TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA
Dra. Yara Arreaza Servicio de Urología Hospital Vargas de Caracas

INTRODUCCIÓN. “El éxito de cualquier tratamiento radica en el conocimiento preciso de la anatomía y fisiología de la continencia urinaria en el varón, un Dx adecuado y en elegir la mejor opción terapéutica para cada pcte.” ARISTIZAL A, JUAN.INCONTINECIA URINARIA MASCULINA,UROLOGÍA COLOMBIANA.2006

“ EL PACIENTE INCONTINENTE ES POR REGLA UN INDIVIDUO INFELIZ,DEPRIMIDO Y EMOCIONALMENTE INESTABLE”

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Esfinter Uretral Proximalcuello vesical. Próstata, uretra próstatica al veru montanum. Esfinter Uretral Distal extendiendose desde del veru montanum a la uretra bulbar

Esfinter Uretral Distal 1.- Rabdoesfinter 2.- Musculo esquelético extrínseco periuretral 3.- Musculo liso intrínseco

L a continencia solo es posible si existe una zona de mayor presión en la uretra que controlo el movimiento de fluidos desde la vejiga al exterior. Vejiga, esfinter externo y el piso pélvico juegan papel definitivo en la generación de esta diferencia de presiones Ariztizabal A, Juan. Incontinencia Urinaria Masculina.Urología Colombiana.2006

Aristizabal, Juan. Urologia Colombiana.2006

Etiologia Esfinteriana: 90% iatrogénica P. Radical: o Perineal 0,5-40% (20) 5-20% (1,2) RTUP: < 1,7% (21) Otros (Radioterapia) Vesical Pura HPB 2% (2) Neurógena P.Radical Mixta: ISD + Alt. Función vesical 45%

INCIDENCIA IUPP INCIDENCIA Y SEVERIDAD EN DISMINUCIÓN EN LA ÚLTIMA DÉCADA NUEVAS TÉCNICAS POBLACIÓN MAS JOVEN IMPACTO IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA (ECONÓMICO, SOCIAL, PSICOLÓGICO) TRATAMIENTO “CASI OBLIGADO”

INCIDENCIA VARIABLE ENTRE %, SERIES MAS RECIENTES 2-15 % SOLO EL 10% BUSCAN TRATAMIENTO PARA ELLO MENOS DEL 5% REQUIEREN CIRUGÍA DEFINICIÓN ADECUADA DE INCONTINENCIA URINARIA (CONTINENCIA SOCIAL?) MÉTODOS DE EVALUACIÓN ADECUADOS DIRIGIDOS ? AUTORESPONDIDOS ? UROLOGY 2007,19;12:16-29

CARLSON AND NITTY,UROL.CLIN.N.A.2001;28:3,595

APROXIMADAMENTE 30% EN EL POST.OPERATORIO INMEDIATO (BJU 2002;90,2:155 ) MEDICARE 1072 PACIENTES, MÁS 50% REPRESENTA PROBLEMA IMPORTANTE EN SUS VIDAS (FOWLER,UROL. 45:1007,1995) HERR 26% CON LIMITACIÓN SEVERA (HERR ET AL J. UROL.,151:652,1994)

DEPENDE DE LA DEFINICIÓN Y COMO SE INTERROGA …. EN DEFINITIVA.. MEJORÍA EN EL TIEMPO ALREDEDOR DEL 80% COMPLETAMENTE SECO A LOS 24 MESES MENOS DE 20% NECESITA UN PAÑAL/DÍA MENOS DE 2% NECESITA 2 O MAS P./DÍA COOPERBERG ET AL,J UROL.2003

INCONTINENCIA POST PROSTATECTOMIA:FACTORES DE RIESGO
Edad (atrofia rabdoesfinter) Continencia Preoperatoria Disfuncion Vesical Previa Reseccion Transuretral, algunos a favor ,otros no lo consideran factor de riesgo

Estrechez de la Anastomosis, Chao y Mayo 26% factor de riesgo (18) Estadio Tumoral :Mayoria de series(16,25,55)no hay relacion, mas bien parece ligarse a la Tecnica Quirurgica (PRR vs PP(BJU,90:2,2002) vs PRL) Experiencia

Preservacion Cuello Vesical: Aun cuando hay denervacion del CV,no esta probado que su preservacion ayude (Wei et al,J.Urol. 2000;164:744) Conservacion de los Paquetes N.V.: Muy debatible, pacientes mas jovenes, estadios mas tempranos y mejor salud general (tecnica?) BJU July 2002;90,2:155

