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Centro de Medicina Nuclear del Hospital de Clínicas Aplicaciones diagnósticas y terapéuticas de Medicina Nuclear Junio 2012.

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1 Centro de Medicina Nuclear del Hospital de Clínicas Aplicaciones diagnósticas y terapéuticas de Medicina Nuclear Junio 2012

2 Definición La OMS ha definido a la Medicina Nuclear como la especialidad que se ocupa del diagnóstico, el tratamiento e investigación médica mediante el uso de radioisótopos.

3 Radiactividad © Es el proceso por el cual un núcleo inestable sufre transformaciones espontáneas liberando el exceso de energía en forma de radiación. © La radiactividad emitida puede ser en forma de partícula (alfa, beta+, beta-) o de onda electromagnética (gamma). Alfa. Es la mas ionizante y la menos penetrante. Beta. Intermedia. Gamma. Es la menos ionizante y la mas penetrante Emision Gamma Diagnóstico. Emisión Beta Terapia.

4 Conceptos MEDICINA NUCLEAR RADIOTRAZADORES INSTRUMENTACIÓN

5 Radiofármaco RADIOTRAZADORES TRAZADOR (propiedades farmacológicas) RADIONUCLEIDO (propiedades físicas) DIAGNÓSTICO TERAPIA 99Tc MIBI 99Tc MDP 99Tc DTPA

6 Conceptos RADIOISÓTOPOS: sustancias que emiten radiación, los más empleados son el 99mTc, 131I (Iodo), 111In (Indio),, 201Tl (Talio), 67Ga y 68Ga (Galio),18F (Fluor), 11C (Carbono), 188Re (Renio), 177Lu (Lutecio). RADIOTRAZADOR: cuando se adicionan sustancias (trazadores) a los radioisotopos. Los mismos presentan afinidades químicas por determinados órganos del cuerpo y son los encargados de transportar la sustancia radioactiva para el órgano a ser estudiado. RADIOFARMACOS: Son agentes químicos radiactivos con efectos terapéuticos.

7 Radioisótopos RADIOISÓTOPOS: sustancias que emiten radiación, los más empleados son el 99mTc, 111In (Indio), 131I (Iodo), 201Tl (Talio), 67Ga y 68Ga (Galio),18F (Fluor), 11C (Carbono), 188Re (Renio), 177Lu (Lutecio).

8 Radiotrazadores RADIOFARMACOS O RADIOTRAZADORES: cuando se adicionan sustancias (fármacos) a los radioisotopos. Los mismos presentan afinidades químicas por determinados órganos del cuerpo y son los encargados de transportar la sustancia radioactiva para el órgano a ser estudiado. 99mTc - MIBI 99mTc -MDP 99mTc –DTPA 99mTc- MAA 99mTc- nanocoloides

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10 Conceptos

11 Radiodiagnóstico: visualiza anatomia. Medicina Nuclear: visualiza metabolismo. Medicina Nuclear X Radiodiagnóstico

12 MEDICINA NUCLEAR Diagnóstica Gamma Cámara Estáticas Dinámicos SPECT Híbridos SPECT-CT PET-CT Terapéutica Fuentes Abiertas Cirugía Radioguiada GC

13 GENERADOR Tecnecio 99m RI ideal en medicina nuclear. Emisor gamma puro con energía media ideal para instrumentos de detección (140 KeV). Vida media corta (6 hs). Mayor calidad de imágenes con menor irradiación al paciente. Mayor disponibilidad y menor costo (producto de generador Mo99/Tc99m). Amplia gama de valencias (posibilidad de unión a múltiples moléculas).

14 MN Dx: Gamma Cámara

15 MN Dx: Estática, Dínamica, SPECT IMAGEN de BARRIDO, PLANAR O ESTATICA, ADQUISICION DINAMICA SPECT SINGLE PHOTON EMISION COMPUTED TOMOGRAPHY TOMOGRAFIA COMPUTADA POR EMISION DE FOTON UNICO

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17 DEFINICION: Estudio morfofuncional del esqueleto basado en el depósito de determinados radiotrazadores en la matriz mineral ósea según el recambio óseo. RADIOFARMACO: 99mTc-MDP (metildifosponato) Mecanismo de accion: unión a la hidroxiapatita. Ventajas y desventajas del estudio. Indicaciones Oncología Infección Traumatologia y ortopedia Enfermedades metabólicas MN Dx: Centellograma Oseo

