Tratamiento quirúrgico del cáncer de vulva

Presentación del tema: "Tratamiento quirúrgico del cáncer de vulva"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento quirúrgico del cáncer de vulva
Dr Alejandro Castillo Galeazzi R3GO

2 GENERALIDADES

3 LÍMITES DE LA VULVA ANTERIOR Monte de Venus POSTERIOR Periné LATERALES
Pliegues Génitocrurales INTERNO Anillo Himenal PISO Membrana Perineal WILLIAMS GYNECOLOGY 2008

4 PATRÓN DE DISEMINACIÓN
Linfática Extensión Directa Hematógena EUR J SURG ONCOL 2008;32:

5 DISEMINACIÓN LINFÁTICA
Ganglios inguinales superficiales Ganglios Femorales profundos Ganglio Cloquet Ganglios Pélvicos Management of vulvar cancers EUR J SURG ONCOL 2006;32:

6 Estadificación FIGO 2009 Estadio Características Estadio I
Tumor confinado a la vulva IA Lesión ≤2 cm, confinado a vulva o periné, con invasión al estroma ≤1.0 mm, sin metástasis a ganglios linfáticos. IB Lesión > 2 cm, confinado a vulva o periné, con invasión al estroma > 1.0mm, sin metástasis a ganglios linfáticos. Estadio II Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de uretra, 1/3 inferior de vagina, ano), con ganglios linfáticos negativos. Estadio III Tumor de cualquier tamaño con o sin extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de uretra, 1/3 inferior de vagina, ano), con ganglios linfáticos inguino-femorales positivos. IIIA (i) Con 1 ganglio linfático metastásico ( ≥ 5mm ) (ii) 1-2 ganglios linfáticos metastásicos ( < 5mm ) IIIB (i) Con 2 ó más ganglios linfáticos metastásicos ( ≥ 5mm ) 3 ó más ganglios linfáticos metastásicos ( < 5mm ) IIIC Ganglios linfáticos positivos con extensión extra-capsular Estadio IV Tumor que invade otras regiones (2/3 uretra superior, 2/3 vagina superior), o estructuras distantes. IVA Uretra superior y/o mucosa vaginal, mucosa de vejiga, mucosa rectal o fijo a hueso pélvico, o Ganglios linfáticos inguino-femorales fijos o ulcerados. IVB Cualquier metástasis a distancia incluyendo ganglios pélvicos. Estadificación FIGO 2009 INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96

7 INT J GYNECOL CANCER 2012;22: 498-502
Estadificación FIGO 2009 AFECCIÓN GANGLIONAR EC I 10.7 % EC II 26.2 % EC III 64.2% EC IV 88.9% SOBREVIDA 5 AÑOS EC I 98% EC II 85% EC III 74 % EC IV 31 % Estadio I y II con SV similar / EC III grupo heterogeneo con un rango de SV muy amplio. / El numero y morfologia ganglionar no era tomada en cuenta. INT J GYNECOL CANCER 2012;22:

8 Lesiones precursoras

9 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR
NIVu VPH+ Prevalencia 96.5% Riesgo CA 2a 2.7 – 8.5% NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR NIVd Distrofia vulvar Prevalencia 3.5% Riesgo CA 2a 32.8% The VIN 1e3 grading system adopted in 1986 by the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) represented the first attempt to classify VIN by a scientific body [2]. However, ISSVD abolished this system in The term VIN is now only used by the ISSVD for high-grade lesions without a grading specification. What was previously VIN 1 is now regarded as a wart or HPV infection and what was VIN 2 and 3 is now simply referred to as VIN a) VIN, usual type (the most common VIN type, generally related to human papillomavirus (HPV)) (uVIN) b) VIN, differentiated type (the less common type, generally not related to HPV) (dVIN) c) VIN, unclassified type (or VIN, not otherwise specified (NOS)) (the occasional example of VIN which cannot be classified into either of the above VIN categories) The World Health Organization (WHO) still grades uVIN into three grades [4]. Recently, the Lower Anogenital Squamous Terminology (LAST) Committee published their terminology. They grade all HPV-associated lesions across the entire lower anogenital tract into two grades: LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion, including infections) and HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) [ BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1e12

