PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE MOTOR PARA LAS PERSONAS CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Marian Lizeth Muñoz Nohra Patricia Sanabria.

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1 PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE MOTOR PARA LAS PERSONAS CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Marian Lizeth Muñoz Nohra Patricia Sanabria

2 PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE MOTOR PARA LAS PERSONAS CON ACV
fue desarrollado por Janet Carr y Roberta Shepherd (1987). Enfoque relevante para la fisioterapia, hace hincapié en el reaprendizaje de las actividades diarias y proporciona una estrategia orientada a mejorar el control motor. El papel de los científicos en el tratamiento del movimiento era crear un ambiente en el cual los pacientes practicaran un meta- comportamiento ordenado que les permita volver a aprender la tarea.

3 PROGRAMA DE REAPRENDIZAJE MOTOR PARA LAS PERSONAS CON ACV
Las sesiones de práctica pueden incluir: Romper la tarea en componentes discretos. Práctica de toda la tarea. Retroalimentación verbal y visual (facilitar reaprendizaje de la tarea). Orientación manual, haciendo hincapié en el uso de los sistemas de retroalimentación internos del paciente (somatosensorial y visual)

4 MODELO DE LOS SISTEMAS DINAMICOS DEL CONTROL MOTOR
Condiciones sobresalientes del ambiente Objetivo de la tarea SNC y Sistema musculo-esquelético Dependiente de un programa motor que contenga toda la información necesaria para el movimiento El control del movimiento depende de la interacción dinámica de los sistemas.

5 ALINEACIÓN CORPORAL FTP: control constante de la postura y el movimiento; observar las anormalidades y hacer las modificaciones necesarias. Los patrones de activación muscular para el control de equilibrio varían de acuerdo con la posición de la persona, ¿cómo se lleva a cabo la tarea?, el contexto en que se produce la actividad, la percepción de la persona acerca de la parte del cuerpo que está en contacto con la base de apoyo. El tratamiento precoz tiene beneficios en términos de la función motora, cognitiva y perceptual: "La rehabilitación debe comenzar los primeros días después del ACV con el fin de evitar que la falta de uso del lado afectado genere debilidad muscular, pérdida de la resistencia y deterioro mental, de la percepción.

6 ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS
Los patrones de movimiento estereotipados son estrategias compensatorias que desarrollan las personas con hemiplejía en su intento de moverse. Función se caracteriza por la eficiencia y la flexibilidad en el desempeño. objetivo principal de la intervención es asegurar que las conductas compensatorias no se aprendan sustituyendo el rendimiento óptimo. 'recuperación funcional máxima' - no sólo debe ser expresada en términos de dependencia, sino también en términos del grado de dependencia de las estrategias compensatorias.

7 ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS
Figura 1. Desarrollo de patrones de movimiento anormales en individuos con hemiplejía. (Carr, Shepherd R. Fisioterapia en los Trastornos Cerebrales. Buenos aires. Editorial panamericana; 1985)

8 MANERAS DE PREVENIR EL DESARROLLO DE CONDUCTAS COMPENSATORIAS
Prevención de los patrones de fijación El PRM busca prevenir el desarrollo de los patrones de fijación a través de la introducción temprana de técnicas para mejorar el equilibrio y la seguridad postural. Prevención del acortamiento muscular Establecimiento de la alineación postural en cama, sedente y bípedo. Los pacientes son instruidos para seguir rutinas diarias que permitan mantener la longitud muscular a través de la práctica de una gran variedad de tareas motoras. Prevención de compensaciones causadas por debilidad 1. Cambiar la posición al ejecutar una tarea para optimizar las condiciones de longitud utilizando la resistencia gravitacional. 2. Enseñar al paciente que los movimientos compensaciones son ineficientes, así se dará cuenta de las estrategias que debe evitar. 3. Enseñar al paciente a eliminar conscientemente la actividad muscular innecesaria. 4. Proporcionar orientación manual para dirigir un patrón de movimiento.

