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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA GINECO-OBSTETRICIA.

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1 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA GINECO-OBSTETRICIA

2  O.M.A  16 años  Ayopaya Cbba.  Lab. De casa  Nivel primaria  Union libre  21/08/14 I.- DATOS PERSONALES

3  G2 P2 A0 C0  Embarazo de 37.1 semanas  Presentación Podálica  ARO DIAGNOSTICO DE INGRESO

4  Paciente de 17 años de edad segundigesta, referido del hospital Villa Tunari con los diagnósticos de G2P2C0A0, embarazo de 23 semanas por FUM, refiere cuadro clínico de 12 horas de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal tipo espasmódico localizado en hipogastrio irradiado a región lumbo sacra y genitales que aumentan en duración intensidad y frecuencia no refiere perdida de líquido transvaginal ni sangrado, refiere movimientos fetales.  Refiere embarazo de 8 meses, realiza controles prenatales en el centro de salud de Tolata en una oportunidad porta carnet prenatal. MOTIVO DE CONSULTA

5 Paciente en regular estado general consiente orientada hidratada afebril álgida Mucosas orales.húmedas y rosadas Cardiopulmonar. Corazón rítmico regular, pulmones murmullo vesicular conservado Abdomen.RH. (+) Aumentado de tamaño a esposas de útero gravídica au28cm se palpa a la primera maniobra de leopold superficie duro que pelotea compatible con polo cefálico a la segunda maniobre dorso derecho a la tercera maniobra se palpa superior blando que o pelotea compatible con pelvis del producto.fcf.148 por min du3/10/35+++ MF (+) Genitales externos, de aspecto y forma normal. Tracto vaginal, vagina de paredes cérvix uterino con 7cm de dilatación borramiento 100%, membranas integras se palpa paredes planos del producto compatibles con polo pélvico extremidades tono trofismo conservado. Examen especular, vagina de paredes rosadas cérvix intermedia abierto, con sangrado proveniente de cavidad uterina se retiran restos ovulares compenso aro no fétidos Tracto vaginal, paredes elásticas cérvix intermedio con 4cm de dilatación cavidad hipertérmica Extremidades tono trofismo conservado. EXAMEN FISICO

6  Antecedentes personales, patológicos.-  Antecedentes familiares.-  antecedentes Gineco – obstétricos.-

7  Definición de parto.- El parto humano, también llamado nacimiento, es la culminación del embarazo humano, el periodo de salida del bebe del útero materno. es considerado por muchos el inicio de la vida de la persona. la edad de un individuo se define por este suceso en muchas culturas. se considera que una mujer inicia el parto con la aparición de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompañadas de cambios fisiológicos en el cuello uterino. II.- DESCRIPCION CLINICA DE CADA UNO DE LOS DIAGNOSTICOS

8 1)Dilatación 2)Expulsivo 3)Alumbramiento. Etapas del parto

9  Indicar reposo en cama  Entre manipulaciones se anotara en graficala temperatura de la piel y las constantes del monitor, saturación de oxígeno y parámetros del respirador.  Alimentación precoz.  Evitar dolor con medidas de consuelo y farmacología.  Administrar tratamiento ya sea antibióticos o relajantes.  Preparación psicológica, confianza y tranquilidad y registrar e interpretar las cifras de los signos vitales  Poner de manera cómoda a la embarazada  Realizar los procedimientos de higiene y limpieza vaginal externa.  Canalización adecuada. (según indicación médica).  Identificar los periodos clínicos del trabajo de parto.  Iidentificar oportunamente signos y síntomas que indiquen el inicio del trabajo de parto.  Mantener a la embarazada en decúbito lateral izquierdo.  Efectuar el aseo perineal.  Recibir al recién nacido en caso de no haber un médico pediatra.  Verificar la involución uterina y aplicar los fármacos de acuerdo a protocolo.  Propiciar y proporcionar confort a la puérpera. CUIDADOS DE ENFERMERIA

10  Se entiende por presentación podálica cuando un feto en situación Longitudinal, presenta a la pelvis materna las nalgas o extremidades inferiores. Su incidencia es un 3 a un 5% al final de la gestación. Presentación podálica

