HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA SESION CLINICA 06 SEPTIEMBRE 2007.

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1 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE PUEBLA SESION CLINICA 06 SEPTIEMBRE 2007.
COORDINADORA: DRA. PATRICIA VERA CORTES RESIDENTES: DRA. MARIA TERESA CARRERA BALDERAS R3 DRA. AMANDA SAMARA MONROY FRAGOSO R2 DRA. DIANA ESCOBAR ORTIZ R1

2 FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: FZC EDAD: 33 años SEXO: Masculino ESTADO CIVIL: Unión libre OCUPACION: Comerciante RELIGION: Católica LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: Tlaxcala FECHA DE INGRESO: 04 de mayo de 2007 FECHA DE EGRESO : 11 de mayo de 2007

3 AHF: Madre finada aparentemente por úlcera gástrica.

4 APNP: Habita en casa rentada la cual cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, hacinamiento (+), convivencia con animales (+).

5 Hábitos higiénicos y dietéticos regulares en cantidad y calidad.
Tabaquismo (+) ocasional Alcoholismo positivo desde los 17 años de edad, cada fin de semana hasta llegar a la embriaguez a base de fermentados .

6 APP: Quirúrgicos (+): LAPE con cistorrafia (18/04/07)
RAFE de cadera (23/04/07), desconoce manejo anestésico en ambas. Endoscopía (03/05/07) reportando Úlcera duodenal activa (Forrest II-B)

7 Transfusiones (+): 2 PG (18/04/07) 5 PG (4/05/07) Aparentemente sin reacciones Niega alérgicos.

8 Traumáticos (+): Trauma ocular hace 2 años por lo que pierde la visión. Fractura de pelvis Estallamiento de vejiga y lesión de uretra prostática (por accidente automovilístico)

9 PA Inicia su padecimiento el 17 de abril de 2007 al sufrir accidente automovilístico tipo volcadura, sin presentar pérdida del estado de alerta, siendo trasladado al hospital de Zacatlán, donde lo estabilizan y posteriormente enviado al Hospital General de Apizaco ,donde es intervenido quirúrgicamente (18/05/07) realizándole LAPE y cistorrafia; por presentar lesión vesical .

10 Posteriormente a los 8 días de su ingreso se le realiza fijación externa de cadera, es dado de alta por mejoría , con fijadores externos y sonda foley a derivación, mismo día presenta dolor en hipogastrio, retención aguda de orina, melena y posteriormente hematuria macroscópica por lo que acude nuevamente al hospital.

11 Donde permanece durante 8 días se toman laboratorios de rutina

12 EF TA: 120/45 mmHg FC: 120x’ FR: 18 x’ T: 38.9°C Peso 70 kg Talla: 1.70m Paciente el cual se encuentra postrado en decúbito dorsal, consciente, desorientado, poco cooperador. Normocéfalo sin endo ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflexicas, reflejo corneal y palpebral presente, narinas permeables. Cuello cilíndrico traquea central desplazable sin adenomegalias.

13 Tórax íntegro, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos normales
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con herida quirúrgica supra e infraumbilical de 13 cm aprox. Dehiscente, doloroso a la palpación superficial, peristalsis ausente, con datos de irritación peritoneal.

14 Con presencia de fijadores externos en pelvis, genitales con edema escrotal y sonda vesical drenando orina de características hematúricas. Miembros Pélvicos con dermoabrasión en muslo izquierdo, sensibilidad conservada, Miembros torácicos sin alteraciones.