9 APRENDIZAJE MOTOR Las teorías actuales sobre la adquisición de habilidades motoras enfatizan en la resolución de los problemas del aprendizaje. Los procesos cognitivos juegan un papel crítico en el desarrollo de conductas motoras. En consecuencia, el enfoque de Carr y Shepherd ve al individuo como un participante activo cuya meta principal en la rehabilitación es reaprender estrategias efectivas para llevar a cabo el movimiento funcional.

10 PRÁCTICA La práctica guiada y controlada ejerce un efecto positivo sobre el reaprendizaje motor. La práctica de un movimiento inapropiado retrasa el aprendizaje. Si se practican ciertas partes de un movimiento, el paciente debe intentar incorporarlas en todo el movimiento, sin que intervengan otras actividades. Todos los miembros del equipo, incluida la familia, deben actuar a lo largo de la terapia y estimular, cuando fuere necesaria la integración del lado hemipléjico en tareas funcionales. Carr y Shepherd asumen que la práctica de la tarea (o, si es necesario algún componente de la tarea) es en sí mismo 'correctiva'.

11 SECUENCIA DE LA INTERVENCION BASADA EN EL NEURODESARROLLO
Necesidades. El paciente realiza una participación activa en el aprendizaje de cómo moverse funcionalmente y de cómo resolver los problemas durante la ejecución de tareas novedosas Paciente, receptor de técnicas de facilitación e inhibición proporcionadas por el terapeuta Ajustes posturales y movimientos de las extremidades proceso de aprendizaje El papel del terapeuta es guiar al paciente en este proceso para prevenir o eliminar los obstáculos que puedan conducir al uso de estrategias compensatorias poco eficientes. El aprendizaje de tareas ocurre cuando un individuo puede realizar actividades automáticas de manera eficaz en diferentes contextos ambientales.

12 INTERVENCIÓN El Programa de Reaprendizaje Motor proporciona directrices para evaluar y mejorar el control motor en siete categorías de actividades diarias funcionales: 1. Función del miembro superior 2. Función orofacial 3. Sentado sobre el borde de la cama 4. Posición de equilibrio 5. Ponerse de pie y sentarse 6. Equilibrio de pie 7. Caminar

13 INTERVENCIÓN Paso 1: La evaluación. se administra en el contexto de la ejecución de la tarea: . Análisis de la tarea . Observación . Comparación . Análisis Paso 2: Práctica de los componentes perdidos: . Explicación e identificación de los objetivos . Instrucción . Práctica más retroalimentación verbal y visual, guía manual del movimiento.

14 INTERVENCIÓN Paso 3: Práctica de la Tarea: Se realiza la práctica de los componentes específicos de la tarea, precede a la práctica de la tarea sólo cuando un paciente no puede controlar los músculos requeridos y necesita practicar este componente antes de su incorporación en una tarea compleja. . Explicación e identificación de los objetivos . Instrucción . Práctica más retroalimentación verbal y visual Guía manual del movimiento . Reevaluación . Mejorar flexibilidad Paso 4 Transferencia del entrenamiento: proporciona un vínculo entre el progreso de la terapia y la ejecución de tareas reales durante las rutinas diarias de la persona. . Oportunidades de Formación y práctica en el contexto . Coherencia de la práctica . Organización de la práctica auto-supervisado . Entorno de aprendizaje estructurado . Participación de los familiares. (1-2)

15 EVALUACIÓN El PRM proporciona una descripción de la función normal y una lista de los componentes esenciales para llevar a cabo cada tarea. El terapeuta observa al paciente mientras realiza cada tarea y compara su rendimiento con la kinesiología normal asociada con la tarea.

16 EVALUACIÓN 1. Cualquier componente que falta: ausencia de la anteversión de la pelvis y de la flexión de cadera al ponerse de pie. 2. Secuencia incorrecta de los componentes dentro de un patrón de movimiento, (interacción inapropiada entre los músculos extrínsecos e intrínsecos de los dedos durante los intentos de compresión). 3. Ausencia de la actividad muscular específica. 4. Presencia de cualquier actividad muscular excesiva o inapropiada 5. Comportamiento motor Compensatorio (como la elevación de la cintura escapular en el intento de alcanzar).

