Hepatopatía grasa no alcohólica

Presentación del tema: "Hepatopatía grasa no alcohólica"— Transcripción de la presentación:

1 Hepatopatía grasa no alcohólica
Dr.C. Agustín Mulet Pérez Hospital Universitario ¨V.I.Lenin¨

2 Acrópolis de Atenas

3 Coliseo Romano

4 “Baco” Rubens

5 Línea de tiempo Addison: atribuye los cambios grasos en el hígado a la ingestión exagerada de alcohol 1836 Rokitanski: señala posible evolución del hígado graso a la cirrosis hepática 1849 Gilbert y Lereboullet: individualizan la esteatosis hepática del etílico 1902

6 Línea de tiempo Gilbert y Surmont: primera monografía que aborda el estudio fisiopatológico de la esteatosis 1919 Kalk: introducción de la biopsia hepática dirigida y desarrollo de la laparoscopia 1935 Iversen, Roholm y Krarup: sistematización de la punción-biopsia del hígado 1939 Thaler: describe la hepatitis del hígado graso 1962

7 Línea de tiempo Adler: hígado graso, hepatitis y cirrosis en pacientes obesos 1979 Ludwig et al.: esteatohepatitis no alcohólica 1980 Matteoni: clasificación histológica del hígado graso no alcohólico Brunt: Gradación histológica y estadio del EHNA 1999 Diversos autores: Enfermedad del hígado graso no alcohólico y síndrome metabólico 2000

8 Concepto de esteatosis hepática:
Acumulación de lípidos principalmente triglicéridos, que exceden el 5% del peso del hígado Corresponde a la aparición de grasa visible en la célula hepática ya como lesión hepática importante per se, o como expresión de un trastorno general del metabolismo hepático de la grasa o de una movilización excesiva de los lípidos almacenados

9 Hígado graso Macro

10 Hígado graso Micro

11 Hígado Graso Alcohólico No alcohólico

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13 Enfermedad del hígado graso no alcohólico
Abarca el espectro que va desde esteatosis simple hasta cirrosis Histología: Hígado graso. Grado Esteatohepatitis. Grado de actividad necroinflamatoria. Estadio: grado de fibrosis Cirrosis Hepática

14 Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)
NAFL: Hígado graso no alcohólico Presencia de un incremento de la grasa en el hígado que no está asociada con la excesiva ingestión de alcohol. Incluye el amplio espectro del síndrome del hígado graso y no debe ser equivalente a la simple esteatosis

15 Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)
NAFLD: Enfermedad por hígado graso no alcohólico Término frecuentemente empleado que se intercambia con el anterior. Es un diagnóstico no invasivo del hígado graso usualmente por imágenes unido con anormalidades enzimáticas y que excluye otras entidades comunes. El diagnóstico está limitado por la ausencia de datos histológicos, pero es el más usado en estudios epidemiológicos

16 Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)
NASH: Esteatohepatitis no alcohólica Término reservado para formas histológicas más severas de hígado graso no alcohólico con daño grado 3 o 4 de la clasificación de Matteoni. Es decir, balonamiento de hepatocitos y fibrosis. Permanece dudoso el término de los pacientes que tienen grasa e inflamación y no tienen grado 3 ni 4

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18 Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003)
MESH: Esteatohepatitis metabólica Término propuesto para describir el hígado graso con evidencia de un daño celular que va en progreso sin una etiología determinada pero con asociación al síndrome metabólico

19 Términos en español Enfermedad hepática por depósito de grasa
Hepatopatía grasa no alcohólica

20 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Factores de riesgo Resistencia insulínica: Obesidad Diabetes Hipertrigliceridemia Hipertensión 2. Trastornos del metabolismo lipídico Nutrición parenteral total Pérdida grave de peso

21 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Factores de riesgo 5. Fármacos: Amiodarona Dilteazem Tamoxifeno Esteroides Tratamiento antiretroviral

22 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Factores de riesgo Higieno-dietéticos Ingestión abundante de carbohidratos % Ingestión abundante de grasa animal % No práctica de ejercicios físicos % Datos del autor, n: 120

