Afectación Renal en la HTA

Presentación del tema: "Afectación Renal en la HTA"— Transcripción de la presentación:

1 Afectación Renal en la HTA
6e Curs sobre Hipertensió Arterial per Residents Societat Catalana d’Hipertensió Arterial Patricia Fernández-Llama Unidad de HTA

2 Evaluación de la función renal Vascularización renal
Esquema Introducción: Función del riñón Evaluación de la función renal Vascularización renal Mecanismos de defensa de la HTA Afectación renal en la HTA a través de casos clínicos

3 1. Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado
El riñón cumple cuatro funciones fundamentales 1. Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado 2. Regulación del equilibrio hidroelectrolítico: - volumen plasmático y osmolaridad (regulación del agua y del sodio) - regulación del potasio, calcio, fósforo y magnesio 3. Regulación del equilibrio acido-base 4. Función hormonal - formación de eritropoyetina, - formación de 1-25 O(H)2 D3 - participación en el eje renina-angiotensina-aldosterona (SRA)

4 Evaluación de la función renal
Examen de orina: tira de orina, estudio microscópico del sedimento, urinocultivo. Análisis de sangre: creatinina, urea, hemoglobina, equilibrio ácido base, Iones (sodio, potasio, calcio, fosforo), ácido úrico, PTH, vitamina D, albúmina… 3. Pruebas de funcionalismo renal: Medidas del filtrado glomerular (FG): aclaramiento de creatinina, fórmula de Cockcrof-Gault, ecuaciones de estimación del FG (MDRD, CKD-EPI…), aclaramiento de inulina, FG isotópico… Medida del flujo plasmático renal Medidas del funcionalismo tubular: pruebas de concentración-dilución, pruebas de acidificación… Técnicas de imagen: Rx de abdomen, urografía ev, ecografía renal, ecografía doppler renal, TAC, RMN, angiografía renal. Pruebas isotópicas: renograma, gammagrafía renal. Biopsia renal

5 El riñón es un órgano muy vascularizado
                                                                               .                                                                                                  Vascularización del riñón El riñón es un órgano muy vascularizado

6 Autorregulación del flujo renal:
Fisiopatología del daño renal hipertensivo Autorregulación del flujo renal: Alta 150 - Pérdida de autorregulación. HTA + alteración de la función renal HTA + función renal normal normal Presión intraglomerular Flujo sanguíneo renal (% cambio) 100 - Baja 50 - 60 90 120 150 180 210 240 Presión arterial media (mm Hg) PA media (mmHg) Palmer, N et al, Engl J Med 347,2002

7 Incidencia Incidencia Prevalencia Trasplante Mortalidad
Causas de Enfermedad Renal Primaria en mayores de 15 años Incidencia Incidencia Prevalencia Trasplante Mortalidad Informe de diálisis y trasplante Registro Español de Enfermos Renales

8 47.518 pacientes con ERC en TRS
Evolución de la Prevalencia Incidencia Prevalencia Prevalencia Trasplante Mortalidad habitantes (2010) pacientes con ERC en TRS Informe de diálisis y trasplante Registro Español de Enfermos Renales

9 Desconoce sus antecedentes familiares Menopausia a los 55 años
Caso Clínico (1) Paciente mujer de 60 años Fumadora Desconoce sus antecedentes familiares Menopausia a los 55 años Colecistectomía hace 7 años. Entonces PA 140/85 mm Hg Desde hace 5 años ninguna revisión por encontrarse asintomática En una toma de PA reciente en una farmacia se observa PA 165/98 mm Hg (se encontraba ‘nerviosa’)

10 Anamnesis: anodina, excepto por el antecedente quirúrgico
Caso clínico (2) Anamnesis: anodina, excepto por el antecedente quirúrgico Exploración física: Peso 72 kg, talla, 160 cm, IMC 28.1 kg/m2, diámetro de cintura 92 cm Auscultación cardiopulmonar normal. No soplos abdominales. Pulsos periféricos presentes No edemas PA (media de tres tomas): ESD 156/93 mmHg. FC: 70 lpm ESI 154/92 mmHg. FC: 73 lpm Fondo de ojo (?)