15 Durante su estancia en urgencias se inicia tratamiento con: AINES (Ketorolaco, Metamizol)
Ranitidina, Omeprazol, Amikacina, Metronidazol Ingresa a piso de Medicina Interna donde se agrega Imipenem-Cilastatina Senósidos A y B, Hidróxido de Aluminio Enoxaparina

16 Dos días después se agudiza el cuadro con melena abundante, hematemesis y alteraciones hemodinámicas, se transfunden 5 Paquetes Globulares y 1 Plasma fresco Congelado ; y se solicita sala de urgencia con el diagnóstico de: Politraumatizado,PO de resección uretral, PO de RAFE a cadera, STDA, para Laparotomía Exploradora

17 Se recibe paciente en sala, conciente con tendencia a la somnolencia, desorientado, diaforético, deshidratado con cráneo normocefalo, pupilas isocóricas y normorrefléxicas con quemosis, narinas permeables con SNG con gasto hemático, cavidad oral con apertura de 6 cm, Mallampati no valorable, Patil Aldretti de 6 cm, Bellhouse Doré no valorable

18 Tórax con presencia de catéter venoso central subclavio derecho de doble lumen permeable, CsPs bien ventilados, RsCs rítmicos aumentados en frecuencia, e intensidad. Abdomen con presencia de herida quirúrgica supra e infra umbilical de aprox. 13 cm dehiscente; con dolor a la palpación superficial, peristalsis disminuida, con datos de abdomen agudo.

19 Genitales con sonda foley con gasto hemático presencia de fijadores externos en pelvis.
MTI con venoclisis permeable, MsIs con vendaje compresivo, llenado capilar retardado Presencia de evacuación melénica abundante. SIGNOS VITALES: FC 142x´ TA 92/52 mmHg FR 25x´ SpO2 91% Temp 35.8 ºC IMC: 24.2

20 PREGUNTAS....

21 CLASIFICACION: ASA: UIV RTE: A RAQx: A RR: NV RCV: NV

22 LABORATORIO Y GABINETE

23 LABORATORIOS 4/05/07 HB: 6.0 g/dl HTO: 18.5% VCM:92.9 fL HCM: 30 pg
CMHC:32.3 g/dL LEUCOCITOS: 5.1 k/ul BANDAS: 33% NEUTROFILOS: 33% PLAQUETAS: 177,000 k/ul TP: 13.9 seg. 80% DE ACTIVIDAD INR: 1.2 TTP: 30 seg. FIBRINOGENO: 915 GLUC: 98mg/dl BUN: 23mg/dl CREAT: 0.8mg/dl UREA: 49.2 mg/dl ALB: 2.1 g PT: 5g GLOB: 2.9 g

24 LABORATORIOS 9/05/07 HB: 3.3g/dL HTO: 10.1 % VCM: 89.3 fl HCM: 28.5 pg
CMHC: 32 g/dL LEUCOS: 5.2 k/uL BANDAS: 15% NEUTROFILOS: 82% PLAQUETAS:80,000/u

25 TECNICA: AGE Ketamina en infusión, succinilcolina, fentanil, vecuronio.
Se recibe paciente en sala, se inicia monitorización tipo II (PANI,EKG,PulsioximetrÍa, PVC, Sonda Foley , Gasometría ) Se oxigena con mascarilla facial a 5 l/min.

26 Inducción con 200 mcg de fentanil IV, 150 mg de ketamina, 80 mg de succinilcolina IV, se espera latencia de 30 segundos Laringoscopía directa con hoja Macintosh No 4, visualizando Cormack I, se introduce cánula orotraqueal No. 8.5

27 Se infla globo con 4cc de aire, se conecta a circuito circular con reabsorbedor de CO2, se auscultan campos pulmonares con adecuada transmisión del murmullo vesicular, se fija cánula a piel en No 22. Inicia infusión de Ketamina a 40 mcg/kg/min, se administra vecuronio 8 mg IV, dando paso a procedimiento quirúrgico.Se canaliza MTD con punzocat no 17 G.

28 MANTENIMIENTO: Oxígeno al 100% a 3 l/min, ketamina 40 mcg/kg/min, Fentanil 350 mcg IV fraccionados, Vecuronio 12 mg IV fraccionado. Otros Medicamentos: Gluconato de calcio 3 gr IV, Diazepam 10 mg IV, Soluciones: Sol Hartmann 5000 ml, sol Salina: 2500 ml., Hestar 1000 ml, PG 1727 ml, PFC 653 ml.

