Intervención en el Manejo de Desórdenes Alimentarios en niños. IMFeD

Presentación del tema: "Intervención en el Manejo de Desórdenes Alimentarios en niños. IMFeD"— Transcripción de la presentación:

1 Intervención en el Manejo de Desórdenes Alimentarios en niños. IMFeD
Dra. Nenna Lung de Martínez Pediatra Nutrióloga Universidad del Rosario Colegiada COLGAHNP 1

2 Comprensión y manejo de las dificultades en la alimentación en niños
Los objetivos de aprendizaje para esta presentación son: Definir el término dificultad en la alimentación y distinguirlo de términos relacionados tales como desorden alimenticio y ser melindroso Examinar datos sobre la prevalencia y persistencia de las dificultades en la alimentación en niños pequeños. Describir los resultados de crecimiento, nutricionales y de conducta asociados con las dificultades en la alimentación Presentar un enfoque sistemático para la identificación de 7 tipos de dificultades en la alimentación que se encuentran comúnmente en niños pequeños Discutir las estrategias de manejo que están hechas a la medida para cada tipo de dificultad en la alimentación

3 Comer sólo refleja la acción de comer1,2
Alimentar vs. Comer Cuando se refiere a problemas relacionados con el consumo de alimentos en niños pequeños , el término alimentarse es preferible al término comer, ya que alimentarse captura las acciones de ambas partes involucradas en el consumo de alimentos por parte de niños pequeños — esto es, el niño y el padre o persona encargada del cuidado. Por otro lado, Comer refleja solo las acciones del niño. Alimentar involucra una interacción entre el pequeño y la persona que lo cuida1,2 Comer sólo refleja la acción de comer1,2 1. Chatoor I, Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers, and Young Children. Washington, DC: Zero to Three; 2009. 2. Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes; 1998.

4 Alimentar vs. Comer Cuando se refiere a problemas relacionados con el consumo de alimentos en niños pequeños , el término alimentarse es preferible al término comer, ya que alimentarse captura las acciones de ambas partes involucradas en el consumo de alimentos por parte de niños pequeños — esto es, el niño y el padre o persona encargada del cuidado. Por otro lado, Comer refleja solo las acciones del niño.

5 Dificultades en la alimentación
Cualquier problema que afecta negativamente el proceso de proveer alimentos o nutrición En esta presentación, el término dificultad en la alimentación es definido como cualquier problema que afecta negativamente al proceso mediante el cual los padres o personas encargadas del cuidado proporcionan alimentos o nutrición a sus niños pequeños.

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7 Dificultades en la alimentación comúnmente encontrados
Apetito pobre debido a enfermedad orgánica Ingesta de alimentos altamente selectiva Apetito pobre por una percepción alterada de los padres Cólico que interfiere con la alimentación Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso Miedo a la alimentación Los pediatras encuentran comúnmente los siguientes 7 tipos de dificultades en la alimentación: Apetito pobre debido a una enfermedad orgánica Apetito pobre que es una percepción equivocada por parte de los padres Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso Apetito pobre en un niño que es apático y retraído Ingesta altamente selectiva Cólico que interfiere con la alimentación Miedo a la alimentación Apetito pobre en un niño apático y retraído

8 El inicio es anterior a los 6 años de edad
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico del trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez Alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para comer adecuadamente con incapacidad significativa para aumentar de peso o con pérdidas significativas de peso durante 1 mes La alteración no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad médica asociada ( p.Ej, RGE) El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental ( p. Ej, rumiación ) o por la no disponibilidad de alimentos El inicio es anterior a los 6 años de edad

9 Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama de factores
Provistos en la cantidad apropiada? Apropiados para la edad del niño? Nutricionalmente equilibrados? Influenciados por normas culturales? ALIMENTOS En la mayoría de los casos de dificultades en la alimentación, hay más de un factor involucrado en el desarrollo y mantenimiento del problema. Esta diapositiva ilustra 3 categorías principales de factores contribuyentes y proporciona sugerencias para las preguntas que pueden usar los pediatras para investigar estos factores.

10 Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama de factores
¿Apetito evidente? ¿Temperamento difícil? ¿Dificultades sensoriales? ¿Alteración de la mecánica de la deglución? ¿Enfermedad crónica o aguda? NIÑOS En la mayoría de los casos de dificultades en la alimentación, hay más de un factor involucrado en el desarrollo y mantenimiento del problema. Esta diapositiva ilustra 3 categorías principales de factores contribuyentes y proporciona sugerencias para las preguntas que pueden usar los pediatras para investigar estos factores.

11 Dificultades en la alimentación surgen de una amalgama de factores
¿Propicia un ambiente apropiado para la alimentación? ¿Es sensible para saber cuándo el pequeño tiene hambre o se ha saciado? ¿Es muy controlador o poco involucrado? ¿Desinformado acerca de nutrición? PADRES En la mayoría de los casos de dificultades en la alimentación, hay más de un factor involucrado en el desarrollo y mantenimiento del problema. Esta diapositiva ilustra 3 categorías principales de factores contribuyentes y proporciona sugerencias para las preguntas que pueden usar los pediatras para investigar estos factores.