11 1. ¿Cuál es la actitud más razonable?
Caso clínico (3) 1. ¿Cuál es la actitud más razonable? 1. Por las características del paciente y por su PA elevada debe instaurarse medidas higiénico-dietéticas y repetir tomas de PA en un tiempo. 2. No es urgente comenzar tratamiento por la edad, la ausencia de antecedentes de enfermedad cardiovascular y de síntomas o signos anómalos en la exploración física. 3. Es preciso realizar determinadas pruebas complementarias que nos pueden ayudar a la valoración del paciente (además es una paciente de la que desde hace 5 años no se tiene ninguna valoración de su situación).

12 Factores que influencian el pronóstico
Factores de Riesgo Cardiovascular (RCV) Lesión subclínica de Órganos Diana (LOD) · Historia familiar de muerte CV prematura (V < 55a; M < 65 a). HVI por ECG o por ecocardiograma . Edad (V > 55 años; M > 65 años). Grosor íntimo medio carorotídeo > 0,9 mm o detección . Cifras de presión arterial sistólica y diastólica de placa de ateroma. · Cifras de presión de pulso (ancianos) Velocidad de la onda de pulso > 12 m/s. · Tabaquismo Índice tobillo/brazo < 0,9. . Dislipidemia Descenso del FG estimado (<60/ml/min/1,73 m2) · Glucemia en ayunas 5,6 - 6,9 mmol/L Microalbuminuria mg/24 horas; o cociente · Prueba de sobrecarga oral a la glucosa anormal albúmina/creatinina > 22 mg/g cr en V o > 31 mg/g . Obesidad abdominal (diámetro cintura> 102 cm cr. en M en V; > 88 cm en M). Diabetes mellitas Enfermedad cardiovascular o renal establecida Guia de la Sociedad Europea de HTA

13 Dos factores de riesgo CV (tabaco, perímetro de cintura)
Estratificación del riesgo cardiovascular HTA grado 1 Dos factores de riesgo CV (tabaco, perímetro de cintura) Riesgo CV moderado Guía de la Sociedad Catalana de HTA ( /

14 Tratamiento propuesto en función del riesgo CV
Pensar que si el resultado de una exploración complementaria puede cambiar el riesgo CV del paciente esta indicado realizar ese estudio Guía de la Sociedad Catalana de HTA (

15 2. ¿Qué pruebas complementarias son imprescindibles?
Caso clínico (4) 2. ¿Qué pruebas complementarias son imprescindibles? Electrocardiograma y ecografía renal Glucemia, perfil lipídico, ionograma, ácido úrico, calcemia, creatinina, FG estimado, albuminuria y tira de orina Sedimento urinario Estudio hormonal: ARP, aldosterona, TSH, cortisol…

16 Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
Caso clínico (5) Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: ECG: ritmo sinusal; onda R-aVL:11mm; S-V3:8mm; S-V1:10mm; R-V6:19mm; segmento ST y onda T normales. Sokolow 29mm y Voltaje Cornell: 19 mm Análisis sangre: Hb 14,5 g/dl; Cr 1,1 mg/dL (76 umol/L); FGe (MDRD-4 IDMS) 50,67 mL/min/1,73 m2; Gluc 98 mg/dl (5,4mmol/L); Col 189 mg/dl (4,88 mmol/L); c-LDL 149 mg/dl (3,85 mmol/L); TG 176 mg/dl (1,98 mmol/L); ac. úrico 7,6 mg/dl (452 umol/L). Iones (Na, K y calcio) normales

17 3. ¿Qué se puede decir respecto a la función renal de esta paciente?
Caso clínico (6) 3. ¿Qué se puede decir respecto a la función renal de esta paciente? Es normal, ya que la creatinina es 1,1 mg/dl (normal en mujeres) Necesitamos la albuminuria, el sedimento de orina y una ecografía renal para evaluar adecuadamente la función renal La paciente tiene una enfermedad renal crónica Lo mejor es calcular el aclaramiento en orina de 24 horas

