Presentaciones anómalas

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1 Presentaciones anómalas
Presentación pelviana .(Nalgas) Situación transversa.(Hombros) Anormalidades de deflexión(Frente y Cara) Presentación compuesta. 4/18/2017

2 Presentación pelviana
Definición Incidencia Etiología Significado Diagnóstico Mecanismo de parto Pronostico Manejo Consejo abr-17 Dr.Vega.R

3 Definición 2. Pelviana incompleta modalidad de nalgas
Cuando el polo caudal del feto está en relación directa con el estrecho superior Según su actitud hay dos modalidades 1. Pelviana completa. ( Como buda ) modalidades: pies, rodilla. 2. Pelviana incompleta modalidad de nalgas muslos y piernas delante del tronco Incompleta Incompleta Completa abr-17 Dr.Vega.R

4 Presentación pelviana
completa incompleta abr-17 Dr.Vega.R

5 Incidencia La presentación de nalgas es mas frecuente a mas lejos del término se encuentre. A término la incidencia es de 3 a 4 %, en fetos únicos. abr-17 Dr.Vega.R

6 Etiología OVULARES Multiparidad. Polidramnios. Tumores uterinos.
MATERNAS Multiparidad. Tumores uterinos. Malformaciones uterinas. Pelvis estrechas. FETALES Embarazo múltiple. Hidrocefalia. Prematuridad. ( < 30 sem) Anencefalia OVULARES Polidramnios. Oligohidramnios. Placenta previa. Cordón corto. Uterinas Problema de espacio Tono muscular disminuido abr-17 Dr.Vega.R

7 SIGNIFICADO Riesgos para la madre y el feto
Aumento de la morbilidad perinatal por distocia. Placenta previa. Anomalías uterinas. Parto operatorio. (Constituye el 15% de las cesáreas) Rotura uterina, desgarros a ≠ niveles Atonia uterina   sangrado postparto Bajo peso al nacer. Prolapso de cordón.* Anomalías fetales. Fetos múltiples. Fx de fémur, clavícula, humero. Elongación del plexo braquial prematuridad Prolapso de cordón: 0.4% cefálico 0.5% pélvico incompleto 5 a 15% pélvico completo abr-17 Dr.Vega.R

8 Diagnostico Palpación. ( segmento voluminoso )
Auscultación. ( polo alto ) Tacto vaginal. ( partes muy blandas )* Radiografía. Tac. Resonancia magnetica Ecografía Exploración vaginal : las tuberosidades isquiaticas y el ano se encuentran en la misma línea. En la presentacion pelviana los arcos sigomaticos y la boca forman un triangulo. La exploracion mas precisa se basa en la localizacion de las apofisis espinosas del sacro. TAC menos radiacion Resonancia magnetica no tiene radiacion abr-17 Dr.Vega.R

9 Mecanismo de parto Se estudian diez tiempos Nalgas
Acomodación al estrecho superior: a- por orientación del bitrocantéreo. b- por aminoramiento por compresión. 2- descenso y encajamiento por progresión. 3- acomodación al estrecho inferior. (Por rotación, la nalga anterior rota 45º.) 4- desprendimiento. (La cadera anterior se apoya en el sub pubis y el tronco se incurva lateralmente). Hombros 5- acomodación al estrecho superior ( en el mismo oblicuo que el bitrocantereo). abr-17 Dr.Vega.R

10 Mecanismo de parto Hombros 6-Descenso y encajamiento cabeza
7- acomodación al estrecho acomodación al estr superior inferior ( por rotación del el diámetro suboccipito frontal se biacromial al anteroposterior orienta en el otro oblicuo que eligieron nalgas y hombros. 8- desprendimiento de los hombros. Aparece primero el hombro anterior, luego elevando al feto el posterior. 9- acomodación de la cabeza al estrecho inferior por rotación interna. 10- desprendimiento de la cabeza por flexión, punto de apoyo el occipucio. abr-17 Dr.Vega.R