29 SIGNOS VITALES Transanestésico Final TA 130-100/ 70-50 116/76 FC
x min 100 x¨ FR 12 –13 x min 18 x¨ SpO2 Temp 99-100% ºC 99% 36.4ºC PVC 10-13 cmH2O 13 cm H2O

30 GASOMETRIA ARTERIAL INICIAL
pH: 7.38 PCO2: 31.8mmHg PO2: 246mmHg HCO3: 18.7mmol/L EB:-5.7 Hb: 3.6g/dl HTO: 11.7% GLUC: 156mg/dl LAC: 2.4mmol/L NA: 138mmol/L K: 4.3mmol/L CL: 114mmol/L

31 GASOMETRIA ARTERIAL FINAL
PH: 7.40 pCO2: 29.8mmHg pO2: 262mmHg HCO3: 18.3mmol/L E. B: -5.6mmol/L Hb. 7.7g/dl HTO: 24% GLUC: 149mg/dl LAC: 2.2mmol/L Na: 138mmol/L K: 4.6mmol/L Cl: 115mmol/L

32 BALANCE DE LIQUIDOS RB: 495 ml AYUNO: 880 ml DIURESIS: 324 ml
EXQX: 3780 ml TOTAL: 5479 ml Hartman: 3140ml Nacl 0.9%: 2500ml BTL: +161 ml PH: 3500 ml PG: 1727 ml PFC: 653 ml HESTAR: 1000 ml Hartmann: 1860 ml. BPH: NEUTRO

33 Se da por terminado acto quirúrgico anestésico sin accidentes ni incidentes, se aspiran secreciones , se administra Diazepam 10 mg IV, vecuronio 4 mg IV`, pasa intubado y bajo efectos de sedación y relajación a piso de Cirugía General a cargo de Terapia Intensiva

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36 EVOLUCION

37 Transfusiones (+): 2 PG (18/04/07) 5 PG (4/05/07) 3 PG (5/05/07) 1 PG (8/05/07) 1 PG (9/05/07) 5 PG (10/05/07) Niega alergicos.

38 Medicina transfusional en situaciones de trauma.

39 Es necesario que los médicos encargados del cuidado de personas que pierden sangre rápidamente y requieren la infusión de grandes volúmenes de sangre consideren algunos cambios en la práctica transfusional rutinaria.

40 Es indispensable tener en cuenta los hallazgos clínicos y la fisiología asociada con las hemorragias.

41 Los problemas clínicos que resultan de la transfusión masiva de sangre se asocian con la infusión de materiales usados para aumentar el tiempo de almacenamiento permitido de la sangre y las alteraciones llamadas "lesión por almacenamiento", que se deben ver en su verdadera dimensión.

42 Se han usado varias definiciones para la transfusión masiva, las más comunes incluyen el reemplazo de uno o más volúmenes sanguíneos en minutos u horas (en menos de 24 horas). Un volumen sanguíneo se estima como 75 ml/kg o cerca de 5,000 ml (10 ó más unidades de sangre total o más de 20 unidades de glóbulos rojos) en un adulto de 70 kg de peso.

43 Esto puede ocurrir inesperadamente en una emergencia quirúrgica o médica. En la actualidad el trauma abdominal y las heridas penetrantes son las causas más frecuentes.

44 La restitución inadecuada del volumen resulta en acidosis láctica, acidemia y pobre función miocárdica. La transfusión masiva es claramente salvadora de vidas en situaciones de emergencia en trauma.

45 La sobrevida de pacientes con transfusión masiva es de 40% a 60% y se relaciona con el número de transfusiones de sangre La senectud, los traumas craneano y abdominal severos, la fractura de pelvis, y las condiciones médicas subyacentes, se asocian con aumento de la mortalidad con respecto a la transfusión sanguínea

46 La pérdida de 15% del volumen sanguíneo total va seguida de una contracción vascular y una redistribución de líquido que transfiere volumen desde el espacio extravacular al vascular, sin producir alteraciones clínicas.