18 Enfermedad renal crónica (ERC) K/DOQI, KDIGO
1. FG < 60 ml/min/1,73 m2 ≥ 3 meses, con o sin DAÑO renal 2. DAÑO renal ≥ 3 meses, definido como anormalidades ESTRUCTURALES o FUNCIONALES, con o sin disminución del FG, que pueden conducir a un descenso del FG, y puestas de manifiesto por: Anormalidades patológicas o Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en sangre, orina (microalbuminuria, hematuria, proteinuria…) o imagen. K/DOQI, 2002; KDIGO,2005

19 1 2 3 4 5 Estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) Estadío ERC
Descripción FG (ml/min/1.73 m2) Acción 1 Daño renal con FG normal o aumentado ≥ 90 Dx y Tto Tto comorbilidad ↓Progresión ↓Riesgo CV 2 Daño renal con  leve del FG 60-89 Estimar progresión 3  moderada del FG 30-59 Evaluación y tto de complicaciones (HTA, anemia, HPS…) 4 severa del FG 15-29 Preparación para tto sustitutivo renal 5 Fallo renal < 15 (o diálisis) Tto sustitutivo (si uremia) Clasificación por tto T si trasplante Id D si diálisis (hemo o DP) K-DOQI, NFK, Am J Kidney Dis , Febrero 2002; KDIGO Kidney Int 2005

20 Evaluación de sujetos con ERC o riesgo de ERC (KDOQI)
Determinación Sujeto con ERC Sujeto con riesgo de ERC Seleccionar (poliuria,hipo o hipernatremia, acidosis, alcalosis, hipo K+, hiper K+) todos Densidad/osmolalidad/pH Seleccionar (HTA, diabetes, estadio de ERC, estados edema, toxic. drogas…) Na+,K+,Cl-,HCO3-, PTH, vit. D Seleccionar: síntomas de inf.urinaria, obstrucción, litiasis, hª enf. poliquística, etc) Ecografía renal Sedimento urinario Albúmina/creatinina en orina FG estimado Ann Intern Med 2003; 139: 137

21 Prevalencia de la Insuficiencia renal en centros de atención primaria
Del total de pacientes con FGe < de 60ml/min/1.73m2 37,3% tuvieron unos niveles normales de creatinina sérica (Enfermedad Renal Oculta) de Francisco et al Nefrologia 27, 2007

22 Prevalencia de la ERC en diferentes países
James MT, Lancet, 2010

23 CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
Medida de la función renal: filtrado glomerular (FG) CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) La formula incluye creatinina, edad, sexo, raza y presenta versiones diferentes en función del sexo y la raza. CKD-EPI es una formula más precisa para valores de FG >60 ml/min/1,73m²

24 Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
Caso clínico (5) Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: ECG: ritmo sinusal; onda R-aVL:11mm; S-V3:8mm; S-V1:10mm; R-V6:19mm; segmento ST y onda T normales. Sokolow 29mm y Voltaje Cornell: 19 mm Análisis sangre: Hb 14,5 g/dl; Cr 1,1 mg/dL (76 umol/L); FGe (MDRD-4 IDMS) 50,67 mL/min/1,73 m2; Gluc 98 mg/dl (5,4mmol/L); Col 189 mg/dl (4,88 mmol/L); c-LDL 149 mg/dl (3,85 mmol/L); TG 176 mg/dl (1,98 mmol/L); ac. úrico 7,6 mg/dl (452 umol/L). Iones (Na, K y calcio) normales Orina (muestra): Tira de orina: negativa Albúmina/creatinina: 56 mg/g 24

25 3. Dos, en ausencia de factores que puedan alterar la EUA.
Caso clínico (9) 4. ¿Cuántas determinaciones son suficientes para el diagnóstico de microalbuminuria? 1. Con una es suficiente. 2. Dos es suficiente. 3. Dos, en ausencia de factores que puedan alterar la EUA. 4. Tres, en ausencia de factores que puedan alterar la EUA.