10 ESCISION DE LA LESIÓN VULVECTOMIA SIMPLE BISTURÍ FRÍO
SG 5ª: ~100% RECURRENCIAS <1% EFECTOS: PERDIDA DE FUNCIONALIDAD IMPACTO PSICOSEXUAL BISTURÍ FRÍO MARGENES: PERIFERICO: 5MM PROFUNDIDAD: AREAS PILOSAS: 5MM AREAS MUCOSAS: 1MM RECURRENCIA: PROMEDIO: 20-40% POSITIVOS: 46% NEGATIVOS: 27% VAPORIZACION LASER CO2 INDICACIÓN: NIV-u Contraindicado:niv-d Respuesta Completa 75% RECURRENCIA: Lesion unifocal: 12.5% Lesion multifocal: 32.4% NO QUIRURGICOS CIDOFOVIR SOLO EN AREAS MUCOSAS RIESGO DE ULCERACION Tx FOTODINAMICA RESPUESTA 40-60% IMIQUIMOD 5% Respuesta Completa 35% Respuesta PARCIAL 46% BAJA TASA DE RECURRENCIA Asa diatermica RECURRENCIA: 20% ESCISION CON LASER CO2 MEJORA ESTÉTICA Y FUNCIÓN MISMOS MARGENES QUE BISTURÍ FRÍO RECURRENCIAS SIMILARES ESCISION DE LESIONES. Manejo lo más conservador posible Profundidad en base a lecho de glándulas sebáceas. Vaporizazión contraindicado en NIV-D por posibilidad de CA concurrente dentro de misma lesión, ya que biopsias no logran determinación completa (requiere pieza para estudio). NATIONAL CANCER INSTITUTE 2014 BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1e12

11 CÁNCER INVASOR

12 VULVECTOMIA RADICAL: escisión completa de la piel vulvar y el tejido subcutáneo.
ESCISIÓN RADICAL LOCAL: escisión del tumor con margen >1 cm, horizontal como vertical. LINFADENECTOMÍA INGUINOFEMORAL: extracción de todos los ganglios linfáticos que envuelven el tejido graso entre el ligamento inguinal, musculo Sartori y el musculo abductor largo, y la disección de los ganglios femorales localizados en la fosa oval medial a la vena femoral. LINFADENECTOMÍA INGUINAL: extracción de todos los ganglios linfáticos entre el ligamento inguinal, musculo de Sartori, el musculo abductor largo por encima de la fascia lata. LINFADENECTOMÍA PÉLVICA: extracción de los ganglios linfáticos a los largo de la arteria iliaca externa como la vena y a los largo del nervio obturador. THE COCHRANE COLLABORATION 2011

13 VULVECTOMÍA RADICAL Vulvectomia radical en bloc 1970-1980’s
1940 TAUSSIG 1960 Way Manejo estándar de cualquier lesión primaria de vulva (cualquier tamaño o sitio) Sg 5ª: 20-60% Complicaciones: dehiscencia, linfedema, cicatrices, infección, tep ’s Manejo “más conservador” basado en estudios de drenaje linfático de Sappey y Parry Jones Vulvectomia de WAY-TAUSSIG: escisión en forma de mariposa con esqueletización de vasos y nervios femorales, incluyendo la fascia femoral resecando el tejido en bloque. El drenaje linfático no llega a las ingles. BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14 CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19

14 INCISIONES SEPARADAS TECNICA TRIPLE INCISIÓN 1980’s HACKER
CONTROL ONCOLÓGICO SIMILAR A VULVECTOMÍA EN BLOC NO SE DEMUESTRAN METS EN TRÁNSITO DE PIEZAS EN BLOC MENORES COMPLICACIONES RIESGO DE RECURRENCIA EN PUENTES DE PIEL: <1% con ganglios (-) 1-6% CON GANGLIOS (+) Vulvectomia de WAY-TAUSSIG: escisión en forma de mariposa con esqueletización de vasos y nervios femorales, incluyendo la fascia femoral resecando el tejido en bloque. El drenaje linfático no llega a las ingles. BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14 CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19

15 MANEJO CONSERVADOR MARGENES ??? ESCISIÓN LOCAL AMPLIA
VULVECTOMIA MODIFICADA O PARCIAL HEMIVULVECTOMÍA ESCISIÓN RADICAL LOCAL CONTROL ONCOLÓGICO SIMILAR A VULVECTOMÍA EN LESIONES UNIFOCALES resecables REDUCE COMPLICACIONES E IMPACTO PSICOSEXUAL MULTIFOCALIDAD: >1 LESIÓN EN VULVA MULTICENTRICIDAD: LESIONES EN ESTRUCTURAS ADYACENTES A VULVA (VAGINA, URETRA, ANO Y CÉRVIX) MARGENES ??? Vulvectomia de WAY-TAUSSIG: escisión en forma de mariposa con esqueletización de vasos y nervios femorales, incluyendo la fascia femoral resecando el tejido en bloque. El drenaje linfático no llega a las ingles. BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14 CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19

16 MÁRGENES 1990 (Gyn Oncol) Heaps Márgenes patológicos <8mm = 50% recurrencia 2002 (Cancer) De Hullu Márgenes patológicos: >8mm = Sin recurrencia local <8mm = 22.5% recurrencia local (p=0.002) 2007 (Gyn Oncol) Chan <8mm = 23% recurrencia local Vulvectomia de WAY-TAUSSIG: escisión en forma de mariposa con esqueletización de vasos y nervios femorales, incluyendo la fascia femoral resecando el tejido en bloque. El drenaje linfático no llega a las ingles. CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19