12 Niños con Dificultades en la Alimentación
Leve Vrg. Melindroso Pediatra o Médico general Incremento en la severidad Decrecimiento en la prevalencia Severo Vrg. Autismo Profesional en Nutrición y Dietética Equipo multidisciplinario Especialista en trastornos oromotores y/o gastroenterólogo, Nutriólogo Esta diapositiva representa conceptualmente la relación inversa entre la prevalencia y la severidad de las dificultades en la alimentación, esto es, las dificultades más severas son menos prevalentes que las dificultades leves. Es común para los pediatras u otros proveedores de cuidados primarios manejar las dificultades en la alimentación menos severas. A medida que la severidad se incrementa, puede requerirse la intervención por parte de uno o más especialistas para resolver la dificultad en la alimentación. 12

13 Prevalencia en las dificultades en la alimentación
Los estimados son variables Inconsistencia de terminología y definiciones son un factor contribuyente Estimados en niños físicamente normales 50% a 60% de los padres reportan alguna dificultad en la alimentación 25% a 35% para dificultades especificas (vrg. rechazo a los alimentos, alimentación selectiva) 1% a 2% para problemas severos y prolongados Estimados en niños con desórdenes/retrasos neurológicos y en el desarrollo > 80% en algunos estudios Desórdenes en la mecánica de la deglución son comunes Las dificultades en la alimentación comúnmente ocurren en niños pequeños; sin embargo, la prevalencia es mayor en niños con discapacidades neurológicas y desórdenes de desarrollo que en niños que se desarrollan normalmente. Es difícil establecer estimados precisos de la prevalencia de dificultades en la alimentación en niños sin discapacidades neurológicas o de desarrollo, en parte debido al uso de una terminología variada y/o definiciones en todos los estudios. Los estimados de prevalencia ampliamente citados incluyen 60% para cualquier dificultad en la alimentación reportada por los padres, 25% a 30% para dificultades en la alimentación específicas, tales como rechazo de alimentos o selectividad, y de 1% a 2% para dificultades severas de alimentación. Manikam R, Perman J. J Clin Gastroenterol. 2000;30:34-46; Nicholls D, Bryant-Waugh R. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2008;18:17–30; Satter E. J Pediatr. 1990;117:S181-9. 13

14 Porcentaje de infantes y niños entre 4 y 24 meses percibido por los padres como niño melindroso
Estos datos de una encuesta de padres/ personas encargadas del cuidado de infantes y niños demostraron una prevalencia creciente de ser melindroso (no se proporcionó una definición a los padres) que aumenta con la edad hasta los 2 años. La mitad de todos los personas encargadas del cuidado de niños de 19 a 24 meses encuestados percibían que su niño era un melindroso Se reportaron melindrosos en todas las edades para ambos sexos, todas las etnias y todos los rangos de ingresos del hogar. Información general sobre la población y métodos del estudio: Este estudio fue una encuesta transversal de una muestra representativa a nivel nacional de los hogares estadounidenses con infantes y niños en edades de 4 a 24 meses; N=3022 infantes y niños. Los datos fueron recopilados mediante entrevistas telefónicas con la persona encargada del cuidado primario que reside en un hogar identificado. Se preguntó a las personas encargadas del cuidado si consideraban a su niño muy melindroso, algo melindroso o no melindroso. Se codificó las respuestas como si, no, no sabe o rechazo. El entrevistador no definió el término melindroso. Por lo tanto, los datos representan las definiciones de de melindroso de los personas encargadas del cuidado. Los datos para los infantes y niños percibidos como muy melindrosos y algo melindrosos fueron combinados para formar un conjunto de datos de melindroso para cada uno de los 6 grupos de edades. Nationally representative survey of caregivers in US households with infants and toddlers aged 4 to 24 months. N=3022 infants and toddlers. Carruth BR, et al. J Am Diet Assoc. 2004;104:S57-S64. 14

15 Prevalencia del comportamiento difícil a la hora de comer en niños problemáticos al comer entre 2 y 3 años Todos los niños Niños problemáticos * * Porcentaje de niños * * * Esta diapositiva resume la prevalencia de conductas específicas de dificultad a la hora de comer en niños considerados niños problemáticos al comer y compara estos resultados con la prevalencia de estas mismas conductas en toda la población del estudio. Con excepción de “no acepta sólidos”, la prevalencia de cada conducta difícil a la hora de comer era significativamente mayor en el subconjunto de comedores problema en comparación con todos los niños en el estudio. Información general sobre la población y métodos del estudio: Estos datos son de un grupo de nacimiento basado en la población del Reino Unido conocido como el Estudio de Bebé del Milenio Gateshead. El grupo incluye a 1029 niños reclutados en su nacimiento entre Junio de 1999 y Mayo del 2000. Los datos para los resultados que se muestran en esta diapositiva fueron recolectados mediante cuestionarios completados por padres cuando sus hijos tenían entre 29 y 33 meses de edad (edad promedio, 30 meses). De los 455 niños cuyos padres completaron el cuestionario para este estudio, 89 (20%) fueron clasificados como “niños problemáticos al comer” en base a uno o más de los siguientes criterios: Los padres respondieron si a la pregunta “¿Considera usted que actualmente su hijo tiene problemas para comer?” Los padres dijeron que su hijo “definitivamente” tenía al menos 1 de 3 problemas específicos – era un niño problemático al comer, “faddy”, o se portaba mal a la hora de comer. Los padres indicaron que habían buscado ayuda profesional para un problema de alimentación. Come una limitada variedad de alimentos Prefiere bebidas que comida Come despacio Desinterés en la comida No toma sólidos Evita alimentarse *P<0.05 vs all children in the study. Wright CM, et al. Pediatrics. 2007;120:e1069-e1075.

