UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Presentación del tema: "UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA"— Transcripción de la presentación:

1 UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
V CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA Y CIRUGIA – IV JORNADA DE EDUCACIÓN MÉDICA UNIVERSITARIA CONFERENCIA: “ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA IAM CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST” DOCTOR ALFREDO PALACIO I N C A P U E E S INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA “ALFREDO PALACIO” “ENRIQUE ORTEGA MOREIRA” GUAYAQUIL – ECUADOR MI SALUDO Y HOMENAJE A LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA, A SU FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y AL FRATERNO Y ENTRAÑABLE PUEBLO PERUANO. MI AGRADECIMIENTO POR SU INVITACIÓN AL Señor Rector Dr Iván Rodríguez. Al Sr. Decano, Dr Manuel Huamán, al Ec Giancarlo Klauer. Agradecimiento muy particular al Dr. Diego Rivadeneira, Embajador de mi País ante el Gobierno del Perú

2 ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA
DESAFIO COLECTAR Y SELECCIONAR INFORMACION RECIENTE ENFOCAR INFORMACION CLINICA INVESTIGACION DESARROLLAR EL TEMA PROPUESTO POR LA ORGANIZACIÓN DEL CONGRESO ES UN ENORME DESAFÍO CUYAS ARISTAS MAS VISIBLES RADICAN EN A) COLECTAR –Y SOBRETODO- SELECCIONAR LA INFORMACIÓN, QUE PUEDA SER DE UTILIDAD EN UNA DISCUSIÓN CON EXPERTOS COMO LA MAYORIA DE ESTA AUDIENCIA, Y B) Enfocar esa información al ejercicio clínico y a nuevos problemas de investigación.

3 ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA
ABORDAJE PROBABILISTICO FISIOPATOLOGICO PROTOCOLOS Y GUIAS LOS NUEVOS TIEMPOS Y LA AVALANCHA DE INFORMACIÓN MARCAN UN ABORDAJE QUE INCLUYE UN ENFOQUE TRIPLE. El enfoque de uno solo de ellos, sería un abordaje incompleto y fragmentado.

4 Clasificación de Recomendaciones y Nivel de Evidencia Aplicada
Clase I Beneficios >>> Riesgo Procedimiento/ Tratamiento DEBE ser realizado/ administrado Clase IIa Beneficio >> Riesgo. Conflicto entre múltiples estudios aleatorios o MA Estudio con objetivos específicos se necesitan ES RAZONABLE Realizar el procedimiento/ administrar tratamiento Clase IIb Beneficio ≥ Riesgo Estudios con objetivos generales se necesitan. El registro de la data adicional será útil PODRIA SER CONSIDERADO Procedimiento/ Tratamiento Clase III Riesgo ≥ Beneficio Sin necesidad de estudios adicionales NO debe ser realizado/administrado PUES NO ES BENEFICIOSO Y PUEDE SER DAÑINO Nivel A: Recomendación basada en la evidencia de múltiples ensayos aleatorios o meta-análisis Múltiples (3-5) los estratos de población de riesgo evaluados. Existe consistencia general de la dirección y la magnitud del efecto Nivel B: Recomendación sobre la base de pruebas de un único ensayo aleatorio o no aleatorio, o conflictos en estudios múltiples, o MA Estudios limitados (2-3) los estratos de población de riesgo evaluados Nivel C: Recomendación sobre la base de la opinión de los expertos, estudios de casos, o la norma de atención Muy limitado (1-2) los estratos de población de riesgo evaluados En primer lugar desearía establecer con ustedes el marco PROBABILÍSTICO contenido en esta CLASIFICACIÖN de RECOMENDACIONES y NIVEL de Evidencia Aplicada., cuyo uso debe generalizarse:

5 Arterias perforantes 80 mm Hg 10 mm Hg PP = 70 mm Hg
La circulación coronaria es única porque genera su propia Presión de Perfusión (PP)lDiastólica y Resistencia Sistólica. Las coronarias perfunden de epicardio a endocardio con la presión arterial diastólica -80 mmHg-. Si la PFDVI es de 10 mmHg, la PP sería 70 mmHg. (Oferta). Durante la contracción sistólica la Presión de Ao y Vi se igualan -120 mmHg- y anula la PP. Sin embargo en la Contracción Isovolumétrica ocurre el 90% del MV02(Demanda). Este Balance O/D se relaciona a la función contráctil del VI. Una Obstrucción incompleta con disminución del Flujo coronario produce caída de la PP, ISQUEMIA SUBENDOCÄRDICA distal y falla sistólica. Se inicia un circulo vicioso porque aumenta la PFDVI, que aumenta la resistencia al flujo y mayor caída de la PP. PP = 70 mm Hg

6 Flujo coronario LA AUTOREGULACIÓN CORONARIA previene este círculo vicioso. Mantiene el flujo coronario constante aunque la presión arterial coronaria caiga por debajo de la presión aórtica. Si es que los determinantes del MVO2 se mantienen constantes.(FC, PA, contractilidad). El límite es cuando la PA desciende bajo el rango de autoregulación 30 mm Hg en perros concientes, entonces la resistencia coronaria -ya dilatada al máximo- se vuelve presión dependiente. (Flujo coronario: nl 0.7 a 1 ml/min/gm; Mx 4 a 5 veces). Reserva Coronaria: (MEDS) disminuye con Taquicardia bajo tpo diastólico, aumento precarga, Bajo 02, aumento de contractilidad. La modulación del tono coronario depende del endotelio vascular. Si se extirpa el endotelio la respuesta vasodilatadora se pierde y se produce vasoconstricción. Igual sucede en presencia de Factores de Riesgo Coronario. Ej Acetilcolina vasodilatación vía Oxido Nítrico, NE receptores Beta 2, Adenisina, papaverina, Prostaciclina, Dipiridamole,

7 Thrombus Formation and ACS
UA NQMI STE-MI Plaque Disruption/Fissure/Erosion Thrombus Formation Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS) ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS) Old Terminology: New It is now recognized that unstable angina (UA), non-Q-wave myocardial infarction (NQMI), and ST-segment elevation myocardial infarction (STE-MI) are all parts of the spectrum of clinical manifestations of acute coronary syndrome (ACS). The older terminology has now been replaced with terminology that divides ACS into non-ST-elevation ACS (NSTE-ACS) and ST-segment-elevation. All the slides in this teaching set deal with NSTE-ACS. La placa de alto riesgo es una continuación de los procesos inmunológicos, inflamtorios y de la cascada de coagulaci´n intrínseca y extrínseca.dando lugar a la disrupción de la placa, fisura, erosión y coagulo. Este proceso da lugar a Dos grandes Sindromes AgudosSin y con elevación de Segemnto ST.

8 Sindromes Coronarios Agudos*
Hospitalizaciones en los EE.UU. Debido al Síndrome coronario agudo (SCA) Sindromes Coronarios Agudos* 1.57 Million Admisiones Hospitalarias - SCA UA/NSTEMI† STEMI Aquellos con elevación del Segmento ST constituye la tercera parte de las admisiones hospitalarias y son los mas graves. Ese es el grupo que discutiré con ustedes. 1.24 million Admisiones por año .33 million Admisiones por año Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115: *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

9 ACC/AHA 2007 Guias para el manejo del IAM con Elevación del Segmento ST
Basado en el: 2007 Focused Update of the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI): A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Vamos ahora al abordaje de PROTOCOLOS Y GUÏAS. EL EQUIPO DE INVESTIGADORES DEL COLEGIO Y DE LA ASOCIACIÓN AMERICANOS DE CARDIOLOGÍA ME ALIVIA EL TRABAJO DE SELECCIÓN. El reporte de guías clínicas del 2004 sobre le manejo de IMA con Elevación de segmento ST, fue revisado y actualizado el Yo me permitiré revisar esa actualización con ustedes. Tiene el riesgo de ser incompleto.

