Cáncer Tiroideo Dr. Julián Peña Varela..

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1 Cáncer Tiroideo Dr. Julián Peña Varela.

2 Cáncer Tiroideo Hombres. Menores de 20 años, mayores de 60.
Historia familiar. Radiación cervical previa. Nódulo único. Adenopatía ipsilateral. Tamaño, consistencia, fijación a tejido. Disfonía, obstrucción

3 Cáncer Tiroideo 9/100.000/año Nódulo tiroideo
Aumenta con la edad hasta 50 años Doble en mujeres Peor pronóstico hombres

4 Cáncer Tiroideo Nódulo Tiroideo.
Nódulos palpables en 4-7% de la población. Hasta un 50% adultos pueden tener nódulos tiroideos. 0.5 a 1% de todas las neoplasias malignas. LA GRAN MAYORÍA DE LOS NODULOS TIROIDEOS SON BENIGNOS.

5 Cáncer Tiroideo Neoplasias benignas
Adenomas de células epiteliales foliculares Macrofolicular (coloide) Normofolicular (simple) Microfolicular (fetal) Trabecular (embrionario) Células de Hürthle (oncocítico)

6 Cáncer Tiroideo Malignas Células foliculares epiteliales
Carcinomas indiferenciados (anaplásicos) Carcinomas bien diferenciados Papilares (80-90%) Papilares puros Variante folicular Variante esclerosante difusa Variante de células altas, cilíndricas

7 Cáncer Tiroideo Carcinomas Foliculares (5-10%) Mínimamente invasor
Ampliamente invasor Carcinoma de Células de Hürthle (oncocítico) Carcinoma insular

8 Cáncer Tiroideo Células C (productor de Calcitonina)
Cáncer Medular de Tiroides <10% Esporádico Familiar MEN2

9 Cáncer Tiroideo Papilar. 45-70% Folicular. 25%. Medular. 5-10%
Anaplásico %

10 Cáncer Tiroideo Otras Neoplasias Malignas (1-2%) Linfomas Sarcomas
Metástasis

11 Cáncer Tiroideo-Nódulo Tiroideo
Radiación cabeza-cuello <20 o >45 años Enfermedad bilateral Tumoración nueva o aumento tamaño Varones Historia familiar Ca tiroides o MEN2 Disfonía, parálisis c. vocal Nódulo fijo adherido estructuras adyacentes Extensión extratiroidea Adenopatía ipsilateral

12 Lesiones Benignas vs Malignas
Historia Bocio simple familiar. Bocio endémico Ca medular familiar. Radiación. Crecimiento. Disfagia E. Físico Mujer >65 años. Blando, multinodular Niño, adulto joven, varón. Nódulo pétreo. Adenopatía, parálisis c. vocal Laboratorio Aps. Antitiroideos Calcitonina elevada Gamma Nódulo caliente Nódulo frío US Quiste Sólido-complejo BAAF Negativo por malignidad Maligno o sospecha de malignidad T4. sup. TSH 3-6 meses Regresión No respuesta

13 Nódulo Tiroideo Muchas enfermedades benignas y malignas producen nódulos tiroideos. 4%-7% población general los tiene a la palpación. Sólo 1 en 20 nódulos palpados es Ca. US alta resolución puede identificar nódulos de hasta 1mm en el 70% de la población.

14 Tamaño vs Palpación.

15 Nódulo Tiroideo 50% población general sin historia de enfermedad tiroidea en reportes de autopsia. Aumentan con la edad (0.1%/año). Chernobyl ( I-131). Zonas de pobre ingesta de yodo.

16 Nódulo Tiroideo 95% son benignos: 80% tiroiditis, nódulos coloides y quistes. 20% adenomas foliculares. Malignos: 80% papilares. 11% foliculares, Hürthle3%, anaplásicos<2%, medulares 4%.

17 Diagnósticos Diferenciales.

18 Nódulo Tiroideo HITORIA CLÍNICA:
Historia familiar de enfermedad tiroidea. Lesiones-tratamientos previos cuello. Crecimiento. Disfonía, disnea. Dolor local. Síntomas de hipo-hiperfunción.

19 Nódulo Tiroideo EXAMEN FÍSICO: Tamaño. Número. Localización.
Consistencia. Dolor. Adenopatía. Relación con tejidos vecinos.

20 Factores Riesgo para Cáncer
Alta (71%): Crecimiento rápido. Adenopatías ipsilaterales. Adherencia a planos profundos. Consistencia pétrea. Parálisis de cuerda vocal. Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:

21 Factores Riesgo para Cáncer
Intermedia (14%): <20 años, >60años. >4cm y quístico. Hombre. Radiación cuello/cabeza antes de los 14 años. Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:

22 Factores Riesgo para Cáncer
Baja (11%): Ningún signo o síntoma sospechoso. Hamming JF. Arch Intern Med 1990; 150:

23 Evaluación nódulo tiroideo

24 Evaluación Nódulo Tiroideo
TSH Ultrasensible. Ultrasonido alta resolución-doppler. BAAF.

25 Evaluación Ultrasonido alta resolución:
No recomendado como método de tamizaje en la población general. No recomendado en pacientes con tiroides normal a la palpación. Útil como extensión de la exploración manual de la tiroides.

