PROCESOS DE ATENCIÓN DE RECLAMACIONES Autorizaciones y Reembolsos

Presentación del tema: "PROCESOS DE ATENCIÓN DE RECLAMACIONES Autorizaciones y Reembolsos"— Transcripción de la presentación:

1 PROCESOS DE ATENCIÓN DE RECLAMACIONES Autorizaciones y Reembolsos

2 CANALES PARA LA AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
Para el trámite de autorizaciones de salud la compañía cuenta con tres canales: 1. Línea telefónica de Audiorespuesta: Para tramitar solicitudes de servicios ambulatorios simples. 2. Línea de Autorizaciones: Para trámites de Hospitalización y otros servicios atendidos por asesores desde un Call center (Este trámite lo realiza directamente el proveedor de salud). 3. Oficinas de atención: Para solicitudes de eventos programados. Las oficinas del CAS Salud. Las plataformas SaludSURA Oficinas Suramericana de algunas ciudades del pais.

3 SISTEMA AUDIORESPUESTA PARA AUTORIZAR SERVICIOS AMBULATORIOS
A través de este sistema, los proveedores de salud solicitan la autorización de los siguientes servicios para dar la atención al asegurado: Consulta externa Exámenes de laboratorio Urgencias Exámenes de diagnostico Controles prenatales Audiorespuesta Terapias Tratamientos específicos Infiltraciones Ecografías obstétricas Tratamiento de cáncer y Leucemia

4 SISTEMA CALL CENTER PARA AUTORIZAR EVENTOS HOSPITALARIOS Y OTROS
A través de este sistema los proveedores de salud solicitan la autorización de los siguientes servicios para la atención al asegurado: Hospitalización Ambulancias Línea de Autorizaciones Urgencias por accidentes Póliza Juvenil Medicamentos para tratamientos especificos, de cancer y Leucemia

5 OFICINAS AUTORIZADORAS PARA EVENTOS PROGRAMADOS
A través de este sistema los proveedores de salud solicitan la autorización de los siguientes servicios para la atención al asegurado: Cirugías electivas Exámenes de diagnostico de III nivel Eventos programados de pólizas juveniles Cas Salud Plataformas SaludSURA

6 OFICINAS AUTORIZADORAS PARA EVENTOS PROGRAMADOS
Los siguientes son los canales por los cuales se puede solicitar autorización de un evento programado en las oficinas Cas salud: OFICINA Cas salud Medellin Bogotá Cali Cas salud Barranquilla Fax Solicitud de Polizas de salud: Solicitudes de Medicina prepagada: Correo electrónico Teléfono Dirección oficina Calle 26 No Piso 4 Calle 100 No 19 A 35 Piso 5, sede SaludSURA Calle 100 Clle 64 # 5B- 146 Local 50 Centroempresa Crra 56 No ,

7 TRAMITE DE SOLICITUDES EN OFICINAS AUTORIZADORAS PARA EVENTOS PROGRAMADOS
Estudia la solicitud y da respuesta. Promesa de Servicio 48 horas hábiles Envia solicitud vía web, correo electronico, fax o entrega presencial en la plataforma. Cliente Cas Salud o plataforma autorizadora Asesor Proveedor de salud Nuevo canal Vía web para Asesores! Solo ingreasar por asistente virtual , ingresar los datos y adjuntar orden médica!!! Datos básicos del asegurado Orden médica para cirugía o ayuda Dx

8 TRAMITE DE SOLICITUDES EN OFICINAS AUTORIZADORAS PARA EVENTOS PROGRAMADOS
Nuevo canal Vía web para asesores! Solo ingresar por asistente virtual , seleccionar los datos del cliente y adjuntar orden médica! Cas Salud o plataforma autorizadora Asesor

9 ESTADOS DE UNA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN
El Cas notifica al asesor a través del correo electrónico y al cliente a través de mensaje de texto y correo electrónico Aprobada ó Autorizada Se estudia Integralidad con el POS de EPS Sura- El Cas se comunica con el cliente El Cas notifica al Asesor a traves del correo electronico Y contacta telefonicamente al asegurado Negada El Cas notifica al Asesor a través de correo electrónico y contacta al asegurado y/o al médico tratante para la consecución de los requisitos Puede quedar pendiente por: Historia clinica, Resultado de Ayudas Diagnósticas, Evaluación por Segundo concepto, entre otras. Pendiente

10 NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA AL ASESOR DE UNA AUTORIZACIÓN

11 NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA AL ASESOR DE UNA SOLICITUD NEGADA

12 PARA TENER PRESENTE Los eventos programados deberán tramitarse ante el Cas salud u oficinas autorizadoras con no menos de 72 horas para garantizar cumplimiento en los tiempos de respuesta. Del correcto diligenciamiento de una solicitud de servicios, dependerá una oportuna respuesta. Para la consulta de las solicitudes vía web usted dispone de la opción de consultas en Asistente Virtual/ Herramientas /Reclamaciones/ Reclamaciones salud/ Consulta estado

13 CANALES PARA EL ESTUDIO DE REEMBOLSOS
Para el trámite de un reembolso de salud, la compañía cuenta con los siguientes canales: Las oficinas del CAS Salud / Clientes Oficinas Suramericana de algunas ciudades del país Asistente virtual ADR / Sura.com

14 TRAMITE DE REEMBOLSOS Cas Salud Cliente Asesor
Estudia la solicitud y da respuesta. Promesa de Servicio 2 dias habiles Para Consulta Externa, 8 dias hábiles para el Amparo básico Entrega solicitud presencial en la plataforma (Clientes), o ingresando a través del nuevo canal de Modernización (ADR) Cas Salud Autorización u Objeción del reembolso Cliente Asesor Reclamación física: Formulario de reclamación correctamente diligenciado Facturas originales Historia clínica o informe medico (En algunos casos) Nuevo canal para reembolsos Vía web para asesores! Solo ingresar por asistente virtual , seleccionar los datos del cliente y adjuntar los requisitos de acuerdo al tipo de servicio!

15 Información en línea del estado de la reclamación
VENTAJAS MODERNIZACION RECLAMACIONES SALUD Trámites de reclamaciones más agiles de cara al cliente y al asesor Información en línea del estado de la reclamación Evita desplazamientos a las oficinas

16 PROCESO DE REEMBOLSOS A TRAVES DE LA WEB
Asesor Cas salud Ingresar a asesorsura.com/Asistente virtual Ingresar a aplicación y evaluar Requiere requistos adicionales? Diligenciar datos de la solicitud No Si Solicitar requisitos al proveedor o al cliente Adjuntar factura original y requisitos solicitados Autorizar pago/ Objetar pago Enviar solicitud web Mensaje de texto y correo electrónico a datos ingresados de contacto (cliente/ asesor)

17 ESTADO DE LA SOLICITUD DE UN REEMBOLSO
El Cas notifica al Asesor a través del correo electrónico (Orden de pago) Pagado El Cas notifica al Asesor a través del correo electrónico. Se genera carta y se envía al Gerente para firma Objetado Puede quedar pendiente por: Facturas originales, Historia clinica, Resultado de Ayudas Diagnosticas, entre otras. El Cas notifica al Asesor y envía carta para la consecución de los documentos Pendiente

18 NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA DE UN REEMBOLSO PAGADO

19 Gracias