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Publicada porGaspar Baquero Modificado hace 9 años
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FISIOPATOLOGÍA, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA IRA Dr. C. Carlos Gutiérrez Gutiérrez cgutierrez@infomed.sld.cu
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Concepto Semántica FG Retención rápida (horas, semanas) de productos nitrogenados Con diuresis o sin diuresis
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Epidemiología 5% de ingresos 30% ingresos UTI mortalidad: Sepsis: 60-90% Tóxicas: 30% Obstet: 15%
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Algunos FR Existencia de daño renal previo Deshidratación DM Edad avanzada IC Hipoalbuminemia Hiponatremia Hipertensión arterial Ictero IECA, ARAII, AINES MM Usos repetidos de RC y volumen del RC Reacciones de hipersensibilidad
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Etiología Prerrenales: 55-60 % Renales: 35-40 % (> parte isquémicas o tóxicas) Postrrenales u obstructivas: < 5 %
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Fases de la IRA INICIO MANTENIMIENTO (1-2 sem,1-12 meses) RECUPERACIÓN
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NTA Apoptosis Daño subletal
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Daño celular tubular RetrodifusiónObstrucción FPR y presión IG del FG
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Agentes oxidantes vs antioxid. Estrés oxidativo
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Isquemia Hipoxia Inflamación Disfunción endot. RL EO Anemia HTA
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Stress oxidativo RO Apoptosis RO Necrosis
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Vasoconstricción renal Isquemia ATP Hipoxantina Reperfusión Xantino-oxidasa Xantina Liberación de RL de O 2 Antiapoptóticos: NAC alopurinol
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Posibilidades evolutivas Recuperación completa Muerte Recuperación incompleta Daño glomerular: FG, hiperfiltración Daño tubular: Defectos en la concentración urinaria Otros: proteinuria, talla renal, predisposición a otras IRA, progresión a ERC- IRC
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Resumen Alta morbimortalidad Potencialmente prevenible Daño subletal, apoptosis y necrosis Estrés oxidativo Inflamación intrarrenal Distintas posibilidades evolutivas
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Tratamiento de la hipovolemia en la IRA prerrenal Uso de cristaloides: SS Monitorización electrolítica y reposición de acuerdo a esta Tto de la IC Tto de la hipovolemia relativa de la CH
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Prevención de IRA renal Optimización de funciones cardiacas y la volemia Precaución con AINES, IECA, ARAII Precaución con nefrotóxicos y anticalcineurínicos Alopurinol para ácido úrico
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Mitos Dopamina como protector renal Diuréticos en dosis altas Manitol
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Fase de recuperación diuresis : Osmótica Recuperación tubular retardada en relación con la recuperación de las funciones glomerulares Diuréticos Hipernatremia, hipoK, hipoMg, hipofosfat, hipercalcemia ligera o severa si rabd.
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Diálisis e IRA No acelera la recuperación de la IRA ¿Diálisis bien precoz? No hay evidencias de cual es el mejor método. Adecuar
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Indicaciones absolutas para iniciar diálisis Uremia sintomática Acidosis severa Hiperpotasemia Sobrecarga de volumen Permitir la administración de volumen Remoción de sustancias dializables
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Modalidades de diálisis Diálisis peritoneal Hemodiálisis usual y/o secuencial La hemodiálisis lenta continua La hemofiltración lenta continua La hemodiafiltración lenta continua La ultrafiltración lenta continua La hemodiálisis con albúmina (detoxificación hepática artificial)
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Características de las TLC (I) Hemodinámicamente bien toleradas, con cambios mínimos de la osmolaridad plasmática Buen control de la uremia y de los trastornos del medio interno Muy efectivas para extraer líquidos
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Características de las TLC (II) Facilita la nutrición parenteral y la administración de medicamentos endovenosos obligatorios Necesitan adiestramiento específico, no bastan los conocimientos adquiridos en el tratamiento habitual de pacientes con IRC o IRA La duración diaria de cada tratamiento es mayor de lo habitual y se emplean flujos sanguíneos y de líquido de diálisis generalmente inferiores
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Características de las TLC (III) Se necesita un trabajo de equipo compuesto por el servicio de nefrología y de cuidados especiales Son muy dinámicos, puede provocarse una iatrogenia fácilmente Necesitan una monitorización clínica, mecánica y humoral constante, con un alto grado de especialización médica y de enfermería
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Características de las TLC (IV) Los equipos más utilizados actualmente en el mundo desarrollado para su realización, tienen un precio muy elevado (alrededor de 20000 USD por equipo y entre 2000 y 3000 USD por sesión de tratamiento)
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Características de las TLC (VI) La alternativa es tratar de sustituir la monitorización y las facilidades mecánicas que brindan estos equipos por la observación meticulosa, el trabajo manual, la adaptación al recurso conque contemos, pasar agotadoras pero estimulantes horas de médicos y enfermeras altamente motivados y entrenados al lado del enfermo, sin prácticamente dejarlo solo ni un minuto. Nuestros enfermos lo necesitan y podemos realizar procederes de esta forma hasta tanto podamos contar con los equipos antes señalados
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Recomendaciones Paciente solo con IRA: HD convencional diaria o HDL diaria, de 6-8-12 horas de duración. Flujo sanguíneo: 100-200 ml/min. Flujo dializado: 250-300 ml/min Paciente sobrehidratado solamente: UFCL, de 3 – 6 litros al día, no exceder 30 ml/Kg/hora Paciente postquirúrgico con disfunción renal ligera: HFLC muy precozmente Paciente postquirúrgico con uremia: HDFLC Paciente con insuficiencia hepática: HDA Paciente con insuficiencia hepática y renal: HDA y HFLC o HDFLC
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Conclusiones Hacer los mayores esfuerzos por su prevención Profundizar en su etiopatogenia, fisiopatología y terapéutica Evitar iatrogenias y nuevas iatrogenias Trabajo en equipo
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