Estrategias de Gerenciamiento en Sistemas de Salud

Presentación del tema: "Estrategias de Gerenciamiento en Sistemas de Salud"— Transcripción de la presentación:

1 Estrategias de Gerenciamiento en Sistemas de Salud
Dr Oscar Salva

2 Introducción. Apuntes de Economía de la Salud
La salud como bien. La salud constituye un bien económico con características especiales en lo individual y en lo social. A nivel individual las personas buscan su reparación a través de los servicios sanitarios asistenciales, y su conservación a través de los servicios de medicina preventiva. La enfermedad a su vez implica costos, tanto directos como indirectos. Entendiéndola como un riesgo financiero, las personas buscan limitar esos riesgos, a través de los seguros médicos.

3 Apuntes de Economía de la Salud
Desde la óptica social o colectiva, la salud es considerada como parte del capital social ligado al crecimiento y desarrollo de las sociedades. Luego, su acceso y consumo debe ser protegido, y un modo de lograr esto es hacer que eso no dependa de la capacidad adquisitiva individual.

4 Apuntes de Economía de la Salud
La función de producción de salud Definimos la función de producción de salud como la relación entre el nivel de salud alcanzado y los “recursos” (factores de producción) empleados para conseguirlo. Esta función de producción es de naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional. Están condicionados en los países occidentales por cuatro grandes factores o determinantes : La biología o la herencia. El ambiente en que vivimos. Los estilos de vida. El Sistema de Salud.

5 Apuntes de Economía de la Salud la Salud
Características de la provisión de servicios de salud Actividad regulada por el estado quien define en mayor o menor medida las reglas de juego Tiene tres actores con intereses distintos : Usuario Médico-prestador Pagador Altamente tecnificada con costos exponencialmente crecientes Influenciada por el mercado

6 Apuntes de Economía de la Salud la Salud
Eficiencia. Conceptos Eficiencia técnica: consiste en obtener el producto buscado utilizando el mínimo de recursos o factores de producción posibles. Eficiencia de gestión: consiste en obtener el producto buscado al mínimo costo posible. Es decir: maximizamos la producción a un costo dado. Como este es un concepto relativo, necesitaremos términos de comparación, por ejemplo con otras organizaciones o países. Eficiencia económica o asignativa: “Es la producción al menor costo social de los bienes y servicios que más valora la sociedad y la distribución de los mismos de una forma socialmente óptima”.

7 Evolución de los Sistemas de Atención Médica
En los países occidentales, la asistencia médica ha pasado por distintas etapas. Medicina pagada por servicios: Los pacientes pagaban en forma individual el costo de su asistencia médica. Existían hospitales públicos para las prácticas de mayor complejidad y los prestadores entablaban una negociación directa con sus pacientes. Nacimiento de las obras sociales. Estado de compromiso. 1944 es el año fundacional de las obras sociales sindicales (dec /44). Desde el Estado, se obliga a realizar un aporte del sueldo del trabajador para dar cobertura médica. Se desarrollan sanatorios y clínicas privadas para dar cobertura a los pacientes de la seguridad social. Las obras sociales deben administrar ingresos fijos, capitados para asegurar la cobertura toda la población. Se desarrolla el sistema de salud público argentino.(R.Carrillo).

8 Evolución de los Sistemas de Atención Médica
Nacimiento de la Medicina Prepaga. Las clínicas privadas, para utilizar su capacidad ociosa lanzaron sistemas de cobertura privada por abono, centralizadas en un único edificio. (Centro Médico Pueyrreón -1955). En 1962 AMSA lanza un plan de seguro médico descentralizado, por abono. Contratando los servicios de distintos sanatorios.

9 Evolución de los Sistemas de Atención Médica
Período Neoliberal: Desde 1976, se estableció un modelo economico con desplazamiento de los controles hacia lo privado y descentralizando la estructura hacia las provincias. Tienen gran auge las medicinas prepagas y las clínicas y sanatorios privados. El estado ejerce poco control la salud. Desregulación de obras sociales. Existe presión del FMI el Banco Mundial y el BID por generar hospitales de autogestión y desplazar la asistencia médica hacia el sector privado. Algunos fondos de inversión desembarcan en latinoamérica para invertir en seguros de salud.

10 Evolución de los Sistemas de Atención Médica
Periodo actual Plan Médico Obligatorio. Plan Materno Infantil. Plan Medico Obligatorio de Emergencia. Superintendencia de Servicios de Salud (1996). Ley de Medicamentos Genéricos. Asistencia Programas Especiales. El estado desarrolla una política más intervencionista sobre la prestación de los servicios de salud, ejerciendo un control más centralizado, aunque sin reinvertir el presupuesto hacia el sector público, que continúa en crisis.

