La Gonartrosis.

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1 La Gonartrosis

2 Gonartrosis estática 1 sujeto sobre 100 entre 55 y 64 años
2 % de hombres 6,6 % de mujeres entre 65 y 75 años

3 La gonartrosis es ante todo un problema mecánico favorecido por:
Deformaciones fémoro-tibiales Alteraciones de las superficies articulares Secuelas traumáticas Meniscectomías Lesiones ligamentarias (LCA) Paralelamente, existen alteraciones bioquímicas en el cartílago y una pérdida de sus propiedades mecánicas (reversibles según Berman ??)

4 Frecuentemente el morfotipo explica la artrosis lateralizada

5 La gonartrosis interna en una rodilla vara
Ella puede potencializar y agravar todas las causas precedentes, sumada a la sobre carga ponderal y la debilidad del obenque externo Un defecto en el eje favorece el desgaste de un compartimiento El desgaste acentúa la desviación

6 La gonartrosis externa en una rodilla valga es menos frecuente: 10 %
Con frecuencia la desviación es femoral

7 Deformación en golpe de viento: genu varo derecho y genu valgo izquierdo

8 La artrosis fémoro-patelar evoluciona con frecuencia hacia la artrosis fémoro-tibial lateralizada

9 Se debe examinar al paciente durante la marcha
Descompensación ligamentaria externa durante el apoyo

10 Dolor Hidrartrosis Inestabilidad

11 Existen varias maneras de clasificar las lesiones cartilaginosas
Según el tipo de investigación: Radiografía convencional Artroscopía Histología IRM, artro-tomografía

12 Clasificación de las lesiones del cartílago vistas en artroscopía
- Cartílago debilitado (depresible con el palpador) Fisuras lineales - Fisuras en forma de estrella Colgajos, valvas (aspecto de carne de cangrejo) - Ulceraciones profundas Hueso sub-condral desnudo en una gran región

13 Existen varias clasificaciones radiológicas (Kellgreen Lawrence)
Estadio 1 Osteofitos menores Estadio 2 Osteofitos sin pinzamiento articular Estadio 3 Pinzamiento articular moderado Estadio 4 Pinzamiento articular con condensación sub-condral Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis. Ann Rheum Dis 1957.

14 Artrosis fémoro-tibial interna (Clasificación de Ahlbäck)
Desgaste < 50% a 100% Cúpula < 5mm Cúpula > 5 mm

15 Clasificación de las lesiones vistas en la RMN
Estadio O Cartílago normal Estadio 1 Inflamación y debilitamiento Estadio 2 Pérdida de sustancia < 50% Estadio 3 Pérdida de sustancia > 50% Estadio 4 Hueso sub-condral desnudo

16 Clasificación RMN Estadio Estadio 2 Estadio Estadio 4 Y Carillon

17 Gracias a artificios técnicos la RMN puede medir el volumen del cartílago fémoro-tibial
Y Carillon

18 Otros aportes de la RMN (además de mostrar las lesiones cartilaginosas)
Lesiones meniscales Edema Derrames Documents Y Carillon

19 La RMN permite mostrar con precisión la topografía de la artrosis fémoro-tibial
Documents Y Carillon

20 Evaluación de las lesiones del cartílago
Localización en la rodilla (por cuadrantes) Superficie - En porcentaje - En cm2 - Por compartimiento

21 Evolución de la artrosis fémoro-tibial interna
El desgaste se inicia en el centro del platillo tibial interno Hernigou: estudio de 250 rodillas con artrosis fémoro-tibial interna Localización de las cúpulas: Cúpula posterior: 12 Cúpula central: Cúpula anterior: 4 Ant Ant

22 Desgaste anterior del platillo tibial interno, visualizado en el transcurso de una prótesis total de rodilla

23 Los osteofitos son los primeros signos de la artrosis
Boegard T. Correlation between radiographically diagnosed osteophytes and magnetic resonance detected cartilage defects in the tibiofemoral joint. Ann Rheum Dis 1998

24 La artrosis produce la lesión del LCA
Los osteofitos cierran la escotadura intercondílea y desgastan al LCA También la ruptura del LCA provoca la artrosis (la sección del LCA es un modelo de experimental de artrosis en los animales)