16 Temas de preocupación Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes Existe una causa seria orgánica y no orgánica Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico Sin embargo, la literatura indica los problemas para preocuparse que los pediatras deben tener presente acerca del niño con dificultades en la alimentación. Por ejemplo, en el extremo del espectro de las dificultades en la alimentación, la fobia puede llevar a una conducta socialmente estigmatizada de la comida y puede requerirse un tratamiento multidisciplinario intensivo para superar la dificultad. Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes; 1998.

17 Temas de preocupación Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes Existe una causa seria orgánica y no orgánica Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico P=0.01 Porcentaje de Niños Un estudio multi-seccional de niños en el Reino Unido reportó que los niños identificados por sus padres como con problemas de alimentación eran significativamente más livianos y pequeños que los demás niños en el estudio. Más aún, 11% de los niños con problemas de alimentación cumplían con los criterios convencionales de peso vacilante (5to percentil para la ganancia de peso desde el nacimiento hasta los 2 años); esta cifra era 3 veces la proporción de aquellos sin problemas de alimentación (P=0.01). Información general sobre la población y métodos del estudio: Los investigadores realizaron un análisis multi-seccional de datos a partir de un grupo de nacimiento basado en la población del Reino Unido, el Estudio del Bebé del Milenio de Gateshead. Este análisis incluyó 455 cuestionarios que fueron completados por padres con sus niños de 30 meses de edad. La alimentación era percibida como un problema por 89 padres (20%). Las conductas problemáticas más prevalecientes eran el comer una limitada variedad de alimentos y el preferir las bebidas a la comida. Evaluación de resultados de crecimiento: Se pidió a los padres proporcionar el peso clínico y estatura actualizado de su hijo y se recolectó los pesos de rutina desde la infancia y mediciones de estatura a los 13 meses de edad Wright CM, et al. Pediatrics. 2007;120:e1069-e1075.

18 Menor ingesta de proteína, energía y grasa en niños melindrosos 2
Temas de preocupación Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes Existe una causa seria orgánica y no orgánica Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico Significativamente más niños melindrosos para comer tienen un mayor riesgo de no cumplir con las recomendaciones de ingesta de vitamina C y E1 Menor ingesta de proteína, energía y grasa en niños melindrosos 2 Algunos niños con dificultades de alimentación pueden tener un consume sub-óptimo de nutrientes. Por ejemplo, un estudio en niñas de 9 años encontró que mientras las niñas consumían bajas cantidades de vitamina E, calcio y magnesio, más niñas que eran melindrosas estaban en riesgo de no cumplir las recomendaciones de las vitaminas E y C. Los melindrosos también consumían significativamente menos fibra. Información general sobre la población del estudio: Los participantes fueron 173 niñas blancas no hispanas de 9 años y sus madres. Todas eran del centro de Pennsylvania y eran parte de un estudio longitudinal de la salud y el desarrollo de niñas menores. De igual manera, un estudio en niños de 5-6 años de edad encontró que los melindrosos consumían menos grasas totales, menos energía y menos proteína que los niños que nunca fueron reportados como melindrosos. Los melindrosos también eran más propensos a consumir menos que lo recomendado en frutas y vegetales y carne y alternativas cárnicas. Un estudio de grupo basado en la población de 1,498 niños de pre-escolar registrados en el Estudio Longitudinal de Desarrollo de Niños en Quebec. Este estudio siguió una muestra representativa (n=2103) de niños nacidos en 1998 en la provincia canadiense de Quebec. Los niños melindrosos para comer tienen más probabilidad de consumir menos número de raciones de frutas y vegetales y comidas alternativas2 1. Galloway AT, et al. J Am Diet Assoc. 2005;105: Dubois L, et al. Eur J Clin Nutr. 2007;61:

19 Ingesta de Micronutrientes en niños con problemas de alimentación vs
Ingesta de Micronutrientes en niños con problemas de alimentación vs. controles * * * Este estudio de control de caso encontró ingestas significativamente inferiores de calcio, zinc y vitamina B6 en niños con problemas de alimentación, en comparación con el grupo de control. Este estudio también encontró que la ingesta de proteína y kilocalorías era significativamente menor en niños con problemas de alimentación, en comparación con el grupo de control (no se muestran los datos). Información general sobre la población y métodos del estudio: Casos: 15 niños (9 niñas, 6 niños), cada uno con un problema en la alimentación identificado por los padres sin causa médica identificada, fueron reclutados prospectivamente de la Unidad Especialista del Cuidado de la Salud de Niños que sirve al condado de Uppsala en Suecia. Todos los niños tenían un peso al nacimiento de >2500 g. Seis de los niños nunca demostraron hambre o interés en la comida: 4 demostraron problemas con la introducción de sólidos, aceptando únicamente leche materna; 5 aceptaron únicamente alimentos blandos. La edad promedio para la inclusión en el estudio (momento 1) era meses; el seguimiento (tiempo 2) era realizado a la edad promedio de 25.1 meses. Grupo de control: 15 niños sin antecedentes de problemas en la alimentación fueron reclutados como grupo de control del Registro Central de Salud de Niños para el condado de Uppsala; el grupo de control fue empatado de manera cercana a los casos con respecto a la edad y sexo. El peso al nacimiento era >2500 g para todos los niños. La edad promedio al momento del registro (momento 1) era de 15.2 meses; el seguimiento (momento 2) era realizado a la edad promedio de 26.3 meses. La información sobre la ingesta alimenticia fue recopilada en los momentos 1 y 2 utilizando registros alimenticios de 4 días; las comparaciones de edad entre los casos y los grupos de control en los momentos 1 y 2 no reveló ninguna diferencia significativa. Información antecedente sobre los niveles recomendados de nutrientes utilizados en este estudio: Los investigadores compararon la ingesta promedio de nutrientes en este estudio con la Asignación Alimenticia Recomendada (RDA ) para niños de 1 a 3 años. La RDA de 1996 para cada uno de los nutrientes incluida en la figura se enlista a continuación junto con la ingesta referencia alimenticia de Estados Unidos (DRI ) para ese nutriente: Calcio: 1996 RDA=600 mg; DRI=500 mg Hierro: 1996 RDA=8 mg; DRI=7 mg Zinc: 1996 RDA=5 mg; DRI=3 mg Vitamina A: 1996 RDA=400 mcg; DRI=300 mcg Vitamina B6: 1996 RDA=0.8 mcg; DRI= 0.5 mg *P<0.05 for difference vs controls over 2 time points; data shown are for time 1 only. Lindberg L, et al. Acta Paediatr. 2006;95:

20 Temas de preocupación Estudio Radiológico de motilidad orofaringea de un infante con dificultad en la alimentación y regurgitación Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes Existe una causa seria orgánica y no orgánica Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico Esta figura de una achalasia cricofaringea es un recordatorio de que los problemas en la alimentación pueden ser la manifestación de una enfermedad orgánica subyacente. Las condiciones orgánicas subyacentes más comunes son el reflujo gastroesofágico y las alergias. La enfermedad celiaca también debe ser considerada, así como también lesiones sutiles tales como las ondas esofágicas. La flecha gruesa muestra una barra cricofaringea. La flecha pequeña muestra un hilo de bario que pasa a la traquea por aspiración

21 Toques significativos/15 min.
Temas de preocupación Aversión crónica con estigmatización social de la conducta de alimentación Algunos niños tienen limitaciones del crecimiento Algunos tienen subóptimo consumo de nutrientes Existe una causa seria orgánica y no orgánica Interacción padre-hijo deficiente indicada por la alteración en el contacto físico 1.4 * 1.2 * 1.0 0.8 Toques significativos/15 min. 0.6 Por lo general los desórdenes alimenticios están acompañados de problemas en la relación madre-infante. En este estudio de los patrones de tacto entre madre e hijo, los niños con desórdenes alimenticios se mostraron menos afectivos y más negativos durante el juego libre que los niños con otros desórdenes primarios y sus grupos de control. La investigación también encontró (datos no mostrados) que en los niños con desórdenes alimenticios, tanto la madre como el hijo mostraron menos tacto general, no eran receptivos al tacto de su compañero y permanecían con más frecuencia fuera del alcance de los brazos del otro. Más aún, las interacciones de alimentación estaban caracterizadas por una alta intrusión maternal y retiro del niño. Estos hallazgos indican que la proximidad madre-hijo y el tacto son perturbados en los desórdenes alimenticios, sugiriendo dificultades fundamentales en la relación. En general, las madres de los niños con desórdenes de alimentación proporcionan menos tacto que apoye al crecimiento, y los niños demuestran señales de aversión al tacto. Información general sobre los métodos de estudio: Infantes (con edades de 9-34 meses) referidos a una clínica basada en la comunidad, fueron diagnosticados con desórdenes alimenticios (n=20) u otro desorden primario (n=27) y fueron empatados de acuerdo a los casos con los grupos de control no referidos (n=47). El juego y la alimentación madre-hijo fueron observados y codificados y el entorno del hogar fue evaluado. 0.4 0.2 *P<0.05. Feldman R, et al. J Am Acad Child Adolesc. Psychiatr. 2004;43:

22 Abordaje sistemático para identificar y manejar las dificultades en la alimentación
El resto de esta presentación se centra en un enfoque sistemático para identificar y manejar las dificultades de alimentación en niños pequeños.

