SEGUIMIENTO Y CONTROL DE PACIENTES DE ALTO COSTO

Presentación del tema: "SEGUIMIENTO Y CONTROL DE PACIENTES DE ALTO COSTO"— Transcripción de la presentación:

1 SEGUIMIENTO Y CONTROL DE PACIENTES DE ALTO COSTO
Procedimiento central de información y atención al usuario REVISION SEPTIEMBRE 2010 DANNA MENDOZA COORDINADORA CIAU

2 OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO:
Asegurar un mecanismo efectivo de control y seguimiento de los pacientes  con patología definida como catastrófica o de alto costo y que nos permita la adecuada prestación y autorización de  los servicios demandados en este nivel de complejidad y según lo establecido por el cliente y la normatividad vigente frente al tema.

3 Coordinador Médico / Auxiliar informador
Identificar pacientes nuevos con patologías de alto costo o enfermedad catastrófica y reportar a la Asistente de Referencia y Contra referencia Mediante formato Coordinador Médico / Auxiliar informador

4 FORMATO DE REPORTE PACIENTES DE ALTO COSTO
Indique Departamento Origen de la Información Numero Contrato Nombre del Paciente Apellidos del Paciente Documento Identidad del Paciente Relacione M si es Masculino ó F si es Femenino Municipio donde Reside el Paciente Teléfono de Residencia del Paciente Diligencie nombre patología Indique el código de la patología de acuerdo al CIE - 10 Relacione 1 si es Nuevo, 2 si es paciente conocido y 3 si es Fallecido Indique la fecha de iniciación en el programa Diagnostico Tratamiento Instaurado /Resumen Tratamiento Indique nombre del medicamento y suministrado por cada paciente y por patología Medicamento 1 Nombre del medicamento Total suministrado en el mes Medicamento 2 Nombre del medicamento Medicamento 3 Nombre del medicamento Medicamento 4 Nombre del medicamento Medicamento 5 Nombre del medicamento

5 28 de cada mes FORMATO DILIGENCIADO
Coordinador Médico / Auxiliar informador

6 Realizar actualización del consolidado acumulado el día 01 de cada mes.
Asistente de Referencia y contrareferencia

7 Asistente de Referencia y contrareferencia
actualización del consolidado acumulado el día 01 de cada mes. Generar la información necesaria para los informes requeridos por el cliente. Enviar al departamento de sistemas la relación de los pacientes nuevos para su rotulación y fallecidos para su tramite correspondiente . Asistente de Referencia y contrareferencia

8 Identificar en el sistema los pacientes de alto costo nuevos reportados y retiro de fallecidos. Coordinación Departamento de Sistemas

9 OBSERVACIONES Los pacientes que deben reportarse en el informe mensual , catalogados como alto costo se encuentran definidos en la resolución de

10 GRACIAS

11 CENTRAL DE INFORMACIÒN Y ATENCIÒN AL USUARIO Revision 04 Agosto 2010
ASIGNACIÒN DE CITAS MEDICAS, ODONTOLOGICAS, PROMOCIÒN Y PREVENCIÒN Y ESPECIALIZADAS CENTRAL DE INFORMACIÒN Y ATENCIÒN AL USUARIO Revision Agosto 2010

12 OBJETIVO Asegurar que los usuarios que requieran del servicio de asignación de citas, reciban una atención de forma organizada, oportuna y cumpliendo con las exigencias de cada uno de los requerimientos del cliente para la atención médica ambulatoria ya sea en forma presencial o telefónica.