INCONTINENCIA POST PROSTATECTOMIA:PREVENCION
FISIOTERAPIA PREOPERATORIA -INFORMACION PACIENTE -EJERCICIOS PISO PELVICO -RETROALIMENTACION ? DISECCION APICAL - CONTROL CVD -SECCION LIG.PP(PV) HACIA LA VEJIGA, CONSERVANDO ASI MAYOR LONGITUD DE URETRA. BJU2002,90;2:155

INCONTINENCIA POST PROSTATECTOMIA: PREVENCION
PRESERVACION HACES NEUROVASCULARES RAMAS DEL N. PUDENDO Y DEL N. PELVICO PUEDEN LESIONARSE DURANTE: DISECCION ROMA DE LOS TEJIDOS PERIURETRALES POSTERIORES (USO DEL MIXTER!!!!) SUTURAS PROFUNDAS A LAS 5 Y 7 DE LA ANASTOMOSIS DISECCION ROMA O CON CAUTERIO DE LAS V.S. MULTIPLES ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO UNA APARENTE CONTINENCIA MAS TEMPRANA(EDAD?,TECNICA?,ESTADIO?) A LA LARGA ES IGUAL BJU 2002,90;2:155

INCONTINENCIA POST PROSTATECTOMIA: PREVENCION
ANASTOMOSIS VESICO-URETRAL APOSICION MUCOSA A MUCOSA (?) INCORPORACION DE TEJIDO PERIURETRAL POSTERIOR SUTURA CONTINUA VS SEPARADA CONSERVACION VESICULAS SEMINALES PACIENTES CON BIOPSIAS FAVORABLES 34 PAC. PRR STANDARD VS 20 PAC. CON C.V.S. A 6 MESES 82 VS 95% CONTINENCIA BJU 2002,90;2:155

NITTI Y FICAZZOLA; 46% HIPERACTIVIDAD VESICAL PPR. Y SOLO 27% ASOCIADO A IU DI EN HPB 53 A 80% GOLUBOFF Y COL. 92%, 40% CASOS SOLO Y 52% CON DISFUNCION ESFINTERIANA DISF. ESFINTERIANA 88 A 98%

COMPLACENCIA VESICAL DISMINUIDA (RT) TRATAMIENTO PARA MEJORAR CAPACIDAD, NO PARA AUMENTAR RESISTENCIA DE SALIDA HIPOCONTRACTILIDAD, CON VACIAMIENTO INCOMPLETO (CATETERIZACIÓN INTERMITENTE)

1142/ % 50-59A 843/ % 60-69 A 1.187/ % MAYORES DE 70 A 371/ % TOTAL 2.543/ %

Diagnostico: Historia clínica dirigida a I.U. Diario miccional pre y post-quirurgico Calidad de vida Examen fisico: Tacto rectal + reflejos uretrales Estudio urodinámico Citoscopia

TIEMPO DE EVOLUCIÓN HISTORIA CLÍNICA TIPO, SEVERIDAD, DESENCADENANTES DIARIO MICCIONAL-TEST DEL PAÑAL SÍNTOMAS Y/O TRATAMIENTOS PREVIOS (CIRUGÍA,RT,HÁBITOS, MEDICACIONES) EX.FÍSICO REFLEJOS PROFUNDOS,VALSALVA (IUE) EX PARACLÍNICOS UROFLUJOMETRÍA, R.P.M (WHO 1ST. CONS. I.U.),EX.LAB.

CISTOSCOPIA URETRA CÁLCULOS CUERPO EXTRAÑO, CONTRACTURA DE CUELLO VESICAL VEJIGA SE PUEDEN REALIZAR MANIOBRAS (DE STRESS)

URODINAMIA DEFINE CAUSA, PRECISA DX Y GUIA TTO FASE DE LLENADO FASE DE VACIAMIENTO

TOTAL UNICO DISF. VESICAL 45% 3% DISF. ESFINTER 90% 60% CONTRACTURA CUELLO VESICAL 10% PEYROMAURE ET AL,BJU 2002

83 PACIENTES, PROMEDIO 2.7 AÑOS POST PRR DEFICIENCIA ESFINTERIANA 32% sola- 88% total DETRUSOR INESTABLE % sola-32% total OBSTRUCCIÓN % sola-20.5% total Detrusor Hipocontráctil 1.2% sola-28.9%total BLAIVAS ET AL.J.UROL 2000;163,6.1767

Selección del paciente: Tratamiento médico en 1er año Falla del tratamiento médico indicación de cirugía, Opciones: Inyecciones transuretrales, esfínter artificial y sling bulbo uretral. -Urology 53: 974, 1999