17 EVALUACIÓN Carr y Shepherd desarrollaron una escala cuantitativa útil para documentar el progreso y la realización de investigaciones. La escala de evaluación motora ( MAS) consiste en un ítem , que mide el tono general, y los ocho elementos de la actividad motora: Cada actividad motora se califica en una escala ordinal de 7 puntos, que van desde 0 a 6. Una puntuación de 6 indica un comportamiento óptimo. Posición supino Supino a sedente a un lado de la cama Sedente a Bípedo Movimiento de las manos. Las actividades avanzadas de la mano. Estar en equilibrio Caminar Función de miembro superior

18 TRATAMIENTO La clave de la terapia es la adaptación de las tareas o el ambiente para que el paciente tenga un buen desempeño. Los terapeutas seleccionan tareas motoras con objetivos claros, relevantes y valiosos para el paciente estrategias manuales relativamente pasivas deben utilizarse sólo para dar al paciente una idea del movimiento 1 ETAPA la cognitiva y requiere señales verbales El terapeuta altera de manera creativa la posición del paciente , las superficies de soporte ¨El Aprendizaje se dará cuando el paciente tiene una idea clara de la meta motora, así como de las estrategias que son apropiadas o inapropiadas para alcanzar ese objetivo¨Carr y Shepherd.

19 TRATAMIENTO El programa de reaprendizaje motor se basa en cinco estrategias. Los terapeutas eligen las combinaciones más adecuadas de estas estrategias para adaptarlas a las necesidades de cada paciente. 1. La Instrucción verbal Las instrucciones verbales que se presentan en términos de objetivos serán más fáciles de seguir que las instrucciones abstractas de moverse. 5. La práctica constante facilita el desarrollo de habilidades en la ejecución de tareas. Dado que los pacientes aprenden lo que practican, es importante que lo hagan sin volver a usar estrategias de movimientos compensatorios durante las actividades diarias fuera de la terapia. 3. La Orientación Manual guía pasivamente al paciente a través de la trayectoria de movimiento o restringe físicamente los componentes inapropiados. 2. La Demostración visual se proporciona mediante el desempeño de la tarea por parte del terapeuta. 4. La retroalimentación oportuna sobre la calidad del desempeño le ayuda al paciente a aprender qué estrategias se repiten y qué estrategias debe evitar.

20 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES SELECCIONADAS
Balance en sedente El Análisis consiste en (1) la observación de la alineación del paciente en posición relajada y (2) el análisis de sus extremidades, el tronco y la cabeza mientras se lleva a cabo una variedad de tareas motoras. Estas tareas pueden incluir cambiar la dirección de la mirada, girarse hacia atrás; alcanzar adelante, hacia los lados, hacia atrás y hacia el piso tocando o agarrando un objeto, y levantar el pie sano del suelo. Ponerse de pie y sentarse Los pacientes pueden mostrar dificultades al flexionar sus caderas, prolongar la cintura escapular o realizar la dorsiflexión de los tobillos para llevar las rodillas hacia adelante. A menudo, los pacientes tratan de cambiar el peso hacia adelante flexionando la cabeza y el tronco superior en lugar de las caderas. Un segundo problema es la tendencia de llevar el peso del cuerpo a la extremidad inferior sana.

21 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES SELECCIONADAS
Equilibrio de pie El terapeuta observa la alineación del paciente en posición relajada y analiza su capacidad de adaptarse al movimiento de sus extremidades, del tronco y la cabeza mientras se realiza una serie graduada de tareas motoras. El terapeuta tomará nota de cualquier tendencia del paciente a adoptar mecanismo compensatorio insuficiente cuando cambie el centro de gravedad. La función del miembro superior El terapeuta evalúa y provoca la actividad muscular en la escápula y el hombro cuando el paciente está en decúbito supino, hasta que el paciente pueda controlar su cintura escapular mientras esta en sedente y sin movimientos compensatorios excesivos.