13 SOLICITAR EL NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
REVISAR LOS DERECHOS DEL USUARIO TIPO DE CONSULTA SOLICITADA INFORMAR LA DISPONIBILIDAD DE CONSULTA VERIFICACION DE LA AGENDA DEL PROFESIONAL QUE SOLICITA EL USUARIO ASIGNACION DE CITA POR EL SISTEMA ENTREGA DEL FORMATO DE ASIGNACION

14 RUTA PARA ASIGNACION DE CITA EN EL SISTEMA

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22 OBSERVACIONES El horario de atención para la asignación de las citas PRESENCIALES médicas, odontológicas, consulta especializada y promoción y prevención es de lunes a viernes de 7:00 A.M. a 7:00P.M. El horario de atención para la asignación de las citas TELEFONICAS médicas, odontológicas y de promoción y prevención a partir del 01 de noviembre de 2010 es de lunes a viernes de 8:00 A.M. a 12:00 A.M. y de 2:00 P.M. a 6:00P.M. Para estas citas telefónicas se emitirá un código de reserva que corresponde a el numero de autorización dado por el sistema y cuyo numero deberá ser reportado por el paciente en el momento de la atención . Los  auxiliares  informadores  a cargo de la  emisión de las  citas  telefónicas  deberán contestar  de manera oportuna las llamadas  de la siguiente  manera : “ Buenos  días o buenas  tardes , bienvenidos  a Colombiana de Salud S.A.  Ciencia  y Amor nuestra solución, habla con  XXXXXX, en que puedo servirle…. Se atiende la necesidad del usuario, se le habla  de manera pausada ,  utilizando términos  adecuados  y  al concluir el proceso  de  atención  se le dice : “ con mucho gusto , que pase  usted una feliz  mañana  o tarde, no olvide que hablo con  XXXXX.” En relación con  Citas  de especialidades y  subespecialidades  ofertadas en la  ciudad de Bogotá,  se  designa  un funcionario  responsable de  su  trámite y consecución De citas, quien llevará un seguimiento de estas  mediante el  libro de registro.  En relación a las citas de especialidades para las sedes, cada uno de  los auxiliares de citas  responsables en los municipios enviará en el formato de consolidado de las citas especializadas pendientes de asignar  vía  fax modem , ,o vía  telefónica  al  auxiliar informador encargado en la CIAU;  la respuesta  de  la  asignación de las citas con fecha,  hora  y lugar, se  retroalimentará de la misma manera  por este funcionario previa  revisión y aval de la Coordinación de la  Central de información y atención  al usuario. 

23 OBSERVACIONES Las  citas odontológicas  pueden  ser   dadas  tanto por  auxiliares informadores de la  C.I.A.U  como de auxiliar de odontología en el consultorio para continuidad de tratamientos. En lo relacionado a las  citas  de  odontología  especializada, los soportes en físico serán enviados por  los  auxiliares de citas encargados en cada uno de los municipios  al coordinador de odontología de la sede Tunja quien revisará la pertinencia y será quien defina el direccionamiento de dichas citas, el auxiliar informador recibe de la coordinación odontológica de Tunja las citas para asignar  y suministrar de manera telefónica a cada una de  las  sedes y a los pacientes de  sede Tunja  la  información de la cita asignada. Los soportes  son  archivados y entregados  por  dicho  funcionario en la sede Tunja a  los usuarios  el día de la cita programada , para ser  entregados  a su vez al  especialista  y posteriormente  llevarlos a su sede de origen  para complementación de la historia clínica. Las citas para consulta subespecializada serán revisadas por parte de la Coordinación de CIAU con la finalidad de establecer el correcto direccionamiento de dicha orden. Para mejorar la adecuada prestación del servicio las agendas de especialistas se asignarán de manera consecutiva, evitando espacio libres en el intermedio de la agenda.

24 CREACION DE AGENDAS Procedimiento central de información y atención al usuario REVISION Agosto

25 OBJETIVOS Asegurar  que las agendas se encuentren disponibles en el sistema Integrared para asignar las citas al usuario que requiera el servicio para medicina general,  odontología general, promoción y prevención  y las diferentes especialidades cuyas  agendas  sean manejadas por  la central  de  información y atención al usuario   de forma oportuna

26 Solicitar telefónicamente a los especialistas las agendas para el mes siguiente diligenciando el formato de creación de agenda.