LEVE A MODERADA SEVERA 1 A 3 PAÑALES >5 PAÑALES (1 A 5 PAÑALES) INYECTABLES ESF. ART. URI CINCHA ESF. ART. URI

Tratamiento médico: Ejercicios del piso pélvico Biofeedback Estimulación electrica y magnetica Diario miccional Control de ingesta de líquidos

DISFUNCIÓN VESICAL RESTRICCIÓN LIQUIDOS MODIFICACIÓN CONDUCTUAL FISIOTERAPIA DIARIO MICCIONAL FÁRMACOLOGICO: ANTICOLINÉRGICOS ANTIDEPRESIVOS ANTIMUSCARÍNICOS

DISFUNCION ESFINTERIANA MÉDICO FISIOTERAPIA FARMACOLÓGICO ALFA-ADRENERGICOS BETA-BLOQUEANTES ANTIDEPRESIVOS QUIRÚRGICO

TTO FARMACOLÓGICO ALFA-AGONISTA ( EFEDRINA) Mg 71,3% FENILPROPALAMINA 85,7% BETA 2-AGONISTA  76% TSAKIRIS. EURO UROL,2008

RESULTADOS DE FISIOTERAPIA 3 GRUPOS EMPP, ELECTROESTIMULACION, RETROALIMENTACION NO DIFERENCIAS A 3 Y 12 MESES 50% ABANDONABAN TTO WILLIE ET AL. J UROL 2003

Inyecciones de colágeno periuretrales: Tratamiento mínimamente invasivo Considerada en incontinencia leve o moderada. Eficacia 5-20% Selección de pacientes ( no irradiados) Mejoría entre 31-57% a los 6 meses .- J Urol 171: ,2004 .- Urology 54:597,1997

J Urol. 171: 1866–1870, 2004

Esfinter: 1983 AMS 791 para incontinencia 75% continencia. Descartar estrechez anastomosis o inestabilidad detrusor Eficacia (75-95%) Estandar de oro Casos de incontinencia urinaria severa HUSSAIN ET AL,J. UROL.2005;174,2:418

ESFINTER URINARIO AMS 721

STMA DE 3 COMPONENTES - AMS 800 SINGLA AND PAYNE.AUA COURSE 2007

PRESION DE 60 A 70 cmH2O MANGUITO DE CIRCUNFERENCIA VARIABLE EFECTIVIDAD 61 96% SINGLA AND PAYNE,AUA COURSE 2007

HERSCHOM S, MALE INCONTINENCE.2002

COMPLICACIONES % MECÁNICA 3% INFECCIÓN 4,5% EROSIÓN 4,5% , POST RT 57% (EROSIÓN TARDÍA 15% ) INCONTINENCIA RECURRENTE 7% TEMPRANA O TARDIA (ATROFIA URETRAL) EXTRUSION BOMBA O TUBERIAS REVISION (20-50%) HUSSAIN ET AL, J UROL 2005;174,2:148

DOBLE MANGUITO PARA INCONTINENCIA SEVERA ALTA TASA DE EROSIÓN MANGUITO TRANS CORPÓREO PROTEJE DE LA EROSIÓN BUENO EN PACIENTES IRRADIADOS SOLO E N HOMBRES IMPOTENTES

GURALNICK ET AL.J UROL :

CINCHA MASCULINA

NO DESEO O IMPOSIBILIDAD DE USO DE DISPOSITIVO MECANICO INCONTINENCIA MODERADA NECESIDAD DE REPETIR INSTRUMENTACIÓN URETRAL MICCIÓN MAS NATURAL CONCEPTO DE COMPRESIÓN URETRAL

CINCHA MASCULINA Tratamiento mínimamente invasivo Callender 1927 Flap músculo gracilis Fascia abdominal y perineal en uretra Bulvar y cuello vesical 19-21% 1970 Servadio Resultados similares crura del pene

CINCHA MASCULINA 1970 Kaufman prótesis complicaciones como erosión, infección e introducción del esfinter 1979 Kaufman y Raz 61% 1990 O´Donnell Sling Fascia autologa Clemens, Schaeffer sling con grafts Gore-Tex

CINCHA MASCULINA

CINCHAS NO AJUSTABLES CINCHA BULBO-URETRAL CINCHA PERINEAL (INVANCE) CINCHA TOT (ADVANCE) CINCHA AJUSTABLES: REEMEX CINCHA PERINEAL AJUSTABLE ARGUS OTROS PROACT