26 Evaluación de la función renal en el paciente hipertenso
Estimación de la función renal: Creatinina sérica Aclaramiento de creatinina Filtrado glomerular estimado Medición de la excreción urinaria de albúmina: Albuminuria en 24 horas Índice albúmina/creatinina en muestra de orina Examen del sedimento urinario Adaptado de K/DOQI. Am J Kidney Dis ; (Supl 1): S1-S290

27 Excreción urinaria de albúmina. Definiciones
Recientemente se ha demostrado que el grado y persistencia de la albuminuria se correlaciona estrechamente no solo con el pronóstico renal sino también con el vital. Hoy en día se considera la albuminuria como un marcador importante e independiente de riesgo cardiovascular global Remuzzi G et al. N Engl J Med. 2002; 346:

28 Población general No diabéticos Diabéticos
Relación entre albuminuria y morbimortalidad global y CV Análisis del estudio HOPE* Población general Infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular Mortalidad por cualquier causa Ingreso por insuficiencia cardiaca *Riesgo relativo (RR) de complicaciones en 9043 pacientes del estudio HOPE, en relación al cuartil (Q) de excreción urinaria de albúmina. No diabéticos Diabéticos Tomado de Gerstein et al. JAMA ; 286:

29 Albuminuria Bover et al, Medicina Clínica, P. Fernández-Llama, J Hypert 2008 29

30 Función renal y riesgo cardio vascular
Kaiser Permanente Renal Registry (NC) n = adultos, estudio ambulatorio Seguimiento medio = 2.84 años (1.65 – 4.01) 1.0 1.2 1.8 3.2 5.9 1.0 1.4 2.0 2.8 3.4 NEJM 351, 2004

31 Prevalencia de enfermedad CV según la función renal. Estudio ERIC-HTA
60 Cualquier ECV 50 40 HVI Prevalencia (%) 30 IC Angor 20 IAM EVP 10 FA Ictus >= 89 60-89 30-59 15-29 < 15 Filtrado glomerular calculado (ml/min/1.73m2) Estudio ERIC-HTA, realizado sobre pacientes hipertensos (edad media 68.1 años, mujeres 55.4%, diabéticos 30.6%), atendidos en centros de salud de toda la geografía española. FG: Filtrado glomerular; ECV: Enfermedad cardiovascular; HVI: Hipertrofia ventricular izquierda; IC: Insuficiencia cardiaca; IM: Infarto de miocardio; EVP: Enfermedad vascular periférica; FA: Fibrilación auricular. Redón J et at. J Hypertens. 2006; 24: 31

32 Microalbuminuria y riesgo CV (Estudio LIFE) (RR ajustado)
Wachtell K et al. Ann Intern Med 139:901,2003

33 Se trata pues de una paciente con los siguientes datos:
Caso clínico (10) Una segunda muestra de orina de la mañana dio un índice albúmina/creatinina de 61 mg/g. Se trata pues de una paciente con los siguientes datos: - HTA estadio 1 Fumadora Perímetro abdominal elevado - Albuminuria - FGe: 54 ml/m/1,73

34 3. Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico.
Caso clínico (11) 5. Con los datos que tenemos se decide empezar tratamiento. ¿Qué hacemos? Cambios en el estilo de vida 6 meses, después tratamiento farmacológico si la presión sigue elevada. 2. Cambios en el estilo de vida 6 semanas, después tratamiento farmacológico si la presión sigue elevada. 3. Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. 4. Realizar un ecocardiograma para estudiar si hay otros órganos diana afectados. 34

35 Tratamiento propuesto en función del riesgo CV
Guía de la Sociedad Catalana de HTA (

36 Medidas no farmacológicas:
Estrategia Terapéutica Multifactorial Medidas no farmacológicas: dieta (calorías, sal, grasas), ejercicio, evitar tabaco, educación sanitaria (motivación)…

