aumento del apetito. Desnutrición. Deficiencias vitamínicas SISTEMA METABOLICO

27 TORMENTA TIROIDEA. En pacientes de la 3º edad puede haber casos de tormentas Tiroideas atípicas . Estas se pueden manifestar como : Crisis convulsivas Iam Coma. Ira por rabdomiolisis. Evc no embolico.

28 TORMENTA TIROIDEA . Dx de tormenta tiroidea
PUNTAJE SOBRE DIFERENTES SISTEMAS: S.termoregulador=5ª30 pts Snc =0a30 pts. S cardivascular=5 a25 pts ICC=0 -10 pts. SGI=0-20 pts historia precipitante=0- 10pts Dx es clinico . Puntaje de 45 = tormenta tiroidea. Puntaje de 24 – 44=tormenta tiroidea inminente. Puntaje de 24=hipertiroidismo.

29 Sistema de puntuación: Una puntuación de 45 o más es altamente sugestiva de tormenta tiroidea, una puntuación de sugiere tormenta inminente, y una puntuación por debajo de 25 es poco probable que presente una tormenta tiroidea Temperatura °F (°C) 99–99.9 ( ) 100–100.9 ( ) 101–101.9 ( ) 102–102.9 ( ) 103–103.9 ( ) >/= (>/= 40.0)  Efectos sobre el sistema nervioso central Ausente Leve (agitación) Moderada (delirio, psicosis, letargia extrema)  Severa (convulsiones, coma)   Disfunción gastrointestinal-hepática Ausente Moderada (diarrea, nauseas/vómitos, dolor abdominal) Severa (ictericia inexplicada)  Disfunción cardiovascular  Taquicardia (latidos/minuto) 90– – – –139 >/= 140    Insuficiencia cardíaca congestiva Ausente Leve (edema pedal) Moderada (rales bibasales) Severa (edema pulmonar)    Fibrilación Auricular Ausente Presente Eventos precipitante Ausente Presente   0 10   0 10

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31 TORMENTA TIROIDEA Gama grama tiroideo : Glándula híper funciónate.
LABORATORIO IMAGENOLOGIA Leucocitosis con desviación hacia la izq. Hiperglucemia Elevación de la cpk Elevación de marcadores hepáticos . Elevacion de hormonas tiroideas Gama grama tiroideo : Glándula híper funciónate.

32 TORMENTA TIROIDEA. DX DIFERENCIAL
Ansiedad Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmon. Patología inducida por calor. Psicosis. Gestación Menopausia Feocromocitoma. S. neuroleptico maligno. Shok séptico. Toxicidad por anti colinérgicos. S .de abstinencia farmacologica.

33 TORMENTA TIROIDEA TRATAMIENTO
Manejo en urgencias ingreso a UCIA. Manejo de A, B, C,; monitorización de funciones vitales en forma continua. MANEJO DE A Y B: mascarilla tipo venturi al 30%o intubación oro traqueal con ventilación asistida según sea el caso Modificando la fio2 en función de los resultados gasométricos. Manejo de C: via venosa periférica y central : utilizar sol fisiológicas que alternen con sol glucosa das al 5% a razón de 3 -5ltos /24hrs modificándola velocidad de infusión según se presente icc o hipertensión. Colocar sonda Foley para control de diuresis horaria

34 TORMENTA TIROIDEA Manejo de la hipertermia por medio de :
Medios físicos, Acetaminofedn 500mg vo o por sng cada horas. Coloropromazina 25 mg v iv cada 6 horas: bloquea el centro termorregulador No utilizar salicilatos. Estos desplazan alas hormonas tiroideas de las proteínas trasportadoras y aumentan la hipertemia.

