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Maria Paola Urbina Diaz Maria Paola Urbina Diaz DESHIDRATACIÓN PEDIÁTRICA.

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1 Maria Paola Urbina Diaz Maria Paola Urbina Diaz DESHIDRATACIÓN PEDIÁTRICA

2 CONCEPTO Situación secundaria a déficit hidroelectrolítico sin disminución de la masa celular, que compromete funciones orgánicas.

3 ETIOLOGÍA 1. Aporte insuficiente o inadecuado de líquidos. 2. Mayor aporte que el adecuado de solutos con relación al agua (alimentación concentrada) 3. Pérdidas excesivas de agua y electrolitos. a. Digestiva (vómitos, diarrea). b. Renal (poliuria osmótica, diabetes insípida, nefropatía pierde-sal, etc.). c. Pérdidas insensibles: Piel y Pulmón.

4 CLASIFICACIÓN A.GRADOS DE DESHIDRATACIÓN

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8 CLASIFICACIÓN B. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN. 1. DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA O NORMONATRÉMICA: Pérdida proporcionada de agua y electrolitos. Cifras de sodio entre mEq/l y osmolalidad plasmática entre 270 y 310 mOsm/kg. Tipo más habitual de deshidratación y, generalmente, secundaria a gastroenteritis aguda. Las complicaciones más frecuentes son: la insuficiencia renal aguda (funcional, necrosis tubular, necrosis cortical) estado de shock irreversible con fallo multiorgánico a veces con CID.

9 B. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN. 2. DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA O HIPONATRÉMICA: Mayor pérdida de electrolitos que de agua. Cifras de natremia < a 130 mEq/l y osmolalidad plasmática inferior a 270 mOsm/kg. Causas más frecuentes: gastroenteritis aguda y la insuficiencia suprarrenal aguda. Las complicaciones más frecuentes son las descritas en la anterior y el edema cerebral.

10 B. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN. 3. DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA O HIPERNATRÉMICA: - Mayor pérdida de agua que de electrolitos. - Cifras de natremia superiores a 150 mEq/l y osmolalidad superior a 310 mOsm/kg. - La causa más frecuente es la gastroenteritis aguda, (sobre todo en lactantes pequeños) o por el uso de soluciones de rehidratación con elevadas concentraciones de sodio. - Como factores que agravan la pérdida de agua libre actúan la fiebre y la hiperventilación - Las complicaciones más frecuentes: neurológicas renales (insuficiencia renal aguda, desde una IRA funcional hasta una necrosis tubular o cortical, y trombosis de vasos renales en lactantes pequeños).

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12 DIAGNÓSTICO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE UTILIDAD: A. Bioquímica sanguínea: valorar ionograma, parámetros de función renal. B. EAB. C. Hematología: a) Hct y Hgb. Elevados por hemoconcentración. b) Estudio de coagulación: ante la posibilidad de la existencia de CID o TVR. D. Analítica de orina: si se sospecha fracaso renal. E. Técnicas de imagen: en función de la sospecha clínica. a) Ecografía renal: Informa sobre ecogenicidad renal y patología vascular (TVR). b) Rx de tórax: Redución del tamaño cardiaco y de la vascularización pulmonar

13 Tratamiento El tratamiento de la DA consiste básicamente en reponer las pérdidas estimadas de agua y electrolitos, garantizando a su vez los aportes de mantenimiento basales necesarios y las pérdidas continuadas. En general se debe intentar la rehidratación oral en toda DA, siendo muy pocos los casos en los que se encuentra contraindicada.

14 Tratamiento DA leve En la DA leve están indicadas como tratamiento las soluciones de rehidratación oral (SRO) que se pueden utilizar a cualquier edad. Es raro que los niños realmente deshidratados rechacen estas soluciones, aunque su desagradable sabor aconseja su administración a baja temperatura. Son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor número de errores en su composición y dilución. Las preparaciones comerciales empleadas en pediatría contienen concentraciones de sodio que oscilan entre mEq/L. La SRO creada por la OMS contiene una cantidad excesiva de sodio (90 mEq/L) por lo cual no resulta adecuada para el tratamiento de las DA en países desarrollados. La técnica de rehidratación consiste en administrar pequeñas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 ó 2 minutos (con cuchara o jeringa).

15 Tratamiento DA leve El volumen a administrar se calcula utilizando una sencilla regla que consiste en multiplicar por 10 y por los kilogramos de peso el porcentaje estimado de deshidratación: Ej. Niño de 10 kg de peso con una deshidratación de un 3% Volumen (ml): 10 X 10 kg X 3 = 300 ml El ritmo de administración variará dependiendo del tipo de DA: en las iso o hiponatrémicas se deben reponer las pérdidas en 4-6 horas. En las hipernatrémicas el tiempo de hidratación será mayor, de 8-12 h (cuanto mayor sea el valor del sodio más lenta será la hidratación).