18 INTERPRETACION DE IMÁGENES; Principio de simetría y de uniformidad.

19 MN Dx: Centellograma Oseo SECUNDARISMO MULTIPLE PATRÓN DE SUPERSCAN

20 MN Dx: Centellograma Oseo OSTEOMIELITIS

21 MN Dx: Centellograma Oseo ESPONDILOLISIS SPECT OSEO

22 MN Dx: Centellograma Perfusión Miocárdico

23 RADIOFARMACO: 99mTc-MIBI. Protocolo de 2 dias: Perfusión y función en estrés vs reposo. PRUEBAS DE PROVOCACION DE ISQUEMIA: Producir un desequilibrio de la oferta-demanda de O2 coronario, que puede estar compensada en reposo en la cardiopatía isquémica. EJERCICIO ERGOMETRICO. FARMACOS DIPIRIDAMOL, DOBUTAMINA, ADENOSINA.

24 MN Dx: Centellograma Perfusión Miocárdico AMERICAN HEART ASSOCIATION – AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY 2002

25 MN Dx: Centellograma Perfusión Miocárdico. ESTUDIO NORMAL

26 DEFECTO REVERSIBLE DEFECTO PARCIALMENTE REVERSIBLE

27 Territorios arteriales Descendente anterior Coronaria derecha Circunfleja

28 BCRI

29 MCD

30 CUANTIFICACION DE IMAGENES SPECT Análisis visual semicuantitativo Índice de Extensión y Severidad 0 = normal 1 = reducción equivoca 2 = reducción definitiva pero moderada 3 = Reducción severa de la captación 4 = Ausencia de captación El sistema de 17 segmentos es mas apropiado para la cantidad de miocardio contenida en esta región

31 CUANTIFICACION DE IMAGENES SPECT Los mapas polares bidimensionales o «bull's eye»: Identificación de la arteria responsable : permite relacionar las regiones del mapa polar y los territorios de irrigación de las 3 arterias principales D. Anteroseptales – A.DA D. Laterales – A.Cx D. Inferiores – A.CD D. Apex – Inespecífico

32 Aporte del Gated SPECT Identifica artefactos de atenuación. Identifica variantes normales. Permite evaluar la función ventricular. Predice reversibilidad defecto de perfusión. Viabilidad miocárdica.

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34 MN Dx: Centellograma Perfusión Miocárdico

35 MN Dx: Centellograma Tiroideo DEFINICION: El centellograma tiroideo es un estudio no invasivo que provee información morfológica y funcional de la glándula tiroides. INDICACIONES: Bocio nodular con sospecha de hiperfunción, bocio endotorácico, valoración de restos tiroideos. Otras: nodulos, hipertiroidismo, tiroiditis, ectopias, etc. RADIONUCLEIDOS: 99mTc y 131 I El agente de elección para CT de rutina es el 99mTc. VENTAJAS 99mTc: Dosimetría favorable, Energía adecuada para imagen, Disponibilidad. 99mTc: Incorporación: transporte activo (no es organificado) Biodistribución: gl. salivales, tiroides, estómago Eliminación: vía urinaria y tracto gastro-intestinal Órgano crítico: estómago e intestino

36 MN Dx: Centellograma Tiroideo Bocio multinodular Nódulo hipocaptante

37 MN Dx: Centellograma Tiroideo EGB PLUMMER

38 MN Dx: V/Q PULMONAR

39 DEFINICION. Procedimiento diagnóstico no invasivo, que proporciona información sobre la distribución relativa de la irrigación y de la ventilación de los pulmones. INDICACIONES. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Impactación en el arbol arterial pulmonar de émbol provenientes de trombos situados en alguna parte del territorio venoso 80 % - TVP 10 % - Cavidades Cardíacas Por Perfusión Por inhalación Cuantificado

40 MN Dx: V/Q PULMONAR

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42 MN Dx: Centellograma pulmonar

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44 PRIMARIO Anormalidad intrínseca de la glándula paratiroides.Adenoma paratiroideo (87%). SECUNDARIO Hiperplasia difusa adenomatosa de las 4 glándulas que ocurre como mecanismo compensatorio frente a la hipocalcemia. TERCIARIO Desarrollo de adenoma paratiroideo autónomo en pacientes con sobreestimulación crónica en glándulas hiperplásicas (ej: IRC). INDICACIONES Hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario. Hipercalcemia. Localización de adenoma paratiroideo. Tumoracione de cuello y mediastinales. MN Dx: Centellograma paratiroideo. HIPERPARATIROIDISMO