25 Gonartrosis global LCA desaparecido LCA aún presente

26 Los osteofitos Observar los osteofitos periféricos y también los osteofitos tibiales desarrollados sobre la superficie pre-espinal, responsables del flexum creando un tope contra el fémur en extensión

27 Las radiografías que muestran el desgaste
Apoyo bipodal Schuss Perfil en apoyo

28 Analizar la laxitud Del lado del compartimiento desgastado aparece una laxitud, asociada a la pérdida de sustancia cartilaginosa y luego sustancia ósea “laxitud por desgaste” puesta en evidencia por una radiografía en valgo forzado

29 Esta laxitud es visible en la marcha, durante el apoyo monopodal:
Cuando la deformación se acentúa, aparece una distensión en la convexidad laxitud de distensión Esta laxitud es visible en la marcha, durante el apoyo monopodal: descompensación Bostezo Subluxación

30 Laxitud interna por desgaste Laxitud externa por distensión
Laxitud interna por desgaste Laxitud externa por distensión Stress en varo Stress en valgo

31 Valgo reducible, pero con persistencia de una laxitud interna
Existen descompensaciones complejas con laxitudes globales que vuelven muy difíciles los reequilibrios con las prótesis Valgo reducible, pero con persistencia de una laxitud interna Varo reducible

32 La deformación puede ser de origen tibial y/o femoral Medir el ángulo F y el ángulo T
Telegoniometría (paciente de pie) Angulo HKA Angulo F Angulo T Bostezo F T

33 En las gonartrosis en varo la deformación se sitúa en la tibia, contrariamente a la gonartrosis en valgo donde frecuentemente la deformación corresponde al fémur

34 Mediciones de rodillas valgas con artrosis
(Tesis de David DESME) Angle HKA Angle F et T Angle F El valgo es frecuentemente de origen femoral

35 La gonartrosis genera modificaciones en el control del equilibrio y del movimiento
La fase de apoyo monopodal es mas corta para evitar el apoyo, el dolor y la deficiencia muscular. La fase de recepción-estabilización y el tiempo total del movimiento son mas largos.

36 Las osteotomías fueron ideadas con el fin de devolver ese equilibrio
Merle d’Aubigné (1948) Judet (1957) Debeyre, Cauchoix et Duparc Jackson et Waugh (1961) (osteotomía en domo) Blaimont (curviplana) Maquet Coventry - Gariepy

37 Tratamiento de la gonartrosis
Actualmente el tratamiento médico sólo puede suprimir el dolor de manera temporaria Medicamentos Infiltraciones Fisioterapia Disminución del peso y de la actividad Solo poseen una acción sintomática

38 La cirugía Los resultados de lavado articular por artrotomía o artroscopía son variables y no hacen más que postergar por algunos meses la artroplastia. Las prótesis se utilizan en pacientes adultos y no son aconsejables en pacientes jóvenes y activos La osteotomía tiene como objetivo la supresión del dolor por un tiempo más prolongado, y puede ser propuesto en todas las edades

39 El objetivo es obtener el equilibrio
El re-equilibrio se obtiene por medio de 3 tipos principales de osteotomías Apertura interna Cierre externo Curviplana El objetivo es obtener el equilibrio

40 Falla del obenque externo
Carga del compartimiento interno: (Waugh et Johnson : marcha sobre un plato de fuerza) = 74 % del peso = 100 % para una rodilla vara de 10° Falla del obenque externo

41 Equilibrio (Blaimont)
TFL Bíceps La Electromiografía de los músculos estabilizadores externos ha demostrado el rol esencial del bíceps y el tensor de la fascia lata

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43 Equilibrio Momento muscular / momento gravitatorio
P . A = M . B

44 Demostración de la necesidad de equilibrar creando una hiper-corrección (Blaimont)
Paciente de 70 kg, su eje gravitatorio y las distancias de la rodilla con relación a ese eje Una hiper-corrección en valgo es necesaria para la obtención del equilibrio: MP = MM

45 “Hiper-corrección” no significa crear una deformación excesiva de ese tipo

46 Una hiper-corrección en valgo es necesaria
Ella se confirma por todos los análisis de resultados publicados en la literatura. Ella se debe ubicar entre 3 a 6 grados. A moderar en función de la edad, el peso, de la talla, del desgaste, del estado ligamentario y muscular. Pero ! La hiper-corrección puede producir degradación del compartimiento opuesto (5 a 13 % luego de 10 años). O generar dificultades para la implantación de una prótesis.

