Casos clinicos Dra. Ane Marie Pletea R1 MFyC 1.

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1 Casos clinicos Dra. Ane Marie Pletea R1 MFyC 1

2 CASO 1 CASO 2 Motivo de consulta Mujer de 85 años consulta por dolor tipo cólico en hipocondrio derecho y vómitos. Mujer de 85 años de edad que acude por fiebre de 40ºc de menos de 24 horas de evolución. Situacion basal Natural de Marbella, vive en Palma sola, viuda, tiene un hijo, pensionista.IABVD. Barthell 100 puntos. No deterioro cognitivo. Muy buena calidad de vida, IABVD. Barthel 100 puntos. Vive sola y tiene buen apoyo familiar: dos hijos. No deterioro cognitivo. Tratamiento habitual Omeprazol 20mg A-De Calcio Carbonato / Colecalciferol 1sobre C/24h Ramipril 2.5mg De Simvastatina 40mg Ce Fentanilo 1parche C/72 Horas Paracetamol 1g Decoce Pregabalina 75mg De Omeprazol 20mg A-de Cianocobalamina 1mg C/30 Días Propanolol 40mg A-dece Enalapril 20mg De ,Amorolfina 1apli C/72 Horas Top Uñas, Promestrieno 1apli C/24 H Eutirox 75 Y 100 Alternando/24h Paracetamol 1g Decoce Diazepam 5mg A-ce

3 CASO 1 CASO 2 ANTECEDENTES PERSONALES -HTA -No DM -Hipercolesterolemia Esencial - Obesidad -Insuficiencia Renal Cronica Grado III -IVP -Artrosis Generalizada - HTA - No DM ni dislipemia - Obesidad - Hipotiroidismo - Sindrome apnea - hipoapnea del sueño - Temblor esencial - En el 2008 neumonia en LM. EN URGENCIAS Constantes: T:37.2, FC:68, TA:94/53, SO2:96 % g.n a 3l A.C: rimto cardiaco regular, soplo sistólico A.P: eupneica, MVC, crepitantes bibasales ABD: blando, depresible, RHA+, no se palpan masas ni VMG, no singos de irritación peritoneal, Murphy negativo, Blumberg negativo, dolor a la palpación en H.D y epigastrio Analítica en urgencias: Leucocitos N (80.7%), hematíes:3.6, Hb:11.10 creatinina 3.61 mg/dl , urea 135 mg/dl , K : 6.1. Constantes: T:36.7 FC 71 TA 114 /60 S02vmk 31%: 97% AC: Tonos cardiacos ritmicos debiles AR: Crepitantes bibasales. No roncus ni sibilantes ABM: Globuloso, blando, depresible, peristaltismo presente. Dolor a la palpación en epigastrio. No signos de irritación peritoneal. Murphy negativo. Blumberg negativo. Analitica urgencias: Leucocitos 20400, INR 1.2, gluc 129, urea 44 creat 1.57 Na 141 K 3.8

4 CASO 1 CASO 2 ECOGRAFIA ABDOMINAL Hígado de tamaño y morfología normal.Vesícula de paredes finas con escaso material ecogénico en su interior en probable relación con barro biliar. Vía biliar no dilatada.Bazo de tamaño y morfología normal.Riñones de tamaño y morfología sin alteraciones. No hidronefrosis.No liquido libre intraperitoneal. CONCLUSION: Barro biliar. Hígado  de  tamaño  normal.  Se  observa lesión  nodular  hiperecogénica  de  9  mm  en  LHI,  que  podría  corresponder  con  hemangioma. Vesícula  biliar,  con  litiasis  y  barro  biliar  en  su  interior. Vía  biliar  intra  y  extra  hepática  dilatada,  colédoco  de  1  cm  sin  objetivarse  causa  obstructiva.Páncreas  parcialmente visualizado  sin  alteraciones.Riñones  y  bazo,  de  tamaño  normal.  No  ascitis. CONCLUSIÓN: Dilatación  de  la  víabiliar  intra  y  extra  hepática,  sin  observar  causa  obstructiva.Colelitiasis.Páncreas parcialmente visualizado  sin  alteraciones.Lesión  hiperecogénica  de  9mm  en  LHI  en  probable  relación  con  hemangioma