45 ESTUDIO NORMAL MN Dx: Centellograma paratiroideo. PROTOCOLOS: 99mTc MIBI (imágenes precoces y tardías). SPECT y CT.

46 Adenomas Principio: Principio: El sestamibi es captado por el tej. tiroideo, el adenoma tiroideo y por el adenoma paratiroideo (y otros procesos tumorales)El sestamibi es captado por el tej. tiroideo, el adenoma tiroideo y por el adenoma paratiroideo (y otros procesos tumorales) El MIBI es retenido por el adenoma y lavado rápidamente por el tej. tiroideo.El MIBI es retenido por el adenoma y lavado rápidamente por el tej. tiroideo. El adenoma es diagnosticado por la persistencia de actividad en las imágenes tardíasEl adenoma es diagnosticado por la persistencia de actividad en las imágenes tardías

47 PARATIROIDES ECTOPICA MEDIASTINAL MN Dx: Centellograma paratiroideo.

48 HIPERPLASIA MN Dx: Centellograma paratiroideo.

49 MN Dx: Centellograma Perfusión Cerebral y Neuroreceptores Enfermedad Cerebrovascular. Infarto Enfermedad Cerebrovascular. Infarto isquémico, AIT, VE en la HSA, MAV. isquémico, AIT, VE en la HSA, MAV. Demencias Demencias Psiquiatría. Drogadicción, depresión, TOC, Psiquiatría. Drogadicción, depresión, TOC, bipolares, esquizofrenia. bipolares, esquizofrenia. Epilepsia Epilepsia Trauma encefálico, SIDA, Parkinson, Trauma encefálico, SIDA, Parkinson, vasculopatías, muerte cerebral, vasculopatías, muerte cerebral, trastornos del lenguaje y la atención, etc. trastornos del lenguaje y la atención, etc.

50 MN Dx: Centellograma Perfusión Cerebral

51 MAPEO DE LA PERFUSION CEREBRAL (FSCr) SUSTANCIA GRIS SB perfunde 3 veces menos y se confunde con ventrículos. Distribución homogénea en corteza hemisférica y G. basales. Mayor intensidad en cerebelo y corteza occipital. Hipocaptación (zona fría) Hipoperfusión Hipercaptación (caliente) Hiperperfusión FSCr y metabolismo cerebral están estrechamente ligados en casi todas las circunstancias.

52 La nefrourología nuclear permite estudiar el sistema renal tanto desde el punto de vista morfológico como funcional y detectar la presencia de reflujo. Los estudios incluyen FRXS, RENOGRAMA (Basal, con lásix o con IECA) y CISTOCENTELLOGRAFIA (Directa, Indirecta). CLASIFICACIÓN DE RADIOFARMACOS RENALES: Agentes de filtrado: 99mTc-DTPA. Agentes de secreción tubular: 131I-OIH, 99mTc-MAG3, 99mTc-EC. Agentes de fijación: 99mTc-DMSA, 99mTc-GH. MN Dx: Centellograma renal.

53 INDICACIONES RVU pre y post tto. Función Renal por separado Pielonefritis Ag. y crónica Preop. Tumores renales Patología obstructiva litiasis. Hidronefrosis HTA renovascular MN Dx: Centellograma renal.

54 LLENADO VACIADO MN Dx: Cistocentellografía Normal99mTc-DTPA

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57 MN Dx: FRXS Normal99mTc-DMSA

58 INDICACIONES Evaluación de la ITU. Detección de PNA. Detección de daño renal permanente. Detección de daño renal secundario a procesos no infecciosos. Cuantificación de masa renal funcionante. Evaluación de malformación congénita. Valoración del riñón ectópico. Confirmación diagnóstica del riñón multiquístico no funcionante. Criterio para cirugía urológica (conservativa o nefrectomía).

59 MN Dx: FRXS

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61 PIELONEFRITIS AGUDA CICATRICES RENALES

62 MN Dx: SERIOCENTELLOGRAMA Provee información objetiva y cuantitativa de la perfusión y función renal, características del drenaje del tracto urinario y dinámica vesical, de forma simultánea y en ambos riñones, tanto desde el punto de vista morfológico como funcional. INDICACIONES: Nefropatía obstructiva. Hipertensión renovascular. Transplante renal. Malformación congénita. Seguimiento de las antes mencionadas. RADIOFARMACOS: 99mTc-DTPA

63 MN Dx: SERIOCENTELLOGRAMA

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66 MN Dx: SERIO CON DIURETICO