26 Evaluación Confirma número de nódulos, su forma, tamaño.
Ayuda diferenciar lesiones sólidas de las quísticas. No puede hacer diferencia confiable entre lesiones benignas y malignas.

27 Evaluación Microcalcificaciones: 29% Sen. 95% Esp.
Bordes irregulares: 77.5% Sen. 85% Esp.

28 Evaluación Aumento vascularidad intranodular: 74% Sen. 81% Esp.

29 BAAF Método diagnóstico de elección para diferenciar lesiones benignas de malignas. Brinda información directa y precisa. Ambulatoria, específica y barata. Bien tolerada y con pocas complicaciones.

30 BAAF Anticoagulación y uso de AAS no son contraindicaciones.
Como método de tamizaje reduce a más de la mitad las tiroidectomías innecesarias. Reduce costos hospitalarios a la cuarta parte considerando las tiroidectomías indicadas sólo con base clínica.

31 BAAF Indicada en todos los nódulos mayores o iguales a 1cm de diámetro. Se deben aspirar todos los nódulos, no sólo el más grande. Nódulos menores de 1 cm no deben aspirarse, pero requieren estrecha vigilancia (6% microcarcinomas papilares)

32 BAAF Debe ser realizada por un médico entrenado.
Debe ser analizada por un citopatólogo de experiencia y entrenado en tiroides. Se deben realizar al menos de 5 a 10 procedimientos mensuales por la misma persona. Deben obtenerse 6 grupos foliculares que contengan de 10 a 15 células para considerarlo adecuado.

33 Evaluación BAAF: BAAF MALIGNA (5%) NO DIAGNÓSTICA (8-18%) SOSPECHOSA
(15-20%) BENIGNA (60-70%)

34 No Diagnóstica o Inadecuada
Número de células insuficiente para adecuada evaluación. 4% de malignidad.

35 Sospechosa o Indeterminada
Producidas por neoplasias foliculares (adenomas, carcinomas, nódulos hiperplásicos, Hurthle), que requieren de valoración histológica para diagnóstico dif. Sólo 15 a 20% será maligno. Exceso de 85% tiroidectomías.

36 BAAF Se deben tomar varias muestras de varios nódulos.

37 Evaluación: Laboratorio: TSH (<0.1 mlu/L) SUPRIMIDA NORMAL ELEVADA

38 Nódulo Tiroideo-TSH Suprimida
Adenoma autónomo. Solicitar FT4 y gamma (nódulo caliente) Tx.

39 Nódulo Tiroideo-TSH Elevada
Tiroiditis Hashimoto. FT4. Anticuerpos TPO. Tx LT4.

40 Nódulo Tiroideo-TSH Normal
5% Carcinomas Tiroideos. BAAF: Maligna→→Cirugía. Sospechosa→Cirugía No diagnóstica→Repetir (guiada US) Benigna→No tx y vigilancia. LT4, Cirugía, I-131, Etanol, Ablación Térmica Láser LTA.

41 Papilar Folicular

42 Papilar Folicular Medular

43 Cáncer Tiroideo Papilar Folicular Medular Anaplasico Edad Todas >40
>70 M/H 3-1 2.5-1 1.1 1.5-1 Primario Encap. Encap Invasor Ganglios Común Muy raro Metastást. Raras Raro. 10 años 80-95% 50-70% 60-70% 5-10%

44 Cáncer Tiroideo Papilar Folicular Invasión Vascular Rara Común
Multifocal Raro C. Psamoma 50%. No. Núcleo Vidrio esmerilado Normocromático

45 Cáncer Tiroideo TSH. TAC. GAMMAGRAFIA. RM BAAF

46 Aspiración con Aguja Fina
95-98% seguridad diagnóstica. Falsos Positivos cercanos a 0%. Falsos negativos 0-2%

47 Aspiración con Aguja Fina
Positivos por malignidad. Papilar, Medular. Indeterminados o sospechosos. Folicular. Negativo por malignidad. Nódulo coloide. Material Inadecuado. Cantidad insuficiente para interpretación.

48 Tratamiento Tiroidectomía total.
Rastreo y captación 6 semanas post Cx. Dosis ablativa de I 131. (30-50 mCi) Tratamiento sustitutivo con Lt4 ( uUI/ml) Tiroglobulina (<1ng).

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50 Dosis ablativa I 131. Lt4 (2.5 mcg/kg)
Tratamiento Tiroglobulina Dosis ablativa I Lt4 (2.5 mcg/kg) TIROIDECTOMÍA Gammagrafía NEGATIVO <1 ng/ml Seguimiento anual 1 a 10 ng/ml Rastreo cada 2 años >10 ng/ml Tx 100 mCi I 131 POSITIVO TX I-131 100 mCi

51 Ca Medular Células C- NEM 2a: Ca Medular, Feocromocitoma, hiperplasia paratiroidea. NEM 2b: Ca Medular, feocromocitoma, ganglioneuromas, hábito Marfanoide. Tratamiento: Cirugía.