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12 ALTO RIESGO OBSTETRICO

13  Primipara precoz  Primipara tardia o gestante añosa

14 A)DESCRIPCIÓN BREVE DE LA CIRUGÍA (RMCU)  Diagnostico pre-operatorio G2P2A0C0 Puerperio inmediato alumbramiento incompleto parto pre termino.  Diagnóstico pos operatorio G2P2A2C0 Puerperio inmediato. Revisión manual de cavidad uterina.  Tipo de anestesia General de corta duración.  Duración del procedimiento: El procedimiento duro 15 min. Hallazgos Útero aumentado de volumen pos parto cérvix con dilatación de 4cem, restos cori placentarios de aproximadamente 100gr no fétidos sangrado aproximado de 80cc.  Procedimiento Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia general asepsia antisepsia perineo abdominal, colocación de campos estériles según técnica.se introduce mano enguantado derecho a cavidad uterina previa fijación del fondo uterino con borde cubital de mano izquierdo, se realiza movimientos de deslizamiento en forma sistemática y revisando todas las caras uterinas. Se repite procedimiento con gasa montada de dedo índice y medio de mano derecho.

15 21/08/2014 DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS Signos al ingreso según dx. medicosignos actuales (según dx. medico ) Poco álgida  Altura uterina 28cm.  1rº maniobra de leopold superficie duro que pelotea compatible con polo cefálico,2dº maniobra dorso derecho, 3rº maniobra superficie blando que no pelotea.  FCF=148x’ du=3/10/35+++/+  Dilatación de 7cm.  Borramiento: 100 %  Primer plano de HODGE  No se evidencia perdida de liquido transvaginal  Mucosas húmedas y rosadas  Producto presentación podálica  Membranas integras  Pelvis ginecoide  Facies ligeramente pálidas  Mamas turgentes hipo secretantes de calostro  Altura uterina 14 cm.  Eliminación de loquios hemáticos en moderada cantidad.  Genitales con reparación de episiotomía lateral derecha sin signos de infección.

16 síntomas el ingreso (según dx. medico) síntomas actuales (según dx.medico) Angustia o estrés. Dolor abdominal tipo espasmódico en región de hipogastrio de leve a moderada intensidad irradiado a región lumbo-sacra y genital. Movimientos fetales positivos. No refiere perdida de líquido transvaginal. Sensación de quemadura a nivel de la vulva. Dolor en cara anterior de los muslos. Diaforesis. Paciente refiere leve dolor a nivel de hipogastrio. Sensación de ardor al miccionar a nivel de la vagina por presencia de episiotomía. DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS

17 21/08/2014 Dieta: Corriente. Soluciones: Ringer lactato 1000cc p/12 hrs. Fisiológico 1000 cc p/12 hrs. Medicamentos: Paracetamol 500 mg. Cefotaxima 1 gr. EV c/8hrs. Gentamicina 160 mg. c/24 hrs. III.- PLAN MEDICO ACTUAL

18 LABORATO RIO /O PRUEBA MOTIVO DE LA PRUEBA VALORES NORMALES VALORES OBTENIDOS DE LA PACIENTE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS O RELACIÓN CON EL DIAGNOSTICO MEDICO HEMOGRAMA HEMOGRAMA Ordenes médicas para detectar alteraciones que podrían llevar a complicacio nes GR: – mlls/mm3 GB: 4, /mm3 HOT: 22– 37% HB: 9 – 10 g/dl PLAQUETAS: /mm3 T. DE PROTOMBINA: 11 – 12 seg. GLICEMIA: mg/dl PCR HAI PRVIH RPR GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH(+) GR: 3,930,00/mm3 GB:8,900/mm3 HOT: 33% HB: 10.9g/dl PLAQUETAS 230,0007mm3 T.P:12seg GLICEMIA: 78mg/dl PCR: Negativo HAI. Negativo VIH: No reactive No reactive “o” Positive Resultados obtenidos se encuentran dentro los parámetros normales. Sin alteraciones. LABORATORIOS