5 CASO 1 CASO 2 TRATAMIENTO Ertapeneme 500 mg cada 12 horas Amoxicilina - Acido clavulanico Piperacilina-Tazobactam ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA -Insuficiencia renal crónica reagudizada -Hiperpotasemia -Dolor abdominal inespecífico -HTA. - Síndrome febril sin foco claro - Insuficiencia renal aguda ( creatinina 2.39 MDRD: ml/mint ) - Alteración de enzimas hepáticas ( citolisis + colestasis ) - Hipoproteinemia con hipoalbuminemia. Cifras de colesterol en el limite bajo. - Epigastralgia a estudio

6 CASO 1 CASO 2 EVOLUCION: DIA 5 tendencia a HTA, fiebre y febricula (Tª: 37.7, 37.6) BAJO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Afebril y estable hemodimanicamente Sat02aa 99% ANALITICA las plaquetas se han normalizado, la PCR y la creatinina(antes 1.86) han bajado, la anemia ha empeorado (hematies antes:3.41, Hb antes:9.10), la fosfatasa alcalina y la GGT han aumentado. hemograma y coagulacion sin alteraciones, mejoria de la función renal con creatinina actual de 0.92 ( previa 2.39), bilirrubina T 1.2 (previa 4.7), GGT 709 ( previo 757), FA 517 ( previo 472) AST 77(previo 132) ALT 89( previo 153), hipoproteinemia (53.1) con hipoalbuminemia (30.2), iones correctos. Disminución de niveles de PCR de > 3.68

7 CASO 1 CASO 2 TAC abdominal VB distendida con paredes engrosadas y discreta infiltración de la grasa perivesicular. La pared vesicular se interrumpe en tres puntos dónde forma colecciones perivesiculares, una de 2 cm en contacto con el antro, otra laminar de 5 mm de grosor desde el fundus con extensión perihepatica anterior y varias pequeñas subcentimetricas en la cara de contacto con el higado y con extensión intrahepatica en segmento 5-4. Todo ello compatible con colecistitis aguda complicada. Vía biliar no dilatada.Pequeña cantidad de liquido intraperitoneal perihepático y en douglas.Hígado homogéneo de tamaño normal.Páncreas, bazo, suprarrenales sin alteraciones.No adenopatías intraperitoneales aumentadas de tamaño.Derrame pleural bilateral. Leve  dilatación  de  la  vía  biliar  intrahepatica  y  marcada  ectasia  del  colédoco,  que  se  visualiza  hasta  su  segmento  intrapancreatico,  observándose  un  cese  abrupto  de  la  dilatación  a  este  nivel,  sin  identificarse  con  nitidez  la  causa  de  la  obstrucción. Discreta  dilatación  del  conducto  intrapancreáticosiendo  el  tamaño  y  morfología  del  páncreas  normal,  sin  infiltración  de  la  grasa  peripancreática. Vesícula  contraída,  de  paredes  no  valorables,  sin  infiltración  de  la  grasa  perivesicular  y  con  contenido  denso  en  su interior.

8 caso 1 tac

9 CASO 1 CASO 2 TAC Abdominal CONCLUSION: colecistitis aguda complicada. CONCLUSIÓN.Leve  dilatación  de  la vía  biliar  intrahepática  y  marcada dilatación  del colédoco,  sin objetivarse la  causa  obstructiva  a  nivel  del  segmento  intrapancreático.  Se sugiere  valorar  mediante  Colangio-RM  programada.   Colelitiasis. Colangio RMN Imagen  hipointensa  intraluminal  de  8  mm  en  colédoco  intrapancreatico  de  contornos  lisos  atribuible  a  coledocolitiasis  que  provoca  dilatación del  colédoco  y  dilatación  de  vía  biliar  intrahepatica Proximal  a  la  coledocolitiasis  en  la  luz  del  colédoco  se  observa  otra  imagen  levemente  hipointensa  peor  definida  que  podría  corresponder  a  presencia  de  barro  biliar Dilatacion  del  cistico  y  distensión  de  la  vesicula  biliar  con  hallazgos  compatibles  con  colelitiasis. Leve  dilatación  del  conducto  pancreático CONCLUSIÓN: Coledococo  litiasis  en  coledoco  distal que  produce  obstrucción  de  la  via  biliar  con  dilatación  retrograda  de  la  misma. Colelitiasis