11 Pronóstico La mortalidad fetal oscila entre un 3 y un 25%, crece proporcionalmente con el numero de maniobras obstétricas que se apliquen. La morbimortalidad aumenta a menor edad gestacional. A nivel materno la morbilidad aumenta por parto distosico y por parto quirúrgico. Algunos estudios concluyen que la presentación pelviana puede no ser coincidente si no mas bien consecuencia de una mala calidad fetal. Krebs et al (1999) informaron que la parálisis cerebral en fetos pélvicos no tiene relación con la vía del nacimiento. Así la intervención obstétrica no eliminara toda la morbilidad y mortalidad a largo plazo vinculado con la presentación pélvica. abr-17 Dr.Vega.R

12 Manejo primera fase 1. mantener bolsa integra hasta la dilatación competa. 2. impedir el pujo si no hay dilatación completa. 3. colocar paciente en reborde de la cama. 4. episiotomía previa anestesia de la zona. 5. esperar la expulsión de la nalga fetal.* 6. sostener el producto con compresas tibias. 7. no tratar de acelerar el parto traccionando al feto. 8. al externar el ombligo fetal realizar el asa de cordón 9. esperar hasta que asoma el omoplato. ( cabeza comprime cordón) 10. iniciamos ayuda manual ( 3 min ) abr-17 Dr.Vega.R

13 Manejo segunda fase ( activa )
En esta fase debemos abreviar la salida de los hombros y de la cabeza fetal a: maniobra para expulsión de la cabeza y los brazos ( brach) b: maniobras para la salida de los hombros. ( pajot rojas deventer muller) C: maniobras para la cabeza ( mauriceau ) abr-17 Dr.Vega.R

14 Maniobra de brach para brazos y cabeza
Se rodea con ambas manos las nalgas y se incurva el feto de modo de hacer girar su tronco lento y sin tirar, alrededor de la sinfisis del pubis. Al desprender los brazos, para desprender la cabeza se llevan las nalgas sobre el hipogastrio materno, mientras un ayudante empuja la cabeza fetal con un puño para que progrese. abr-17 Dr.Vega.R

15 Atención de parto Hay mas espacio en los espacios posteriores vaginales que en los anteriores, por lo que en casos difíciles el brazo posterior debe liberarse. primero. Rotación dextrógiro hasta que salga el MS Rotación levógiro hasta que salga el MS Se realiza el asa de cordón abr-17 Dr.Vega.R

16 Maniobra de mauriceau. Destinado a la extracción de cabeza ultima
Se inicia una vez liberados los hombros. Con la cabeza fetal ya encajada. Cabeza en diámetro suboccipitofrontal en uno de los diámetros oblicuos y la boca en el extremo posterior de dicho diámetro. abr-17 Dr.Vega.R

17 Maniobra de mauriceau. Feto cabalgando en antebrazo derecho.
Se introducen 2 dedos en la boca fetal. Mano izquierda coloca 2 dedos en tenedor en hombros fetales. abr-17 Dr.Vega.R

18 Maniobra de mauriceau. Primer tiempo. Los dedos bucales logran la flexión y rotación directa de la cabeza. se desciende luego el suboccipital bajo la sinfisis pubiana. Segundo tiempo.elevación progresiva del tronco fetal sobre el vientre materno. desprendimiento lento por flexión de la cabeza. colaboración permanente de ayudante orientando y presionado cabeza fetal. abr-17 Dr.Vega.R

19 Fallo de mauriceau. En caso de fallo de las maniobras de mauriceau se procederá a la utilización de los fórceps de Piper.Hasta en un 45% abr-17 Dr.Vega.R

20 Incisiones de Dührseen
Ante atrapamiento de cabeza ultima en productos pequeños abr-17 Dr.Vega.R

21 Índice de zatuchni-Andros.
Si se obtienen: ≤ a 3 puntos, la vía de parto debe ser abdominal. 4 puntos, el caso debe resolverse de acuerdo a la experiencia y habilidad del medico. 5 o mas puntos, el parto vaginal es posible en prácticamente todos los casos. Zatuchni G, Andros G J. Pronostic index for vaginal delivery in breech presentation at term. Am J Obstet Gynecol 1967; 98: 855 abr-17 Dr.Vega.R