23 Racional Los pediatras y médicos generales necesitan tener suficiente información para construir y proveer un consejo a los padres o cuidadores de los niños Antes de salir del consultorio los padres o cuidadores del niño deben: Entender el problema de alimentación Tener la confianza para ejecutar la intervención recomendada Tener una apreciación del peligro de la alimentación coercitiva En la práctica pediátrica, varios factores proporcionan el fundamento para utilizar un enfoque sistemático para la identificación y manejo de las dificultades en la alimentación: Los pediatras necesitan tener suficiente información para aconsejar constructivamente a los padres / persona encargada del cuidado. Como mínimo, el padre o la persona encargada del cuidado debe dejar el consultorio con: Una comprensión del problema alimenticio Confianza para llevar a cabo una intervención apropiada Una apreciación de los peligros de una alimentación coercitiva

24 Visión General del abordaje sistemático
Reconocer los informes que provengan de los padres en torno a las dificultades en la alimentación así como sus preocupaciones en torno a ella Investigar el problema, identificar y tratar la patología orgánica subyacente cuando ésta esté presente Identificar el tipo específico de dificultad en la alimentación Manejar a cada paciente usando un enfoque a la medida que tome en cuenta las diferencias en las necesidades de alimentación de los niños y sus padres de acuerdo con el tipo de dificultad en la alimentación INVESTIGAR IDENTIFICAR MANEJAR RECONOCER Esta diapositiva proporciona una visión general de los 4 pasos clave en el enfoque sistemático: reconocer, investigar, identificar y manejar.

25 Ejemplos de señales de advertencia sugestivas de una patología crónica subyacente
Disfagia Alteración de la mecánica de la deglución sugerida por la presencia de tos, asfixia o neumonía recurrente Falla en el crecimiento Alimentación interrumpida por dolor Regurgitación / Vómito crónico Diarrea o sangre en evacuaciones Anormalidades en el neurodesarrollo Atopía y Eczema Enfermedad respiratoria crónica Signos de negligencia Los pediatras deben seguir cualquier bandera roja que implique una enfermedad orgánica. Esta diapositiva proporciona una lista de algunas de las banderas rojas más comunes y/o serias asociadas con la patología subyacente. Por ejemplo, la disfagia y Odinofagia pueden implicar una esofagitis debido a reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica, infecciones o lesión tóxica. La tos crónica, el atorarse o la neumonía recurrente sugieren la posibilidad de una deglución mal coordinada, lo cual es más común en niños con limitaciones en el desarrollo y desórdenes neurológicos tales como parálisis cerebral. Cuando las medidas antropométricas sugieren el no poder crecer sin una explicación aceptable (por ejemplo, una anomalía congénita subyacente; un niño que nació pequeño para la edad gestacional o muy prematuro; factores de constitución según lo sugiere la estatura media de los padres o la historia familiar de retraso en el crecimiento), entonces la investigación clínica debe seguir la progresión de los alimentos. ¿Están disponibles los alimentos? La interacción entre madre e hijo es apropiada? ¿Existe evidencia de dificultades al tragar, una digestión pobre, una mala absorción o una deposición fallida de nutrientes asimilados debido a algún sistema de órganos discapacitados (por ejemplo, neurológico, cardiaco, pulmonar, renal, hepático, metabólico o endocrino)?

26 Factores condicionantes del apetito
Qué : la clase y presentación de los alimentos Quién : la persona que ofrece las comidas Cómo: la forma de ofrecer las comidas; presión, insistencia, ruegos, chantajes, juegos, castigos, maltratos Cuando : horarios, frecuencias, comidas en familia o solitarias Donde: lugar de la casa escogido para la alimentación del niño La dificultad alimenticia primaria en algunos niños es la percepción equivocada de los padres de que el niño no está comiendo suficiente. En el niño con una estatura normal pero a menudo pequeña, el apetito puede aparecer como limitado aunque sea proporcional con el tamaño del niño y las necesidades nutricionales. El riesgo primario para estos niños es la preocupación de los padres que lleva a métodos coercitivos de alimentación. . Una percepción equivocada de los padres puede ser conducida por expectativas de crecimiento que no son idóneas para el niño, quien puede estar por debajo del percentil 25 pero que está alcanzando un crecimiento satisfactorio basado en la estatura promedio de los padres. Los padres demasiado ansiosos pueden adoptar métodos coercitivos que afecten de manera negativa al niño.

27 Batalla de la alimentación descrita por BRENNEMAN
EJERCITO ARMADO Persuasiones Zalamerías Engatusamiento Engaños –halagos Súplicas- intimidaciones Regaños-críticas Comparaciones Amenazas -sobornos Castigos- maltratos Ridiculizaciones La dificultad alimenticia primaria en algunos niños es la percepción equivocada de los padres de que el niño no está comiendo suficiente. En el niño con una estatura normal pero a menudo pequeña, el apetito puede aparecer como limitado aunque sea proporcional con el tamaño del niño y las necesidades nutricionales. El riesgo primario para estos niños es la preocupación de los padres que lleva a métodos coercitivos de alimentación. . Una percepción equivocada de los padres puede ser conducida por expectativas de crecimiento que no son idóneas para el niño, quien puede estar por debajo del percentil 25 pero que está alcanzando un crecimiento satisfactorio basado en la estatura promedio de los padres. Los padres demasiado ansiosos pueden adoptar métodos coercitivos que afecten de manera negativa al niño.