10 Analgesia

11 Analgesia La morfina sigue siendo Clase I para STEMI, lo cual no ha cambiado, aunque puede aumentar los efectos adversos en UA /NSTEMI –IIa- LA MORFINA SIGUE SIENDO LA DROGA DE ELECCIÓN EN EL STEMI (CLASE I) Y RECOMENDABLE EL ANGOR INESTABLE SIN ST (CLASE IIa)

12 Analgesia Los pacientes habitualmente tomando –antes del STEMI- antiinflamatorios no esteroideos (AINE), a excepción de la aspirina, tanto no selectivos, como los COX-2 selectivos, deberán SUSPENDERLOS en el momento de la presentación del STEMI, por el aumento de los riesgos de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardiaca, infarto y ruptura, asociados con su uso. Al igual que casi toda la presentación ésta es nueva recomendación. SUSPENDER LOS AINES ES UNA INDICACIÓN IC.

13 Analgesia I IIa IIb III Los AINES´s (excepto la aspirina), los no selectivos como los COX – 2 selectivos, no deben ser administrados durante la hospitalización por STEMI, debido al aumento en el riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardiaca y ruptura miocardica asociada con su uso. –IIIC- Prescribir aines en el stemi esta contraindicado. INDICACIÓN IIIC PORQUE AUMENTA EL RIESGO DE MORTALIDAD REINFARTO HIPERTENSIÓN ICC RUPTURA DE MIOCARDIO.

14 ASPIRINA POST STENT B C Dosis: 162 – 325 mg QD. BMS: 1 mes
IIa IIb III B Dosis: 162 – 325 mg QD. BMS: mes Sirulimus Eluting Stent: 3 meses Paclitaxel Eluting Stent : 6 meses Luego: 75 – 162 mg qd 8 meses Recomendación Modificada Riesgo al Sangrado Dosis de 75 mg a 162 mg es razonable Post Stent. I IIa IIb III C La aspirina es una INDICACIÖN IC EN EL STEMI. En los casos post STENT. Post STENT la Dosis es mayor y la duración varía de acuerdo al tipo de STENT usado.

15 BetaBloqueantes Respecto de los Beta Bloqueantes comentaré el primer lugar el Estudio COMMIT.

16 COMMIT: Study design TREATMENT: Metoprolol 15 mg iv over 15 mins, then 200 mg oral daily vs matching placebo INCLUSION: Suspected acute MI (ST change or LBBB) within 24 h of symptom onset EXCLUSION: Shock, systolic BP <100 mmHg, heart rate <50/min or II/III AV block 1 OUTCOMES: Death & death, re-MI or VF/arrest up to 4 weeks in hospital (or prior discharge) Mean treatment and follow-up: 16 days

17 Increased early risk of shock
Effects of Metoprolol COMMIT (N = 45,852) Totality of Evidence (N = 52,411) Death 13% P=0.0006 ReMI 22% P=0.0002 Increased early risk of shock El Estudio COMMIT demuestra que la administración inicial de metoprolol no afecta eventos en los primeros 28 días aunque aumenta los riesgos de Shock cardiógeno. En cambio, un metanálisis –-que incluye al COMMIT-demuestra mejoría en 6 y 12 meses Este Forest Plot demuestra que la mortalidad mejora en todos los estudios, (Cuociente BB/CONTROL) a 1, Los mas grandes, -el COMMIT- el cuadrado mas grande, y en el total –metanalisis- el rombo abierto se mantienen lejos de la unidad o linea de no diferencia. Los mas pequeños de cuadrado pequeño sobrepasan la linea de no diferencia lo cual demuestra poco poder estadístico. La mortalidad con BB de 4.8% (1265/26189) y en el control fue de 5.5% (1436/26276, lo cual da una diferencia de 87% (4.8/5.5) y una reducción proporcional de 13% estadísticamente significativa. Lo mismo sucede con el re-infarto (2.3/2.8) que es 78% y una reducción del 22%, y en la fibrilación ventricular (3.1/3.6) : 75% y una reducción del 15% VF 15% P=0.002 Risk factors for cardiogenic shock :heart failure, age > 70 , systolic blood pressure < 120, sinus tachycardia > 110 or heart rate < 60, increased time since onset of STEMI symptoms Lancet. 2005;366:1622.

