Farmacología Cardiaca

Presentación del tema: "Farmacología Cardiaca"— Transcripción de la presentación:

1 Farmacología Cardiaca
Arritmias, ICC, Angina

2 Antiarrítmicos Las células cardiacas individuales se despolarizan y repolarizan para formar potenciales de acción cardiacos unas veces por minuto. La forma de cada potencial de acción y la duración del mismo están determinados por la actividad de canales de iones sobre la superficie de células individuales. Cada latido cardiaco es el resultado del mecanismo electrofisiológico sumamente integrado de múltiples canales de iónes en muchas células cardiacas.

3 Definición de arritmia
Es todo trastorno del ritmo cardíaco causado por alteraciones en la formación y/o conducción del impulso eléctrico del corazón.

4 Alteraciones del automatismo cardíaco
Causas Alteraciones del automatismo cardíaco 1. Alteraciones en el automatismo normal del nodo S-A. Automatismos anormales Actividades eléctricas desencadenadas

5 Alteraciones en el automatismo normal del nodo S-A
La aparición de anomalías del ritmo sinusal, es debida a: La influencia de estímulos externos excesivos La presencia de disfunción propia del nódulo sinusal Esto provoca: Si es por exceso: taquicardia sinusal. Si es un defecto: bradicardia sinusal.

6 Automatismos anormales
Se refiere a la aparición de automatismo en fibras cardíacas que normalmente NO poseen esta capacidad. Esto ocurre en general en casos de isquemia o en alteraciones en el equilibrio electrolítico. Estos automatismos anormales pueden sobrepasar la frecuencia del automatismo sinusal normal (es decir, del nodo S-A) y constituirse así en marcapasos dominante.

7 Actividades eléctricas desencadenadas
Son despolarizaciones eléctricas anormales que se originan siempre precedidas de un potencial de acción. Se presentan como oscilaciones en el potencial de membrana: pospotenciales, ya sea: durante la fase de repolarización inicial: “pospotenciales precoces” durante la fase final de la repolarización “pospotenciales tardíos” El torsade de Pointes (taquicardia ventricular polimórfica de entre 200 y 250 latidos por minuto) y las arritmias asociadas a la intoxicación por digitálicos son causadas por este fenómeno.

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9 Antiarrítmicos Mecanismo de acción:
Reducción de la automaticidad de los marcapasos, de la conducción y excitabilidad del corazón Aumento del periodo refractario en mayor grado del tejido despolarizado que en el tejido normalmente polarizado. Estos efectos están mediados por la interacción del fármaco con la membrana celular, por lo que pueden influenciar en una variedad de canales iónicos o receptores para producir sus efectos electrofisiológicos y así influenciar en la función cardiaca.

10 Antiarrítmicos Los principales mecanismos son:
Bloqueo de los canales de sodio. Bloqueo de los efectos autónomos simpáticos del corazón. Prolongación del periodo refractario efectivo. Bloqueo de los canales de calcio.

11 FARMACOS ANTIARRITMICOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Desaparición de la arritmia Disminución de la arritmia Restablecer ritmo sinusal Controlar frecuencia Evitar muerte subita Mejorar hemodinamia

12 FARMACOS ANTIARRITMICOS CLASIFICACIÓN
CLASE IA: BLOQUEAN CANALES DE SODIO IA: Disminuyen amplitud del potencial de acción Velocidad máxima de ascenso del potencial de acción Disminuye la velocidad de conducción Aumentan duración potencial de acción, el periodo refractario efectivo, el umbral de excitación y de fibrilación ventricular. QUINIDINA PROCAINAMIDA

13 FARMACOS ANTIARRITMICOS CLASIFICACIÓN
CLASE IB: Disminuyen duración potencial de acción, PRE. Aumentan umbral de excitación y FV. LIDOCAINA TOCAINIDA FENITOINA

14 FARMACOS ANTIARRITMICOS CLASIFICACIÓN
CLASE IC: DISMINUYEN: Amplitud potencial de acción. V. MAX. CONDUCCIÓN CONTRACTILIDAD AUMENTAN: PRE umbral de excitación ENCAINIDA FLECAINIDA PROPAFENONA