17 Estudio retrospectivo 90 pacientes 1984 – 2002
OBJETIVO Determinar la importancia del estado de los márgenes y los factores asociados con la recurrencia y la supervivencia en el cáncer de vulva Estudio retrospectivo 90 pacientes 1984 – 2002 Estadificación quirúrgica Revisión por 2 patólogos N - FIGO 6 – Ia 22 – Ib 20 – II 26 – III 14 – IVa 2- IVb GYNECOL ONCOL 2007;124:

18 CORRELACION CON MARGENES MACROSCOPICOS ?
CONCLUSIONES 1.- En este estudio se demuestra que los márgenes libres patológicos >8mm tiene mayor tasas de control local regional. 2.- El estadio clínico, tamaño tumoral, invasión, grado, afección ganglionar y márgenes son factores independientes significativos de supervivencia de enfermedad especifica. RESULTADOS 90 pacientes 7 pacientes con márgenes patológicos positivos 53 pacientes con márgenes libres <8mm 30 pacientes con márgenes libres >8mm Análisis Univariado. Márgenes, estadio clínico y afección ganglionar aumentan el riesgo de recurrencia. CORRELACION CON MARGENES MACROSCOPICOS ? GYNECOL ONCOL 2007;124:

19 El margen microscópico >8mm se logró en:
OBJETIVO Evaluar la discrepancia entre el margen macroscópico (ojo del cirujano) y el microscópico (patológico) CONCLUSIONES El margen microscópico >8mm se logró en: 83% con 1.0 cm 95% con 1.5cm 98% con 2.0 cm Estudio prospectivo 86 mujeres con lesión primaria o recurrente de vulva operable Roma, Italia INT J GYN OBST 2011; 114:

20 STATUS GANGLIONAR Homesley 1993:
Afección inguinal contralateral según profundidad de invasión: <2mm = <1% 3-5mm = 11.9% 6-10 mm = 31.8% Vulvectomia de WAY-TAUSSIG: escisión en forma de mariposa con esqueletización de vasos y nervios femorales, incluyendo la fascia femoral resecando el tejido en bloque. El drenaje linfático no llega a las ingles. 5-15% Gl pélvicos (+) cuando haya Gl inguinales (+) OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2014; 24:6 NEW DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC OPTIONS IN EARLY-STAGE VULVAR CANCER, 2011:1-152

21 DISECCION INGUINOFEMORAL
DISECCION DE GANGLIOS LINFÁTICOS DEL TRIÁNGULO DE SCARPA (SUPERFICIALES) Y FOSA OVAL (PROFUNDOS) PUEDE PRESERVARSE FASCIA FEMORAL (NO MEJORA CONTROL ONCOLÓGICO) COMPLICACIONES: DEHISCENCIA 30-40% INFECCIÓN 30-35% LINFEDEMA 30% LINFOCELE 15% DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL 1979 DI ISAIA Propuesta en ca vulva ec i con invasión <5mm y margen (-) GANGLIOS SUPERFICIALES ~ GC Stehman 1992 gog Recurrencia 7.3% SUPERFICIAL vs % con disección inguinofemoral Vulvectomia de WAY-TAUSSIG: escisión en forma de mariposa con esqueletización de vasos y nervios femorales, incluyendo la fascia femoral resecando el tejido en bloque. El drenaje linfático no llega a las ingles. DI ISAIA 1979 AJOG Early invasive squamous cell carcinoma of the vulva has emerged as a controversial issue in recent literature. Reports illustrating metastatic disease in the inguinal lymph nodes have conflicted with other reports suggesting local treatment only. The morbidity produced by radical vulvectomy to both body image and sexual function make this issue worthy of serious consideration. This report deals with an alternate approach to this disease entity which attempts to preserve vulvar tissue without sacrificing curability where possible metastatic disease exists. The concept is proposed of utilizing the superficial inguinal nodes as sentinel nodes in the treatment planning. The results of 20 patients treated in this manner are presented. STEHMAN 1992 OBSTET GYNECOL Early stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group Athough cure rates are high, the morbidity of radical operation for carcinoma of the vulva is substantial. Between , member institutions of the Gynecologic Oncology Group entered 155 patients in a prospective evaluation of modified radical hemivulvectomy and ipsilateral inguinal lymphadenecctomy for clinical stage I vulvar cancer. Only patients with neoplastic thickness of 5 mm or less, without vascular space invasion, and negative inguinal lymph nodes were eligible for this study. There have been 19 recurrences and seven deaths from disease among the 121 eligible and evaluable patients. Patients whose disease recurred on the vulva were frequently (eight of ten patients) salvaged by further operation. Five of the seven deaths due to cancer occurred among patients whose first recurrence was in the groin. Acute and long-term morbidity as well as hospital stay were each less than in the Group's previous experience in a comparable patient population treated with radical vulvectomy and bilateral inguinal-femoral lymphadenectomy. There was a significantly increased risk of recurrence but not death when compared with these same historic controls. Modified radical hemivulvectomy and ipsilateral inguinal lymphadenectomy is an alternative to traditional radical operation for these selected patients with stage I carcinoma of the vulva. The number of patients who experienced recurrence in the operated groin is of concern and may be attributable to the decision to leave the femoral nodes intact. STEHMAN 2009 GOG: Objective. To determine if low node count from superficial groin dissection correlated with first recurrence in the groin for patients with early vulvar cancer. Methods. The Gynecologic Oncology Group (GOG) conducted a trial for patients with early stage squamous vulvar cancer, lesions b2 cm in size and b5 mm in depth. All fatty tissue below the inguinal ligament, medial to the sartorious and lateral to the adductor longus was removed. Incision of the fascia and skeletonizing the femoral vessels were not required. For this secondary analysis, we reviewed the records of all patients to assess node counts. Results. Of the 113 patients eligible for the study, 104 patients (with 117 dissected groins) did not have a first recurrence in the groin. The median number of negative nodes was 9 (range: 1–26). Nine patients (with 9 dissected groins) suffered a first recurrence in the groin. The median number of negative nodes removed per groin was 7 (range: 4–22). There were no significant differences between patients with first recurrence in the groin and those without (p value=0.7475). There was a broad overlap of the confidence intervals. Conclusions. We were unable to show that groin failure after superficial lymphadenectomy was a result of low lymph node count. The small number of recurrences made firm conclusions impossible. Variations in anatomy and other factors may make node counting an unreliable measure of surgical quality. CUANTOS GANGLIOS ? BEST PRACT & RES CLIN OBST GYN 2014: 1-14 CURR OPINION OB GYN 2014; 26(1): 9-19