28 Apetito pobre que es una mala percepción de los padres: Abordaje y manejo
Proveer a los padres educación con respecto A las expectativas apropiadas para el crecimiento y nutrición Los principios básicos de alimentación, subrayando la importancia de aplicar estos principios consistentemente Considerar un suplemento nutricional balanceado si esto contribuye a disipar los temores en torno a la inadecuada ingesta nutricional y disminuir el uso de la fuerza y la coerción Este enfoque a manejar el apetito pobre que es una percepción equivocada de los padres debe centrarse en educar a los padres y a las otras personas encargadas del cuidado acerca de las expectativas apropiadas para la alimentación, crecimiento y nutrición. Por ejemplo, proporcionar educación acerca de los principios básicos de alimentación y subrayar la importancia de aplicar estos principios de manera consistente. Si los temores de los padres acerca de la malnutrición o el crecimiento y desarrollo deficientes resultan en prácticas de alimentación coercitivas o enérgicas, se puede ofrecer un suplemento nutricional para despejar esos temores y reducir el uso de la fuerza o coerción.

29 Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso: Abordaje y manejo
Explicar a los padres el temperamento del niño El tratamiento está diseñado para promover el apetito del niño incrementando la sensación de hambre y la subsecuente satisfacción al comer Proveer tres comidas y un tentempié al medio día No permitir bocados entre las comidas, sólo ofrecer agua Minimizar las distracciones durante la comida Alimentar en una silla alta o una mesa y mantenerlo entre 20 a 30 minutos y no extender la comida por más de 30 minutos Utilizar el procedimiento de “Time-out” para desalentar los comportamientos perturbadores de conducta (berrinches) El enfoque para manejar a los niños vigorosos con un apetito limitado es incrementar el apetito promoviendo el hambre, lo cual permite luego una satisfacción posterior al comer. El pediatra debe enfatizar los principios de alimentación que se enfocan en comidas estructuradas para promover el hambre y el apetito, tales como proveer 3 comidas y un tentempié por la tarde, alimentar en una silla alta o en la mesa, mantener al niño en la silla durante 20 a 30 minutos, no exceder la comida más allá de los 30 minutos, y retirar la comida si el niño no empieza o termina dentro de una cantidad considerable de tiempo. Los padres deben comprender la importancia de desmotivar el “picar” y no deben ofrecer jugos entre comidas; siempre deben permitir al niño únicamente agua entre las comidas. También es importante para los padres minimizar las distracciones durante la alimentación y utilizar la pausa para desincentivar el comportamiento negativo. Para infracciones menores, la pausa puede ser simplemente apartar al niño hasta que el comportamiento se calme. Conductas más negativas (por ejemplo, que el niño lance la comida) debe corresponder a una pausa formal, no para inducir la alimentación, sino para extinguir el hábito indeseable.

30 Apetito pobre en un niño que es fundamentalmente vigoroso: Abordaje y manejo
Revertir un vacilante crecimiento suplementando la dieta normal del pequeño con: Alimentos altamente calóricos Productos nutricionalmente balanceados Los niños con un apetito limitado pueden requerir un soporte nutricional. Para revertir el crecimiento vacilante, seleccionar alimentos con muchas calorías y proporcionar un suplemento nutricionalmente balanceado de 30 kilocalorías por onza como PediaSure.

31 Apetito pobre en un niño que es apático y retraído: Acercamiento a su manejo
Proporcionar un cuidador empático Apoye el consumo de nutrientes Responde positivamente a un alimentador entusiasta y experimentado Considere la admisión a un programa de hospitalización para proporcionar un ambiente de alimentación positivo Identifique factores causales de negligencia Considere circunstancias socio económicas, psiconeurosis en la madre, y problemas neurológicos en el niño Es característico de los niños con apetito pobre debido a que no pueden responder positivamente a alguien entusiasta y experimentado que los alimente. Se han obtenido resultados excelentes con la admisión hospitalaria para inducir un entorno de alimentación positivo. El pediatra también debe intentar estrategias para tratar los factores causales del descuido. 31

32 Ingesta altamente selectiva de alimentos: Acercamiento a su manejo
Tranquilice a los padres que la dificultad de alimentación es parte de una condición sensorial más amplia El principio fundamental es tentar, no presionar Modele el consumo de nuevos alimentos sin ofrecerlos al niño Complemente la dieta para asegurar una ingesta equilibrada Recomiende un suplemento micro-nutriente o un producto alimenticio balanceado para tratar el riesgo de deficiencias del micro-nutrimentos El enfoque para manejar la ingesta altamente selectiva requiere asegurar a los padres que la dificultad en la alimentación es parte de una condición sensorial más amplia. Con la alimentación, el principio fundamente es tentar, no presionar. Los padres deben modelar el consumo de alimentos nuevos sin ofrecérselos al niño: Intentar dejar la comida dentro del alcance sin ofrecerla necesariamente. Los niños tienen mayor disposición a probar nuevos alimentos si tienen el control; son propensos a decir no automáticamente cuando se les pide comer algo. Si la exposición causa arcadas o vómito, retirar el alimento e intentar algo que se parezca más a un alimento preferido. Los padres deben permanecer neutrales y relajados acerca de la ingesta del niño. Para apoyar a la ingesta de nutrientes, el pediatra puede recomendar un suplemento de micronutrientes o un producto nutricionalmente balanceado como PediaSure para tratar el riesgo de deficiencias de micronutrientes. La ingesta altamente selectiva también puede contribuir a interacciones difíciles con los pares o dentro de la familia cuando un evento o actividad involucra comida. 32