37 Medidas farmacológicas: Control de la PA con antihipertensivos:
Estrategia Terapéutica Multifactorial Medidas farmacológicas: Control de la PA con antihipertensivos: - inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA): IECA, ARA-II e inhibidor renina) - diuréticos - calcioantagonistas - betabloqueantes - alfabloqueantes - otros: fármacos de acción central y vasodilatadores Control del perfil lipídico, antiagregación…

38 6. ¿Qué tratamiento farmacológico iniciar?
Caso clínico (12) 6. ¿Qué tratamiento farmacológico iniciar? 1. Podemos empezar el tratamiento con cualquier anti-hipertensivo. 2. Se aconseja iniciar el tratamiento con un inhibidor del SRA a dosis plenas. 3. Dado que la paciente tiene un filtrado glomerular disminuido hay que empezar con un diurético. . 4. Se aconseja iniciar el tratamiento con un calciantagonista a dosis plenas. 38

39 Primer escalón: inhibidores del SRA Segundo escalón: diuréticos
Escalones terapéuticos y asociaciones Primer escalón: inhibidores del SRA Segundo escalón: diuréticos Tercer escalón: antagonistas del calcio* o betabloqueantes Cuarto escalon: otros - Antagonistas del calcio o betabloqueantes - Alfabloqueantes o agentes de acción central * NHP (diltiazem y verapamil) prímera elección si contraindicados los IECA o ARAII

40 - IECA: nefropatía DM-I y no diabética
Inhibidores del SRA ¿IECA o ARA-II? - IECA: nefropatía DM-I y no diabética - ARAII: nefropatía DM-II o si existe intolerancia al IECA ¿IECA + ARA-II (doble bloqueo del SRA)? - Mayor capacidad de disminuir la proteinuria Inhibidor de renina (aliskiren) Fármacos de acción prolongada eficaces durante 24h Aumento gradual de la dosis Control analítico (creatinina y potasio) a los 7-14 días de iniciado el tratamiento

41 Medidas no farmacológicas: especial atención a la sal
¿Como Puedo Conseguir el Objetivo de PA? Medidas no farmacológicas: especial atención a la sal 2. Asociación de fármacos: o más fármacos a dosis plenas (siempre que sea posible) Inhibidor del SRA y Diurético eficaz y ? + Control de los otros factores de riesgo CV 41

42 Esquema del glomérulo renal: arteriola aferente, el capilar glomerular, la arteriola eferente y el túbulo G A E

43 Deterioro de función renal es hemodinámico
Mecanismo de acción de los inhibidores del SRA 1. Efecto hemodinámico intrarrenal:  presión intraglomerular (PG) FG  Creatinina G A E PA PG Proteger riñón Deterioro de función renal es hemodinámico Si el deterioro < 20% y se mantiene estable, a la larga es beneficioso para preservar la función renal - Disminución de la PA sistémica Dilatación de la arteriola eferente 2. Efecto no hemodinámico intrarrenal: inhibiendo factor profibróticos renales (procolageno, endotelina, TGF-ß, MAP/ER kinasas…)

44 Efectos hemodinámicos renales de la inhibición del SRA
Situaciones en las que la perfusión renal se mantiene por una estimulación del SRA Flujo sanguineo renal + SRA: AII Inhibición SRA VD arteriola eferente G A E G A E         Estenosis arteria renal Disminución del volumen sanguineo (absoluto o relativo) Uso de AINE FG estable FG > 25-30% Progresivo

45 Ahorradores de potasio Contraindicado con FG bajo
Tipos de diuréticos D. Tiazídicos (HCT, clortalidona, indapamida) D. de Asa (furosemida, torasemida) < riesgo de hipopotasemia No efectivos si FG <30-40 Hipopotasemia (no si hay insuficiencia renal) Efectivos con FG bajo D. Distales (amiloride, espirinolactona, eplerenona) Ahorradores de potasio Contraindicado con FG bajo