27 Entregar el formato de turnos de las agendas de médicos generales, odontólogos generales. El dia 23 hábil del mes. Para Salud Ocupacional adicionar el cronograma de brigadas y para consulta especializada los formatos los diligencia el auxiliar informador vía telefonica NOTA: Sí existe un cambio o modificación de alguna agenda durante el mes el coord del área diligenciará el formato de creación de agenda registrando los cambios y lo entregará a CIAU para las modificaciones correspondientes.Para modificaciones de agendas de consulta especializada se debe hacer mediante comunicación escrita.

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29 Recibir el formato de creación de agenda de los profesionales en enfermería de p y p, los funcionarios en salud ocupacional. Verificar la información recibida y dar el aval para la creación de agenda y asignación de citas.

30 lista de chequeo de creación y montaje agendas medicas

31 COORDINACION CIAU Verifica la información recibida
Dar el aval para la creación de agenda y asignación de citas Diligencia el formato   y realiza la verificación completa   Envía  vía  correo corporativo a  la  asistente  de referencia  para la correspondiente verificación del montaje  de agendas medicas o solicitud de ajustes de las mismas. COORDINACION CIAU

32 Verificar si el profesional se encuentra en el sistema integrared, si no existe pedir datos a Talento Humano. Ingresar la información al modulo administración de agenda medica en el aplicativo integraars. Auxiliar Informador

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34 Asistente de referencia
Verifica que haya sido creada la agenda el día 30 de cada mes según la información suministrada y acorde con los horarios establecidos mediante  el formato  de  “lista  de chequeo  de  creación  y montaje  agendas  medicasenviada por la coordinación  de  CIAU  víacorreo corporativo. 

35 Verificar que haya sido creada la agenda según la información suministrada y acorde con los horarios establecidos. Archivar formato como soporte de la solicitud.

36 OBSERVACIONES Para modificar o cancelar agenda se debe hacer con 72 horas de anterioridad. Los formatos de solicitud de agenda deben ser diligenciados en su totalidad y no presentar enmendaduras. Los días 23 al 27 seran revisadas por parte de la coordinación de CIAU, el montaje de las agendas se hará entre el 27 al 29.

37 OBSERVACIONES La asistente de referencia realizará el ultimo paso de revisión de montaje de agendas el día 30 enviando la información final a coor CIAU. Esta información se archivará en medio magnético. Para agendas solicitadas de dominicales y festivos se registra en integraars el medico como MEDICO de prioritaria con el fin de tener disponibilidad del servicio.

38 GRACIAS

39 EMISION DE CODIGOS DE URGENCIAS Y AUTORIZACION DE SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS.
Procedimiento central de información y atención al usuario Revision septiembre 2010 CARLOS SIERRA AUXILIAR INFORMADOR

40 Asistente de referencia
EMISION DE CODIGOS DE URGENCIAS Y AUTORIZACION DE SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS Recibe de la IPS solicitante la llamada telefònica, via o reporte vìa fax modem dispuesto para este fin. Asistente de referencia Auxiliar Informador 1

41 Asistente de referencia
Preguntar al representante de la IPS solicitante. Nombre Motivo de la llamada Entidad de la cual llama Nombre y documento del usuario Asistente de referencia Auxiliar Informador

42 Representante de la IPS Representante de la IPS
Revisar los derechos del afiliado en el modulo de consulta, afiliado del sistema USUARIO ACTIVO Asistente de referencia Auxiliar Informador Revisar los derechos del afiliado en el modulo de consulta, afiliado del sistema : USUARIO INACTIVO Representante de la IPS Representante de la IPS

43 Solicitar al representante de la IPS, que envie via fax, modem o via correo electronico:
Anexo 2 / Anexo 3 Resolucion 3047 de 2008 – Decreto 4747 de 2007 Soportes relacionados con la atencion de acuerdo a lo requerimientos de la coordinacion de la central de informacion. Servicio incluidos en el plan. Servicios excluidos.