35 TRAMAINETO DE TORMENTA TIROIDEA .
BLOQUADORES DE H,TIRIODEAS. B DE HORMONAS TIROIDEAS PROPILTURACILO (tab 50mg ) Dosis inicial :600 A 1000MG (12 a 20 tab vo o por sng ) posteriormente 200 a 250mg cada 6 horas v oral o por sng (4 a 8 tab) hasta que la crisis este controlada. Dosis de mantenimiento 100mg( 2tab) cada 8 horas METIMAZOL . 20MG cada 6 horas vo o sng hasta 120mg . Dosis de carga de 60 a100mg con o sin ella

36 TRATAMIENTO YODO INORGANICO DOSIS .02 A2MG 8 GOTAS =6MG cada 6horas.
B DE LIBERACION DE H .TIROIDEAS. B DE LIBERACION DE H .TIROIDEAS. YODO INORGANICO DOSIS .02 A2MG 8 GOTAS =6MG cada 6horas. Se debe de administrar en la 1 hora posterior ala inhibición de síntesis de hormonas tiroideas . YODURO DE POTASIO . 5 Gotas cada6 horas. 1 gota =38mg de yodo Se debe de administrar en la 1a hora posterior ala inhibición de síntesis de hormonas tiroidea.

37 TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA
F. INHBIDORES DE T4 A T3 F. INHBIDORES DE T4 A T3 PROPANOLOL . 20 A 40 mg vo o sng cada horas mg. Iv 0.5 a1mg y subsecuente de 2ª3mg en 15 minutos. ESMOLOL . Dosis de carga de 250 a500ug /kg . Infusión continua 50 a100ug /kg /min.

38 TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA
ALERGIA ALOS B BLQUEADORES . ALERGIA ALOS B BLQUEADORES . RESEPRINA. Dosis de 2.5 a 5mg 1m cada 4horas . Contraindicados en caso de choque o colapso cardiovascular Guanetidina Dosis 30 a40mg voral o x sng cada 6 horas . Contraindicados en caso de choque o colapso cardiovascular

39 TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA
ESTEROIDES ESTEROIDES Bloquean la conversión de T4 A T3. Inhiben la producción de cortisol . HIDROCORTIZONA. Dosis de 100mg iv cada 8 horas (dosis de estress) DEXAMETASONA . Dosis de 2mg iv cada 6horas.

40 TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA
Tratamiento de complicaciones cardiovasculares a base de : Digitalicos. Antiarritmicos. Diuréticos. Anticoagulantes por riesgo de embolizacion. Tratamiento de las causas precipitantes . Buscar focos infecciosos : realizar hemo y uro cultivos. Tomar Tele de tórax

41 COMA MIXEDEMATOSO

42 COMA MIXDEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO :
condición patológica que representa un estado grave del hipotiroidismo con repercusiones sistémicas graves que pone en peligro la vida de un paciente

43 COMA MIXEDEMATOSO Mas frecuente en mujeres de la 3º edad.
ETIOLOGIA FACTORES DESENCADENTES . Mas frecuente en mujeres de la 3º edad. Pos radiación en cuello Pos qx de enfermedad de graves . Hipotiroidismo. Sec a fármacos anti tiroideos Evc Traumatismos. Iam. Stda. Farmacos. Infecciones . Hipotermia y hipoglicemia. Epoc. Infecciones.

44 FISIOPATOLOGIA COMA MIXEDEMATOSO
Disminución de T3 y T4 Disminuye el metabolismo basal. SNC LETARGO. COMA , SICOSIS. S TERMOREGULADOR HIPOTERMIA. S .CARDIOVASCULAR HIPOTENSION , BRADICARDIA , COLAPSOVASCULAR. SISTEMA RESPIRATORIO CO2 Y PO2. S .METABOLICO HIPOGLICEMIA, HIPONATREMIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS

45 FISOPATOLOGIA

46 FISIOPATOLOGIA INFECCIOSAS . 1.-Neumonías .
Las 2 principales causas infecciosas de descompensaciones en el coma mixedema toso son INFECCIOSAS . 1.-Neumonías . Urosepsis

47 COMA MIXEDEMATOSO CUADRO CLINICO LABORATORIO Confusión . Letargo.
Psicosis. Coma. Hipotermia. Bradicardia y hipotensión. colapso vascular Edema facial. Intolerancia a frio. Piel fría y pelo quebradizo. Macroglosia. T3 y T4. TSH. Hipertrigiceridemia. Hipoglucemia. Hiponatremia (dilucional y por dsh.) Cpk .(MM). EKG :bradicardias y bloqueos . Gasometria : co2 O 2. Elevacion de las pfh .