15 FARMACOS ANTIARRITMICOS CLASIFICACIÓN
CLASE II BETABLOQUEADORES: Aumentan el periodo refractario efectivo y umbral de fibrilación ventricular. Disminuyen contractilidad Propanolol, Atenolol Acebutolol Sotalol

16 FARMACOS ANTIARRITMICOS CLASIFICACIÓN
CLASE III Bloquean Canales de Potasio Aumentan duración potencial acción Prolongan repolarización Prolongan QT. AMIODARONA SOTALOL

17 FARMACOS ANTIARRITMICOS CLASIFICACIÓN
CLASE IV A: Bloquean canales de calcio (lentos) Actúan sobre nódulo AV Prolongan QT VERAPAMILO DILTIAZEM

18 FARMACOS ANTIARRITMICOS CLASIFICACIÓN
CLASE IV B: Abren canales de potasio (hiperpolarización) Inhiben nodulo sinusal y especialmente nodulo AV ADENOSINA ATP

19 Entre estos efectos están:
Debido a sus efectos no deseados, el uso de fármacos antiarrítmicos se ha limitado. Entre estos efectos están: Efecto inotrópico negativo, haciendo difícil su utilización en pacientes con disfunción ventricular. Efecto proarrítmico: algunas de ellas graves e incluso mortales.

20 Clase I: bloqueantes de canales sodio Quinidina
Se administra por vía oral. ayuda a restablecer el ritmo cardíaco. Tiene también propiedades frente a la malaria. Efectos Adversos: Cardiacos: inducir taquicardia ventricular. No cardiacos: diarrea, nauseas, vómitos, cefalea, mareos, tinitus. Interacciones: ↑[ ] plasmática de digoxina y puede producir toxicidad de digitalicos en pacientes que reciben este medicamento.

21 Lidocaina (más común y menos tóxico)
Se administra por vía intravenosa y oral. Efectos Adversos: Cardiacos: Hipotensión, deprime la contractilidad del miocardio. No cardiacos: Parestesia, temblor, nausea mareo, trastornos auditivos y convulsiones. Clase II Beta bloqueadores: Propanolol Se administra por vía oral. Bloquea el efecto estimulante de la adrenalina sobre el corazón, que late mas despacio y con menos fuerza, por enlentecerse la velocidad a la que los impulsos viajan desde el nódulo sinusal al resto del corazón. Cardiacos: Bradicardia, menor de 50 latidos por minuto. No cardiacos: Depresión, disminución de la capacidad sexual, diarrea y mareos, frialdad de manos y pies por circulación periférica disminuida, confusión, alucinaciones, rash cutáneo, ansiedad o nerviosismo, constipación. alergias, exantema, fiebre, empeora el asma.

22 Clase III: bloqueantes de canales de potasio Amiodarona
Bloqueo de canales de Na+ en estado inactivo; bloqueo de canales de K+; bloqueo de corriente de Ca++; bloqueo no competitivo adrenérgico Alfa y Beta; inhibe el metabolismo de hormona T3 a T4. Efectos Adversos: Cardiacos: Bradicardia sintomática o hipotensión, bloqueo cardiaco, puede producir insuf. Cardiaca. No cardiacos: Fibrosis pulmonar, neumonitis, cefalea, parestesia, temblor, debilidad muscular, hipo e hipertiroidismo, fotosensibilidad, tinte azul-grisaceo en la piel, microdepósitos corneanos, visión borrosa, fotofobia. Interacciones: Baja depuración de warfarina, quinidina, procainamida, flecainida, teofilina, entre otros.

23 Verapamilo Clase IV Antagonista del calcio. Efectos Adversos:
Cardiacos: fibrilación ventricular. No cardiacos: estreñimiento, hipotensión, nerviosismo y edema periférico.

24 ICC

25 CAUSAS Daño al músculo cardiaco Exceso de la carga ventricular
Iquemia (infarto) Miocarditis Cardiomiopatia hiperftrofica Exceso de la carga ventricular Aumento de la relación presión/volumen Arritmias Cardiacas

26 Insuficiencia Cardíaca
“La falla de la función cardíaca que impide que el corazón expulse sangre suficiente para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos o sólo puede hacerlo con unas presiones de llenado ventricular muy elevadas.” Este déficit es el resultado de la alteración directa del músculo cardíaco ( isquemia o miocardiopatías) o de una sobrecarga impuesta sobre el corazón (lesión valvular o hipertensión arterial).