22 PROMEDIO GANGLIOS DISECADOS: 22.5
OBJETIVO: determinar en valor pronostico del numero de ganglios resecados en la linfadenectomía inguinofemoral con ganglios positivos como negativos. Estudio retrospectivo Enero 1980 – Febrero 2010 158 pacientes Edad promedio 67 años Tamaño tumoral promedio 5cm. Se realizo linfadenectomía inguinofemoral bilateral Background: Inguinal lymph node (LN) metastasis is an important prognostic factor in vulvar cancer. Our aim was to determine the prognostic value of the number of resected LNs in inguinofemoral lymphadenectomy. Methods: A retrospective analysis was performed in a series of 158 individuals who underwent bilateral inguinofemoral lymphadenectomy for vulvar squamous cell carcinoma from January 1980 to February 2010. Results: The mean age was 67 years (range: 15e90). Median tumor size was 5 cm (range: 1e18). A median of 22.5 inguinal LNs (range: 2e57) was resected. Thirteen (8.2%) patients had <12 LNs resected, and 145 (91.8%) had 12 LNs resected. Eighty (50.6%) patients had LN metastasis, with a median of 2 positive LNs (range: 1e16). Of those with positive LNs, 19 (23.8%), 23 (28.8%), and 38 (47.5%) patients had 1, 2, and 3 or more positive LNs, respectively. Thirty-three (41.2%) patients had bilateral LN metastasis. For patients without LN involvement, we failed to observe any significant difference between patients with <12 LNs and 12 LNs that were resected with regard to risk of recurrence ( p ¼ 0.97) and death from cancer ( p ¼ 0.43) in 5 years. However, resection of <12 LNs in patients with positive LNs negatively impacted the risk of recurrence ( p ¼ 0.003) and death from cancer ( p ¼ 0.043). Conclusions: Resection of fewer than 12 LNs in vulvar cancer has a negative impact on outcome for patients with positive inguinal LNs. PROMEDIO GANGLIOS DISECADOS: 22.5 <12 GL = 8.2% >12 GL = 91.8% 50.6% gl (+) EUR J SURG ONCOL 2013;39:

23 GL (-) GL (-) <12GL 60% >12GL 71.5%
P=0.43 Supervivencia enfermedad especifica <12GL 60% >12GL 71.5% GL (-) GL (-) P=0.97 Supervivencia libre de progresión EUR J SURG ONCOL 2013;39:

24 CUANTOS GANGLIOS EN INGLES NEGATIVAS?
CONCLUSIONES Pacientes SIN afección ganglionar: Sin diferencias significativas si se resecaron < o > 12 ganglios en relación a riesgo de recurrencia (p=0.97) o muerte (p=0.43) Pacientes CON afección ganglionar <12 ganglios resecados = impacto negativo en riesgo de recurrencia (p=0.003)o muerte (p=0.043) GL (+) GL (+) 52.8% >12GL 78.6% >12GL 20.8% <12GL SLP SEE 20.8% <12GL P=0.003 P=0.043 CUANTOS GANGLIOS EN INGLES NEGATIVAS? EUR J SURG ONCOL 2013;39:

25 INGUINAL 1.3-1.6% Mortalidad 75% Estudio retrospectivo multicéntrico
2000 – 2010 134 pacientes (252 ingles NEGATIVAS) No adyuvancia (QT/RT) Edad promedio 68 años RECURRENCIAS: Objective: The objective of the study is to determine the risk factors for groin recurrence (GR) in patients with primary vulvar squamous cell carcinoma (SCC) after inguinofemoral lymphadenectomy (IFL) without lymph node metastases and/or adjuvant chemoradiotherapy. Methods: The study is a multicenter retrospective review of clinical and histopathological data of patients with lymph nodeYnegative vulvar SCC who underwent an IFL. Patients with and without GRs were compared to identify risk factors. Results: In 134 patients, 252 groins were eligible for the analysesV16 patients underwent ipsilateral IFL and 118 patients underwent bilateral IFL. Groin recurrences occurred in 4 (1.6%) of the 252 dissected groins. Besides, 1 patient who underwent ipsilateral IFL had a recurrence in the nonoperated contralateral groin; this groin was left out of analysis. The median number of dissected nodes per groin was 9.8 (range, 1Y38) in all patients and 6.5 (range, 5Y8) in patients with GR. Multivariate analyses showed that GR was related to poor differentiation (P = 0.04), and node count less than 9 (P = 0.04), no association with age, tumor localization, tumor diameter, focality, invasion depth, or stage was found. Nineteen patients with both low node count and poor differentiation had 19% GRs. Survival analyses showed less favorable survival in patients with poor differentiation. Conclusions: The overall risk of developing GR after negative IFL in patients with vulvar SCC is low (1.6% per groin) but significantly higher in patients with tumors with a poor differentiation and lymph node count less than 9 at IFL. A large well-designed prospective study is needed to evaluate closer surveillance in patients at risk. INGUINAL % Mortalidad 75% Otros sitios 19.2% (0.8% puente de piel) Mortalidad 7.7% INT J GYN CANCER 2014; 24(4)

26 CONCLUSIONES SEE SEE SEE
Pacientes con 9 o más ganglios disecados (56%): NINGUNO PRESENTO RECURRENCIA EN INGLE Pacientes con MENOS de 9 ganglios disecados: Riesgo de recurrencia inguinal = 1.6% Con tumores poco diferenciados = 19% N° gl disecados Pobremente diferenciados Grado de diferenciación >9GL Bien >9GL Moderada <9GL Pobre <9GL Objective: The objective of the study is to determine the risk factors for groin recurrence (GR) in patients with primary vulvar squamous cell carcinoma (SCC) after inguinofemoral lymphadenectomy (IFL) without lymph node metastases and/or adjuvant chemoradiotherapy. Methods: The study is a multicenter retrospective review of clinical and histopathological data of patients with lymph nodeYnegative vulvar SCC who underwent an IFL. Patients with and without GRs were compared to identify risk factors. Results: In 134 patients, 252 groins were eligible for the analysesV16 patients underwent ipsilateral IFL and 118 patients underwent bilateral IFL. Groin recurrences occurred in 4 (1.6%) of the 252 dissected groins. Besides, 1 patient who underwent ipsilateral IFL had a recurrence in the nonoperated contralateral groin; this groin was left out of analysis. The median number of dissected nodes per groin was 9.8 (range, 1Y38) in all patients and 6.5 (range, 5Y8) in patients with GR. Multivariate analyses showed that GR was related to poor differentiation (P = 0.04), and node count less than 9 (P = 0.04), no association with age, tumor localization, tumor diameter, focality, invasion depth, or stage was found. Nineteen patients with both low node count and poor differentiation had 19% GRs. Survival analyses showed less favorable survival in patients with poor differentiation. Conclusions: The overall risk of developing GR after negative IFL in patients with vulvar SCC is low (1.6% per groin) but significantly higher in patients with tumors with a poor differentiation and lymph node count less than 9 at IFL. A large well-designed prospective study is needed to evaluate closer surveillance in patients at risk. SEE SEE SEE P=0.4 P=0.025 P=0.03 INT J GYN CANCER 2014; 24(4)

27 34 pacientes con linfadenectomía
OBJETIVO: analizar los posibles factores asociados con el desarrollo de las complicaciones en las heridas en el postoperatorio. RESULTADOS 34 pacientes con linfadenectomía 30 bilateral y 4 unilateral (64 linfadenectomias) 31% pacientes (EC T1b) n=12 65% pacientes (EC T2) n=21 1 paciente (EC T3) COMPLICACIONES 24.2 % celulitis 10% dehiscencia de la herida quirúrgica 12.5% seroma 3% infección de la herida 22% linfedema Estudio de tipo retrospectivo Realizado en Alemania Enero 2002 – Diciembre 2009 Tratadas con vulvectomía radical + linfadenectomía inguinofemoral Incisiones separadas para la linfadenectomía Drenaje en todas la pacientes THE SCIENTIFIC WORLD JOURNAL 2012:2-4

28 CONCLUSIONES GANGLIO CENTINELA ?
Se refiere en este articulo que los % bajos de complicaciones comparado con los otros estudios se debe a los cuidados postquirúrgicos: Lavado diario de la herida Medias de compresión Antibióticos profilácticos Masaje GANGLIO CENTINELA ? THE SCIENTIFIC WORLD JOURNAL 2012:2-4

