HIPERTENSIÓN PULMONAR

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2 HIPERTENSIÓN PULMONAR
XVI CURSO ANUAL PARA MÉDICOS RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA HIPERTENSIÓN PULMONAR DR. HENRY QUEVEDO DIAZ INCOR - ESSALUD LIMA - NOVIEMBRE 2005

3 HIPERTENSION PULMONAR
Importancia Fisiopatología Clínica Estrategia Diagnóstica Tratamiento Pronóstico 1. British Cardiac society Guidelines. Heart 2001; 86:i1-i13 2. Dálonzo Ann Intern Med 1991; 115: , Kuhn Chest 2003; 123: , McLaughlin Chest 2004; 126: 78S-96S

4 (*) British Cardiac society Guidelines. Heart 2001; 86:i1-i13
Importancia HAPI: enfermedad progresiva. Incidencia 1-2/millón/año (*) Supervivencia media: 2.8 años(**) % de Supervivencia Esperada (NIH): 1 año: 68% 3 años: 48% 5 años: 34% HP asociada a Esclerodermia: 2.9 v > mort q HAPI HP + VIH: parece similar supervivencia HP +CC: Sugiere mejor pronostico (*) British Cardiac society Guidelines. Heart 2001; 86:i1-i13 (**)Dálonzo Ann Intern Med 1991; 115: , Kuhn Chest 2003; 123: , McLaughin Chest 2004; 126: 78S-96S

5 DAÑO VASCULAR PULMONAR PREDISPOSICION GENETICA
Fisiopatología DAÑO VASCULAR PULMONAR DISFUNCIÓN CML DISFUNCIÓN ENDOTELIAL CAMBIOS MATRIX, ACTIV PLAQUETARIA Y CEL. INFLAMATORIAS PREDISPOSICION GENETICA BMPR-2, ALK-1, 5-HTT ec-NOS, CPS FACTORES DE RIESGO ANOREXIGENOS, VIH, ↑ FLUJO PULMONAR, HIPERTENSION PORTAL VASOCONSTRICCION HP INICIO Y PROGRESION tROMBOSIS pROLIFERACIÓN INFLAMACIÓN Nazzareno G, et al: Guia de Practica Clinica sobre el diagnostico y tratamiento del HAP REspcar 2005(58): Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25(

6 Vía Endotelina Vía Prostaciclina Vía Oxido Nítrico E.R.A. A. A. PG-I2
Células Endoteliales Vía Oxido Nítrico A. A. PG-I2 Prepro- ET Pro-ET L-Arg L-citrulina ETR-a PG-I2 ET-1 Oxido Nítrico Derivados Prostaciclinas E.R.A. NO Exógeno ETR-b Vasodilatación Antiproliferación Vasoconstricción Proliferación PD-5 Vasodilatación Antiproliferación Células Musculares Lisas IPD-5 Humbert M, Sitbon O, Simmoneau G: Treatment of Pulmonary Hypertension. NEJM 2004: 351:

7 Erciilla, J: rev. Per. Cardiol. Vol XXX nº 3 sep-dic 2004
Clínica SS Presentación Disnea de esfuerzo (60%) SS Enfermedades Relacionadas SS Progresión de enfermedad INCOR( ) 274 Adultos con CC. Edad 17-71 A predominio ♀. ECG: RS. HVD con BIRDHH (52%) BCRDHH (8%) no asociado a TCIV (39%) ECG: Sensibilidad 54% Especificidad: 84% Lewis R: Diagnosis and Management of Pulmonary Hypertension: ACCP evidence based guidelines. Chest 2004; 126:4S-6S Erciilla, J: rev. Per. Cardiol. Vol XXX nº 3 sep-dic 2004

8 Factores de Riesgo y Enfermedades asociadas
FR & Enfermedad Definitivo Muy Probable Posible Improbable Fármacos y Toxinas Aminores, fenfluramin Anfetamin, L-trp Mtf, cocaína, QT ATD, ACO, Estrógenos, Tabaco Condiciones Demografic y Medicas Sexo Embarazo, HTA Obesidad Enfermedades VIH HTPortal, ETC, CC IC cong Tiroides, Hematolog, Genéticas Simmoneau G, et al: Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. JACC 2004; 43:5S-12S