44 Asistente de referencia
Auxiliar Informador Cargar y generar CODIGOS INICIALES DE URGENCIAS. Emitir codigo correspondiente al representante de la IPS. Verificar si solicitan otros servicios posterior a la atencion inicial de urgencias: Instrahospitalario Complementacion diagnostica o terepeutica. Procedimientos quirurgicos. Los cuales deben ser relacionados en el anexo 3 de la resolucion 3047 de 2008.

45 Asistente de referencia
Revisar en medio magnético, físico o vía telefónica en comunicación con el auxiliar informador, los soportes y anexos relacionados con las solicitudes. De existir observaciones o falta de claridad en los soportes se establece comunicación directa con la IPS. Asistente de referencia Auxiliar Informador Coordinador de CIAU/ Medico de turno Administrativo /Auditor médico

46 Enviar a la IPS solicitante vía fax o correo electrónico copia de la autorización, de ser avalada la solicitud. En caso de continuar la inconsistencia que soporta la justificación de la solicitud del servicio se manifestará a través del formato de Negación de servicios de salud que se encuentra en el sistema

47 Asistente de referencia
Informar telefónicamente a la IPS los resultados de la revisión de soportes enviados, dando claridad de futuras solicitudes acordes con la normatividad vigente. Asistente de referencia Auxiliar Informador

48 OBSERVACIONES Todo el procedimiento correspondiente a  emisión de códigos iniciales de urgencias y servicios intrahospitalarios de pacientes  se encuentra  dentro del marco normativo del decreto  4747 de 2007  y la resolución 3047 de  2008 de la  legislación Colombiana.   No es requisito inmediato el anexo 2 para la emisión del código inicial de urgencias, se coordinará el envió posterior en algunos casos, siempre cumpliendo los términos definidos por la normatividad. Se tendrán en cuenta los tiempos definidos en la ley para autorizaciones: Para la IPS: Informe de la atención inicial de urgencias (24 horas). Solicitud de atención de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias (24 horas). Para el asegurador: Respuesta de atención inicial de urgencias (2 horas ). Respuesta de atenciones subsiguientes a la atención inicial de urgencias (6 horas). Los auxiliares informadores y asistente de referencia en su turno deben revisar los correos Electrónicos ( y fax módem enviados por las IPS, con la finalidad de dar entrega total de autorizaciones solicitadas, impresas y enviadas. En caso de ingreso del paciente a una IPS fuera de la Red contratada de Colombiana de salud , el auxiliar informador generara igualmente el código inicial de urgencias y de manera inmediata solicitará los soportes de atención para ser revisados por la coordinación de CIAU o medico de turno administrativo en el caso en el cual requiera un servicio intrahospitalario y se informara a la IPS la necesidad del traslado del usuario a una institución adscrita a la red de Colombiana de Salud S.A para su ubicación inmediata y la continuidad de su manejo

49 En los casos en los cuales la IPS requiera un procedimiento quirúrgico con utilización de material de osteosíntesis material medico quirúrgico, ortesis o prótesis, el funcionario encargado solicitará a la IPS vía fax o correo electrónico la copia de la orden de solicitud del procedimiento quirúrgico, el listado de los materiales y/o la cotización de materiales con la IPS, Para ser revisado por la coordinación de CIAU o medico de turno administrativo disponible y posteriormente continua con el procedimiento “compra de servicios medico asistenciales”. En caso de pacientes suspendidos Colombiana de salud S.A. Cubrirá el valor de los servicios a partir del momento de su activación. Dicho procedimiento será coordinado según cronograma definido tanto para auxiliares informadores, asistente de referencia y médicos de turno administrativo. En caso de ingreso de un paciente a una institución por accidente de transito, esta atención será cubierta por la póliza del SOAT correspondiente, Colombiana de Salud S.A. cubrirá la atención del paciente posterior a superar el tope del monto definido por la normatividad y solo posterior a la emisión del certificado de superación del monto además de copia de la factura detallada por parte de la institución tratante. En los casos en los cuales la coordinación de la CIAU requiera una revisión mayor del caso solicitado se avisara al grupo auditor para la realización de la auditoria concurrente, el cual emitirá un concepto verbal y escrito a la coordinación de la CIAU en un tiempo máximo de 4 horas posterior a la solicitud .Esta solicitud se hará siempre por vía correo electrónico y/o acompañada de manera telefónica.