47 Pre-op Post-op Corrección correcta: 3 a 4° Valgo excesivo: 12° No es útil rebasar los 6 grados: limite superior tolerable sobre el plano estético y funcional, y para preservar el compartimiento externo.

48 1- Osteotomía de apertura
Autoinjerto (iliaco) : 43 Aloinjerto (cabeza femoral): 83 Substitutos óseos : 302 428

49 Control radioscópico:
Control operatorio Control radioscópico: Una varilla sigue el eje tibial y debe pasar por dentro de la cabeza femoral (30 a 40 mm) 1° = 7 a 8 mm 1 - Aplicar los 2 compartimientos Aplicar un varo forzado

50 Control operatorio de la corrección
35 mm 5° = 35 mm Podemos materializar el centro del fémur con un objeto metálico colocado sobre la piel durante la radioscopía, así como otro objeto puede ser utilizado para marcar el objetivo a ser realizado Pre-operatorio Post-operatorio

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57 Corrección adecuada Hiper-corrección “excesiva”

58 Osteotomía de apertura interna
Ventajas Simplicidad No se realiza osteotomía del peroné Movilización precoz de la rodilla No presenta riesgo de parálisis del CPE (ninguna sobre 428 intervenciones) 12 años

59 Osteotomía de apertura interna
Inconvenientes Necesidad de interponer un injerto Consolidación lenta Apoyo diferido Pérdidas angulares por hundimientos Alargamiento del miembro Descenso relativo de la rótula

60 Post-op 1 año 3 años Valgo 4°
Osteotomía de apertura con la utilización de un sustituto óseo (Biosorb ®) Valgo 4°

61 1 año 2 años

62 Flexión completa posible después de la osteotomía

63 2- Osteotomía de cierre externo
- Trazo supra-tuberositario - Bisagra interna estable - Osteotomía del peroné

64 Osteotomía de cierre externo Clavo placa “cuello-de-cisne”(Descamps)

65 Osteotomía de cierre externo
Inconvenientes Peroné - CPE Distensión del tendón rotuliano Distensión del LLE Fragilidad - apoyo diferido Efecto de exteriorización de la diáfisis (Kirgis)

66 Osteotomía de cierre externo
Ventajas Simplicidad Corrección posible en diferentes planos Escasas pseudoartrosis : 1,5 a 3,5 % Transposición de la tuberosidad tibial Los limites están ligados al capital óseo situado por encima de la tuberosidad tibial Por encima de 15°, se debe evitar las osteotomías de cierre

67 3 - Osteotomía “curviplana”
(Blaimont)

68 Osteotomía “curviplana”
Inconvenientes Técnica un poco compleja Presencia de 6 incisiones cercanas a la articulación Infecciones sobre las clavijas (1,5 a 7 %) Perdidas angulares luego de la extracción del tutor externo Pseudoartrosis (2 a 5 %) Nervio Ciático Poplíteo Externo (1,5 a 7 %)

69 Osteotomía “curviplana”
Ventajas Resección mínima del peroné No presenta pérdida de longitud Posibilidad de ajuste secundario Técnica ideal para las desviaciones importantes Centrado fémoro-patelar Avance de la TTA (Maquet)

70 Gestos asociados a las osteotomías
Artroscopías: 3 % Artrotomías: 28 % Meniscectomías Transposiciones de la tuberosidad tibial anterior Exéresis de osteofitos Injertos en mosaico Ligamentoplastias del LCA

71 Gestos asociados a las osteotomías
Transposición de la tuberosidad tibial anterior ± regularización de la rótula

72 Gestos asociados a las osteotomías
En caso de flexum: Aumento de la fuerza aplicada sobre la rótula El flexum priva a la rótula de su posición de reposo La solución más lógica sería la de realizar una liberación ligamentaria posterior Nos contentamos con la corrección a nivel de la osteotomía

73 A veces se disminuye el flexum al eliminar los osteofitos anteriores
Flexum en relación con un osteofito tibial anterior

74 No se deben asociar las osteotomías de cierre y apertura, excepto en caso de desigualdad de longitud de los miembros

75 Los resultados funcionales son buenos
Langlais Vielpeau: 81 % luego de 5 años Bouharras Hoet et Watillon: 74 % luego de 5 años y 64 % luego de 10 años Lootvoet: 71 % luego de 8 años (193 casos) Coventry: 60 % luego de 10 años y 15 años (Yasuda, Rinonapoli, Odenbring) Hernigou: sobre 93 rodillas, 45 % de buenos resultados a 10 años y 13 % luego de 20 años. Entre los fracasos, 31 casos no reoperados, 28 reoperados de los cuales 15 por prótesis y 13 por osteotomías iterativas.