29 ESCISION RADICAL DEL TUMOR + LIF
GROINSS- V ANTECEDENTES: Estudios pequeños de GC + LIF = VPN ~100% OBJETIVO: Seguridad de OMITIR linfadenectomía inguinofemoral en ganglio centinela NEGATIVO 403 pacientes (623 ingles) T1-2 (<4cm) UNIFOCAL o multifocal (2003) Ganglios CLINICAMENTE negativos Seguimiento mínimo de 2 años RESULTADOS: SUPERVIVENCIA ~90% RECURRENCIA INGUINAL 1-10% (2% GL-) 75% MORTALIDAD MANEJO ESTÁNDAR EC TEMPRANO (EC I-II) ESCISION RADICAL DEL TUMOR + LIF GANGLIOS AFECTADOS: 25-35% (+) 65-75 % (-) COMPLICACIONES: 20-40% HxQx (INFECCION, DEHISCENCIA) 30-70% LINFEDEMA + ERISIPELA J CLIN ONCOL 2008; 26:

30 TAMAÑO DE METS GANGLIO CENTINELA ?
GROINSS- V CARACTERISTICAS N % Localización Lateral (>1cm) Central 151 252 37.5 62.5 Lesiones Unifocal Multifocal 377 26 93.5 6.5 Tx tumor vulvar Escisión local amplia Vulvectomía radical RT 358 41 4 88.8 10.2 1.0 RECURRENCIAS INGUINALES en GC- (2 años): Total 3% Lesión Unifocal 2.3% COMPLICACION GC solo N=264 GC + LIF N=47 P Corto plazo Dehiscencia Celulitis 31 (11.7%) 12 (4.5%) 16 (34%) 10 (21.3%) <0.0001 Largo plazo Linfedema Erisipela 5 (1.9%) 1 (0.4%) 30 (25.2%) 19 (16.2%) SUPERVIVENCIA ESPECIFICA DE ENFERMEDAD A 3 AÑOS EN LESIONES UNIFOCALES Y GC (-): 97.0% TAMAÑO DE METS GANGLIO CENTINELA ? DETECCION DE GC (+): 59% - análisis patológico de rutina 41% - Ultraestadiaje en GC – de rutina J CLIN ONCOL 2008; 26:

31 OBJETIVO: evaluar la asociación entre el tamaño de la metástasis en el GC y el riesgo de metástasis en Ganglio no centinela. SEE en CA VULVA TEMPRANO. Estudio prospectivo multicentrico observacional. Ca vulva etapas clínicas tempranas I/II TT <4cm 2000 – 2006 Tx. Escisión del tumor + GC GC (+) Linfadenectomía inguinofemoral con incisión separada LANCET ONCOL 2010; 11: 646–52

32 GANGLIO CENTINELA EN QX VULVAR PREVIA?
CONCLUSIONES: El tamaño de la metástasis en el GC es un predictor de supervivencia de enfermedad especifica en CA VULVA TEMPRANO La presencia de células tumorales aisladas en el GC tiene un pronostico similar que en las pacientes con GC NEGATIVO. No se logro determinar con exactitud el corte con respecto al tamaño entre el GC y Ganglio no centinela Mayor numero de recurrencias a ingle/distancia cuando el GC era revisado por la forma habitual (PATOLOGICA) 92.1% 97% 88% 64.9% 70% 69% Supervivencia especifica de enfermedad SEE GC (+) 77.3% P = 0.012 GANGLIO CENTINELA EN QX VULVAR PREVIA? LANCET ONCOL 2010; 11: 646–52

33 Tumor limitado a la vulva Sin evidencia de afección ganglionar clínica
GOG 173 OBJETIVO Determinar la seguridad del ganglio centinela como reemplazo de la linfadenectomía inguinofemoral en cáncer de vulva 132 pacientes (152 ingles) CA vulvar escamoso Invasión >1 mm TT >2cm - <6cm Tumor limitado a la vulva Sin evidencia de afección ganglionar clínica Todas las pacientes sometidas a: Linfocentellografía GC Linfadenectomía inguinofemoral J CLIN ONCOL 2012;30:

34 RESULTADOS GOG 173 SON SIMILARES A GROINSS-V
ALTA EFECTIVIDAD DE GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES ADECUADAMENTE SELECCIONADAS (Ingles negativas, TT 2-4cm, invasión >1mm) SUB-ANÁLISIS en relación a CIRUGÍA VULVAR PREVIA: GC 87.5% detección con cirugía previa vs 93.5% cirugía primaria (p=0.15) Afección ganglionar con >1 GC (+) fue de 31.6% (132/418) El TT se correlaciona con la afección ganglionar (P=0.0029): TT de >2 <3.9 cm = 26.1% (71/269) TT de >4 <6.0 cm = 40.6% (61/149) J CLIN ONCOL 2012;30:

35 ALTA EFECTIVIDAD CON TÉCNICA COMBINADA
(AZUL + RADIOCOLOIDE) LATERALIDAD ? NORDIC FEDERATION OF SOCIETIES OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2012;91:174–181

36 Subanálisis de 234 pacientes del GOG-173 DEFINICIONES:
LINFOCENTELLEOGRAFÍA BILATERAL: 70% lesiones centrales (30% unilateral) 58% lesiones lateral ambiguas 22% lesiones laterales GANGLIO CENTINELA CONTRALATERAL (+): Lesiones lateral ambiguas con linfocentelleografía unilateral = 0% Lesiones laterales (todas) = 0% OBJETIVO Determinar seguridad de procedimientos unilaterales en base a localización de la lesión GANGLIO CENTINELA UNILATERAL SEGURO EN: LESIONES LATERALES LESIONES LATERAL AMBIGUAS CON LINFOCENTELLEOGRAFÍA UNILATERAL NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA EN LESIONES CENTRALES Subanálisis de 234 pacientes del GOG-173 DEFINICIONES: Lesión central= dentro de línea media Lateral ambigua = <2cm de línea media Lateral = >2cm de línea media GYNECOL ONCOL. 2013; 128(2): 155–159

37 Manejo estadios tempranos

38 OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA
ETAPAS CLINICAS TEMPRANAS (I/II) Tratamiento individualizado dependiendo las características de cada paciente Cirugías menos radicales Menos complicaciones post quirúrgicas Menos días de hospitalización Disminuir los problemas psicosexuales por la distorsión de la vulva Menos linfedema HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012;26:46-62

39 FIGO MANEJO DEL CANCER VULVAR EC TEMPRANO
TUMOR EN ETAPA CLINICA TEMPRANA LESIÓN <2CM GANGLIOS CLÍNICOS NEGATIVO LESIÓN >2CM GANGLIOS CLÍNICOS NEGATIVOS BIOPSIA EN CUÑA ESCISIÓN RADICAL LOCAL LFD INGUINOFEMORAL o GC INVASIÓN >1mm INVASIÓN <1mm BIOPSIA ESCISIONAL INVASIÓN >1mm INVASIÓN <1mm ESCISIÓN RADICAL LOCAL y GC o LIF UNILATERAL (A MENOS QUE): 1.- DENTRO DE 1CM LINEA MEDIA 2.- AFECCIÓN LABIO MENOR 3.- GANGLIO IPSILATERAL POSITIVO ESCISIÓN RADICAL LOCAL INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96

40 Localización del tumor (lateral / medial)
OBJETIVO: analizar los factores pronósticos en el cáncer de vulva escamoso en etapa temprana. Análisis univariado Localización del tumor (lateral / medial) Tipo de tumor ( coliflor / nodular) Estado Ganglionar Tipo de procedimiento quirúrgico (escisión local, vulvectomia radical en bloque con disección inguinofemoral o vulvectomia radical en bloque con disección inguinofemoral y pélvica. Estudio retrospectivo Enero 1980-Diciembre 2005 35 Pacientes con EC Ia- EC Ib FIGO EC Ia 5 pac. / EC Ib 30 pac. Mediana de edad 59 años (30-79) Mediana de seguimiento 79.7 meses ( ) 74.3% Lesiones centrales 25.7% Lesiones laterales. Estos factores tienen influencia directa sobre la supervivencia global WORLD JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 11:20

41 CONCLUSIONES: Pacientes con EC Ia confinado a la vulva con TT <2cm e invasión < 1mm no es necesario realizar la linfadenectomía inguinofemoral por menos del 1% metástasis ganglionar, la ESCISION LOCAL AMPLIA es suficiente EC Ib con tumor lateral la afección ganglionar contralateral es baja, linfadenectomía ipsilateral sin linfadenectomía contralateral EC Ib con tumor en la línea media con lesión unilateral y TT >2cm realizar linfadenectomía inguinofemoral bilateral. ELA VR+ LIF VR+ LIF + LPB 81% 84% P >0.05 WORLD JOURNAL OF SURGICAL ONCOLOGY 2013; 11:20

42 FIGO MANEJO CLÍNICO DE GANGLIOS SOSPECHOSOS
GANGLIOS CLÍNICAMENTE SOSPECHOSOS TAC PELVIS RESECCIÓN DE GANGLIO MACROSCÓPICO CON BX CONGELADA POSITIVO NEGATIVO RESECCIÓN RETROPERITONEAL DE CUALQUIER GANGLIO PÉLVICO VISTO POR TAC LINFADENECTOMÍA INGUINOFEMORAL NEGATIVO O 1 GANGLIO MACROSCÓPICAMENTE POSITIVO 2 O MAS GANGLIOS POSITIVOS O AFECCION EXTRACAPSULAR RT PELVIS GANGLIONAR OBSERVACIÓN INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96

43 The Cochrane Gynaecological Cancer Group Specialised Register
OBJETIVO determinar la eficacia y la seguridad de la radioterapia a los ganglios de inguinofemorales en el cáncer temprano de vulva son comparables con la cirugía. BUSQUEDA The Cochrane Gynaecological Cancer Group Specialised Register Cochrane Central Register of Controlled Trials MEDLINE EMBASE 1966 a Julio 2010 THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011