CINCHA BULBOURETRAL ROLLOS DE GORETEX (3) CON SUTURAS DE PROLENE EN SUS EXTREMOS TRANSFERIDAS AL ABDÓMEN SCHAEFFER ET AL,J. UROL 1998;159:1276

SCHAEFFER ET AL, J UROL 1998;159:1276

9 PACIENTES I.U SEVERA MALLA PROLENE 5 X 4 CM. SUTURAS DE PROLENE(4) CONTINENCIA Y RPM EVALUADA A LOS 1,3,6 MESES POST. OP Y C/3 M 14 MESES SEGUIMIENTO CURA %, MEJORÍA 25% FALLA % MIGLIARI ET AL.EUR UROL.2003;43,2:152

CINCHA BULBOURETRAL

CINCHA BULBOURETRAL COMPUESTA MALLA DE POLYÉSTER 2 X 2.5 CM ,FIJADA A LA URETRA BULBAR CON 2 SUTURAS Y CUBIERTA CON UNA CINCHA TVT, ESTA CON PROLENE EN AMBOS EXTREMOS TRANSFERIDOS A LA REGIÓN SUPRAPÚBICA Y ANUDADOS ENTRE SI TENSIÓN DE AJUSTE CM H2O DOLOR PERINEAL 15%, CONTINENCIA 94% Y 25% XU ET AL.EUR UROL.2007;51,6:

48 PACIENTES 42 POST PRR 2 POST RTE
24-60 MESES DE SEGUIMIENTO EL GOTEO REPRESENTO POCO O NINGUN PROBLEMA DE ACUERDO A LA UCLA-PCI 80% CURA /MEJORÍA IMPORTANTE 1 INFECCIÓN 1 EROSIÓN

TASA DE CONTINENCIA ALREDEDOR 70% A CORTO Y MEDIANO PLAZO SATISFACCIÓN DEL PACIENTE ALREDEDOR DE UN 70% INCONTINENCIA LEVE Y MODERADA, CON BUENA FUNCIÓN DE CIERRE URETRAL REULTADOS MUY SUPERIORES AL COLÁGENO(76 % VS 29% AUA,2007

CINCHA MASCULINA: ADVANCE
CINCHA BULBOURETRAL QUE SE COLOCA VÍA TRANSOBTURATRÍZ DE FUERA ADENTRO ALARGA LA URETRA MEMBRANOSA UN PROMEDIO DE MM., CON CIERRE DEL ESFÍNTER MAS EFECTIVO

CARA VENTRAL BULBO URETRAL PROXIMAL QUEDA EN POSICIÓN MAS ANTERIOR y SUPERIOR AL TENSAR LA CINCHA CINCHA QUEDA EN POSICIÓN RETROURETRAL Y NO SUBURETRAL MECANISMO ACCIÓN TOTALMENTE DISTINTO AL DE LA MUJER

75 % MEJORÍA 73% SECOS Y 27% CON USO DE PAÑALES POR DIA NO EPISODIOS DE RETENCIÓN URINARIA CRONICA NO EROSIÓN RESULTADOS POBRES EN D. ESFINTERIANA SEVERA AUA,2007

CINCHA TOT DENTRO AFUERA
20 PACIENTES ABRIL 2O06 - MAYO 2007 DENTRO FUERA Y ANUDADOS AMBOS EXTREMOS SOBRE LA URETRA SEGUIMIENTO 6 MESES 45% CURA ,40% MEJORÍA RAO EN 15%, PASAJERA DE LEVAL ET AL.EUR UROL.2007

AJUSTABLES EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA:PROACT
2 BALONES DE SILICONA COLOCADOS VÍA PERINEAL EN EL CUELLO VESICAL (PPR) O EN LA URETRA MEMBRANOSA (ENF. BENIGNA) BAJO CONTROL RX PUERTOS DE TITANIO (2) EN EL ESCROTO CONECTADOS A LOS BALONES PARA LLENADO DE LOS BALONES EN FORMA PERCUTÁNEA ,HASTA 8 CC AJUSTES COMIENZAN 4 SEMANAS POST. CIRUGÍA Y A INTERVALOS IGUALES, HASTA 8 CC DE SER NECESARIO

64 PACIENTES ENTRE TIEMPO QUIRÚRGICO ENTRE MINUTOS SEGUIMIENTO DE 19.5 MESES 68% SECOS EN EL ULTIMO SEGUIMIENTO MEJORÍA IMPORTANTE EN LA CALIDAD DE VIDA