76 Indicaciones de las osteotomías
Perfil de un buen candidato para una osteotomía Paciente joven Varo tibial Interlínea externa normal LCA y LLI normales Pinzamiento de la interlínea estado 1 o 2 Sin sobrepeso

77 Indicaciones Sin embargo se puede realizar una osteotomía con éxito en Un paciente adulto Obeso con una artrosis estado 3 o 4 a condición de que la realización técnica sea correcta 1 año años

78 Artrosis fémoro-tibial interna (Ahlbäck)
84 % % de buenos resultados

79 Limites de la osteotomía
Estado del compartimiento interno y externo

80 Limites de la osteotomía
El compartimiento externo debe estar buenas condiciones ya que deberá retomar una parte de las presiones articulares

81 Osteotomía de apertura aprovechando el material restante
En caso de varo residual Podemos realizar otra osteotomía (SOFCOT 1991) (sea de apertura o de cierre) 3 meses Osteotomía de apertura aprovechando el material restante

82 El tratamiento de la artrosis externa en una rodilla valga
Con frecuencia el origen es femoral

83 Artrosis externa sobre una rodilla valga
Une normo-corrección es suficiente (180°) en la rodilla valga. (No se ejercen demasiadas fuerzas a nivel de la laxitud interna si el miembro tiene un eje normal)

84 No corresponde la realización de una osteotomía en los estadios 3 y 4 de la artrosis

85 Osteotomía de cierre interno del fémur
Son posibles varios tipos de osteotomías Osteotomía de cierre interno del fémur

86 Osteotomía de apertura externa del fémur

87 Resultados de las osteotomías femorales
Los resultados son muy buenos, para Healy y Krackow en un 93 % de casos, con una retrospectiva de 4 años para 15 casos (valgo de 1 a 5°) Mc Dermott: 22 buenos resultados sobre 24 casos Tjornstrand: 18 casos, 6 revisiones en 7 años Mathews: 57 % de complicaciones para 21 casos y 19 % de pacientes re-operados para la colocación de prótesis

88 Osteotomia de cierre interno de la tibia
Simplicidad

89 Riesgo de una interlínea oblicua

90 Artrosis fémoro-patelar asociada a una artrosis fémoro-tibial externa
Artrosis rotuliana severa en una mujer de 55 años: indicación posible de prótesis Fémoro-patelar + osteotomía de varización

91 La osteotomía aún tiene un lugar preponderante en Ortopedia, a pesar de los avances de las prótesis de rodilla (Las prótesis están limitadas por el desgaste del metal y del polietileno) Experiencia personal Balance final 2004: Prótesis totales Osteotomías Prótesis uni-compartimentales Prótesis totales Osteotomías Prótesis uni-compartimentales

92 Las osteotomías conservan aún un sitio importante, en forma aislada, o en el futuro, en asociación con los reemplazos de superficies cartilaginosas Ejemplo de injerto ósteo-cartilaginoso en mosaico, útil para el tratamiento de lesiones moderadas de la superficie articular

93 Reeducación de la rodilla artrósica
Los músculos deben actuar como protectores del cartílago y los ligamentos Reducir las tensiones condrales generadas por la debilidad muscular Suprimir los dolores por la tracción muscular Reforzar los tendones del compartimiento externo Alongar los músculos cortos Tonificar los músculos de la pelvis que actúan sobre el equilibrio del cuerpo Corregir el flexum Como reforzar los obenques externos Trabajo contra resistencia en decúbito lateral

94 En los estadios 3 y 4, sobre todo después de los 70 años, debemos proponer las prótesis de rodilla. (Ver capítulo especial)

95 Fin

96 Al margen de la gonartrosis Gonartrosis y ósteo-condromatosis

97 Ósteo-condromatosis sinovial

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100 Condrocalcinosis

101 Poliartritis Reumatoidea

102 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 1- ¿Cuáles son los signos clínicos útiles para tomar una decisión terapéutica? 2- ¿Cuáles son las radiografías a solicitar? 3- ¿Qué recomendaciones daría usted? 4- ¿Cuál será la evolución espontánea? 5- En función a los exámenes realizados: ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas?