19 EXAMEN FÍSICO QUÍMICO RESULTADOS OBTENIDOS EXAMEN MICROSCÓPICO RESULTADOS OBTENIDOS COLOR ASPECTO DENSIDAD PH SANGRE PROTEINAS UROBILINOGENO AMARILLO OPALESCENTE 1.O2O 6 ++ TRAZAS NORMAL CELULAS EPITELIALES LEUCOCITOS PIOSITOS ERITROSITOS FLORA BACTERIANA FLORA MUCOIDE CRISTALES URATOS AMORFOS ACUMULOS PIOSITARIOS 4 POR CAMPO ABUNDANTE 4 POR CAMPO 20POR CAMPO REGULAR ESCASO ESCASO 2POR CAMPO EXAMEN GENERAL DE ORINA

20 Según a los resultados obtenidos se observa leucocitos y piocitos alterados. por lo cual el medico tratante indica tratamiento con antibióticos como la Cefotaxima y Gentamicina. INTERPRETACIÓN:

21  1.- Antecedentes menstruales y reproductivos.  Menarquia a los 12 años  Duración y características de los siclos menstruales, regulares de 2 días de duración no dismenorreicos  Inicia vida sexual activa, a los 14 años  Número de parejas sexuales reconoce 1 pareja sexual.  Problemas o enfermedades relacionados con el aparato reproductor, paciente indica que se siente aparentemente bien sin ninguna molestia a nivel del sistema reproductor.  Uso de métodos anticonceptivos, no conoce ni utiliza métodos anticonceptivos. IV.- VALORACION

22  G2= Por parto normal conducido con la atención en un hospital por un médico capacitado.  P2= Primer parto eutócico conducido a termino con obtención de RN de sexo masculino con peso de 2300 g sin complicación.  Segundo parto, pretermino con peso = 1826 g T= 44cm PC=31cm PT=26cm APGAR al minuto 3 a los 5min 6  A0  C0 EMBARAZOS PREVIOS

23 Problemas como:  TBC, diabetes, hipertensión, cardiopatía  La paciente indica que no tuvo ningún problema ni alteración durante su embarazo. Consume algún medicamento antes y durante la gestación:  Indica que durante la gestación consumía un par de veces sulfato ferroso, pero lo dejo por los efectos colaterales que tiene el fármaco. Consumo de tabaco, drogas o psicofármacos:  No consume. Peligro a los que se expone durante sus actividades laborales y que estén directamente relacionaos con la gestación:  Paciente indica no tener ningún cuidado durante su gestación ya que trabajo en El campo y no conoce los cuados del embarazo y sus complicaciones.  Embarazo actual

24 Examen físico  Peso: anteriormente 49 kg. Actual 63kg. El incremento fue de 10 kg, existe un exceso en relación con la talla y semanas de gestación.  Talla: 1,44 cm.  Piel. Color pigmentado, textura gruesa no presenta lesiones o heridas, presencia de estrías a nivel abdominal.  Cabeza. Normo céfalo, forma redondeada, con circunferencia cefálica de 60cm. cabello negro lacio.  Ojos. Parpados simétricos, conjuntivas húmedas y con leve palidez, pupilas isocoricas foto reactivas.

25  Nariz. Mediana simétrica de forma piramidal, fosas nasales permeables.  Boca. Labios simétricos, turgentes, mucosas húmedas y rosadas, dientes en regular estado de conservación.  Oídos. Pabellones auriculares simétricos de aspecto, configuración e implantación normal, conducto auditivo externo permeable.  Cuello. Cilíndrico, simétrico, sin presencia de adenopatías.  Ganglios linfáticos. Poco perceptibles a la palpación, sin abultamientos.  Tiroides. Tamaño mediano, sin presencia de modulaciones.  Tórax. Simetría conservada, no se palpan adenopatías  Mamas. Simétricas, semiturgentes, areolas hiperpigmentadas, agrandadas, pezones sensibles.  Pulmones y corazón. Latido cardiaco rítmico, sin ruidos sobre agregados, murmullo vesicular conservado en ambos campos.