18 Beta-Bloqueantes. Terapia con betabloqueantes por via ORAL es una inicación IB IB- Pero, en AUSENCIA de los siguientes signos: 1) signos de insuficiencia cardiaca, 2) bajo gasto cardiaco, 3) alto riesgo para shock cardiogénico*, 4) Bloqueos IC (PR>0.24 sec, bloqueo AV de 2do o 3er grado. 5) Asma El nivel de evidencia ha sido movido de A a B**. Terapia betabloqueante por vía INTRAVENOSA es razonable, al inicio de la presentación del STEMI –IIaB-, 1.-en pacientes hipertensos 2.- en ausencia de los signos mencionados. . I IIa IIb III B I IIa IIb III B *Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the higher the risk of developing cardiogenic shock): age > 70 years, systolic blood pressure < 120 mmHg, sinus tachycardia > 110 or heart rate < 60, increased time since onset of symptoms of STEMI. **Porque aparecieron estudios controversiales.

19 Angioplastia Coronaria Percutanea Primaria

20 ACP Primaria A B Pacientes con STEMI. <90minutos.
IIa IIb III A Pacientes con STEMI. <90minutos. Hospital con capacidad de ACP Primaria DEBE SER TRATADO CON ACP –IA- Hospital sin capacidad de ACP. Imposible trasladarlo a un Lab ACP <90min. Debe ser tratado con FIBRINOLISIS <3horas) –IB- I IIa IIb III B INDICACIÖN IA: Pacientes con IMA con ST, que se presentan dentro de los primeros 90 minutos a un hospital con capacidad para ACP. De lo contrario –ydentro de las primeras 3 horas debe recibir FIBRINOLISIS. Note “medical contact” is defined as the “time of EMS arrival on scene” after the patient calls EMS/9-1-1 or the “time of arrival at the emergency department door” (whether PCI-capable or non–PCI-capable hospital) when the patient self-transports.

21 ACP Facilitada Planificar una estrategia que incluya FIBRINOLISIS o Bloqueadores de la GP IIb/IIIa plaquetario, seguida de ACP.

22 Meta-analysis: Facilitated PCI vs Primary PCI
Mortality Reinfarction Major Bleeding Lytic alone N=2953 IIb/IIIa alone N=1148 Lytic +IIb/IIIa N=399 All (N=4500) 1.43 ( ) ( ) 1.03 ( ) ( ) 3.07 ( ) 1.03 ( ) METANALISIS DE 17 ESTUDIOS de pacientes –STEMI- con infarto de Miocardio con elevación del ST, randomizados a : ACP facilitada VS ACP Primaria. Aqui observamos los tres FOREST PLOTS que comparan los dos tipos de terapias en cuanto a mortalidad, re infarto y sangrado mayor. En el primero observamos que los estudios que compararon MORTALIDAD, la terapla facilitada con fibrinolíticos, o con IIa/IIIb, o combinada tuvieron mayor mortaldad, solas o sumadas (total u All) que la ACPP primria en un total sumatorio del 38% con un intervalo de confianza que no cruza la unidad o linea de no diferencia, es decir la mortalidad de ACP Facilitada/ACP Primaria es !.38. En cuanto al riesgo de reinfarto, la sumatoria de los estudios evidenció un aumneto del riesgo de 71% con un intervalo de confianza que no cruza la linea de no diferencia y asi mismo el riesgo de sangrado fue 51% mas alto en la terapia facilitada y este tambien alcanzo signifcancia estadistica al no cruzar la linea de no diferencia. 1.38 ( ) 1.71 ( ) 1.51 ( ) 0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10 Fac. PCI Better PPCI Better Fac. PCI Better PPCI Better Fac. PCI Better PPCI Better Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.