67 SPECT TAC FUSION MN Dx: Hibridos

68 MN Dx: SPECT CT

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70 MN Dx: SPECT- CT

71 (colimación electronica) El Positron Emission Tomography es un procedimiento diagnóstico de Medicina Nuclear, mínimamente invasivo capaz de caracterizar in vivo la actividad metabólica o propiedades funcionales de los tejidos corporales. 4) El positrón es detenido por el tejido y forma un positronium con un electrón libre. E = m c 2 e-e- 511 keV 511 keV 3) El radioisótopo decae y emite un positrón. e P N N N N P P P P N N decaimiento ß + : p n + e + + e e mm 5) El positronium se anquila en dos fotones de 511 keV de sentido opuesto (180º ± 0.5º). nucleo inestable, e.g. C-11 P N N N N P P P P N P 1)Se marcan compuestos biológicamente activos con radioisótopos emisores de positrones (sin alterar su comportamiento biológico). 2) El fármaco se localiza en el paciente. N 6) Los pares de fotones son detectados Detector de Coincidencia D D MN Dx: PET

72 Ciclotrón: Ciclotrón: 18 F, 11 C 15 O Módulos de síntesis y laboratorio radioquímico/radiofarmacéutico ej 18 F FDG Escáner P.E.T. MN Dx: Híbridos: PET

73 Ejemplos de Radiotrazadores y sus Aplicaciones Isotopo Compuesto trazador Proceso fisiológico o función Aplicación 11 C 11 C metionina sintesis proteica Oncologia/ tumor SNC flumazenil Antagonista del receptor de Benzodiazepina epilepsia raclopride Agonista receptor D2 desordenes movimento 13 N ammonia Perfusion sanguinea perfusion miocardica 15 O Dioxido de carbono o agua Perfusion sanguinea Estudios de activacion cerebral 18 F Fluoro-deoxi- glucosa Metabolismo de la glucosa oncologia, neurologia, cardiologia ion Fluoro Metabolismo oseo Ortopedia, oncologia Fluoro- mizonidazol hipoxia oncologia – respuesta a radioterapia

74 2-[ 18 F]fluor-2-desoxi-D-glucosa

75 TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES 18F-FLUORODEOXIGLUCOSA (FDG) RADIOTRAZADOR ESTRELLA CAPTACION FDG VIABILIDAD CELULAR CAPACIDAD PROLIFERATIVA

76 TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES CUANTIFICACIÓN Indice captación tumor SUV= Dosis / Peso paciente SUV > 2.5Malignas SUV < 2.5Benignas SUV = 1.0SUV = 3,9

77 Canal 1 Canal 2 t 1 t 2 PET POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE POSITRONES

78 MN Dx: Hibridos PET-CT

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80 EQUIPO HIBRIDO PET/TAC VENTAJAS PET/TAC reduce tiempo adquisición Mejora localización de las lesiones Evita repetición de estudios Planificación de radioterapia Guía para biopsias Mejora exactitud diagnóstica Costo-efectivo Dosimetría? HECHOS EVIDENCIA CRECIENTE CUESTIONES

81 NODULO PULMONAR SOLITARIO CANCER DE PULMON CANCER DE ESOFAGO CANCER COLORRECTAL MELANOMA LINFOMAS TUMORES DE CABEZA Y CUELLO TUMORES DE TIROIDES CANCER DE MAMA CANCER DE OVARIO TUMORES DEL SNC OTRAS INDICACIONES DIAGNOSTICO INICIAL SOSPECHA DE RECIDIVA RESPUESTA A LA TERAPIA INDICACIONES

82 O. Alonso. Revista Médica del Uruguay 2006; 22: INDICACIONES

83 MN Dx: GANGLIO CENTINELA DEFINICIONES: Ganglio con mayores probabilidades de recibir células metastásicas. Primer ganglio tributario de un tumor primario. Cualquier ganglio que recibe drenaje linfático directamente de un tumor primario. La histología del GC es representativa de la del resto de los ganglios del grupo ganglionar en riesgo LINFADENECTOMA ELECTIVA Elevada morbilidad y costo. Beneficia 20% pacientes con ML. BASADA EN LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA LINFADENECTOMIA SELECTIVA

84 MN Dx: GC

85 MN TERAPIA: Cirugía Radioguiada Hombre,70 años,PTH elevada paratiroides ectópica mediastinal

86 MN TERAPIA: Cirugía Radioguiada

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88 Son sistemas de detección que localizan emisiones Gama o Beta en tejidos radiomarcados Detección de lesiones pequeñas y profundas CIRUGIA RADIOGUIADA

89 Ganglio centinela en diversos tumores solidos en estadios precoces. ADEMAS: Cirugía Radioguiada para Adenoma de Paratiroides Cirugía Radioguiada para Adenoma de Paratiroides Resección de tumores benignos Osteomas Osteoides Aneurismas Ventriculares Neurocirugía