22 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES SELECCIONADAS
Problemas comunes en la función de la mano Dificultad para mantener la extensión de muñeca al intentar agarrar 2. Dificultad para extender y flexionar las articulaciones metacarpo falángicas, manteniendo la flexión adecuada de las articulaciones interfalángicas, de posicionar los dedos, para agarrar y soltar objetos (una actividad muscular intrínseca) 3. Dificultad para oponer el pulgar al asir y soltar 4. Tendencia a flexionar la muñeca y / o extender los dedos y el pulgar excesivamente cuando se intenta liberar objetos 5. Tendencia a la pronación excesiva del antebrazo mientras se agarran objetos. 6. Incapacidad para mantener el agarre mientras se mueve el brazo 7. Dificultad ahuecar la mano.

23 EFECTIVIDAD Déficits en la generación de modelos de acción apropiados son el problema principal después de un accidente cerebrovascular y no la espasticidad y las sinergias de movimientos patológicos. (Trombly) El PRM es relativamente nuevo y tiene algunas inconsistencias entre su marco teórico y las estrategias de intervención actuales. Carr y Shepherd en varias ocasiones hablaron de la necesidad de la intervención funcional, orientada a las tareas. Sin embargo, su programa para mejorar el equilibrio sentado y de pie para que los pacientes mueven la cabeza y el cuerpo en varias direcciones no tiene implicación en tareas orientadas a metas reales. Afirman que no tienen en cuenta que la espasticidad es un problema residual importante del accidente cerebrovascular, y no ofrecen recomendaciones para reducir el tono anormal. Sin embargo, ellos incluyeron una evaluación de tono en su Escala de Evaluación motora.

24 BIORETROALIMENTACIÓN
Técnica terapéutica en la que se utiliza un equipo (comúnmente electrónico) con el objeto de revelar a los seres humanos algunos de sus fenómenos fisiológicos internos, normales y anormales, en la forma de señales visuales y auditivas. Basmajian (1974), al hablar acerca de la bioretroalimentación comenta que tanto el paciente como el terapeuta “reciben una evaluación objetiva e inmediata del funcionamiento del músculo; luego pueden trabajar juntos para entrenar o inhibir la actividad”.se notó que cuando la terapia logra disminuir el tono en los músculos controlados, también disminuye la espasticidad en todo el cuerpo. La retroalimentación se retira gradualmente a medida que el paciente adquiere control sobre el movimiento, se evalúa en forma periódica y se dan sesiones de refuerzo si es necesario.

25 BIORETROALIMENTACIÓN
Retroalimentación intrínseca: es la información recogida a través de los caminos sensoriales disponibles del individuo, como la propiocepción y la visión. Esta forma de retroalimentación de información se da cuando la persona está realizando la destreza del movimiento y se compara la retroalimentación con una referencia aprendida del movimiento correcto.

26 BIORETROALIMENTACIÓN
Retroalimentación extrínseca: es la que recibe verbalmente el paciente y que se refiere al éxito y el desempeño en la tarea. Esta retroalimentación procedente de una fuente externa, complementa a la retroalimentación intrínseca (Schmidt y Lee,1998). Se puede dar en el mismo momento en que se realiza la tarea o cuando ésta se finaliza. La retroalimentación extrínseca se puede suministrar como el conocimiento de los resultados y como el conocimiento del desempeño.

27 BIORETROALIMENTACIÓN
En los ejercicios de rehabilitación terapéutica el enfoque más útil de la bioretroalimentación es de carácter electromiográfico (EMG), constituye un instrumento que pueden utilizar médicos y terapeutas para mejorar muchas formas de la terapia por el ejercicio. Tanto para reeducar músculos débiles como para relajar músculos hiperactivos, esta técnica constituye el acompañamiento natural de muchos procedimientos que se realizan en la clínica y que se proponen mejorar el rendimiento cognitivo y sensoriomotor. Los ejercicios terapéuticos combinados con el entrenamiento por la bioretroalimentación producen un mayor aumento de fuerza y de alcance activo del movimiento que los ejercicios terapéuticos por sí solos. La bioretroalimentación resulta un complemento útil del tratamiento de Carr y Shepherd, en el que se recalca ayudar al paciente a aprender de nuevo los componentes específicos de las habilidades motrices determinadas. Sin embargo, sólo resulta útil para los pacientes con suficiente inteligencia, concentración y capacidad de comunicación.