33 Cólicos que interfieren con la alimentación
Ocurre generalmente en bebés sanos <3 meses de edad Llanto inconsolable que no responde a intervenciones usuales Un síndrome clínico; no hay patología obvia que explique los síntomas Estos niños pueden no calmarse para alimentarlos exitosamente y pueden no ganar peso Las madres intentan a menudo alimentar con mayor frecuencia, temiendo que el hambre esté causando el llanto El cólico que perturba a la alimentación y a la interacción de alimentación padre-hijo puede ocurrir en infantes por debajo de los 3 meses. Sin importar la razón inicial para el llanto, una vez que esos infantes comienzan a llorar, aparentemente son incapaces de calmarse. Cuando el llanto excesivo perturba a la alimentación, puede provocar que la madre intente alimentar más frecuentemente, temiendo que sea el hambre lo que causa el llanto. Generalmente el problema se inicia en las primeras semanas de vida y los bebés son por definición saludables. En casos severos, el infante puede dejar de ganar peso. 33

34 Cólicos que interfieren con la alimentación: Acercamiento a su Manejo
Sugiera las estrategias para calmar al niño Alimente en un cuarto silencioso con luces tenues y ruido “blanco” Reconfortar con caricias piel a piel con un estilo “Canguro” Trate un baño caliente para ayudar a romper el ciclo del llanto Consideraciones adicionales Recomiende que la madre reciba un adecuado descanso y apoyo emocional y que los padres compartan la responsabilidad por alimentar y cuidar al niño El pediatra - Mèdico general debe recordar y mencionar que existen otras causas de llanto Un énfasis importante en el enfoque para manejar a estos infantes está en encontrar formas efectivas de calmar al niño, por ejemplo: Alimentar al niño en una habitación silenciosa con luces tenues y ruido blanco Alimentar al niño de manera confortable envolviéndolo y posiblemente arrullándolo piel a piel en estilo de canguro. Probar un baño caliente para ayudar a romper el ciclo del llanto De ser apropiado, los pediatras también deben recomendar a las madres que descansen adecuadamente y tengan soporte emocional y que los padres compartan la responsabilidad de alimentar y cuidar al infante. El pediatra también debe procurar la identificación y resolución de inductores del llanto, tales como la constipación, la sensibilidad a los alimentos y posiblemente el reflujo gastroesofágico. 34

35 Miedo a la alimentación: Acercamiento a su manejo
Proporcione educación a los padres Eduque en la importancia de asegurar que la alimentación no sea amenazante o coercitiva Moldee el comportamiento de alimentación Desensibilice a los niños con miedo relativamente leve aprovechando su propensión a alimentarse cuando están relajados y tranquilos Ofrezca un instrumento alternativo como una taza o cuchara en vez de una botella/biberón Los principios del tratamiento para el niño con miedo a la alimentación incluyen: Insensibilizar a los niños con un miedo relativamente leve a la alimentación aprovechando la propensión del niño a alimentarse cuando está casi dormido y relajado y evitar la necesidad de alimentarlo cuando está bien despierto o estresado al ver la comida. Si el niño teme al biberón, ofrecerle en lugar de ello una taza entrenadora o una cuchara Asegurar que la alimentación no sea amenazante o coercitiva 35

36 Miedo a la alimentación: Acercamiento a su manejo
Ayude a la ingesta de nutrientes Niños con rechazo severo a los alimentos requieren el uso de un producto nutricional completo y balanceado. Consideraciones adicionales Trate cualquier dolor o malestar que pueda estar presente. Para niños con alimentación por tubo, la referencia a un equipo multidisciplinario en desórdenes en la alimentación es lo más óptimo. El soporte nutricional es esencial para los niños que rechazan los alimentos. Los niños con fobia a los alimentos pueden requerir el uso de un producto nutricionalmente completo como PediaSure. Otros principios del tratamiento incluyen: Tratamiento de alguna patología subyacente o causa de incomodidad o dolor Para los niños dependientes del tubo, un enfoque de equipo multidisciplinario de desórdenes alimenticios diseñado para mejorar las habilidades motrices orales mientras se reduce sistemáticamente la alimentación enteral por tubo. 36