50 GRACIAS

51 EVENTOS AMBULATORIOS Y PROGRAMADOS

52 OBJETIVO Asegurar la  atención oportuna en los casos que se requieran autorizaciones de servicios de un paciente en una institución prestadora (propia o subcontratada) para completar su manejo integral, en eventos programados y/o ambulatorios.

53 Recepcionar orden de servicio,soportes que requiera y dar radicado.
Realiza verificación de derechos del paciente.

54 Verificación de derechos
Usuario que pertenece a otros departamentos No regionalizados se continúa el procedimiento se solicita autorización escrita al asegurador de dicho usuario Usuario otros magisterios. requiere de autorización física previa del contratista, si corresponde a tercer o cuarto nivel de complejidad primer y segundo nivel de complejidad se continúa el procedimiento

55 Verifica el nivel de complejidad del evento solicitado.

56 Radicar e iniciar tramite correspondiente a la solicitud de acuerdo al nivel de complejidad.
Tramitar y crear orden en el aplicativo teniendo en cuenta el nivel autorizador: Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

57 Si el resultado de la revision es avalado se debe imprimir y entregar al usuario autorizacion de servicio.

58 No avalado informar al paciente el direccionamiento y plan a seguir.

59 Prestar el servicio solicitado y enviar soporte de resultado.
Solicitar reportes al usuario y anexar a la historia clinica.

60 Enviar al archivo los soportes relacionados por el usuario con la solicitud de servicios,mediante formato CDS PDM 11 F1.

61 MEDIDAS DE AUTOCONTROL:
Todos los puntos son de estricto cumplimiento y seguimiento de las Coordinaciones medicas. Realizando analisis de la pertinenecia medica y causas de negacion de servicios, en los casos necesarios se llevaran al comité de casos especiales. OBSERVACIONES Los tiempos de respuesta estipulados para las solicitudes se encuentran definidos por el cliente externo. Los soportes anexos solicitados al usuario para la revision seran definidos de acuerdo al servicio solicitado.

62 GRACIAS

63 TRASLADO DE PACIENTES ENTRE NIVELES DE COMPLEJIDAD
Procedimiento central de información y atención al usuario REVISION SEPTIEMBRE 2010

64 OBJETIVOS ASEGURAR LA ACCESIBILIDAD, OPORTUNIDAD, CONTINUIDAD,PERTINENCIA ,SERURIDAD Y EFECTIVIDAD EN EL TRASLADO DE PACIENTES QUE REQUIEREN SER MANEJADOS INTRAHOSPITALARIAMENTE EN UNA INTUTUCION DE SALUD DE MAYOR NIVEL DE CPMPLEJIDAD

65 Recibe llamada de la IPS.
Comprobación de derechos de usuario. Solicitud al representante de la I.P.S, nombre, motivo de la llamada, entidad y datos de usuario.

66 . Reportar al medico de turno administrativo la solicitud
Realizar revisión de pertinencia de la remision Registrar la información en el modulo Centro regulador del sistema red todo lo referente a la remision paso a paso, para tener el seguimiento sobre el caso, resaltando la importancia de la identificación del funcionario con quien se esta hablando y hora del contacto. .