22 Criterios óptimos para prueba de parto vaginal en presentación pélvica
No contraindicaciones para parto vaginal (ej. Placenta previa ) Ausencia de anormalidades fetales que puedan interferir con el parto vaginal Peso fetal estimado de al menos 2000 y no mayor de 4000 gramos. Edad gestacional de 36 o mas semanas. Cabeza fetal flexionada. No hiperextenciòn de cabeza fetal ( angulo de mas de 90º) Pelvico incompleto (franco de nalgas) Progreso normal de la labor. Vigilancia continua monitorizada del corazon fetal. Equipo medico calificado en atención de parto pélvico y facilidades para realizar una cesárea de emergencia. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):740-5. Obstet Gynecol 1987 Jun;69(6): Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD abr-17 Dr.Vega.R

23 Criterios recomendados para intento de parto vaginal en PPN
Embarazo con peso fetal estimado  a 3500g. Diámetro biparietal  a 96mm. Pelvis adecuada, evaluado clínicamente y radiológicamente. Modalidad de nalgas pura o incompleta. Cabeza flexionada. Ausencia de anomalías fetales. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. Ausencia de patología medico-obstétrica concomitante. abr-17 American College of Obstetricians and Gynecologists Dr.Vega.R

24 Cesárea siempre que 1. Feto grande 2. pelvis limite
3. hiperextencion cefálico 4. no trabajo de parto 5. disfunción uterina 6. pelvico completo 7. pretermino 8. RCIU 9. muerte perinatal o trauma obstetrico 10. carencia de medico experto abr-17 Dr.Vega.R

25 Conclusión La paciente adecuadamente seleccionada con un feto en presentacion pelvica incompleta, cerca del termino puede someterse sin riesgo a una prueba de trabajo de parto. abr-17 Dr.Vega.R

26 Presentación pelviana
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27 Presentación pelviana
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28 Presentación pelviana
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29 Situación transversa (presentaciòn de hombros)
Definición Cuando el diámetro mayor del feto es perpenticular al diámetro mayor del útero. Incidencia Entre 1 de cada 200 a 322 partos en productos únicos. abr-17 Dr.Vega.R

30 Situación transversa ETIOLOGÍA.
●Materna Gran multiparidad(87%) Anomalías uterinas. Estrechez pélvica. Fetales Prematuridad. (38%) Embarazo múltiple. Ovulares Polidramnios Cordón corto Placenta previa.(10%) RPM (30%) abr-17 Dr.Vega.R

31 Diagnostico Inspección. Muestra un ovoide uterino extendido en sentido transversal. Palpación. muestra un polo en cada flanco. Tacto vaginal. De importancia una vez iniciada la dilatación y la ruptura de membranas. En este caso se tacta directamente las partes fetales correspondientes. Mas adelante durante el trabajo de parto el hombro se enclava en el canal de parto prolapsando la mano hacia el interior de la vagina. Ecografía. Radiología abr-17 Dr.Vega.R

32 Mecanismo de parto El parto espontaneo en un producto de termino es imposible, de ser la situación transversa persistente. Por lo tanto de dejarse evolucionar( situación transversa abandonada ) morirán tanto producto como la madre por ruptura uterina. Si el feto es muy pequeño saldrá en cuadruplicato corporis. abr-17 Dr.Vega.R

33 Pronostico. Gravísimo para la madre y el feto
Mortalidad perinatal va de 3.9 a 24% En la madre La mayoría de las muertes ocurren por 1. Casos abandonados con ruptura uterina 2. Maniobras no indicadas. 3. Causas asociadas a placenta previa. 4. por sangrado quirúrgico. 5. Infección materna. En el feto. 1. Prematuridad, 2. Trauma obstétrico, 3. Prolapso de cordón. abr-17 Dr.Vega.R