37 Apetito pobre debido a una enfermedad orgánica: Acercamiento a su manejo
Trate la patología subyacente El tratamiento de la enfermedad orgánica puede resolver la dificultad en la alimentación en algunos niños En otros, la dificultad al alimentarse puede convertirse en algo habitual Puede persistir aunque el problema primario se haya resuelto Atención adicional centrada en el tipo de dificultad para alimentarse puede requerirse Miedo por comer o muy selectivo en sus alimentos, por ejemplo Algunos niños pueden requerir apoyo nutricional especializado Nutrición enteral o parenteral Una vez que ha sido identificada, cualquier patología subyacente debe ser tratada mientras se atienden las dificultades alimenticias específicas que pueden haber surgido como resultado de la condición orgánica. Como soporte nutricional, algunos niños pueden requerir el consumo oral de un suplemento de 30 kilocalorías por onza como PediaSure; algunos pueden requerir un soporte nutricional más especializado bajo la forma de nutrición enteral o parenteral. 37

38 Mitos y realidades de los estimulantes del apetito
El resto de esta presentación se centra en un enfoque sistemático para identificar y manejar las dificultades de alimentación en niños pequeños.

39 Orexígenos- mecanismos de acción
Ciproheptadina (antihistamínico) Drogas no anabólicas Buclizina Mecanismos de acción Hipoglicemia por inhibición de la citocromooxidasa y etil succinasa de la célula. Acción antiserotonínica –actuando a nivel del hipotálamo Efecto sedante, disminuyendo la actividad física Una vez que ha sido identificada, cualquier patología subyacente debe ser tratada mientras se atienden las dificultades alimenticias específicas que pueden haber surgido como resultado de la condición orgánica. Como soporte nutricional, algunos niños pueden requerir el consumo oral de un suplemento de 30 kilocalorías por onza como PediaSure; algunos pueden requerir un soporte nutricional más especializado bajo la forma de nutrición enteral o parenteral. 39

40 Efectos colaterales de los orexígenos
Trastornos de la atención Mareos – temblores Sueño - fatiga - insomnio Náuseas - vómito Ansiedad Cefalea Resequedad de las mucosas Irritabilidad Alteración del equilibrio Una vez que ha sido identificada, cualquier patología subyacente debe ser tratada mientras se atienden las dificultades alimenticias específicas que pueden haber surgido como resultado de la condición orgánica. Como soporte nutricional, algunos niños pueden requerir el consumo oral de un suplemento de 30 kilocalorías por onza como PediaSure; algunos pueden requerir un soporte nutricional más especializado bajo la forma de nutrición enteral o parenteral. 40

41 Otras sustancias utilizadas como orexígenos
Avaladas por los profesionales de la salud Formuladas por : El droguista – los abuelos- el vecino –la casera Los purgantes y vermífugos: Confusión Agitación Alucinaciones visuales Una vez que ha sido identificada, cualquier patología subyacente debe ser tratada mientras se atienden las dificultades alimenticias específicas que pueden haber surgido como resultado de la condición orgánica. Como soporte nutricional, algunos niños pueden requerir el consumo oral de un suplemento de 30 kilocalorías por onza como PediaSure; algunos pueden requerir un soporte nutricional más especializado bajo la forma de nutrición enteral o parenteral. 41

42 Resumen y conclusiones
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43 Reglas generales para el niño que no come
Hacer los momentos de la alimentación agradables No forzar la alimentación Minimizar en el niño lo importante que es para los padres el que el coma Servir porciones pequeñas La presentación que sea llamativa, versátil y con colores atractivos Evitar alimentos entre las comidas , excepto agua No permitir el consumo de líquidos durante la ingesta de los alimentos Complacer sus preferencias, siempre vigilando el balance de los alimentos Una vez que ha sido identificada, cualquier patología subyacente debe ser tratada mientras se atienden las dificultades alimenticias específicas que pueden haber surgido como resultado de la condición orgánica. Como soporte nutricional, algunos niños pueden requerir el consumo oral de un suplemento de 30 kilocalorías por onza como PediaSure; algunos pueden requerir un soporte nutricional más especializado bajo la forma de nutrición enteral o parenteral. 43

44 Reglas generales para el niño que no come
Negociar sus preferencias y aversiones Darle la opción de preparar algunos platos Permitirle servir sus porciones No presionarlo para que coma Que el postre sea parte del menú, mas no un premio o castigo Limitar el tiempo de cada comida Servir los alimentos en una vajilla apropiada No hacer mezclas de todos los alimentos Uso de suplemento nutricional balanceado y micronutrientes Una vez que ha sido identificada, cualquier patología subyacente debe ser tratada mientras se atienden las dificultades alimenticias específicas que pueden haber surgido como resultado de la condición orgánica. Como soporte nutricional, algunos niños pueden requerir el consumo oral de un suplemento de 30 kilocalorías por onza como PediaSure; algunos pueden requerir un soporte nutricional más especializado bajo la forma de nutrición enteral o parenteral. 44

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47 Clinical Article Effect of Oral Nutritional Supplementation with or without Synbiotics on Sickness and Catch-up Growth in Preschool Children Mauro Fisberg, MD PhD; Irene Emmita Maulen-Radovan, MD Ramon Tormo, MD, Pedro A. Alarcon, MD, PhD International Pediatrics /Vol: 17/ no. 4/2002

48 Perfil bioquímico de un suplemento nutricional

49 MUCHAS GRACIAS 49