48 CUADRO CLINICO DE COMA MIXEDEMATOSO.

49 TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMETOSO
TX EN URG UCIA MANEJO DE A,BC, A: APOYO VENTILATORIO : INTUBACION OROTRAQUAL + VMA. B: MONITORIZACION CARDICA CONTINUA, OXIMETRIA DE PULSO. TX DE LA HIPOTENSION CON SOL CRISTALOIDES Y COLOIDES. INOTROPICOS COMO ULTIMO RECURSO PORQUE PUEDEN SER REFRACTARIOS AL TX . RECALENTAMIENTO EN FORMA GRADUAL.

50 TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMATOSO
RESTRICCION DE AGUA EN CASOS DE HIPONATREMIA DILUCIONAL. SOL FISIOLOGICA LA .9% O SOL HIPERTONICAS EN CASO DE HIPONATREMIAS X PERDIDAS DE LIQUIDOS REPOSICION GRADUAL. HIDROCORTIZONA MG IV EN DOSIS DIVIDIDAS EVITA CRISIS SUPRARENALES. LEVOTIROXINA IV BOLO DE 500UG Y POSTERIORMENTE 50UG IV CULTIVOS PARA PBL FOCOS INFECCIOSOS. DIGITALICOS A DOSIS BAJASY DUIRETICOS CON PRECUACION. MONITORIZACION DE ELECTROLITOS SERICOS. CATETER DE SAW GANZ

51 TRATAMIENTO FACTORES DE BUEN PRONOSTICO FACTORES DE MAL PRONOSTICO Aumento de temperatura dentro de las primeras 12 a36 horas, durante el tx Normo tensión y FC que se estabilicen dentro de las primeras 12 a 3 6 horas , durante el tx Bradicardias < de 40lpm Hipotensión. Hipotermia sec a recalentamiento . Iam Se psis . Edad avanzada. Tx con T3

52 TX DE COMA MIXEDEMATOSO
ESQUEMA TERAPEUTICO COMBINADO LEVOTIROXINA 400UG O 4MG IV EN BOLO 100MG IV LEVOTIROXINA 24 HORAS DESPUES SE MANTINE POR 3 DIAS . 50 UG IV DOSIS DE MANTENIMIENTO HASTA QUE EL PACIENTE TOLERA VIA ORAL + 20UG DE T3 IV Y POSTERIORMENTE 10UG /8HORAS HASTA QUE EL PACIENTE ESTE CONCIENTE Y TOMADO DOSIS DE MANTENIMEINTO DE T4. EL USO DE T3 SOLO PUEDE SER PELIGROSO POR LAS CONCENTRACIONES FLUCUTANTES DE ESTA HORMONA.

53 PUNTOS CALVES PARA EL DX
TORMENTA TIROIDEA COMA MIXEDEMATOSO Mas frecuentes en mujeres con antecedentes de hipertiroidismo. Fiebre . Confusión delirio, coma. Taquicardia. Hipertensión. Icc. Vomito , diarrea , ictericia. Perdida de peso . Intolerancia a calor. Factor desecad ente Mas frecuentes en mujeres de la 3ª edad. Antecedes de hipotiroidismo. Hipotermia. Desorientación , estupor , coma. Bradicardias, bloqueos, Intolerancia al frio macroglosia. Edema que no deja fovea. Obesidad y estreñimiento. Factor descendente.

54 RESUMEN DE TRATAMIENTO
TORMENTA TIROIDEA COMA MIXEDEMETOSO M . A, B , C ENURGENCIA Propiltuiracilo. Metimazol. Yodo inorganico o Y de k . Propanolol . Hidrocortizona. Digitalicos. Duireticos. Antiarrimicos. Tx de la causa desncadente. M de A, B, C,. Levo tiroxina iv. Y posterior v oral. Hidrocortizona. Buscar etiología y tratarla.