SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Beatriz Collado (Médico Residente) Francisco Montull (Médico Adjunto) 1 Julio 2008.

Presentación del tema: "SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Beatriz Collado (Médico Residente) Francisco Montull (Médico Adjunto) 1 Julio 2008."— Transcripción de la presentación:

1 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Beatriz Collado (Médico Residente) Francisco Montull (Médico Adjunto) 1 Julio 2008

2 Paciente de 55 años obesidad mórbida con IMC 50, síndrome de kartagener, atelectasia pulmón derecho, episodio de tromboembolismo pulmonar. Se interviene para cruce duodenal sin incidencias intraoperatorias, con ingreso en Unidad de Críticos siendo alta a las 24 h con febrícula. A los 4 días del postoperatorio empeoramiento de su estado general, con debilidad generalizada. Se realiza ecografía abdominal, rx de abdomen sin hallazgos. TAC abdominal que no muestra hallazgos significativos. Se procede a reposición hidroelectrolíticica y estabilización hemodinámica. Nauseas y vómitos de reciente instauración que llevan a la realización de laparotomía exploradora de Urgencias por abdomen agudo con sospecha dehiscencia de sutura.

3  Riesgo perioperatorio significativamente mayor  Incremento complicaciones postoperatorias › Carácter URGENCIA incrementa el riesgo  ANESTESIA GENERAL Y EPIDURAL › reducción de las dosis de fármacos y una adecuada analgesia postoperatoria › complejidad y posible dificultad técnica … la reducción del peso previo a la cirugía no disminuye el riesgo perioperatorio de morbimortalidad

4

5  Enfermedad metabólica en la que el tejido adiposo se encuentra en una proporción superior a la normal en los tejidos corporales. › Riesgo de enfermedades crónicas › Aumento de la mortalidad › Hipercolestorolemia › HTA  Importante influencia negativa para el organismo

6  Trastorno nutricional +fr en países civilizados  Incremento incidencia (x3)  Mujeres > hombres  Edad comprendida entre 55-64 años  Niveles culturales más bajos  Expectativa y calidad de vida disminuida

7  Peso ideal › altura (cm) – 100 (en varones) o 105 (en mujeres)  Índice de Quetelet o de masa corporal (IMC) › IMC = P/A2  Parámetros antropométricos › pliegues de grasa centrífuga (bicipital y tricipital) › centrípeta (subescapular y abdominal) › circunferencia braquial › índice adiposo muscular  Índice cintura / cadera (C/C) › C/C>0.8 indica obesidad “androide” › C/C<0.8 obesidad “ginecoide”

8

9  Ineficacia trabajo respiratorio  HIPOXEMIA PERMANENTE › Hiperventilación  NORMOCAPNIA  Aumento del metabolismo › Incremento consumo O2 y producción de CO2  VRE, VR = ó, CRF ATELECTASIAS  Reducción distensibilidad caja torácica  Distensibilidad pulmonar normal / disminuida  Alteraciones del intercambio gaseoso

10  SAOS (apnea obstructiva del sueño)  SHA (hipoventilación alveolar)  MALA TORELANCIA DECÚBITO › Desplazamiento cefálico diafragma › Aumento de volemia árbol vascular pulmonar POSICIÓN DE TRENDELENBURG CONTRAINDICADA

11  Adaptación organismo › Exceso de peso / incremento demandas metabólicas  Aumento volumen sanguíneo y consumo de O2  GC (volumen sistólico) › Aumento precarga / postcarga › MCP HIPERTÓFICA  ICC  Hipertensión pulmonar  Hipertensión arterial (50-60% moderada, 10% severa) › Sistema renina-angiotensina, volumen vascular y tono simpático  Riesgo de arritmias

12  Hernia hiatal y aumento PIA › SINDROME ASPIRACIÓN ACIDA (SAA)  75% volumen gástrico › Volumen residual › Velocidad vaciamiento gástrico  Patología biliar  Alteraciones hepáticas › 90% cambios histológicos  33% hígado graso sin repercusiones funcionales

13  Niveles de glucemia permanentemente elevados  Aumento demandas insulina  Insuficiencia pancreática  DIABETES MELLITUS II  Aumento nivel triglicéridos › Lipólisis y producción colesterol › Descenso HDL

14  Ingesta de alimentos de manera compulsiva  Importante pérdida de autoestima  Frustación y humillación  No personalidad estándar ni incremento psicopatologías

15  Alteraciones en la distribución › Aumento masa grasa › Disminución compartimentos celular y extracelular › Sustancias lipofílicas mayor volumen de distribución  Alteraciones biotransformación › Modificaciones a nivel hepático  Alteraciones en la excreción › Flujo sanguíneo renal y filtrado glomerular … hiperlipoproteinemia disminuye la fracción libre de fármaco.