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18 Tratamiento de DA moderada Estos niños con signos establecidos de deshidratacion. Se puede probar con rehidratación oral durante 6 h, intentando administrar 100 ml /Kg. Si no existe mejoria de los sintomas iniciar terapia endovenosa

19 Tratamiento de DA grave Siempre esta indicada la terapia endovenosa. Paciente en estado de chock requiere preanimación inmediata con expansión del volumen plasmático con 20 a 30 ml/Kg de peso o + si es necesario de una solución de cloruro de sodio (0,9%). La rehidratación se corrige para reponer el déficit de líquidos, mantener los líquidos y compensar las perdidas continuas.

20 ESQUEMA PARA LA TERAPIA ENDOVENOSA RÁPIDA -Administrar 100 ml/Kg de peso en un período de 3 horas de la siguiente manera: Primera Hora 50 ml/Kg de peso. Segunda Hora 25 ml/Kg de peso. Tercera Hora 25 ml/Kg de peso.

21 CALCULO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS La rehidratación debe tener en cuenta las necesidades basales, el déficit estimado y las pérdidas continuadas predecibles.

22 Requerimientos de liquido intravenoso Deficit Mantenimiento Perdidas continuadas: Fiebre Hiperventilacion Vomitos y diarrea Liquido en intestino Fuga capilar (% porcentaje de deshidratacion x peso Kg ) Requerimiento de liquido intravenoso en la deshidratación grave ++

23 1. Necesidades basales Las necesidades basales son el aporte necesario de líquidos que necesita el organismo para mantener el equilibrio homeostático haciendo frente a las pérdidas fisiológicas (2/3 pérdidas renales y 1/3 pérdidas insensibles).

24 En la deshidratación hipernatrémica no se aporta el 100% de las necesidades basales sino que se administra el % de lo calculado. En general se puede calcular la fluidoterapia de mantenimiento para 24 horas mediante la sencilla regla de Holliday.

25 2. Déficit Se deberá calcular el déficit según el porcentaje de peso corporal perdido estimado: Volumen (ml): % Pérdida de peso X 10 X Peso (kg) 3. Pérdidas continuadas En este apartado se incluyen sobre todo las pérdidas debidas a vómitos y diarrea (digestivas). Una aproximación orientativa del volumen a administrar sería ml/kg por cada vómito o deposición realizada.

26 La suma total de necesidades, déficit y pérdidas continuadas será el volumen de líquidos que deberemos administrar al paciente, si bien el ritmo de reposición del déficit variará dependiendo del tipo de DA. En las DA iso e hiponatrémicas la restitución del déficit se lleva a cabo en 24 horas, en las primeras 8 horas el 50% del déficit, el resto en las siguientes 16 h. En el caso de las DA hipertónicas, la rehidratación debe llevarse a cabo en horas. En las primeras 24 horas se administrará la mitad del déficit más el mantenimiento, y al día siguiente la otra mitad del déficit y el mantenimiento correspondiente. No conviene que el sodio descienda más de 10 mEq/L al día. Si la rehidratación se hace a un ritmo más acelerado se produce un descenso súbito de la osmolaridad extracelular, que a nivel del sistema nervioso central podría ocasionar edema cerebral.

27 APORTE DE ELECTROLITOS Sodio y cloro Las necesidades basales oscilan entre 2 y 3 mEq/kg/día. Según el tipo de DA estas necesidades varían. Se utilizan sueros glucosalinos y glucobicarbonatados con diferentes concentraciones, por lo general en hiponatrémicas 1/2 o 1/3, en isonatrémicas 1/3 y en hipernatrémicas 1/5.

28 En la DA hiponatrémica se calcula el déficit estimado de sodio según la siguiente fórmula: mEq de Na a administrar = (Na deseado – Na real) X 0,6 X Peso en kg

29 Potasio Las necesidades diarias de K+ son mEq/kg Se administra siempre después de iniciar la diuresis, inyectándolo con gran cuidado, nunca en bolus y a una concentración que no supere los 40 mEq de K+ por litro de infusión y a un ritmo menor de 0,3 mEq/kg/h.