47 Con la pérdida entre 15% y 30% del volumen sanguíneo hay una significativa constricción arteriolar que lleva a reducir el rendimiento cardíaco. Casi todos los pacientes experimentan una baja en la presión del pulso, taquicardia significativa e hipotensión ortostática.

48 Con una pérdida mayor de 30%, el organismo hace esfuerzos por mantener un rendimiento cardíaco para el corazón, cerebro y suprarrenales a expensas del flujo sanguíneo a otros órganos. El enfermo está profundamente hipotenso y con frecuencia pierde el conocimiento.

49 En la fase aguda es mucho más importante mantener la volemia que la capacidad de transporte de oxígeno. Si se mantiene el volumen sanguíneo se puede tolerar hasta 75% de la pérdida de glóbulos rojos (GR) Puede ser fatal una pérdida descompensada mayor de 30%.

50 La transfusión masiva es una indicación para el uso de sangre total, pero los GR reconstituidos con soluciones cristaloides o coloides son adecuados para restaurar el volumen sanguíneo y la capacidad de transporte de oxígeno.

51 La historia del paciente,
Los signos vitales, La situación clínica El hematócrito pueden determinar la urgencia con la que se debe dar el soporte con GR.

52 La transfusión masiva se asocia a menudo con anormalidades de la coagulación

53 Recuento de plaquetas/µl
Riesgo de hemorragia > 50,000 Improbable sangrado en cirugía, trauma y procedimientos invasivos 10,000-50,000 Improbable sangrado espontáneo; probable sangrado en cirugía, trauma y procedimientos invasivos 5,000-10,000 Riesgo de sangrado espontáneo < 5,000 Alto riesgo de sangrado espontáneo

54 El plasma fresco congelado (PFC) contiene todos los factores de la coagulación y todos los inhibidores naturales en un volumen alrededor de ml, que incluyen los lábiles (V y VIII).

55 Un ml de PFC contiene aproximadamente una unidad de actividad de cada factor de coagulación.

56 Una sola bolsa de plasma puede ser suficiente para reducir el PT y PTT al rango hemostático;
si el PT y PTT permanecen repetidamente elevados se pueden necesitar unidades adicionales. El plasma no se debe usar para tratar prolongaciones leves de las pruebas de coagulación sin una evidencia clínica de sangrado.

57 6 unidades de concentrados de plaquetas contiene un volumen estable de factores de coagulación equivalente a una unidad de PFC y puede hacer innecesaria la administración de plasma en algunos casos.

58 La velocidad de infusión de PFC en el adulto es usualmente 200 ml/hora y se realiza siempre con filtro estándar. Para niños se aplica una dosis de ml/kg en casos de hemorragia aguda.

59 La efectividad del tratamiento se evidencia por el cese de la hemorragia y la mejoría en las pruebas de coagulación PT y PTT.

60 INDICACIONES PARA REEMPLAZO DE FACTORES HEMOSTATICOS EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO

61 Definir el estado de coagulación del paciente mientras sea posible con exámenes apropiados de laboratorio. Pruebas basales: Hb, recuento de plaquetas, PT, PTT y niveles de fibrinógeno. Pruebas después de 4 unidades transfundidas: Hb, recuento de plaquetas, PT, PTT, niveles de fibrinógeno, productos de degradación del fibrinógeno.

62 Calentamiento de fluidos: todas las transfusiones. Pautas clínicas
Pruebas después de cada 10 unidades: Hb, recuento de plaquetas, PT, PTT niveles de fibrinógeno, PDF, Ca, Mg, pH y lactato. Calentamiento de fluidos: todas las transfusiones. Pautas clínicas Extensión y localización de la lesión Duración del choque Respuesta a la reanimación inicial con fluidos Riesgo de complicaciones, p.e., sangrado intracraneal

63 Pautas para componentes específicos, reemplazar con:
Plaquetas si el recuento de plaquetas es menor de x 109/litro. PFC si los PT/PTT se prolongan más de 1.5 veces lo normal. CRIO, si el fibrinógeno es menor de 150 g/l. Terapia con electrólitos (Ca, Mg) tanto como sea necesario según los niveles.