28 Terapia simple del espejo y orientado a las tareas para la función de la extremidad superior en los pacientes de accidente cerebrovascular: Un estudio piloto OBJETIVO comparar los efectos de la terapia de espejo simple, que implica a los movimientos simples y los orientados a las tareas, en la recuperación de la función de la extremidad superior en los pacientes con accidente cerebrovascular y con hemiplejia. INTERVENCIÓN Los pacientes del estudio realizaron terapia del espejo, ya sea simple u orientada a las tareas

29 Para la terapia simple de espejo , se pidió a los pacientes que realizaran cinco movimientos diferentes: (a) la pronación y supinación del antebrazo, (b) flexión de la muñeca y extensión, (c) flexión de los dedos y extensión, (d) la numeración de dedo, y (e) la oposición. Se llevaron a cabo estos movimientos en orden, usando el lado no afectado, y cada movimiento se repitió 10 veces.

30 Para la terapia de espejo orientada a las tareas, se le pidió a los pacientes realizar los movimientos de ADL (agarrar y lanzar balones, pellizcos, pinzas, utilizando una botella de spray, amasar , agarrar monedas, usando una cuchara, y limpiar una mesa con una toalla). La Función de la extremidad superior se evaluó en todos los pacientes mediante tres tareas operativas prueba bloque caja (BBT), ensayo de transporte de cubo, y prueba girando una tarjeta.

31 CONCLUSIÓN Este estudio comparó los efectos de dos intervenciones en la recuperación de la función de la extremidad superior en los pacientes con ictus. El estudio confirmó que el efecto del tratamiento se mantuvo en los pacientes que recibieron la terapia de espejo orientado a las tareas, pero no en los que recibieron la terapia de espejo simple. Se propuso que la Terapia del espejo orienta a las tareas es, más eficaz que la terapia simple de espejo para promover la recuperación de la función de la extremidad superior en pacientes con accidente cerebrovascular.

32 Caso clínico Los estudiantes se dividen en dos grandes grupos:
Pte de 45 años con ACV y hemiplegia derecha de 3 meses de evolución, entra al servicio de fisioterapia del Hospital Universitario de Santander, hace dos meses. Los dos grupos enlistan las posibles deficiencias encontradas deficiencias. el grupo 1 propone un plan de intervención teniendo en cuenta lo q se vió en el seminario sobre las 5 estrategias del tratamiento y la bioretroalimentación El grupo 2 deacuerdo a las deficiencias enlistadas, propone un plan de tratamiento de acuerdo a lo visto en el seminario de la evaluación y tratamiento en actividades funcionales seleccionadas, explicando cada una de sus propuestas

33 BIBLIOGRAFIA 1. Carr, Shepherd R. Fisioterapia en los Trastornos Cerebrales. Buenos aires. Editorial panamericana; 1985 2. Bennett S, Karnes J, Neurological disabilities. Buffalo, New York: Lippincott; 1998: 3. Lettinga A, Siemonsma P, Veen M. Entwinement of Theory and Practice in Physiotherapy A comparative analysis of two approaches to hemiplegia in physiotherapy. Physiotherapy. 1999: 85; 4. Kisner C, Colby L, Glenn T. Ejercicio terapéutico: fundamentos y técnicas. Buenos Aires: Panamericana: 2010. 5. Crepeau,Schell,Willard, Spackman. Terapia ocupacional. Buenos Aires, Argentina. Editorial médica panamericana; 2005 6. Basmajian JV, terapéutica por el ejercicio, Buenos Aires : médica panamericana;1982 7. Paik YR, Kim SK, Lee JS, Jeon BJ. Simple and Task-oriented Mirror Therapy for Upper Extremity Function in Stroke Patients: A Pilot Study. Hong Kong Journal of occupational therapy .2014; 24: 6-12

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