CINCHA PERINEAL AJUSTABLE
RESERVORIO DE 3 CMS DE DIÁMETRO CON CAPACIDAD DE 10 CC VÁLVULA DE CIERRE AUTOMATICA (PUERTO DE INYECCIÓN ) CON UN TUBO CONECTOR COMPONENTES HECHOS DE ELASTÓMEROS DE SILICONA AJUSTE: 60 CMS. DE H2O

Balón de expansión y Puerto de inyección KUBILAY INCI ET AL.J.UROL :

19 PCTES MAYO 2005 A JUNIO 2006 11 PACIENTES REQUIRIERON AJUSTES CON UN PROMEDIO DE 2 INYECCIONES Y UN VOLUMEN ENTRE 5 Y 10 cc. 8 PACIENTES CON DOLOR PERINEAL QUE SE RESOLVIÓ TEMPRANAMENTE 78,9% (15 PTES) CONTINENTES 10,5% ( 2PTES) USAN 1-2 PAÑALES 10,5% ( 2PTES) USAN 3 O MAS PAÑALES KUBILAY INCI ET AL.J.UROL :

CINCHA SUBURETRAL AJUSTABLE: REEMEX
MALLA DE POLIPROPILENO MONOFILAMENTO SUBURETRAL AJUSTE 24 HORAS POST. CIRUGÍA ESTUDIO MULTICENTRICO CON 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO

CINCHA SUBURETRAL AJUSTABLE: REEMEX
SOUZA ET AL.EUR UROL.2007;52,5:1473

RESULTADOS 51 PACIENTES, OCT. 2002 – AGOSTO 2005
TODOS,EXCEPTO 5 PACIENTES, CON AJUSTE TEMPRANO 17 PACIENTES CON MAS DE UN REAJUSTE 64.7% SECOS, 19.6% MEJORÍA Y 15.7% SIN CAMBIOS SEGUIMIENTO MESES SOUZA ET AL.EUR UROL.2007;52,5:1473

Componentes del Sistema Argus
Cincha argus auto ajustable-(2)mango de arandelas-(3)mango de aguja-(4)Arandelas de ajuste-(5)cinta metrica ( 1)Cincha Ajustable Argus-(2)Mango de Arandelas-(3)mango de Aguja y Agujas 4)Arandelas de Ajuste-(5)Cinta metrica

ARGUS : DETALLES TECNICOS
Almohadilla de espuma de Silicon,Radioopaca,inpermeable a los fluidos del cuerpocuyas medidas son: Largo 42.0 mm Ancho 26.0 mm Alto 9.0 mm Dos Columnas de Silicon en forma de multiples conos para su ajuste Dos Arandelas para ajustar,de 15 mm diametro y 2.9 mm de espesor Instrumentos de Colocacion

ARGUS : DETALLES TECNICOS
Implante de la Cincha con 2 agujas de 3.5mm de diametro por via perineal hacia el abdomen(abajo arriba o arriba abajo) Primeros Resultados muy alentadores,por lo que se lanzo un Protocolo Multicentrico desde la aprobacion del Producto en Agosto del 2003

ARGUS: CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS HIPO CONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR ESTRECHEZ URETRAL INESTABLE INFECCIÓN URINARIA NO TRATADA RELATIVAS POST ESFÍNTER FALLIDO FALLA CINCHA PERINEAL O BULBO- URETRAL PREVIA

ARGUS: COMPLICACIONES
DISURIA 10 CASOS (20.4%) DOLOR PERINEAL 7 CASOS (14.3%) ROTURA DEL SLING (COLUMNA) 7 CASOS (14.3%)* RAO : 5 CASOS (10.2%) * Columnas fueron reforzadas de 3 a 3.5 mm.

ARGUS: COMPLICACIONES
EXTRUSIÓN-EROSIÓN 2 CASOS (2%) PERFORACIÓN URETRAL 1 CASO (2%) RETENCIÓN CRONICA 0 CASOS

Cincha Ajustable Safyre
Su diseño avanzado proporciona: Auto fijación: no se necesitan anclas ni suturas. Reajustable: selección de la tensión correcta para cada paciente. Elástico: acompaña los movimientos fisiológicos. La malla de polipropileno de SAFYRE

TRATAMIENTO DE LAINCONTINENCIA URINARIA MASCULINA
Rápida regeneración del tejido. Mínima tasa de infección o erosión. Columnas de SAFYRE

TRATAMIENTO DE LAINCONTINENCIA URINARIA MASCULINA
Autofijable Totalmente reajustable Se adaptan dinámicamente a los movimientos uretrales. Técnica quirúrgica Mínimamente invasiva Menor duración de la cirugía Anestesia local, regional o general Abordaje universal No se necesitan suturas ni anclas

GUIDELINE EUA,2006

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