23 ACP Facilitada I IIa IIb III B La estrategia de ACP Facilitada NO es RECOMENTDABLE –IIIb- 1.- Full dosis –o reducida- de fibrinolíticos 2.- seguida de una ACP inmediata, -IIIB- La estrategia de ACP Facilitada PUEDE ser CONSIDERADA –IIbC- 1.- usando otros regimenes diferentes a la terapia fibrinolítica -Ej IIb/IIIa- 2.- seguida de ACP 3.- cuando todo lo siguiente está presente: -IIbC- a. Los pacientes son de alto riesgo, b. ACP no está disponible dentro de los 90 minutos, y c. El riesgo de sangrado es baja: edad, PA bajo control IMC normal.(peso) I IIa IIb III C

24 ACP DE RESCATE A pesar dl aumento del número de infartos tratados con ACP, la mayoría sigue siendo tratada con FIBRINOLISIS. Cuando esta falla y no consigue una reducción del 50% del ST elevado, se recurre a una ACP de rescate.

25 Meta-analysis: Rescue PCI vs Conservative Tx
Outcome Rescue PCI Conservative Treatment RR (95% CI) P Mortality, % (n) 7.3 (454) 10.4 (457) 0.69 (0.46–1.05) .09 HF, % (n) 12.7 (424) 17.8 (427) 0.73 (0.54–1.00) .05 Reinfarction, % (n) 6.1 (346) 10.7 (354) 0.58 (0.35–0.97) .04 Stroke, % (n) 3.4 (297) 0.7 (295) 4.98 (1.10–22.48) Minor bleeding, % (n) 16.6 (313) 3.6 (307) 4.58 (2.46–8.55) <.001 En la parte superior del slide (azul), Wijeysundera and colleagues performed a meta-analysis of 8 randomized trials enrolling 1177 patients with failed fibrinolitic therapy for STEMI, to estimate the benefits and risks associated with rescue PCI and repeat fibrinolytic therapy compared vs conservative management. RESCUE PCI (ACP DE RESCATE) was associated with no significant reduction in MORTALITY (relative risk [RR] /10.4-; 95% CI, ). ACP DE RESCATE was associated with significant risk reductions in HEART FAILURE) (RR 0.73; 95% CI, o )) and REINFARTION (RR 0.58; 95% CI, ), compared with conservative treatment. Rescue PCI also was associated with an increased risk of stroke (RR 4.98; 95% CI, ) and minor bleeding (RR 4.58; 95% CI, ). En la parte inferior del slide (en morado), In 3 trials enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and heart failure, rescue PCI was associated with a significant relative risk reduction of 28% (RR 0.72, 95% CI, ; P=.001). Further, there was an 11% absolute risk reduction (95% CI, 5%-18%; P<.001) in this composite end point with an incidence of 29.2% in the PCI arm and 41.0% in the conservative arm, leading to a number needed to treat of 9. Repeat fibrinolytic therapy was not associated with significant improvements in all-cause mortality (RR 0.68; 95% CI, ) or reinfarction (RR 1.79; 95% CI, ), but was associated with an increased risk for minor bleeding (RR 1.84; 95% CI, ). Thus, the investigators concluded that rescue PCI is associated with improved clinical outcomes for STEMI patients after failed fibrinolytic therapy, but these benefits must be interpreted in the context of potential risks. On the other hand, repeat fibrinolytic therapy is not associated with significant clinical improvement and may be associated with increased harm. In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, ; P=.001) Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49: Wijeysundera HC, Vijayaraghavan R, Nallamothu BK, et al. Rescue angioplasty or repeat fibrinolysis after failed fibrinolytic therapy for ST-segment myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2007;49:

26 ACP de Rescate Por lo tanto una ACP DE RESCATE (o un By Pass coronario de emergencia) es RECOMENDADA -IB o C- en pacientes postfibrinolisis sin éxitp, y/o presentan: Shock Cardiogénico, < 75 años. b. ICC severa y/o edema pulmonar (Killip clase III). c. Arritmias ventriculares con compromiso hemodinámico. I IIa IIb III B I IIa IIb III B I IIa IIb III c

27 ACP de Rescate Una ACP DE RESCATE (o un By Pass coronario de emergencia) es RAZONABLE –IIaB- en pacientes postfibrinolisis, ≥ 75 años, están en shock cardiogénico, y son candidatos adecuados para revascularización.