23 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Factores de riesgo Actividad laboral Amas de casa % Técnicos medio % Cocineros % Trabajadores de gastronomía % Oficinistas % Dirigentes % Datos del autor, n: 120

24 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Síntomas* Síntomas Prevalencia Asintomático a 27% Fatiga a 73% Molestia-Dolor HD 25 a 48% Edema a 10% Prurito a 6% Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

25 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD):
Sospecha clínica: Síntomas* Síntomas Frecuencia Molestia-Dolor HD % Digestiones lentas % Repletura % Flatulencia % * Datos del autor, n: 120

26 Sospecha clínica: Sígnos*
Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso no alcohólico (NAFLD): Sospecha clínica: Sígnos* Sígnos Prevalencia Examen físico normal 19 a 30% Hepatomegalia a 53% Estigmas de enf. hepática 5 a 16% Edema a 10% Ictericia a 5% Esplenomegalia a 3% * Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

27 Sospecha clínica: Sígnos*
Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso no alcohólico (NAFLD): Sospecha clínica: Sígnos* Sígnos Frecuencia Sobrepeso % Hepatomegalia % * Datos del autor, n: 120

28 Exámenes de Laboratorios *
Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso no alcohólico (NAFLD): Exámenes de Laboratorios * Examen Resultado AST (TGO) Normal – 4 o 5 veces aumentado ALT (TGP) Normal – 4 o 5 veces aumentado F. Alcalina Normal – 2 veces aumentado AST/ALT Usualmente menor de 1 Bilirrubina Elevada en estado avanzado Albúmina Disminuida en estado avanzado T. Protrombina Prolongada en estado avanzado * Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

29 Exámenes de Laboratorios *
Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso no alcohólico (NAFLD): Exámenes de Laboratorios * Examen Resultado AST (TGO) Normal – 4 o 5 veces aumentado ALT (TGP) Normal – 4 o 5 veces aumentado AST/ALT Usualmente menor de 1 * Datos del autor, n: 120

30 Especificidad + +++ ++++ Costo + +++ ++++
Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso no alcohólico (NAFLD): Imagenología * US TAC RMN Sensibilidad Especificidad Costo * Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

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32 Valor diagnóstico del Ultrasonido
Prueba Valores (%)* Sensibilidad Especificidad Valor predictivo prueba positiva Valor predictivo prueba negativa 73.28 Eficiencia para el diagnóstico * Datos del autor, considerando la prueba de oro la biopsia hepática en 412 casos de estudio

33 Hepatopatía grasa no alcohólica como Forma de presentación de afecciones endocrino-metabólicas Estudio de 98 pacientes. Sept 1984-Sept2004 Hospital VI Lenin Esteatosis hepática sola: N:92 * HLP 48 (52.17%) * Hipotiroidismo (39,13%) * Diabetes mellitus Tipo II 18 (19,56%) * TGA 14 (15,21%) Esteatohepatitis: N:6 *Diabetes Mellitus Tipo II 4 (66%) * PTG alterada 2( 3,33%) * Hipotiroidismo 2 ( 33,33%) * HLP 5(83,33%) Datos del autor

34 Valor diagnóstico de la Laparoscopia
MUESTRA BH Esteatosis 550 PACIENTES LAPAROSCOPIA CON BIOPSIA BH Sin esteatosis 322 228 258 Clasificación 300 12 Est. Evol. a CH Coincidencia laparoscopia-biopsia 30 No clasificados

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36 Valor diagnóstico de la Laparoscopia
Prueba Valores (%)* Sensibilidad Especificidad Valor predictivo prueba positiva Valor predictivo prueba negativa 90.76 Eficiencia para el diagnóstico * Datos del autor, considerando la prueba de oro la biopsia hepática en 550 casos de estudio

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38 Diagnóstico histológico de NAFL (Matteoni, 1999)
Biopsia hepática Diagnóstico histológico de NAFL (Matteoni, 1999) Tipo 1: Grasa sola Tipo 2: Grasa más inflamación Tipo 3: Grasa más balonamiento hepatocítico Tipo 4: Grasa más fibrosis con infiltrado PMN con o sin cuerpo de Mallory