46 Objetivo general de PA con el tratamiento:
Mantener cifras de PA < 140/90 mmHg. Buscar objetivos más estrictos en ciertas patologías asocidas: PA más cercana a 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o daño orgánico establecido PA < 130/80 o incluso 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria > de 1g/día Guia de la Sociedad Europea de HTA

47 ¿El objetivo de PA es el mismo en todos los pacientes con nefropatía?
PAS mmHg Proteinuria < 1g/d Proteinuria ≥ 1g/d Progresión de la nefropatía en función del grado de PAS y de proteinuria Riesgo relativo de doblar Cr o ERCT Jafar TH et al. Ann Intern Med 139, 2003

48 Aumento permeabilidad glomerular a macromoléculas
Fisiopatología Lesión renal Aumento generación de angiotensina II Reducción del número nefronas Hipertensión capilar glomerular Aumento TGF-B1 Aumento permeabilidad glomerular a macromoléculas Aumento filtración proteínas plasma Proteinuria Hipertrofia células tubulares Reabsorción tubular excesiva de proteínas Acumulación anormal de proteínas en lisosomas y retículo endoplásmico Puesta en marcha de señales nucleares con activación de diversos genes Liberación de sustancias vasoactivas e inflamatorias en el intersticio Aumento síntesis colágeno IV Transformación de células tubulares en fibroblastos Proliferación fibroblastos Reacción inflamatoria intersticial Fibrogénesis y atrofia renal

49 Factores de riesgo para la progresión de insuficiencia renal
Proteinuria persistente Hipertensión mal controlada Diabetes mal controlada Tabaquismo Dislipemia Obesidad Lancet 2005; 365: 331–40

50 Progresión de la enfermedad eenal
FG ml/min Pérdida de FG: ml/min/año 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1 2 3 4 Diálisis-TR 5 Edad Diabetes con proteinuria: 10 ml/min/año

51 Protección renal y CV en pacientes con enfermedad renal
INTERVENCIÓN OBJECTIVOS CONTROL PA REDUCIR LA PROTEÏNÚRIA BLOQUEAR EL SRA CONTROL DISLIPEMIA CONTROL GLICEMIA TABAQUISMO DIETA Y EJERCICIO ANTIAGREGACIÓN 135/85 mmHg <0,5 g/24 h Protección renal y CV LDL <100 mg/dl Hb glicosilada < 7% No fumar Normopeso, reducir la ingesta sal Como prevención CV primaria si no hay contraindicación

52 7. ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?
Caso clínico (13) 7. ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento? 1. Por los valores de la automedición de PA. 2. Por los valores de la PA clínica. 3. Por la evolución del filtrado glomerular 4. Por la valores de PA y la evolución de la lesión de órgano diana. 52

53 Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)
Características de la HTA en pacientes con nefropatía Pérdida del perfil circadiano fisiológico de PA: patrón no-reductor o non-dipper Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)

54 Conclusiones La evaluación de la función renal en el paciente hipertenso incluye: filtrado glomerular estimado, determinación de la albuminuria y una tira de orina y/o sedimento de orina. La albuminuria se considera hoy en día un marcador importante e independiente de riesgo cardiovascular global por lo que es importante su evaluación tanto para el diagnóstico como para el seguimiento del paciente. La función renal es pues un buen estimador del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso.

55 Conclusiones 4. En pacientes con insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) para conseguir el objetivo de PA y mejorar su futuro renal y vascular, es necesario la asociación de dos o mas fármacos hipotensores a dosis plenas que incluyan un inhibidor del SRA y un diurético. 5. Asimismo es aconsejable asegurar el control de la PA durante 24h y mantener el perfil circadiano fisiológico con descenso de la PA durante el descanso nocturno. 6. La asociación del inhibidores del SRA tiene algunas indicaciones en especial, en pacientes con nefropatía establecida en los que la proteinuria no disminuya con un fármaco. En estos casos se aconseja monitorizar los posibles efectos secundarios.

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