10 Caso 2: Colangio-rmn

11 CASO 1 CASO 2 PROCEDIMIENTOS Se  realiza  colecistostomía  percutanea,  solicitada  urgente,  por  Cirugía  de  Guardia. Sin  complicaciones  inmediatas. RADIOLOGIA VASCULAR INTERVENCIONISTA: Realizamos control de colecistostomía. Se aprecia cálculo en cístico que dificulta el paso de contraste a colédoco y duodeno. Mantener catéter abierto a bolsa 3 días después: se retira el cáteter. CPRE Descripción: Papila en posición habitual. Se canula el colédoco e inyectamos contraste apreciándose un colédoco dilatado con un defecto de replección distal compatible con coledocolitiasis. Se opacifica la vesícula biliar.Se realiza papilotomía y pasamos el balón extractor de menor calibre extrayendo un cálculo y barro biliar.En posterior pase no se obtiene más material y se comprueba adecuado drenaje. Procediments: Papilotomia Extracción de litiasis con balón extractor. DIAGNÒSTIC: Coledocolitiasis. Observacions: Mantener dieta absoluta hasta mañana. Si no complicaciones mañana puede iniciar tolerancia a lñiquidos. Paciente que presenta riesgo de complicaciones. Se recomienda control de constantes y vigilancia de signos de hemorragia digestiva, pancreatitis aguda y perforación retroperitoneal.

12 caso 1

13 Caso 2: cpre

14 Evolución CASO 1: EVALUACION CONSULTA a las 3 semanas: Paciente totalmente asintomática, con cierta reticencia a intervencion quirurgica.Por el momento se solicita TAC de control seguimiento colecciones y se dá pauta dietética. Revisaremos tras prueba de imagen. CASO 2: EVALUACION CONSULTA a las 3 semanas: Esta asintomatica y se encuentra bien. Ha engordado.Se da de alta en las CCEE.

15 Colelitiasis colecistitis colangitis
Calculos biliares de colesterol (80%) y de pigmento (20%) Colecistitis aguda Obstrucción conducto cistico Inflamación aguda de la VB Coledocolitiasis y colangitis Obstrucción conducto coledoco Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en HD

16 Sintomas COLELITIASIS
Cólico biliar: dolor constante e intenso en HD o epigastrio que inicia de forma subita; puede aparecer despues de las comidas a min. dura varias horas, irradia al omoplato derecho o a la espalda Náuseas Vómitos La ausencia de cólico puede ser útil para descartarla, aunque cerca del 25% de pacientes con colecistitis aguda se presentarán sin dolor localizado en el hipocondrio derecho o sin cólico (Cartwright S, 2008). 

17 COLELITIASIS COLECISTITIS COLANGITIS FACTORES PREDISPONENTES rasgos demograficos, geneticos, OBESIDAD, perdida de peso, hormonas sexuales femininas, EDAD, enfermedad ileal, embarazo, HIPERLIPIDEMIA tipo IV, cirrosis CLINICA “ SILENCIOSOS” Cuando hay inflamacion u obstruccion los sintomas: COLICO BILIAR, NAUSEAS, VOMITOS COLICO BILIAR NAUSEAS VOMITOS ANOREXIA FIEBRE SIGNO DE MURPHY TRIADA DE CHARCOT: fiebre, dolor HD e ictericia ES RELATIVAMENTE FRECUENTE QUE ESTOS SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÁSICOS ESTÉN AUSENTES EN LOS ANCIANOS (LYON C, 2006).  LABORATORIO BRB < 5 Aumentan: Leu , BRB, FA, GOT DD Enfermedad ulcerosa peptica, RGE, SII, Hepatitis Pancreatitis, apendicitis, pielonefritis, viscera perforada