9 Estrategia Diagnostica
1. SOSPECHA DE HP 2. DETECCION DE HP 3. IDENTIFICACION DE HP 4. EVALUACION DE HP Sx y exploración física Procedimientos de exploración Hallazgos casuales. EKG / Rx de tórax Ecocardiografia Transtorácica Prueba Funcional Pulmonar + GA Gammagrafia Ventilación /Perfusión TC alta resolución Angiografía Pulmonar Serología e Inmunologìa VIH Ecografía Abdominal Capacidad de Ejercicio Hemodinámica Cate. Derecho + Reactividad Prueba de los 6 min, pico VO2 Rev Esp Cardiol 2005 :58(5):523-66

10 ECO PSAP: Correlación ECO y CD (0.57-0.93) ↑PSVD con edad e IMC
HP leve: PSAP 36-50mmHg Asintomáticos Control 6 meses Sintomáticos: Confirmar x CD Scioner S et al: PH: echocardiographic assessment. It H J 2005; 6: 840-5

11 ¿Se sospecha de E. Corazón Izquierdo o Cardiopatía Congénita?
INCOR CIA (56%), PCA (22%) CIV(8%), OTROS (14%) HTP SEVERA: PCA (47%), CIA(22%,) CIV (14.5%), OTROS (16.5%) Ercilla, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX nº 3 sep-dic 2004

12 ¿Se sospecha de TEP? Auger et al : Cardiiol clin 2004;

13 Luego definir Anatomía
Lewis Cardiology in Review 2004; 12:188-90, D´Guglielmo Ital Heart J2005; 6:

14 ¿Será debida a Enfermedad Pulmonar o Hipoxia crónica?
Advances in Pulmonary Hypertension 2004; 3 (3)

15 Estrategia Diagnóstica
Sx y exploración física Procedimientos de exploración Hallazgos casuales. 1. SOSPECHA DE HP EKG / Rx de tórax Ecocardiografia Transtorácica 2. DETECCION DE HP Prueba Funcional Pulmonar + GA Gammagrafia Ventilación /Perfusión TC alta resolución Angiografía Pulmonar 3. IDENTIFICACION DE HP Serología e Inmunologìa VIH Ecografía Abdominal 4. EVALUACION DE HP Capacidad de Ejercicio Prueba de los 6 min, pico VO2 Hemodinámica Cate. Derecho + Reactividad Rev Esp Cardiol 2005 :58(5):523-66

16 Clasificación Clínica
H. Arterial Pulmonar H. P. + E. C. Izquierdo H. P + E. respiratorias & hipoxia H. P. x E. trombotica & Embolia crónica Miscelanea Sarcoidosis Histiocitosis X Compresión de vasos pulmonares Nazzareno G, et al: Guia de Practica Clínica sobre el diagnostico y tratamiento del HAP REspcar 2005(58): Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25(

17 H. A. P. Primaria IDIOPATICA Sin trastorno genético asociado
Con alteración genética Familiar Esporádica FORMAS ASOCIADAS - Enfermedad del Colágeno. - Cortocircuito Izda.. Derecha. - Hipertensión Portal. - Infección HIV - Fármacos –Toxinas. Afectación Significativa Venosa-Capilar. - Persistente del recién nacido. (1-2 casos/mill hab/año) 94 % 6 % % % 3.5 % 0.5 % Nazzareno G, et al: Guia de Practica Clínica sobre el diagnostico y tratamiento del HAP REspcar 2005(58): Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25(

18 Cateterismo Derecho PAPm > 25 mmHg (reposo) PCP ≤ 15 mmHg, RVP < 3 UW >30 mmHg (ejercicio) Aom: 120/80 100 APm: 65/25 38 Aom: 120/75 95 APm:120/58 85 Respuesta aguda positiva: ↓mPAP ≥ 10 mmHg y mPAP ≤ 40 mmHg + GC ↑ o N. Respuesta positiva largo plazo Clase I-II, hemodinámica N varios meses Tto BCC Galie N, Branzi A: PAH therapeutic algorithmItal Heart J 2005; 6; ERCILLA, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX Nº 3 Sep-Dic 2004