27 Mecanismos de Adaptación o Compensadores
1. Dilatación ventricular 2. Hipertrofia ventricular 3. Liberación de catecolaminas 4. Activación del Sistema Renina-Angiotensina

28 Mecanismo de la ICC Daño al miocardio conrtactilidad bombeo
() trabajo sistólico () SNA Vasoconstriccion SRAA, retención de liquido

29 Sintomatología Taquicardia () tolerancia al ejercicio
Respiración acortada (disnea) Edema pulmonar y periférico Cardiomegalia

30 Clasificación Funcional de la Insuficiencia Cardíaca (New York Heart Association)
Clase I “No hay limitaciones. La actividad física habitual no produce fatiga excesiva, disnea ni palpitaciones.”

31 Clasificación Funcional de la Insuficiencia Cardíaca (New York Heart Association)
Clase II “Limitación ligera de la actividad física. El paciente no presenta síntomas en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina.”

32 Clasificación Funcional de la Insuficiencia Cardíaca (New York Heart Association)
Clase III “Limitación notable de la actividad física. Aunque en reposo no hay síntomas, éstos se manifiestan con niveles bajos de actividad física.”

33 Clasificación Funcional de la Insuficiencia Cardíaca (New York Heart Association)
Clase IV “Incapacidad de llevar a cabo ninguna actividad física en ausencia de síntomas. Éstos pueden estar presentes incluso en reposo.”

34 Formas de Insuficiencia Cardíaca
Sistólica Falla contráctil del miocardio que conduce a una disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo Diastólica Requiere de altas presiones de llenado para mantener el gasto cardíaco; fracción de eyección normal Lado izquierdo Gasto inadecuado por el ventrículo izquierdo Lado derecho Disfunción del ventrículo derecho secundario a una falla cardíaca del lado izquierdo o a enfermedad pulmonar

35 Objetivo de la Terapia “Seleccionar un régimen terapéutico con una estrategia a largo plazo que ofrezca al paciente la mayor expectativa de sobrevida con una mejor calidad de vida” Aliviar los síntomas Disminuir la morbilidad (incluido las necesidades de hospitalización) Aumentar la sobrevida Retardar el desarrollo de la enfermedad

36 Terapia de la ICC Inotropicos: Glucoisidos cardiacos  - Agonistas:
Dobutamina Dopamina Inhibidores Fosfodiesterasa - Amrinona Milrinona

37 Terapia de la ICC Diureticos: Tiazidas - Hidroclorotiazida
Furosemida Tiazidas - Hidroclorotiazida Ahorradores de Potasio: Espironolactona Amilorida

38 Terapia de la ICC Vasodilatadores: Inhibidores de la ECA:
Captopril, Enalapril, etc. Antagonistas del Receptor Angiotensina II : Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan

39 Terapia de la ICC Vasodilatadores directos : Hidralazina Nitratos:
Nitroprusiato de Sodio Isosorbide Dinitrato

40 Terapia de la ICC Antagonistas Adrenergicos
- Bloqueadores - Prazosina Bloqueadores de canales de Ca Verapamilo Nifedipino

41 Inhibidor de la ECA - Ajustar la dosis hasta la máxima tolerable

42 Inhibidores de la ECA 1. Disminuyen la mortalidad, hospitalizaciones, gravedad de los síntomas 2. Necesario titular la dosis hasta la máxima indicada. Usualmente existe una subutilización de las dosis recomendadas “Underutilization of ACE inhibitors in heart failure” Pharmacotherapy 1999; 19(11): Potentes agentes reductores de la poscarga, promueven regresión de la hipertrofia cardíaca, inhiben el depósito de colágeno y desarrollo de fibrosis; y mejoran el flujo coronario. 4. Representan el tratamiento de elección para todos los pacientes con Insuficiencia Cardíaca