18 Valoracion diagnostica de las vias biliarias
Radiografía abdominal: escasa ultilidad diagnostica: solo 15-20% de los calculos contienen calcio y se pueden observar Ecografia hepatobiliar: primera eleccion:rapida, non invasiva, sensibilidad. Signos sugestivos: VB distendida: diametro transverso > 4,5 cm, pared engrosada > 3mm, liquido en su alrededor, calculos o Signo de Muprhy ecografico (especificifdad > 90% para colecistitis aguda). Pero ninguno de los hallazgos no es especifico para el diagnostico. Escintigrafia hepatobiliar HIDA(Acido iminodiacetico hepatobiliar): más sensibilidad que la ecografía, menor disponibilidad: visualiza la obstrucción del ducto cistico, si tarda más de 60 min en rellenar la VB: obstrucción del ducto cistico (sensibilidad 80-90% para colecistitis aguda). El signo de rim: aumento de la sustancia radioactiva pericolecistico presente en 30% de los pacientes con colecistitis aguda y 60% de los pacientes con colecistitis complicada gangrenosa Tomografia computadorizada: menor sensibilidad que la ecografía o escintigrafía, indicación: complicaciones Colangiopancreatografia por resonancia magnetica: si eco y TAC no concluyentes Colangiopancreatografia endoscopica retrograda Colangiograma transhepatico percutaneo PTCA Ecografia endoscopica

19 Tratamiento colecistitis aguda
Dieta absoluta, sueroterapia(reposo de la VB) Analgésia: meperidina, AINES (Diclofenaco, Indometacina), Morfina Si no mejoría o sospecha infección: Antibioterapia: Amoxi/clavulanico, Carbapeneme (Ertapenem, Meropenem), ureidopenicilinas(Piperacilina)+IBL(Tazobacta m), ciprofloxacino, CFS III. De elección: IQ: Colecistectomía

20 Tratamiento coledocolitiasis y colangitis
Colecistectomía : de elección en colecistitis aguda laparoscopica : en las primeras 72h desde inicio síntomas abierta: la pared de la VB >3 mm ERCP Coledocolitotomia Drenaje con sonda en T

21 COMPLICACIONES Colangitis aguda Perforación de la vesícula
Abcesos y fístulas de la VB y árbol biliar Colecistitis enfisematosa Íleo biliar

22 dudas La estancia : Caso 1: aproximadamente 1 mes
Como podemos mejorar Qué hacemos cuando la ecografía no es concluyente? Cúal es el siguiente paso? Si la escintigrafia hepatobiliar tiene una sensibilidad mayor que la ecografia (97%) y especificidad mayor de 90% por qué no se utiliza como prueba de diagnostico?

23 bibliografía HARRISON- Manual de medicina 17ª edición
Guía del tratamiento empírico de la infección intraabdominal en adultos- Hospital Universitario de Son Dureta

24 CASO CLÍNICO Dra Ane Marie Pletea-R1 MFyC 24

25 PresentaciÓn Varón de 36 años acude a la consulta por dolor localizado en epigastrio que no irradia, continuo, que se alivia con la ingesta de alimentos, no respeta el ritmo nictameral, acompañado de pirosis, sin fiebre, vómitos, diarrea u otra sintomatologia de aproximadamente 4 días de evolución. NAMC, sin antecedentes personales de interes, no tratamiento habitual Exploración física: ABD: blando, depresible, RHA +, Blumberg y Murphy negativos, no signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni VMG. 25

26 CASO 2 Varón de 52 años acude a la consulta por localizado en epigastrio que aparece después de varias horas de la ingesta, acompañado de sensación de saciedad precoz y perdida de peso de aproximadamente 9 kg en los últimos 3 meses. NAMC, fumador de 15u/día desde aprox. 15 años. AP: Herniorrafia inguinal izquierda en 2011, Ansiedad Tratamiento habitual: Lorazepam 1mg Exploración física: ABD: blando, depresible, RHA +, Blumberg y Murphy negativos, no signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni VMG. En el momento de la consulta el paciente fue derivado al servicio de Digestivo Pruebas complementarias: A.G: anodina, TSH normal, ECG: sin alteraciones, gastroscopia y ecografía abdominal: anodinas Se ha añadido Omeprazol 20 mg cada 12 horas con mejoría clínica 26