19 Prueba de Vasoreactividad
Droga Vía t½ Dosis Incrementos Intervalo Oxido Nítrico Inh 15-30s 10-20 ppm -- 5 m Adenosina IV 5-10 s μg/kg/m 50μg/kg/m 2 m Epoprostenol 3m 2-12 ng/kg/m 2 ng/kg/m 10 m Iloprost 6- 9 m 1.7 ug/min --- Nazzareno G, et al: REspcar 2005(58): Nazzareno G, et al: Guidelines on diagnostic and treatment for PAH, EHJ 2004;(25( Opitz C: EHJ 2005; 26; Goldsmith D , Wallsgraft A: Drugs 2004; 64:

20 Síndrome de Eisenmenger
Eisenmenger´s syndrome: Current Management. Rosenweigtz E, Barst R:Progress in Cardiovascular disease 2002;45:

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23 Experiencia en el INCOR
Ercilla, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX nº 3 sep-dic 2004

24 COMPORTAMIENTO DE LA PRESION PULMONAR MEDIA
13 % 33% p: 0.019 ERCILLA, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX Nº 3 Sep-Dic 2004

25 GRADO FUNCIONAL CLINICO EN PAC. POST - OPERADOS
ERCILLA, J: Rev. Per. Cardiol. Vol XXX Nº 3 Sep-Dic 2004

26 HIPERTENSIÓN PULMONAR
Importancia Fisiopatología Clínica Estrategia Diagnostica Tratamiento Pronostico

27 HAP GF III/IV Vasoreactivo No Vasoreactivo BCC oral (IC) GF III GF IV
Anticoagulaciòn oral (IIaC) Diuréticos (I C) 02 (IIa C) Digoxina (IIb C) Tx de soporte y medidas generales REFERENCIA CENTRO ESPECIALIZADO Prueba de Vasoreactividad Aguda Vasoreactivo No Vasoreactivo BCC oral (IC) GF III GF IV A R E: Bosentan (I A) o Análogos de Prostanoides Iloprost inh (IIa B) Treprostinil (IIa B) Prostaciclina IV continua: Epoprostenol (IA) Inhibidores PDE5 Sildenafilo ( IA) Epoprostenol (I A) Bosentan (II A) Treprostinil (IIa B) Iloprost IV (IIa C) Rpta sostenida GF I-II si no Sin mejoría o deterioro Terapia Combinada (IIb C)? Continuar BCC SA (IIa C) y/o Transplante Pulmonar Ital Heart J 2005 :6:850-60

28 Terapia Convencional Anticoagulación Oxigeno Falla VD
Mejor Supervivencia en HAPI 1 INR Considerar Riesgo/Beneficio en otros grupos. Oxigeno Mantener SatO2>90% (Controversial) Falla VD Diuréticos Digitálicos2 Dobutamina3 Rich NEJM 1992;327: 76-81, Fuster Circulation 1984; 70:580-7 Rich et al Chest 1998; 114:787-92 Naieje, Clin Chest Med2004; 22:517-27 Badesch D et al: Chest 2004; 126: 35S-62S

29 ¿BCC mejoran supervivencia en pacientes respondedores ?
Sitbon, O. et al. Circulation 2005;111:

30 Análogos Prostaciclina en HP
Nombre Vía t½ Ventajas Desventajas Aprobado Epoprostenol EV 6 m Fácil titular >experiencia Cateter IV: Infección Síncope o colapso CV con interrupción infusión Δ cada 24 h HAPI y ETC (I, A) EEUU, Europa* Treprostinil Sc IV 4.6 h 4.4h Bomba + peq No mezcla Δ lugar cada 3-4 d Cambio c/48h, NR Dolor en sitio infusión HPA II-IV (EEUU)-IIa,B Iloprost Inh 6-9 m 23m No cateter <Efectos 2º <Experiencia 6-9 inh/d >riesgo sincope HPAI (Europ) IIa, B HAP (NZ) Beraprost VO 35-40m Intolerancia GI Eficacia no clara HPAI,, IIb, B Gomberg-Maitland M, Preston I: Prostacyclin Therapy for PAH: New directions Seminar in Respiratory and critical Care Medicine 2005; 26:

31 Epoprostenol mejora supervivencia en HPAI
Sitbon O, et al: Long-Term Intravenous Epoprosterenol infusion in Primary Pulmonary Hypertension JACC 2002; 40:780-8

32 Bosentan tiene efecto GF y hemodinámica a corto plazo
Change in 6MWT (m) Rubin L, et al: Bosentan for Pulmonary hypertension. NEJM 2002; 346:

33 ..y probablemente a largo plazo en mortalidad
Porcentaje de supervivencia Sitbon, O et al. Thorax 2005;60:

34 BREATHE-5 MC, Randomizado, P-C
Bosentan en Eisenmenger- CF III (B: 37, P:17) O. 1º: Saturación O2 / Hemodinámica O. 2º: Esfuerzo, Seguridad y tolerabilidad 16 ss de tratamiento: mSO2 : ↑ 1% (95% CI >-5, No inferioridad) RVPi: ↓ -472 d/s/cm-5 (p=0.04) 6 minutos:↑ +34 m (p=0.02) 4 px abandonaron (2 en cada grupo) Galie N, et al: Bosentan improves hemodynamics and exercvise capacity in the first Randomized placebo-controlled trial in eisenmenger physiology. Chest 2005; 128: 486S Abstract

35 Sildenafil mejora la capacidad al esfuerzo y hemodinámica
Galié N et al : NEJM 2005; 353:

36 Variación de Presión media de AP en HAPI +Sildenafil
66 65 60 PAM (mmHg) 55 55 50 45 6 Meses seguimiento Fuente: Archivos INCOR

37 HIPERTENSIÓN PULMONAR
Importancia Fisiopatología Clínica Estrategia Diagnostica Tratamiento Pronostico

38 Indicadores de mal pronostico
Clínicos: CF III – IV Signos de Falla VD Test 6 m: ↓Sat >10% distancia ≤250m (pretx) <380m(+3mtx). VO2<10.4 ml/kg/min Hemodinámicos: Sat O2 AP < 63% IC < 2.1 l/min/m2 PAD > 12 mmHg Falla de respuesta a test vasodilatador ↓RVP <30% a 3m tx Ecocardiografía - DP, > efusión > mort Bioquímica: BNP. Heart 2001;86(Suppl I):i1–i13 Raymond JACC 2002, Hinderliter AmJCard 1999; 84: 481-4 Sitbon JACC 2002; 40:780-8 Yeo AmJCardiol 1998; 81:

39 Pronostico de supervivencia de acuerdo a etiología
Años 20 40 60 80 100 CHD IPAH PSS HIV Sobrevida (%) Chakinala M: Changing the Prognosis in Pulmonary Arterial Hypertension. Seminars in respiratory and critical Care Medicine 2005: 26: 204-

40 Eisenmenger vs HPAI Survival (%) Follow-up (Years)
Eisenmenger´s syndrome: Current Management. Rosenweigtz E, Barst R:Progress in Cardiovascular disease 2002;45:

41 Supervivencia de Pacientes HP +Transplante Pulmonar
72 % 37 %

42 ¿Qué nos depara el futuro?
Bosentan en GFII (EARLY), Niños (Future 1, 2), SCD-PH (ASSET 1, 2) Terapia combinada: COMPASS ( bosentan+ sildenafil) Angiogenesis y Proliferación celular: estatinas? Inflamación y Respuesta Inmune: Tx anti-inflamatoria Serotonina L-Arginina VIP Bull T: Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 36:

43 Conclusiones El diagnostico de la HP se basa en criterios hemodinámicos. La prueba de vasoreactividad pulmonar es importante para definir el tratamiento y pronóstico Los análogos de prostaciclina, ARE, inhibidores PD5 han demostrado mejorar los síntomas, CF y la hemodinámica de la HAPI. El transplante pulmonar es en el momento la opción de los pacientes que no responden al tratamiento medico. El pronóstico de supervivencia de la HAP está relacionado con su etiología. Sin embargo, no se ha llegado en el momento a determinar la terapia ideal de la HAP

44 GRACIAS