43 Inhibidores de la ECA Intolerancia
Caída en la presión arterial o aumento en los niveles de creatinina sérica Tos Debe desarrollarse como un síntoma nuevo, persistente y no productivo dentro del primer mes de administrado el iECA y debe desaparecer al descontinuar la droga Por si sola no representa un motivo para eliminar el iECA. Sólo en un 5% de los pacientes tratados la tos es tan molesta que es motivo de eliminación del iECA

44 - Ajustar la dosis hasta la máxima tolerable
Inhibidor de la ECA - Ajustar la dosis hasta la máxima tolerable ¿Inhibidor de la ECA contraindicado o no tolerado? - Bloqueador del receptor de Ang II - Hidralazina / nitratos

45 Bloqueador Receptor Angiotensina II
Representan una alternativa razonable para pacientes con intolerancia a los iECA, si bien no deben ser vistos como totalmente intercambialbles (ej. Losartán 50 mg/día) Deterioros en la función renal con iECA, debemos esperar efectos adversos similares sobre la función renal con los BRA Hidralazina – Isosorbide Para pacientes que no toleran iECA o BRA, la combinación de: hidralazina: 75 mg/6h isosorbide : 40 mg/6h representa la mejor opción Carece de efectos adversos renales

46 - Ajustar la dosis hasta la máxima tolerable
Inhibidor de la ECA - Ajustar la dosis hasta la máxima tolerable ¿Inhibidor de la ECA contraindicado o no tolerado? - Bloqueador del receptor de Ang II - Hidralazina / nitratos - Hidralazina / nitratos Diuréticos para aliviar la congestión y el edema

47 Diuréticos Son los agentes más efectivos para aliviar la congestión y por lo tanto disminuir la presión de llenado por debajo de aquella que causa el edema pulmonar No presentan un impacto a largo plazo sobre la sobrevida Los pacientes más comprometidos pueden necesitar dosis de hasta 200 mg/día de Furosemida o incluso más si existe compromiso renal Aparición de desbalances electrolíticos (hipokalemia e hipomagnesemia)

48 - Ajustar la dosis hasta la máxima tolerable
Inhibidor de la ECA - Ajustar la dosis hasta la máxima tolerable ¿Inhibidor de la ECA contraindicado o no tolerado? - Bloqueador del receptor de Ang II - Hidralazina / nitratos - Diuréticos para aliviar la congestión y el edema Beta-bloqueador - Aumentar de forma gradual la dosis según tolerancia

49 Los fármacos cardiotónicos se utilizan el tratamiento de insuficiencia cardiaca.
Existen: Disfunción sistólica debida a cardiomiopatías dilatadas o isquémicas idiopáticas casi siempre se caracteriza por agrandamiento y dilatación de las cavidades ventriculares. Disfunción diastólica por hipertensión de larga evolución, valvulopatía estenósica, o una cardiomiopatia hipertrófica primaria, a menudo conduce a engrosamiento y falta de adaptabilidad de las paredes ventriculares, con volumenes ventriculares pequeños.

50 Glucosidos cardiacos Provienen de Digitalis Lanata.
Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la Na+, K+ -ATPasa, por esto se afirma que todos los glucosidos cardiacos son inhibidores potentes y sumamente selectivos de Na+ y K+ a través de las membranas celulares.

51 Efecto inotrópico positivo
Aumento de la rapidez de acortamiento del músculo cardiaco. Esto debido al incremento de la disponibilidad de Ca2+ citosólico durante la diástole para interactuar con las proteínas contráctiles y aumentar la rapidez del acortamiento del sarcomero y la extensión del mismo.

52 Digoxina Vida media: 36 a 48 horas.
Se excreta en su mayor parte sin cambio. Por filtración glomerular se filtra un tercio del fármaco al día. Interacciona con: antiácidos, quinidina, verapamil, amiodarona, tiroxina, eritromicina, omeprazol, tetraciclinas, albuterol, captopril, diltiazem, nifedipino, nitrendipino, ciclosporina, diuréticos.

53 Efectos tóxicos Psiquiátricos: delirio, fatiga, malestar general, confusión, desvanecimientos, sueños anormales. Visuales: alteraciones de la visión en color, halos. GI: anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal. Respiratorios: respuesta ventilatoria aumentada a la hipoxia. Cardiacos: efectos proarritmias.