27 dispepsia Definición : la presencia en hemiabdomen superior o retrosternal de dolor, molestia, ardor, náuseas, vómito o cualquier otro síntoma que se considere originado en el tracto gastrointestinal superior ERGE: ardor, acidez o pirosis retro-esternal, es una sensación quemante en el centro del pecho que ocurre frecuentemente después de comer, al agacharse, al hacer ejercicio, y a veces, al estar acostado. Algunas mujeres embarazadas lo presentan casi a diario. 27

28 CLASIFICACION Dispepsia no investigada: diagnostico clínico de la dispepsia en ausencia de estudio diagnóstico. Dispepsia orgánica o de causa conocida: dispepsia investigada en la que se ha detectado alguna causa que justifique los síntomas. Dispepsia funcional (la clasificación de Roma III): ‘‘Síntoma o conjunto de síntomas que tiene su origen en la región gastroduodenal : la pesadez posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor epigástrico’’. Deben haber aparecido al menos 6 meses antes del diagnóstico y estar activos durante al menos 3 meses. Requiere un estudio diagnóstico: una endoscopia normal, la ausencia de infección por H. pylori y descartada la dispepsia orgánica. 28

29 CLASIFICACION DISPEPSIA ORGÁNICA Causas frecuentes: - Úlcera péptica
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico - Medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio, etc. Causas poco frecuentes - Cáncer de estómago o de esófago - Diabetes mellitus con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica - Isquemia mesentérica crónica - Pancreatitis crónica - Cáncer de páncreas - Cirugía gástrica - Enfermedad infiltrativa de estómago o intestino grueso (enfermedad de Crohn, gastritis eosinofílica, sarcoidosis) - Enteropatía sensible al gluten, incluyendo enfermedad celiaca - Cáncer de hígado - Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo) - Síndromes de la pared abdominal - Parasitosis intestinales - Enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, enfermedades del tiroides y paratiroides, enfermedades del tejido conectivo) CLASIFICACION 29

30 EPIDEMIOLOGIA En España con esta se estimó que el 39% de la población ha presentado síntomas dispépticos alguna vez en su vida y el 24%, en los últimos 6 meses. La prevalencia de dispepsia depende no solamente de cómo se realizan las preguntas, sino de cómo son interpretadas por el propio enfermo y por el médico. El nivel socio-económico bajo y la infección por H. pylori como factores asociados de manera consistente a la consulta por dispepsia. 30

31 FACTORES DE RIESGO La edad, el tabaco y la ingesta regular de alcohol NO SON FACTORES DE RIESGO asociados a la dispepsia. Úlcera péptica: los fármacos, especialmente los AINE. Dispepsia funcional: las situaciones de estrés y la ansiedad. Úlcera péptica: la infección por H. pylori. Entre un 10% y un 20% de los individuos infectados por H. pylori desarrollarán una úlcera péptica en algún momento de su vida. La respuesta individual a la infección por H. pylori resta en relación con las diferencias genéticas de los individuos, la virulencia del propio microorganismo y los factores ambientales. Predisposición genética. 31

32 DIAGNOSTICO Realizar una historia clínica detallada para orientar el diagnóstico inicial la superposición de síntomas y enfermedades justifica recomendar una estrategia de abordaje común, sin excluir a los pacientes con síntomas sugestivos de ERGE Examen clínico Pruebas complementarias 32

33 Signos y sintomas de alarma
Pérdida de peso significativa no intencionada Vómitos intensos y recurrentes Disfagia Odinofagia Signos de sangrado digestivo (anemia, hematemesis o melena) Masa abdominal palpable Ictericia Linfadenopatías. 33

34 manejo de la dispepsia no investigada
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35 Pruebas complementarias
Endoscopia de tubo digestivo : citología con cepillo ( se toman 6 biopsias del borde de la ulcera). Primera eleccion. Radiografia con bario: signos de malignidad : tumoración, ausencia de pliegues que irradien desde el margen de la úlcera, úlcera grande > 2,5-3 cm. Solo si el paciente se niega la endoscopia. Detección de H. Pylori: anticuerpos en suero, prueba rapida de ureasa en la biopsia, la prueba de urea en el aliento, antígeno fecal. Se recomienda suspender los antibióticos 4 semanas y los IBP 2 semanas antes de realizar una prueba diagnóstica. 35

36 bibliografía HARRISON- Manual de medicina 17ª edición
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