67 Enviar via fax la solicitud, a las posibles I. P
Enviar via fax la solicitud, a las posibles I.P.S receptoras y esperar respuesta estableciendo una constante comunicación. Coordinar la solicitud de ambulancia con los proveedores disponibles contratados por Colombiana de Salud S.A , confirmar hors de llegada de la ambulancia a la I.P.S remisora .

68 Establecer comunicación con la I.P.S remisora,
una vez el paciente haya sido aceptado , para confirmar y coordinar hora trasladó del paciente, a la I.P.S receptora, código de ingreso, personal que acepto y recomendaciones generales. Verificar la llegada del paciente a la I.P.S receptora ,preguntar estado del paciente y servicio al cual llega, se realiza cierre de remisión documentando restos datos a centro regulador de . Registrar y diligenciar el formato CDS PCI 4.6 F1 para la entrega de turno.

69 OBSERVACIONES En caso de ingreso del paciente a una I.P.S fuera de red contratada de Colombiana de Salud, el auxiliar informador genera igualmente codigo inicial de urgencia y de manera inmediata solicitara los soportes de atención para ser revisados por la Coordinación de la CIAU o medico de turno administrativo en el caso de el cual el requiera un servicio intrahospitalario y

70 Se informa a la I.P.S la necesidad del traslado del paciente a una institución adscrita a nuestra red para ubicación inmediata y la continuidad de manejo . En los casos en los cuales la I.P.S remita a otra institución o solicite un traslado redondo porque requiere un procedimiento quirúrgico o estudio especializado u que no cuenta con el servicio o el recurso siendo ofertado en los acuerdos contractuales entre colombiana y el proveedor, el funcionario encargado solicitara a la I.P.S vía fax o correo electrónico la copia de la orden de la solicitud del procedimiento quirúrgico o del estudio en referencia, se hará una revisión por parte de la coordinación de la CIAU o del medico de turno y si es pertinente,

71 se generara una comunicación  externa al grupo auditor  para   revisión del caso  y  definir  si hay glosa por  inoportunidad  en la atención . En caso de  pacientes  suspendidos  Colombiana  de  salud S.A.  cubrirá  el valor  de  los servicios  a partir  del  momento de  su activación . El procedimiento será coordinado  por  el asistente de referencia   y  coordinación de CIAU  de lunes  a viernes   24 horas  y los fines de semana  se  coordinaran  por el  auxiliar  informador de turno   y el medico de turno administrativo correspondiente  quienes estarán  a cargo  las 24  horas  según   cronograma de turnos administrativos, médicos y de personal operativo. En caso de  ingreso de  un paciente  a una institución   por accidente  de transito , esta  atención será cubierta por la póliza  del SOAT  correspondiente ,  Colombiana  de Salud S.A.   cubrirá  la atención  del paciente  posterior a  superar  el tope  del monto definido  por  la normatividad  y solo posterior  a la  emisión del certificado de superación del monto  por parte de la institución tratante .

72 En los  casos en los cuales  la coordinación  de la CIAU  requiera  una revisión mayor  del caso  solicitado se  avisara al grupo auditor  para la realización de la auditoria  concurrente correspondiente  ante la cual  por parte del  auditor concurrente  se  emitirá  un informe  escrito  a la coordinación de la CIAU   en  un tiempo máximo de  4  horas  posterior  a la solicitud. En los casos en los cuales la IPS remisora realiza el tramite  de remisión  debe informar a  Colombiana  de  salud S.A. para solicitar  la  autorización  del traslado de ambulancia y ser registrado en el sistema. La entrega de turno  de referencia y contrareferncia  se realizara por parte del  asistente de referencia  los viernes  a las  5 PM  y por parte del  auxiliar informador  de turno  se realizara el  primer día hábil de la semana a las  08 AM.  Con el formato de entrega de  turno  con codificación  CDS-PCI 4.6-F1 diligenciado , en presencia de  la  coordinación de  la CIAU

73 FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA COLOMBIANA DE SALUD S.A.

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76 GRACIAS