11 Managed Care. (Medicina Gerenciada)
Managed care es un concepto desarrollado en primer lugar por el sistema de salud en los Estados Unidos, durante la presidencia de Ronald Reagan, como medida de pago hacia Medicare (nuestro PAMI), por el encarecimiento del costo de la asistencia médica Blue Cross-Blue Shield, como principal administrador de Medicare fue uno de los principales arquitectos del Managed Care, que rápidamente fue implementado por otros sistemas. Managed care esta basado en un esfuerzo para controlar los crecientes costos de salud, definiendo un honorario máximo para un servicio dado utilizando la capacidad de negociación de las grandes corporaciones. Los prestadores necesariamente debían aceptar este honorario para estar en las cartillas de los principales compañias de salud, que a su vez establecían médicos de referencia que funcionaban a la manera de Gatekeppers o Porteros, para contener las prácticas de alto costo.

12 Managed Care. (Medicina Gerenciada)
El sistema de salud se basa en tres actores: Paciente Prestador Financiador Blumberg estimó en un estudio a fines de los setenta que el 70% del gasto en servicios de salud de una comunidad depende de las decisiones de los médicos. La demanda es principalmente decidida por el médico que trata, decide y prescribe. El que decide no consume, el que consume no decide ni paga, y el que paga no decide ni consume.

13 Managed Care. (Medicina Gerenciada)
El Managed Care consiste en involucrar al médico en el riesgo financiero que surge de la prestación del servicio. Se implementan incentivos, premios y castigos de acuerdo al desempeño médico. En las instituciones que aplican Managed Care, se priorizan los programas de prevención y el cuidado longitudinal del paciente. En mayor o menor medida, todas las organizaciones de salud de la actualidad utilizan medidas de gerenciamiento.

14 Managed Care. (Medicina Gerenciada)
Características del Managed Care Convenios capitados Administrado por Organizaciones Privadas Incentivo a los médicos que consumen menos Utiliza Medicina Basada en Evidencia Dificulta la derivación a especialistas Implementa programas de prevención Concentra la asistencia en pocos prestadores

15 Managed Care. (Medicina Gerenciada)
Características del Managed Care + Desplaza el cuidado hacia lo ambulatorio + Se basa en medicina poblacional + Enfatiza el mantenimiento de la salud - Presenta dificultades en la asistencias de pacientes con enfermedades graves - Deteriora la calidad de la prestación

16 Managed Care. (Medicina Gerenciada)
Managed Care en Argentina A partir de 1990, grandes compañias de EEUU, comienzan a interesarse por el mercado latinoamericano de salud. En este momento el 80% de la población americana tenía una cobertura basada en Managed Care. Al igual que en modelos industriales, la saturación del mercado local deriva en una búsqueda de mercados internacionales. Grupos como Aetna (AMSA-Sul America Seguros) –Exxel (TIM-Galeno) comienzan a participar en un mercado altamente rentable Esta estrategia fue avalada por el Banco Mundial y el FMI, en su estrategia de restructuración del gasto público-renegociación de la deuda

17 Estrategias de gerenciamiento
El objetivo principal del MC es trasformar un costo variable en uno previsible. Alinear intereses Prestador Financiador Paciente

18 Ejemplo de Managed Care
Usted es el nuevo gerente de una empresa de medicina prepaga. A poco de iniciar su gestión, se le encomienda la optimización de recursos en oftalmología.

19 Ejemplo de Managed Care I
El gasto anual en cirugías de cataratas es de $ y se ha incrementado 20% en el último año. La cartilla de prestadores incluye a 30 oftalmólogos distribuidos un toda la ciudad. Cada cirugía le cuesta en promedio $1200 Que variables investigaría para gerenciar esta situación?

20 Ejemplo de Managed Care I
Factores demográficos: Población incluida. Promedio etario Tasas de uso Cantidad de cirugía/ población cubierta Tasas de uso comparativas de otros sistemas similares. Valor en el mercado por cada cirugía de catarata

21 Ejemplo de Managed Care I
Población del Prepago: personas Promedio edad 50 años Tasa de uso actual: 0,7 por mil mensual Tasa de uso en otras poblaciones PAMI 1/1000 Otras prepagas con igual indice de edad: 0,6 Valor de mercado de cada cirugía $1000 a 1400

22 Ejemplo de Managed Care I
Que decisiones tomaría para reducir un 20% el costo en este rubro manteniendo el mismo nivel de prestación?

