ESTRUCTURA INVESTIGADORES SOAT – AP. GASTO MEDICO TODOS LOS AMPAROS Verificación y validación de las condiciones de tiempo, modo y lugar. Reorientación.

Presentación del tema: "ESTRUCTURA INVESTIGADORES SOAT – AP. GASTO MEDICO TODOS LOS AMPAROS Verificación y validación de las condiciones de tiempo, modo y lugar. Reorientación."— Transcripción de la presentación:

1 ESTRUCTURA INVESTIGADORES SOAT – AP

2 GASTO MEDICO TODOS LOS AMPAROS Verificación y validación de las condiciones de tiempo, modo y lugar. Reorientación de pacientes a los diferentes planes de beneficios MODELO DE INVESTIGACIONES DE SOAT Y AP Informe de resultado de la investigación. Pruebas soporte de la Investigación. Informes de gestión. (Semanales - mensuales) CONTROL PERMANENTE CONTROL PERIODICO CASOS ASIGNADOS Software de administración de información TIEMPO CALIDAD CUMPLIMIENTO CONTROLES Tabla de correctivos

3 ESTRUCTURA RECURSO HUMANO Un (1) Gerente de Proyecto Un (1) Asistente administrativo Un (1) Coordinador Técnico - Operativo Control de cambio de personal asegurando el cumplimiento de los perfiles Técnicos investigadores

4 MODELO INVESTIGADORES CONTROL PERMANENTE El contratista debe contar en la IPS con recurso permanente las 24 horas del día de lunes a domingo, en tres turnos de ocho horas CONTROL PERIODICO El contratista debe contar en la IPS con recurso periódico que controle tres veces al día, de lunes a domingo, en un horario de 6 A.M. y 10 p.m. CASO ASIGNADO El contratista debe verificar todos los casos que se asignen a nivel nacional de todos los amparos para SOAT y AP.

5 IPS COBERTURA PERMANENTE

6 DEPARTAMENTOS EN COBERTURA PERIODICA Departamentos asignados

7 ASIGNACION DE CASOS Recibe reclamación, escanea y remite a Bogota con solicitud puntual a investigar Diligencia Formato de asignación de casos a investigar Investigación Impresión y entrega de formato y documentos de la reclamación al Coordinador Técnico – Operativo Generación de informe y remisión escaneada a Bogota Recepción del informe escaneado y remisión a la Sucursal Definición del reclamo SUC DE DEFINICION DEL RECLAMO SUB. INDEMNIZACIONES SOAT Y APRIVERA PINZON UT Tiempo máximo 6 días hábiles Solo aplica para sucursales descentralizadas Control de asignación. Valida frente a presupuesto

8 INFORMES INVESTIGACION EN IPS Investigación Generación de informe y remisión escaneada a Bogota RIVERA PINZON UT Tiempo máximo 6 días hábiles Visita en IPS Recepción del informe escaneado SUB. INDEMNIZACIONES SOAT Y AP Control de de tiempos Generación de relación objetados y remisión a Bogota Semanalmente Archivo en carpeta del PC Siniestra aviso en SISE

9 Contiene aviso de posible fraude en SISE CASOS PARA OBJETAR Radica reclamación en SISE Define reclamación Recepción de reclamación Ubica informe escaneado y remite SUB. INDEMNIZACIONES SOAT Y AP SUC DE DEFINICION DEL RECLAMO NO SI Solicita Informe