34 Tratamiento. Cesárea. Se puede intentar la versión externa, con membranas intactas y en caso de producto de termino, excluida la placenta previa. abr-17 Dr.Vega.R

35 Anomalìas de la deflexiòn
Presentaciòn de Frente Cara abr-17 Dr.Vega.R

36 Presentación de cara y frente
Aquí la cabeza esta hiperextendida de manera que occipucio y espalda fetal están en contacto siendo en este caso el mentón el punto de referencia. abr-17 Dr.Vega.R

37 Presentación de cara Incidencia. 1 de cada 2000 partos.
Diagnostico. Durante la exploración vaginal se pueden palpar la boca y la nariz los huesos malares y los rebordes orbitarios. Radiológicamente se nota la hiperflexion cefálica. abr-17 Dr.Vega.R

38 Etiología Materna. estreches pélvica, ( platipeloides ) multiparidad
Fetales. macrosomía, malformaciones de cabeza fetal. Ovulares. Circulares de cordón, polidramnios, placenta previa. abr-17 Dr.Vega.R

39 Mecanismo de parto El mecanismo de parto consiste en movimientos cardinales de descenso, rotación interna y flexión, y movimientos accesorios de extensión y rotación externa. El descenso se produce por medio de los mismos mecanismos que la presentación de vértice. La rotación interna consigue llevar al mentón por debajo del pubis, a menos que la cabeza sea muy pequeña no existe otra forma de lograr el parto natural. abr-17 Dr.Vega.R

40 tratamiento Muchos de los problemas por deflexiòn diagnosticados tempranamente en el trabajo de parto se corrigen espontaneamente a medida que este progresa. La presentacion de frente se convierte en cara en el 70 a 90% de los casos Con Pelvis normales Trabajo de parto espontaneo Producto pequeño El intento de parto vaginal se puede llevar a cabo vigilancia estrecha de la frecuencia cardiaca fetal. De presentarse cualquier otro tipo de condición se hará cesárea. abr-17 Dr.Vega.R

41 Occipitoposterior persistente
Generalmente esta variedad de posición rota hacia una variedad anterior, solamente el 10% continúan igual, mas frecuente en la pelvis con diámetro transverso disminuido. La conducción del parto y parto no deben diferir mucho de la occipitoanterior. La mayoría de las veces el parto termina sin problemas. Aunque en algunas oportunidades es preciso utilizar algunas formas para ayudar al mismo. abr-17 Dr.Vega.R

42 Occipitoposterior persistente
Opciones ante variedad opp. Parto espontaneo. Con perineos amplios. Fórceps. Con producto encajado. Rotación manual Rotación con fórceps. abr-17 Dr.Vega.R

43 Resultados Aumento en la duración del trabajo de parto una a dos horas. Mortalidad perinatal 2.2%. Ampliación de la episiotomía. abr-17 Dr.Vega.R

44 Presentación compuesta
Cuando una extremidad esta adyacente la parte de la presentación. abr-17 Dr.Vega.R

45 incidencia Aproximadamente 1/1000 partos
La prematuridad alcanza 31 a 61 % La mortalidad fetal de 16 a 22% dependiendo de la causa. Prolapso de Cordón ocurre en un 11 a 20% La combinación vértice brazo es la mas común. abr-17 Dr.Vega.R

46 Manejo Monitoreo fetal
Retracción de la extremidad puede darse espontaneamente En caso de labor estacionada se procede a la cesárea . abr-17 Dr.Vega.R

47 Bibliografia Obstetricia Ricardo L Schwarcz 4ta edición 1988 El Ateneo
Zatuchni G, Andros G J. Pronostic index for vaginal delivery in breech presentation at term. Am J Obstet Gynecol 1967; 98: 855 Williams Obstetricia 4ta edición 1966 masson Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):740-5. Obstet Gynecol 1987 Jun;69(6): Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD abr-17 Dr.Vega.R