16

17  PROPOFOL › Anestésico de elección › No evidencia de acumulación en tejido graso en infusiones 2h › Calculo de dosis conforme a masa magra  TIOPENTAL › volumen de distribución 3 o 4 veces más elevado › Efecto prolongado › Dosis según peso más bajas que en personas de peso normal  BENZODIACEPINAS › No existen recomendaciones claras  KETAMINA › No hay datos farmacológicos en relación a su uso

18  SUCCINILCOLINA › 1-2 mg/kg de peso real › misma duración del efecto  ATRACURIO › Misma farmacocinética › No variación tiempos de recuperación › Calculo de dosis en función peso real  CISATRACURIO › No modificación de dosis › Calculo de dosis en función peso real

19  HALOGENADOS › Sustancias muy lipofílicas › Aumentado el metabolismo  creencia de un despertar retardado? › Biotrasformación X2 En agentes tóxicos › Alcanzan más rápidamente la CAM al estar disminuida la CRF.  Sevofluorano: escasa solubilidad en grasa; producción de Ion fluor similar al paciente no obeso.  Desfluorano: igual al anterior; y resistencia a la biotransformación  Isofluorano: escasa metabolización. Existen pocos datos acerca del uso del protóxido

20  FENTANILO › No diferencias en la farmacocinética › Ajustar su al peso de la masa magra. … en la práctica anestésica diaria se recomienda reducir el empleo de cualquier opiáceo al mínimo posible para reducir el riesgo de depresión respiratoria en el postoperatorio.  ANESTESICOS LOCALES › USO ANESTÉSICO: Reducir dosis en un 20-25% › USO ANALGÉSICO: Mismas dosis.

21

22  APARATO RESPIRATORIO › SAOS y SHA › Rx. tórax, GAB y PFR  APARATO CARDIOVASCULAR › ECG y Ecocardiografia › Coronariopatía?  Prueba esfuerzo / cateterismo  SISTEMA ENDOCRINO › DM y control niveles de glucemia  VIA AÉREA SUPERIOR › Valoración INDICES DE INTUBACIÓN DIFICIL (13%)  SAOS  Aumento superior 75% peso ideal

23  Mesa de quirófano adaptada al peso

24  INDUCCIÓN › 2 anestesiólogos › Evitar desaturación del paciente › Adecuada preoxigenación … las alteraciones cardiovasculares se pueden agravar en el inicio.  INTUBACIÓN (Posición anti-Trendelenburg) › MALLANPATI GRADO IV ó Hª SAOS : PACIENTE DESPIERTO › GRADO III : LARINGOSCOPIA CON ANESTESIA TÓPICA  Valorar visualización de la glotis › GRADO I-II : INTUBACIÓN NORMAL SECUENCIA RÁPIDA … la capnografía de gran utilidad para comprobar correcta colocación del tubo endotraqueal.

25  MANTENIMIENTO Y DESPERTAR › Limitar en empleo de opioides (vida ½ corta) › Monitorización de la relajación muscular con estimulador nervioso › Sevoflurano es el halogenado de elección › Mecánica Ventilatoria › PEEP (controversia)  Efectos hemodinámicos deletéreos y no mejora oxigenación  Aumento de la CRF › Reposición de la volemia › CIR. LAPAROSCÓPICA › Aumento consumo de O2 y GC  Normotermia, decurarización y analgesia

26  Infección de la herida quirúrgica (1-15%) › Dehiscencia de sutura  Agravamiento de alteraciones pulmonares › Incremento hipoxemia y formación atelectasias (45%) › PFR normales (6%) ; PFR alteradas (70%)  Aumento riesgo de enfermedad tromboembólica (2.4%-4.5%)  Gran importancia analgesia postoperatoria

27

28

29

30

31  Opción tratamiento obesidad extrema  SOCIEDAD AMERICANA CIRUGÍA BARIÁTRICA › Fracaso tratamientos medico/dietéticos › Periodo 5 años › Ausencias causas endocrinas › Conocimiento técnica quirúrgica › Valoración positiva por psicólogos/psiquiatras  Pesar 100% del valor que corresponda en las tablas de peso y altura de la misma población ó, 45 Kg por encima valor medio tablas percentiles de referencia  Sin alcanzar peso extremo, padecer alguna patología grave directamente relacionada con la obesidad

32  CIRUGÍA ABIERTA VS CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA › TÉCNICAS ABIERTAS  Procedimientos reducción gástrica  Técnicas mal absortivas › GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA DERIVACIÓN GÁSTRICA EN Y DE ROU (restricción anatómica + vaciamiento gástrico)

33 Nutr. Hosp. 2007;22(5):596-601

34  118 pacientes (97 mujeres y 21 hombres)  Período 2001 – 2006  Técnica de cruce duodenal  Edad media 42,6  Valor medio IMC preoperatorio 49,7  Sobrepeso medio 69,1 kg

35  Pérdida de peso a los 3 meses  COMORBILIDADES › 68 pacientes (75.5%) CURACIÓN › 13 pacientes (14.4%) MEJORÍA › 9 pacientes (10%) NO MEJORÓ 68 PACIENTES CURACIÓN - 45.5% (31 PACIENTES) a los 3 MESES POSTOPERATORIO - 89.7% (61 PACIENTES) a los 12 MESES POSTOPERATORIO TOTALIDAD DE LOS PACIENTES A LOS 2 AÑOS

36  Tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida y comorbilidades › Pérdida de peso › Mejora de los problemas de salud relacionados  Los resultados qx no garantizan buen pronóstico › Adecuada selección del paciente › Información y control  Riesgo perioperatorio significativamente mayor  Incremento complicaciones postoperatorias PACIENTE APRENDE A “UTILIZAR” INTERVENCIÓN

37