44 Estadios clínicos I/II 52 pacientes
Determinar si la eficacia y seguridad de la radioterapia como tratamiento inicial a los ganglios inguinofemorales en CA VULVA TEMPRANO era comparable con la CIRUGIA. Se analizo un estudio aleatorizado comparando RADIOTERAPIA versus CIRUGIA Estadios clínicos I/II 52 pacientes THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011

45 THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011

46 THE COCHRANE COLLABORATIVE 2011

47 Manejo estadios AVANZADOS

48 FIGO MANEJO PARA ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA
TUMOR LOCALMENTE AVANZADO TUMOR RESECABLE SIN REQUERIR ESTOMA RESECCIÓN C/ESTOMA RESECCIÓN RADICAL DEL TUMOR QT/RT PREOPERATORIA MÁRGENES QUIRÚRGICOS RESECCIÓN DEL TUMOR POSITIVO CERCANOS <5mm >5mm RT ADY CONSIDERAR RT OBSERVACIÓN INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96

49 FIGO MANEJO CLÍNICO DE AFECCIÓN GANGLIONAR
ADHERIDOS O ULCERADOS QUIRÚRGICAMENTE RESECABLE NO RESECABLE RT PREOPERATORIA +/- QT RESECCIÓN DE TODOS LOS GANGLIOS MACROSCOPICOS O GANGLIOS PÉLVICOS CRECIDOS X TAC RESECCIÓN MACROSCÓPICA DE ENFERMEDAD RESIDUAL RT ADY A INGLES/PELVIS INT J GYNECOL ONCOL 2012;119S2:S90-S96

50 Estudio retrospectivo FIGO EC III/IV Tx con Exenteración
OBJETIVO: se evaluaron pacientes a quienes se les realizo exenteración pélvica por CA VULVA PRIMARIO o por ENFERMEDAD RECURRENTE y se analizaron los factores que influyeron en el pronostico a largo plazo. Octubre 1999 – septiembre 2009 Estudio retrospectivo FIGO EC III/IV Tx con Exenteración Todos los procedimientos eran realizados por 2 cirujanos Los resultados quirúrgicos fueron clasificados con respecto: Sin evidencia de enfermedad microscópica (R0) Evidencia de enfermedad microscópica (R1) Enfermedad macroscópica (R2) GYNECOL ONCOL 2012;124:87-91

51 Fig 1. Supervivencia a 5 años
RESULTADOS Fig 1. Supervivencia a 5 años SG 59% SEE 62% Seguimiento 37 meses Se logro seguimiento 26/27pacientes (96%) 8 pacientes murieron por recaída 3 pacientes murieron por otra causa GYNECOL ONCOL 2012;124:87-91

52 Fig 2. Supervivencia a 5 años en enfermedad primaria
Fig 3. Supervivencia a 5 años según afección ganglionar SG GL (-) 76% P= 0.03 SG GL (+) 40% SG 59% SV Enf. Primaria 37 meses SV Recaída 16 meses P= NS GYNECOL ONCOL 2012;124:87-91

53 CONCLUSIONES La exenteración pélvica en CA VULVA AVANZADO tiene una tasa de supervivencia del 62% La ausencia de ganglios afectados es el factor pronostico mas importante en SG con tasas del 83% La tasa de SG sin evidencia de enfermedad residual (R0) comparado con enfermedad residual son 75% vs 15%. SG a 5 años 74% vs 21% (P=0.01) EC III SV 5 años 67% EC IV SV 5 años 44% P=NS GYNECOL ONCOL 2012;124:87-91

54 CONCLUSIONES El cáncer de vulva es quirúrgico
La imagen de TAC AP debe ser realizada para mujeres con tumores >2cm o sospecha de metástasis ganglionar La estadificación deberá incluir la evaluación de los factores relacionados al pronostico: TAMAÑO TUMORAL, PROFUNDIDAD DE LA INVASION, AFECCION GANGLIONAR y PRESENCIA DE METASTASIS. La metástasis de los ganglios inguinofemorales son el factor predictor mas importante del PRONOSTICO. El ganglio centinela y la linfadenectomía inguinofemoral pueden ser omitidas en tumores <2cm o invasión <1mm HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012;26:46-62

55 CONCLUSIONES 6. Todos los tumores >2cm requieren evaluación patológica de los ganglios inguinofemorales 7. La escisión radical local o la vulvectomía radical modificada es el tratamiento mas apropiado para los EC I/II localizados lateral o posterior de la vulva 8. Márgenes al menos de 1 cm disminuye el riesgo de la recurrencia local 9. El tratamiento con QT/RT es el mejor tratamiento para las pacientes con enfermedad vulvar avanzada. HEMATOL ONCOL CLIN N AM 2012;26:46-62

56 GRACIAS