30 pH Las DA hipertónicas pueden acompañarse de acidosis metabólica, que suele corregirse por autorregulación metabólica. Si la acidosis es importante (pH < 7,20, EB< -10 o un HCO3 < 8-10) o si no existe una mejoría de la misma tras la fase inicial de rehidratación se emplea bicarbonato en forma de 1 o 1/6 M o sueros glucobicarbonatados). Para el cálculo del déficit se emplea la fórmula: mEq de CO3HNa a administrar = exceso de bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3

31 La mitad de esta cifra en las DA graves se puede administrar lentamente en 20 minutos por vía intravenosa como bicarbonato 1 M (diluído al 50% con suero salino fisiológico) o como bicarbonato 1/6 M y el resto en perfusión según lo indicado a continuación:

32 Calcio La calcemia se corregirá si existe clínica de hipocalcemia o calcio <7 mg/dL con gluconato cálcico al 10% (1 ml = 0,45 mEq calcio) en bolus de 0,5-1 mEq/kg diluído al 50% con glucosado al 5%. La dosis de mantenimiento es de 0,5 - 1 ml/kg/día que se añade a la perfusión base. No debe utilizarse nunca junto con el bicarbonato porque podría precipitar.

33 Glucosa Las necesidades basales diarias son de 6-8 g/kg/día (4-6mg/kg/min) que suelen cubrirse con los sueros glucosalinos o glucobicarbonatados utilizados normalmente en la rehidratación.

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35 Diarrea y deshidratación

36 Tratamiento de pacientes con diarrea en ausencia de signos de deshidratación - Plan A de tratamiento.

37 PLAN A Para tratar la diarrea en el hogar El ABC de la diarrea: Alimentos, Bebida, Consulta. Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición Dar más bebidas de lo usual para prevenir la deshidratación Llevar a consulta con el médico si no parece mejorar en 2 -3 días, o si antes presenta algún signo de alarma

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39 3 REGLAS PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR 1. DAR MAS LIQUIDOS DE LO USUAL PARA PREVENIR LA DESHIDRATACION. 2. ALIMENTOS PARA PREVENIR DESNUTRICION

40 3. REGRESAR A CONTROL O CONSULTAR INMEDIATAMENTE SI NO MEJORA, SIGUE IGUAL, O SI PRESENTA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES SIGNOS: Muchas evacuaciones intestinales líquidas Vómitos a repetición Sed intensa Come o bebe poco Fiebre Sangre en la heces Nota: Se debe reevaluar el estado de hidratación

41 Tratamiento de pacientes con deshidratación- Plan B de tratamiento. Este Plan se utiliza para el tratamiento institucional, de pacientes con enfermedad diarréica y con deshidratación susceptible de ser hidratado por vía oral.

42 PLAN B Para tratar la deshidratación por vía oral Eficaz en más del 90% de casos. SRO – OMS 100 ml/kg de peso en 4 horas (25 ml/kg/h) Lentamente con taza y cucharita para evitar el vómito Después de 4 horas evaluar: Si no hay signos de deshidratación: PLAN A Si continúa con DH: repetir Plan B por 2-4 horas Si empeora la DH: pasar al Plan C.

43 Ventajas de la terapia de Rehidratación oral – TRO Puede utilizarse como única medida para hidratar exitosamente entre el 90-95% de los pacientes deshidratados por enfermedad diarréica. Puede reducir entre el 40-50% las tasas de letalidad intrahospitalaria por enfermedad diarréica. Puede reducir entre un 50-60% las tasas de admisión hospitalaria por enfermedad diarréica.

44 Ventajas de la terapia de Rehidratación oral – TRO Permite continuar la alimentación del niño. Puede ser utilizada en diarrea de cualquier etiología. Es un procedimiento sencillo y de bajo costo. Puede ser utilizada en cualquier grupo de edad. Corrige satisfactoriamente los desequilibrios de sodio, potasio y acido-básicos. Puede ser utilizada en pacientes con vómito y en cualquier grado de deshidratación sin estado de shock.

45 Contraindicaciones de la terapia de rehidratación oral – TRO Ileo paralítico y distensión abdominal. Paciente que no puede beber: Sin embargo, puede recibir por sonda nasogástrica, mientras se canaliza una vena. Gasto fecal elevado (pérdida mayor que la ingesta). Vómito incoercible (4 o más en una hora). Mala absorción de glucosa

46 Para tratar el shock hipovolémico Solución de Hartman intravenosa, Solución Polielectrolítica o Solución salina fisiológica. 50 ml/kg : 1º hora 25 ml/kg : 2º y 3º horas Al poder beber: SRO 25 ml /kg/h Retirar venoclisis y terminar de hidratar por vía oral PLAN C

47 ESQUEMA PARA LA TERAPIA ENDOVENOSA RÁPIDA -Administrar 100 ml/Kg de peso en un período de 3 horas de la siguiente manera: Primera Hora 50 ml/Kg de peso. Segunda Hora 25 ml/Kg de peso. Tercera Hora 25 ml/Kg de peso.

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