64 Equilibrio ácido básico
Equilibrio ácido básico. La toxicidad por los electrólitos que se usan en las soluciones preservativas o que se acumulan en la lesión por almacenamiento, son de importancia práctica en las transfusiones masivas.

65 El pH de la sangre almacenada disminuye progresivamente durante el almacenamiento.
La carga ácida recibida con la transfusión la manejan rápidamente los individuos que tengan volumen sanguíneo y funcionamiento hepático y renal normales.

66 La acidemia es el resultado de la acidosis láctica como consecuencia de un volumen inadecuado de reanimación y la pobre perfusión tisular.

67 Toxicidad al citrato e hipocalcemia.
La función del citrato contenido en el preservativo de las bolsas de sangre es quelar el calcio y servir como base metabólica que consume hidrógeno y genera bicarbonato.

68 El hígado de individuos normales metaboliza rápidamente el citrato; el producto final es el bicarbonato. La transfusión de grandes volúmenes de sangre altera los mecanismos homeostáticos y de forma eventual produce alcalosis metabólica y reduce el calcio ionizado en recuperación.

69 Las manifestaciones clínicas incluyen cefalea,
parestesias periorales, contracciones musculares, fasciculaciones,

70 Falla ventricular izquierda transitoria,
Disminución del rendimiento cardíaco Prolongación del intervalo Q-T el segmento ST, Deprime la onda T en el electrocardiograma

71 Con niveles de citrato de 60 mg/ml puede ocurrir
fibrilación ventricular irreversible. En situaciones de hipocalcemia sintomática debida a toxicidad por citrato, el gluconato de calcio puede reemplazar adecuadamente el calcio ionizado.

72 Hipercalemia. La disminución gradual del ATP en los GR almacenados altera la función de la bomba Na/K; Además, como las células se lisan durante el almacenamiento, se produce un alza en el potasio plasmático.

73 El nivel de potasio plasmático se puede elevar hasta 28 mEq/l en la sangre almacenada en CPDA-1 por 21 días.

74 Hipotermia. La hipotermia es un factor significativo en la sobrevida de las transfusiones masivas; sucede con la infusión rápida de grandes cantidades de sangre refrigerada.

75 Los esfigmomanómetros habituales no se deben usar porque no ejercen una presión uniforme en toda la pared de la bolsa. No se deben utilizar hornos microondas (usados para descongelar plasma) ni la inmersión en agua caliente porque puede producir hemólisis por temperaturas elevadas

76 Las arritmias ventriculares son más comunes en quienes reciben grandes volúmenes de sangre fría.
El enfermo sometido a transfusión masiva tiene un riesgo significativo de hipotermia debido al consumo previo de alcohol, exposición a un ambiente frío durante el examen y el tratamiento y la administracion de anestésicos.

77 Nunca se deben utilizar soluciones hipertónicas (dextrosa al 50% en agua destilada) o hipotónicas (dextrosa al 5% en agua destilada, solución salina hipotónica), porque pueden producir hemólisis;

78 Tampoco se pueden usar compuestos que contengan calcio como el lactato de Ringer o Hartmann pues neutralizan el efecto anticoagulante del citrato de las soluciones preservativas-anticoagulantes y se producen pequeños coágulos.

79 Reacción transfusional hemolítica aguda por incompatibilidad ABO es la causa más común de muerte asociada con transfusión

80 Medicina transfusional en situaciones de trauma.
Parte II. Transfusión masiva Armando Cortés Buelvas, M.D. Colombia Médica 28; 1997:

81 GRACIAS