26  Abdomen. Aumentado de tamaño a expensas de útero gravídico con presencia de estrías de 15 cm.au.28cm fcf.148 por min du3/10/35+++ MF (+)  Se palpa a la primera maniobra de leopold superficie duro que pelotea compatible con polo cefálico a la segunda maniobre dorso derecho a la tercera maniobra se palpa superior blando que o pelotea compatible con pelvis del producto. a la cuarta maniobro se percibe el grado de descenso de presentación podálica fija.  Genitales: externamente de aspecto normal, sin evidencia de perdidas trans- vaginales, al examen genital se encuentra cérvix con 7cm de dilatación borramiento al 100%; pelvis ginecoide.  Extremidades. Tono y trofismo conservado, no se observa presencia de edemas, con dificultad para deambular rápido por presentar dolor que aumenta por el trabajo de parto. Dx de enfermería. dificultad para deambular relacionado al dolor por trabajo de parto.

27 8.- Medidas de prevención y mantenimiento de la salud.  Laboratorios.-  Grupo sanguíneo: O RH (+)  HTO: 33%  HB: 10.9 g/dl  RPR: no reactivo  Citología cervical o frotis de Papanicolaou: paciente indica no realizarse nunca ni conoce como se realiza.  Parcial de orina: Paciente indica que nunca se realizó el ego hasta la prueba actual al cual se evidencia una infección alta.  Autoexamen de mamas.- Refiere no conocer ni realizar el auto examen de mamas  Nº de consultas prenatales.- Realizo 1 consulta prenatal en el centro de salud de Tolata durante su gestación  Vacunas.- No recuerda contar con todas las vacunas de la niñez ni recibió la vacuna de la DT.  Signos de peligro.- La paciente refiere no haber tenido dolor ni molestias durante su gestación  Dx. de Enfermería:  Riesgo de desarrollar cáncer cervico uterino y mamario relacionado a la deficiencia de conocimientos sobre el PAP y el auto examen de mama.  Infección urinaria relacionada a efectos invasores.

28 9.- Satisfacción a necesidades básicas.  Necesidad de oxigeno:  Con buena respiración, tanto en frecuencia, expansión torácica, dificultad durante el parto, no refiere fatiga pero si ansiedad e impotencia en el pre-parto y parto. Dx. de enfermería: Ansiedad e impotencia relacionada a la pérdida de control sobre si misma por trabajo de parto.  Necesidad de líquidos y electrolitos:  Paciente ingiere líquidos en poca cantidad más o menos 1000cc al día, presenta sudoración en raros momentos por la calor durante la tarde, elimina por orina 500cc, balance hídrico positivo.

29  Necesidad nutricional:  Refiere tener una dieta con exceso carbohidrato y poca verdura, la dieta actual es corriente que contiene todos los nutrientes necesarios,  Dx. de Enfermería:  Ninguna  Necesidad de eliminación urinaria:  Paciente refiere que anteriormente miccionaba pocas veces 3v/día, antes de la gestación, actualmente la frecuencia disminuyo a 2v/día, al día siguiente del parto, pero durante la gestación miccionaba 4 a 5 veces al día.

30  Necesidad de eliminación intestinal. Anteriormente la paciente indica que realizaba deposiciones 1 o 2 veces al día, actualmente disminuyo a 1 ves o ninguna al día, refiere tener problemas para realizar deposiciones, como es el estreñimiento o bastante flatulencia.  Dx. de Enfermería: Disminución en la frecuencia de deposición relacionada al reposo por trabajo de parto y post-parto.  Necesidad de movimiento y ejercicio: Paciente se moviliza por sí misma, refiere estar en constante movimiento por la labor que desempeña trabaja en agricultura junto a su conyugue.

31  Necesidad de sueño y descanso:  Paciente refiere que normalmente descansa en las tardes 2 a 3 horas y `por las noches normalmente sin dificultad, actualmente no logra conciliar sueño durante su internación por los ruidos intrahospitalarios.  Dx. de Enfermería: Alteración en el patrón de comodidad, reposo y sueño, relacionado a los estímulos ambientales del hospital.  Necesidad de seguridad:  La paciente se siente segura de sí misma, ya que tiene experiencia con su otro hijo sobre el cuidado de un recién nacido, además refiere miedo por la episiorrafia y su cuidado ya que anteriormente presen signos de infección.  Dx. de Enfermería: Alto riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos. 