23 Ejemplo de Managed Care I
Aplicación de estrategias I Integración Vertical: Concentrar todas las cirugías en un centro propio.(70 cirugías mensuales) Convenios preferenciales: Dirigir las prácticas a un número reducido de prestadores, con criterios quirúrgicos costo-efectivos. Capitación: Convenir un honorario fijo mensual que reemplace al pago por honorario.

24 Ejemplo de Managed Care I
Aplicación de estrategias II Tercerización: Contratar una red oftalmológica capitada, con un valor de $0,6 mensual por persona. Se desplaza en riesgo financiero hacia el prestador. Se establecen mecanismos de control de calidad para la práctica establecida.

25 Ejemplo de Managed Care II
En la misma empresa usted detecta un importante aumento en consumos de exámenes complementarios (Tomografía computadas, Resonancia Magnética) solicitadas por traumatólogos y otras especialidades por motivos de consulta comunes (lumbalgia, cefalea) Qué estrategia plantearía para contener este costo?.

26 Ejemplo de Managed Care II
Establecer algoritmos diagnósticos validados por consensos internacionales para patologías comunes. Concentrar la asistencia médica en Médicos de Atención Primaria de Cabecera, quienes deben ser la consulta obligada previa a la derivación al especialista. Confeccionar profiles de los especialistas de cada rama y compararlos con estándares por especialidad.

27 Desventajas del Manage Care
Tendencia a la subprestación. Conflictos éticos. Conflictos de intereses. Países con alto índice de corrupción. Cartillas más reducidas. Dificultad para establecer criterios universales de calidad

28 Herramientas Utilizadas por Managed Care
Historia clínica Informatizada- Parametrizada Confección de Profiles médicos Utilización de Benchmarks Estadística de consumos Auditoría de Terreno Estandarización de procesos Normas ISO Encuestas permanentes de calidad Programas de pacientes crónicos Cuidados domiciliarios Programa de pacientes terminales Programas de pacientes vulnerables Programas de pacientes mayores

29 Disease Management Definición
Son programas multidisciplinarios desarrollados para el manejo de enfermedades crónicas como Diabetes/ SIDA/ IRC / Hemofilia / Asma. Enfatizan el cuidado estrecho de los pacientes, su seguimiento longitudinal, la adherencia a los tratamientos, la implementación de medidas de prevención y el desarrollo de herramientas de gestión especializadas. Reducen el costo de internaciones o prácticas más costosas.

30 Disease Management Puede realizarse en dos ámbitos
Dentro de una organización de Manage Care. Fuera de otra estructura, como empresa que exclusivamente brinda servicios de Disease Management (Disease Management Organizations) Las empresas dedicadas exclusivamente a DM deben ser acreditadas por sociedades de control como NCQA, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), con estándares estrictos de acreditación. En nuestro país no se encuentra legislado.

31 Disease Management

32 La Epidemiología de las Enfermedades Crónicas en el Siglo XXI (E. E. U
La Epidemiología de las Enfermedades Crónicas en el Siglo XXI (E.E.U.U.) 100 millones de personas con una o más condiciones crónicas (el 50% tienen dos o más) El 88% de la población mayor de 65 años sufren de una o más enfermedades crónicas (el 25% sufren de cuatro o más) Las enfermedades crónicas generan el 75% de los gastos en salud

33 Disease Management Bases del Disease Management
Identifica pacientes de alto, moderado o bajo riesgo. Provee elementos de automanejo- educación. Crea equipos multidisciplinarios Genera bases poblacionales Estipula objetivos de cuidado de acuerdo a la mejor evidencia científica

34 Disease Management Bases del Disease Management
Implementa medidas de prevención Realiza encuestas permanentes de calidad Mide los recursos utilizados y el costo del sistema Mantiene una comunicación permanente con el paciente Identifica barreras para el logro de los objetivos

35 Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)
Los Centros de Servicios de Medicare establecieron el Sistema de Pago Prospectivos (SPP) para los hospitales certificados por Medicare en EEUU en el En el 1987, el SPP se hizo extensivo a PR. Bajo el SPP las condiciones se clasifican en grupos clínicamente relacionados (Diagnostic Related Group - DRG) para determinar el reembolso al hospital. Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG’s) - Es un sistema de clasificación que agrupa las enfermedades o condiciones relacionadas que tienden a consumir cantidades similares en los recursos para el cuidado de la salud, estadía en el hospital y en los costos.

36 Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)
Propósito del DRG:    Determinar el reembolso del hospital basado en la severidad de la enfermedad. Evaluar la calidad del cuidado Evaluar la utilización de los servicios consumidos Los códigos de diagnóstico principal, diagnósticos secundarios, y procedimientos (ICD-9-CM

37 Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)

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