103 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 1- ¿Cuáles son los signos clínicos útiles para tomar una decisión terapéutica?

104 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 1- ¿Cuáles son los signos clínicos útiles para tomar una decisión terapéutica? Investigar la presencia de un derrame articular o de un quiste poplíteo Investigar la existencia de un flexum pasivo y medir el déficit de flexión Investigar la existencia de crujidos a nivel de la interlínea interna, o de una inestabilidad que podrían significar la existencia de una lesión meniscal Investigar la existencia de una laxitud interna en el examen, y sobre todo durante la marcha, significando una descompensación del varo Investigar la ausencia de cajón anterior, prueba del buen estado del LCA Investigar la ausencia de participación rotuliana (signo del cepillo, dolores fémoro-tibiales, sub-luxación)

105 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 2- ¿Cuáles son las radiografías a solicitar?

106 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 2- ¿Cuáles son las radiografías a solicitar? Radiografías en Schuss (bilateral: pinzamiento mas evidente que en las radiografías simples de pie) Radiografía de frente en apoyo monopodal, en búsqueda de un bostezo externo Radiografía de la fémoro-patelar a 30° de flexión Telegonometría de los miembros inferiores para medir la anomalía axial Una radiografía de perfil, en cajón anterior raramente, si aqueremos estar seguros de la presencia del LCA Una RMN si persiste la duda sobre una lesión meniscal interna

107 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 3- ¿Qué recomendaciones daría usted?

108 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 3- ¿Qué recomendaciones daría usted? Adelgazamiento rápido con asesoramiento de especialista en dietética y consejos mas especializados en función a los resultados obtenidos Reeducación de los miembros inferiores para reforzar los músculos y llegar a compensar la tendencia al varo (reforzar los obenques externos, tensor de la fascia lata y bíceps prioritariamente) El ejercicio físico +++ Los condro-protectores no tendrán ningún efecto en el estadio de pinzamiento neto El tratamiento médico no tendrá más que un efecto sintomático La viscosuplementación pude mejorar transitoriamente los dolores, en espera de los efectos benéficos del régimen dietético y del tratamiento quirúrgico

109 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 4- ¿Cuál será la evolución espontánea?

110 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 4- ¿Cuál será la evolución espontánea? Si no se obtiene el adelgazamiento y si los músculos deficientes se alteran aún mas debido al sedentarismo: El varo se descompensa, con falla ligamentaria externa y pinzamiento interno. Los osteofitos se desarrollan y limitan cada vez mas las amplitudes de movilidad articular, cierran la escotadura intercondílea y lesionan al LCA La articulación fémoro-patelar se vuelve dolorosa Se instala un flexum El desgaste interno llega a formar una cúpula tibial Aumenta la impotencia funcional

111 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 5- En función a los exámenes realizados: ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas?

112 Una mujer de 58 años es tratada con AINES desde 2 años atrás por dolores internos. Ella pesa 80 kg, tiene 163 cms. de estatura y presenta las rodillas en varo, con una separación neta de las caras internas de las rodillas, a pesar del volumen importante de sus muslos. Ella aporta una radiografía hecha 1 año atrás, en donde se aprecia un ligero pinzamiento de la interlínea interna 5- En función a los exámenes realizados: ¿Cuáles son las opciones quirúrgicas? Rápidamente se aconseja una osteotomía paliativa de valguización, continuando todas las medidas precedentes (variadas técnicas para la tibia: apertura, cierre o, curviplana). Habitualmente esto puede servir para retrasar unos 10 o 15 años la realización de una prótesis total Si el examen muestra una lesión meniscal y un derrame, será posible realizar una regularización por artroscopía al mismo tiempo que la osteotomía Se pueden regularizar los osteofitos, si éstos resultan muy molestos Una prótesis de rodilla está contraindicada a la edad de 58 años, excepto en presencia de una artrosis de estadio 4