28 ACP de Rescate Una ACP DE RESCATE, tambien es RAZONABLE –IIaB- en pacientes POST FIBRINOLISIS en los que: Persiste la elevación del ST >50% en los siguientes 90 min, en la derivación que muestre la peor elevación inicial, y, Persista un área significativa de miocardio en riesgo (IM anterior, IM inferior con compromiso de ventriculo derecho o depresión del segmento ST en derivaciones precordiales). I IIa IIb III B

29 ACP Tardía posterior a Fibrinolisis o para Pacientes sin Reperfusión Primaria
IIa IIb III B Una ACP de una arteria con una estenosis hemodinamicamente significativa > 24 horas después de un STEMI puede ser CONSIDERADA. –IIbB- Una ACP de una arteria totalmente ocluida > 24 horas después de un STEMI NO ES RECOMENDADA en pacientes asintomáticos, con enfermedad de uno o dos vasos, sin evidencia de isquemia, hemodinamica y electricamente estables. –IIIB- I IIa IIb III B

30 Anticoagulantes

31 Anticoagulantes Pacientes reperfundidos con fibrinolíticos deben recibir terapia anticoagulante -HNF- por un mínimo de 48 horas –IC- . Preferiblemente la anticoagulación se mantiene durante el ingreso hospitalario de 8 días, con regímenes distintos de la heparina no fraccionada [HNF] como Enoxiheparina para disminuir al riesgo de trombocitopenia. -I A- Regimenes anticoagulantes son Clase I. ♥ HNF (NDE: C) ♥ Enoxaparin (NDE:A) -Estract TIMI 25 trial- ♥ Fondaparinux (NDE:B) -OASIS 6 trial- I IIa IIb III C I IIa IIb III A Dosing regimens for UFH, enoxaparin and fondaparinux in patients undergoing reperfusion with fibrinolytics or PCI can be found in the 2007 STEMI Focused Update (Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol Published ahead of print on December 10, Available at

32 Anticoagulantes I IIa IIb III B Pacientes con STEMI sin tratamiento fibrinolítico ES RAZONABLE -IIaB- que reciban terapia anticoagulante (régimen no-HNF) –HBPM- durante su hospitalización , hasta 8 días.

33 ExTRACT-TIMI 25: Primary End Point (ITT) Death or Nonfatal MI
UFH 12.0% 17% RRR 9.9% Enoxaparin Primary End Point (%) Relative Risk 0.83 (95% CI, 0.77 to 0.90) P<.001 This slide shows the primary endpoint with a highly significant (P<.001) 17% reduction in the relative risk of death or nonfatal MI in an intention-to-treat analysis. As shown, the curves begin to separate early and then separate more widely beginning after the first 48 hours. There is, however, a reduction of events in the enoxaparin group even during the first 48 hours. Lost to follow-up = 3 Days after Randomization Adapted with permission from Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, Sadowski Z, Budaj A, Lopez-Sendon JL, Guneri S, Jiang F, White HD, Fox KA, Braunwald E, for the ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354:

34 OASIS-6 Trial: Resultados
Reduction in Death/MI at 30 days: Stratum 1 (No UFH indicated) P<.05 14% 14% Primary End Point: Death/Reinfarction (%) 12% 11.2% 10% 14.8% 15% 8% 13.4% 6% 12% 11.2% 9.7% 4% 8.9% 9% 2% 7.4% Frequency 0% 6% Fondaparinux Placebo Reduction in Death/MI: Stratum 2 (UFH Indicated) P=NS 3% 14% P=.008 P=.003 P=.008 12% The overall results are shown on the left of this slide. The primary endpoint was reduced from 11.2% for control (either placebo or unfractionated heparin) to 9.7% with fondaparinux, a highly significant P value of This was also seen at the earlier time point of 9 days and at the later follow-up of three to six months. There were some differences at the 30 day time period in the results by strata. A significant difference in stratum one (fondaparinux vs placebo) was seen with an absolute 3% reduction in death or MI, whereas in patients who had unfractionated heparin in the control group, there was a nonsignificant difference that went from 8.7% for unfractionated heparin down to 8.3% for fondaparinux. 0% 10% 8.3% 8.7% 30 days 9 days 3-6 months 8% p=0.97 Fondaparinux (n=6036) Control (n=6056) 6% 4% 2% 0% Yusuf S, et al. JAMA. 2006;295: Adapted with permission from Fondaparinux UFH Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. for the OASIS-6 Trial Group. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA. 2006;295:

35 Heparina No Fraccionada
Ventajas Desventajas Anticoagulación inmediata. Múltiples lugares de acción en la cascada de coagulación. Larga historia de exitoso uso clínico Monitoreo leible con un aPTT y ACT Inhibidor indirecto de la trombina no inhibe coagulos sujetos a la trombina Vínculos inespecíficos a: Proteasas serina Células endoteliales (pueden dar lugar a la variabilidad en el nivel de la coagulación) Reducido efecto en ACS Inhibido por PF-4 Causa agregación plaquetaria Some of the advantages of unfractionated heparin include immediate anticoagulation with a bolus, multiple sites of action in the clotting cascade, and a long history of successful clinical use. UFH can be readily monitored by either activated partial thromboplastin time (aPTT) or by activated coagulation time (ACT). Some of the disadvantages of UFH include that it is an indirect thrombin inhibitor and thus, does not have the ability to inhibit clot-bound thrombin. It is characterized by areas of nonspecific binding, which can lead to variability in the level of anticoagulation. The inhibition of platelet factor 4 (PF-4) also contributes to variability in anticoagulation. Paradoxically, the long chains on UFH can actually cause platelet aggregation. Other disadvantages include nonlinear pharmacokinetics, which make the anticoagulant response to UFH nonlinear at therapeutic doses, with both the intensity and duration of effect rising disproportionately with increasing dose. Moreover, the possibility of heparin-induced thrombocytopenia (HIT) exists with UFH administration. HIT is an antibody-mediated adverse reaction to heparin that can result in venous or arterial thrombosis. Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103: aPTT = activated partial thromboplastin time; ACT = activated coagulation time; PF-4 = platelet factor 4; HIT = heparin-induced thrombocytopenia. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy: Heparin: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;103:

36 Heparina de Bajo Peso Molecular
Ventajas Desventajas El aumento de actividad anti-Xa a anti-IIa → inhibe la actividad de generación de trombina de manera más eficaz Induce ↑ liberación de TFPI vs HNF No neutralizada por el factor 4 plaquetario Menos unión a las proteinas plasmáticas (ej; reactantes de fase aguda)  anticoagulación más consistente Menor nivel de fibrinógeno Fácil de administrar (SC) Larga historia de estudio sy esperiencia. Aprobación de la FDA Monitoreo tipicamente no necesario Inhibidor indirecto de la trombina Menos reversible Difícil de monitorear (no aPTT o ACT) Aclaramiento renal Vida media larga This slide shows some of the advantages and disadvantages of low-molecular weight heparin. Compared with UFH, the increased anti-Xa to anti-2A activity will inhibit thrombin generation to a greater degree. LMWH also induces tissue factor pathway inhibitor release as compared with UFH and other anticoagulants, thereby enhancing anti-clotting effects. It's not neutralized by platelet factor 4, and has less binding to all the proteins resulting in more consistent anticoagulation. With fewer long chains, there is a lower rate of heparin-induced thrombocytopenia, and there are lower fibrinogen levels. LMWH is also easier to administer because of its subcutaneous administration, and has a long history of use in clinical trials and is FDA-approved for multiple different indications. Some of the disadvantages include that it has an indirect action and therefore does not bind to clot-bound thrombin. It is less reversible because of its subcutaneous administration, which makes reversal with protamine more difficult, albeit it possible. LMWH is difficult to monitor, but monitoring is typically unnecessary. It is renally cleared which necessitates does adjustments for renal dysfunction. Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103: TFPI = tissue factor pathway inhibitor; UFH = unfractionated heparin; SC = subcutaneous; aPTT = activated partial thromboplastin time; ACT = activated coagulation time. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy: Heparin: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;103:

37 Tienopiridinas

38 Tienopiridinas Clopidogrel 75 mg oral por día debe añadirse a la aspirina en pacientes con STEMI independientemente de que sean objeto de reperfusión con terapia fibrinolítica o no reciben terapia de reperfusión. Tratamiento con clopidogrel debe continuar por lo menos 14 días. Todo paciente post ACP que recibe un DES, clopidrogel 75 mg diarios debe ser dado por lo menos 12 meses, si no hay alto riesgo de sangrado. I IIa IIb III A I IIa IIb III B I IIa IIb III B