39 Biopsia hepática A: Grado
Gradación histológica y estadio de NASH (Brunt, 1999) A: Grado Grado de actividad necroinflamatoria Grado Esteatosis Balonamiento de hepatocitos Grado de inflamación 1 Menos 33% Mínimo Ligera 2 34 a 66% Presente Moderada 3 Más 66% Marcado Portal - lobulillar moderada

40 Gradación histológica y estadio de NASH (Brunt, 1999)
Biopsia hepática Gradación histológica y estadio de NASH (Brunt, 1999) B: Estadio Fibrosis (perisinusoidal o pericelular o perivenular) Estadio 1: Focal o extensa perisinusoidal Estadio 2: Con extensión periportal Estadio 3: Portal con extensión en puente Estadio 4: Cirrosis hepática

41 Sistema de Puntuación Histológica Kleiner et al Hepatology 2005 Histological scoring system (NIDDK and CRN La Severidad histológica de la Hepatopatia grasa no alcohólica es determinada por una Puntación de de Actividad Puntuación de Fibrosis Muy empleado en los ensayos clínicos de NASH (EHNA)

42 Esteatohepatitis no alcohólica
Esteatosis simple Esteatohepatitis no alcohólica

43 Cirrosis micronodular con esteatosis

44 Cirrosis Hepática

45 Cirrosis Hepática micronodular

46 Diagnóstico de la esteatohepatitis no alcohólica
Exclusión de un consumo excesivo de alcohol Exclusión de otras causas de enfermedad hepática crónica Lesiones histológicas típicas de esteatohepatitis: grasa típicamente macrovesicular, degeneración-necrosis hepatocelular con inflamación por infiltrado mixto, pueden observarse cuerpos de Mallory fibrosis de intensidad variable

47 Condiciones necesarias para el diagnostico histologico de EHNA
Esteatosis macrovesicular en Zona 3 Balonamiento de Hepatocitos Inflamación mixta lobulillar

48 ¿Por qué la biopsia en pacientes con sospecha de EHNA?
Para alcanzar el diagnóstico de EHNA se requiere de histología hepática Para obtener información pronóstica (esteatosis benigna o EHNA progresiva) Para obtener información del estadio de la enfermedad (grado de fibrosis)

49 ¿Cuándo se hace la biopsia?
Pacientes mayores de 45 años de edad con pruebas hepáticas elevadas de desconocido origen Pacientes de todas las edades con pruebas hepáticas elevadas y al menos 2 manifestaciones del síndrome metabólico Ometa en Swiss Med. Wkly 2002:132

50 Marcadores no invasivos de fibrosis en el diagnóstico de NASH (EHNA)
Nuevas perspectivas Marcadores no invasivos de fibrosis en el diagnóstico de NASH (EHNA) Sensibilidad Especificidad (Oh et al. 2003) Susuki et al 2005 Acido hialuronico en Suero % % Nivel de Endotelina 1 en suero (Degertegin et al 2007)

51 Nuevas perspectivas Correlación entre TAC (densidad) y grado histopatológico (Ataseven et al. 2003) Transient Elastography con el uso de pulsos de eco por ultrasonido para medir velocidad de la onda como mensuración de la rigidez hepática (Coco et al 2007 J Viral Hepat ) (Rockey, 2008 Gastroenterology) (Yoneda et al 2008 Dig Liver Dis )

52 Paneles diagnósticos para evaluar esteatosis y esteatohepatitis
Nuevas perspectivas Paneles diagnósticos para evaluar esteatosis y esteatohepatitis * Bedogni et al : Fatty Liver Index (FLI) 2006: cuatro predictores:trigliceridos, IMC,GGT y circunferencia de la cintura. Steato Test Poynard et al 2005 NASH Test Poynard et al 2006 Shimada et al 2007 Evaluación combinada de nivel de adiponectina en suero,, HOMA-IR y colageno tipo IV en suero.

53 Paneles diagnósticos para evaluar fibrosis
Nuevas perspectivas Paneles diagnósticos para evaluar fibrosis NAFLD score, Angulo et al 2007 Hepatology Fibro Test-Fibro Sure Ratzius et al 2006 Gastroenterology

54 Terapéutica actual

55 “En general, puede afirmarse, que no hay cuestiones agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones” Don Santiago Ramón y Cajal