32  Ansiedad e impotencia relacionada a la pérdida de control sobre si misma por trabajo de parto.  Dificultad para deambular relacionado al dolor por trabajo de parto.  Alteración en el patrón de comodidad, reposo y sueño, relacionado a los estímulos ambientales del hospital  Riesgo de infección transvaginal relacionado con episiotomía lateral derecha.  Alto riesgo de infección puerperal relacionado con presencia de restos corio placentarios en el útero.  Posible embarazo no deseado relacionado al desconocimiento de los métodos anticonceptivos.  Riesgo de desarrollar cáncer cervico uterino y mamario relacionado a la deficiencia de conocimientos sobre el PAP y el auto examen de mama. PLANIFICACION Diagnósticos de enfermería en orden de prioridad.

33 Cuidados de enfermería

34 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS CUIDADOS DE ENFERMERIA PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION Déficit de auto cuidado relacionado a reposo relativo segundario a trabajo de parto. Evitar que la pcte realice esfuerzos, movimientos bruscos y mejorar la apariencia personal, e higiene. Realizar confort de pcte  Asistencia durante la higiene personal  Baño de esponja  Aseo perineal  Mantener la piel limpia y seca.  Proporcionar seguridad.  Brindar apoyo psicológico y emocional  Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas  Mantiene buena imagen corporal.  Conservación de la salud y la prevención de enfermedades.  Elimina secreciones, malos olores y evita la proliferación de microorganismos  Mantiene la integridad cutánea intacta  Evita accidentes y complicaciones  Este tipo de apoyo constituye la base de los cuidados de enfermería  Las manos sucias diseminan gérmenes patógenos en la ropa limpia de la cama, luego con el paciente que se encuentra en contacto con la ropa de la cama Durante la hospitalización la paciente recibió atención directa y cuidados, se logró realizar las intervenciones de enfermería planificadas, el mismo mostro buena imagen corporal y agradeció por la atención brindada.

35 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS CUIDADOS DE ENFERMERIA PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION Infecciones potenciales vaginal y del periné, por invasión bacteriana secundaria al traumatism o durante el trabajo de parto, expulsión y la episiotomía Obtener una integridad cutánea sin cuadro infeccioso atraves de las intervencio nes de enfermería 1.Toma de signos vitales  P/A FC  Temperatura 1.Lavarse las manos antes de dar los cuidados inmediatos 2.Retirar la toalla manchada Cambio de paños conforme se necesite 1.Realizar aseo perineal con antiséptico 2.Registro de temperatura 3.Antibiótico-terapia según indicaciones médicas. Administrar anti- piréticos según prescripción médica.  Indicadores basales del estado de salud de persona.  Observar signos de infección como purulencia, enrojecimiento, dolor o inflamación.  Las manos son un fuente de microorganismos invasores  Es un proceso con técnica estéril que la finalidad es de eliminar secreciones (pus, sangre).  Es una técnica para eliminar microorganismos y evitar infecciones.  La fiebre incrementa la velocidad metabólica cerebral.  Los antibióticos son sustancias químicas que impiden y eliminan procesos infecciosos. Paciente no presenta signos de ningún tipo de infección durante su hospitalizaci ón

36 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADOS ESPERADOS CUIDADOS DE ENFERMERIA PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION Déficit de auto cuidado relacionado a reposo relativo segundario a trabajo de parto. Evitar que la pcte realice esfuerzos, movimientos bruscos y mejorar la apariencia personal, e higiene. Realizar confort de pcte  Asistencia durante la higiene personal  Baño de esponja  Aseo perineal  Mantener la piel limpia y seca.  Proporcionar seguridad.  Brindar apoyo psicológico y emocional  Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas  Mantiene buena imagen corporal.  Conservación de la salud y la prevención de enfermedades.  Elimina secreciones, malos olores y evita la proliferación de microorganismos  Mantiene la integridad cutánea intacta  Evita accidentes y complicaciones  Este tipo de apoyo constituye la base de los cuidados de enfermería  Las manos sucias diseminan gérmenes patógenos en la ropa limpia de la cama, luego con el paciente que se encuentra en contacto con la ropa de la cama Durante la hospitalización la paciente recibió atención directa y cuidados, se logró realizar las intervenciones de enfermería planificadas, el mismo mostro buena imagen corporal y agradeció por la atención brindada.


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