39 Tienopiridinas C C DOSIS DE CARGA
En pacientes < 75 años quienes reciben terapia fibrinolítica o no reciben terapia de reperfusión, es razonable administrar clopidrogel por vía oral en dosis de carga de 300 mg. (No se dispone de datos para orientar la toma de decisiones con respecto a una dosis de carga oral en pacientes ≥ 75 años de edad.) DURACION Terapia de mantenimiento de largo tiempo (e.j., 1 año) con clopidogrel (75 mg oral por día) pude ser beneficioso en pacientes con STEMI independientemente de que sean o no objeto de reperfusión con terapia fibrinolítica I IIa IIb III C I IIa IIb III C

40 CLARITY-TIMI 28 Primary Endpoint: Occluded Artery (or D/MI thru Angio/HD)
Odds Ratio 0.64 (95% CI ) 36% Odds Reduction 21.7 25 20 P= 15.0 Occluded Artery or Death/MI (%) 15 10 El estudio multicentrico CLARITY comparo el effecto de clopidogrel con el de placebo en el riesgo de presenatar arteria coronaria relacionado con el infarto ocluida o muerte o recurrencia de Infarto de miocardio y demostro que el uso de una dosis de carga de clopidogrel de 300mg seguida de dosis diaria de 75 mg tuvo una reduion absoluta de riesgo de 6.7% y una reduccion en la probabilidad del evento de 36%. El intervalo de confianza demostro precision en el hallazgo pues revela que la reduccion de riesgo en el grupo que usa clopidogrel puede variar de 24% a 47%. 5 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6 n=1752 n=1739 Clopidogrel better Placebo better Clopidogrel LD 300 mg MD 75 mg Placebo Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179. STEMI, Age 18-75

41 COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital
Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%) Clopidogrel + ASA: 1,728 deaths (7.5%) 0.6% ARD 7% RRR P = 0.03 Dead (%) N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y Lytic Rx 50% No LD given El estudio COMMIT enrrolo 45,852 pacientes y los randomizo a terapia con clopidogrel mas asa o placebo mas asa. El estudio demostro despues de un mes de seguimiento una diferencia absoluta en el riesgo de muerte de 0.6% y una reduccion relativa de 7%, la cual alcanzo significancia estadistica. Este grafico representa la incidencia cumulativa de eventos en los dos grupos en el curso de 28 dias. Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607. Days Since Randomization (up to 28 days)

42 Incidence of MI by clopidogrel use
HR 1.35( )p=0.009 Clopidogrel Use 0-6 6-12 12-18 18-24 At risk Events On clopidogrel 5962 51 5815 46 4662 90 2682 87 Off clopidogrel 980 38 903 10 783 19 578 11

43 Prevención Secundaria y Manejo a Largo Tiempo

44 Prevención Secundaria
Preguntar, aconsejar, evaluar, y aistir pacientes a que paren de fumar –I B- Aspirina Clopidogrel 75 mg diarios: ACP –I B- no ACP –IIa C- Objetivo de Estatinas: LDL-C < 100 mg/dL –I A- considerar LDL-C < 70 mg/dL –IIa A-

45 Prevención Secundaria
Actividad física diaria 30 min 7 d/sem, minimo 5 d/sem –IB- Inmunización contra influenza anual –IB- Control de PA –IA- Control Diabetes Mellitus: HbA1 <7.0 mg/dl –IA-

46 Prevención Secundaria
Continuar Beta bloqueantes. –IA- Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina: Baja FE, HTA –IA- (IIaB) Bloqueadores de los receptores de la angiotensina: idem. Otros Blqueadores del SRAA: Spironolactona. En ICC sin K alto. Antioxidantes y estrógenos: no prescribir –IIIC_

47 MONUMENTO A BOLIVAR Y SAN MARTIN HEMICICLO DE LA ROTONDA
GUAYAQUIL ECUADOR