54 Vasodilatadores El síntoma primario de la cardiopatía de origen isquémico es la angina de pecho; causada por episodios transitorios de isquemia cardiaca. Isquemia miocárdica: estado de flujo de sangre insuficiente hacia el músculo cardíaco a través de las arterias coronarias, a menudo con resultado de dolor torácico.

55 Angina estable

56 Angina inestable

57 Farmacos: Mecanismos: Previenen el incremento en consumo de O2
Disminuyen el consumo de O2 Aumentan el flujo sanguineo en la zona isquemica Estos farmacos formaran parte de un programa terapeutico general destinado a reducir el riesgo de coronarioesclerosis (HTA, tabaco, obesidad, etc.)

58 Clasificación Vasodilatadores venosos
Nitroglicerina, dinitrato de isosorbida y 5-mononitrato de isosorbida. Vasodilatadores arteriales Hidralazina y monoxidilo ( acción directa) Vasodilatadores arteriovenosos Accion directa: nitroprusiato sodico e hidralazina. Bloqueante de los α-adrenoceptores( no usados) Inhibidores de la ECA. Bloqueante de los receptores AT1. Bloqueante de los canales de calcio de tipo L.

59 V. Venosos. Reducen la precarga, aumentan el territorio venoso, disminuyen la presión capilar pulmonar y los signos de congestión. V. Arterial. Disminuyen la resistencia vascular periférica por lo tanto la poscarga aumentando el volumen minuto y disminuyendo los signos de hipoperfusión.

60 Vasodilatadores mixtos.
Disminuyen la precarga y la poscarga, mejora los signos de congestión pulmonar como la hipoperfusión tisular sin modificar la presión arterial o frecuencia.

61 Mecanismo de acción Nitratos → Venosos :
Reducen el volumen y la presion de llenado ventricular ( precarga), la presion de la auricula derecha y la presion capilar pulmonar, pero apenas modifican el volumen/minuto. Nitratos orgánicos activan la guanilatociclasa quien a su vez estimula la producción de GMPc. El resultado final será disminución de la concentración intracelular de Ca++ , fosforilación de la proteíncinasa y relajación de las CMLV arteriales y venosas.

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63 ADME DE NITRATOS MUY LIPOSOLUBLES, BUENA ABSORCION POR V.O. SUBCUTANEA Y SUBLINGUAL. RAPIDA INACTIVACION EN EL HIGADO POR HIDROLISIS Y REDUCCION. NITROGLICERINA : V1/2 CORTA 2-3 MIN. (S.L.) * FORMAS FARM. SUBCUTANEAS DE LIBERACION SOSTENIDA ISOSORBIDE: V1/2 45 MIN. 5-MONONITRATO: V1/2 2-3 HORAS, INTERRVALOS MAYORES

64 RAM DE NITRATOS CEFALEAS: CEDEN CON EL TIEMPO HIPOTENSION DEBILIDAD LIPOTIMIA INOTROPISMO Y CRONOTROPISMO (+)

65 Hidralazina Mecanismo de acción: la hidralazina es un vasodilatador periférico que debe sus efectos a una acción relajante sobre el músculo liso arteriolar mediante un efecto directo. Aunque se desconoce el mecanismo molecular de la hidralazina, sus efectos podrían ser similares a los nitratos orgánicos o a los del nitroprusiato. Sin embargo, a diferencia de estos, los efectos relajantes de la hidralazina son selectivos para las arteriolas.

66 REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas más frecuentes después de la administración de hidralazina son cefaleas, angina pectoris, palpitaciones, taquicardia sinusal, anorexia, náusea/vómitos y diarrea. La administración de hidralazina puede producir una hipotensión ortostática, aunque esta es menor que la inducida por los bloqueantes gangliónicos. Como consecuencia de esta hipotensión pueden producirse mareos, lo que se debe advertir a los pacientes.

67 Nitroprusiato Vasodilatador arteriovenoso más rápido y potente. Al igual que los nitritos actúa como un donador de NO. Acción vasodilatadora mediada por activación de guanilato ciclasa y la formación de GMPc.

68 Indicación Paciente con insuficiencia cardiaca grave + ↓ volumen/minuto + ↑ P capilar pulmonar + P arterial normal o aumentada. Administración disuelto en suero glucosado al 5 %.

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