90 MEDICINA NUCLEAR Diagnóstica Gamma Cámara Estáticas Dinámicos SPECT Híbridos SPECT-CT PET-CT Terapéutica Fuentes Abiertas Cirugía Radioguiada GC

91 Terapia de radiación de haz externo Radioterapia con radiofarmacos MN TERAPIA: FUENTES ABIERTAS

92 RadionucleidoPartícula T 1/2 Energía máxima Rango máximo (MeV)en tejidos 90 Ybeta 2.67d mm 188 Rebeta17.00h mm 32 Pbeta14.30d mm 89 Srbeta50.50d mm 165 Dybeta 2.33h mm 186 Rebeta 3.77d mm 198 Aubeta 2.70d mm 153 Smbeta 1.95d mm 131 Ibeta 8.04d mm 177 Lubeta 6.70d mm 111 Inc.e. 2.83d mm 117m Snc.e d mm 125 IAuger60.30d 30.0 KeV17.0 µm 212 Bialpha 1.00h µm 211 Atalpha 7.20h µm MN TERAPIA: FUENTES ABIERTAS

93 Aplicaciones Clínicas del Ioduro de sodio 131 I Diagnóstico Diagnóstico Centellograma tiroideo Centellograma tiroideo Perfilografía Perfilografía Terapia Terapia Dosis Ablativa Dosis Ablativa Dosis por Hipertiroidismo Dosis por Hipertiroidismo Solución oral de Ioduro 131 I de sodio

94 02/01/ Centellograma Tiroideo 131 Iodo El trazador de elección es el 99m TcO4- El 131 I debe ser reservado para SItuaciones: Evaluación de restos tiroideos. Nódulos tibios ó calientes con 99m TcO4-. Bocio endotorácico. Tiroides sublingual. Evaluación de masas cervicales y/o retroesternales

95 131 Iodo Incorporación: transporte activo transporte activo (captación y organificación) (captación y organificación) Biodistribución: gl. salivales, tiroides, estómago gl. salivales, tiroides, estómago Eliminación: vía urinaria y hepática vía urinaria y hepática Órgano crítico: Tiroides Tiroides Modo decaimiento Energía keV keV T 1/2 Dosis Ci Ci 131 I d I CE h m TcO h 5000

96 96 TRATAMIENTO: DOSIS POR HIPERTIROIDISMO OBJETIVO: El tratamiento del hipertiroidismo con radioiodo tiene por finalidad la destrucción de células tiroideas para frenar la producción de hormonas y conseguir si se puede, un estado de eutiroidismo. Concepto de HT Tipos de tratamiento: médico, quirúrgico y radioiodo Indicaciones de la terapia con 131 Iodo: BOCIO DIFUSO NODULO TOXICO BOCIO MULTINODULAR TOXICO BOCIO MULTINODULAR NO TOXICO Contraindicaciones. PREPARACION DEL PACIENTE

97 TERAPIA CON RADIOYODO HIPERTIROIDISMO Entrevista. Entrevista. Exigencia predosis: consentimiento informado. Exigencia predosis: consentimiento informado. Indicaciones predosis. Indicaciones predosis. Contraindicaciones. Contraindicaciones. Dosis Dosis Indicaciones postdosis Indicaciones postdosis Internación no necesaria Internación no necesaria Cuidados de Radioprotección domiciliaria Cuidados de Radioprotección domiciliaria

98 CIRUGIA CIRUGIA RADIOIODO RADIOIODO MEDICACION MEDICACION CON HORMONAS CON HORMONAS TIROIDEAS TIROIDEAS TRATAMIENTO: CANCER DE TIROIDES

99 1) Tiroidectomía extensa total o casi total. 2) Evaluar remanente tiroideo (1 mes) CT RESTOS 3) Dosis ablativa de I dosis alta prefijada (de 100 a 200 mCi 131I) - dosis baja 30 mCi - dosis individualizada Cálculo de dosis: Cálculo de dosis: remanente remanente anatomía patológica anatomía patológica extensión lesional extensión lesional 5) Internacion. Cuidados posteriores. 4) Tratamiento con levotiroxina. 5) Controles. Perfilograma. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

100 MN TERAPIA

101 RCT (10 mci a los 6 meses, 12 meses, 18 meses y a partir de los 5 años cada 3 años por 20 años). Dosificaciones hormonales, TG, AC anti TG cada 6 meses. MN TERAPIA

102 TRATAMIENTO PALIATIVO DEL DOLOR EN METASTASIS OSEAS RADIOFARMACO PERIODO E.BETA E.GAMMA Estroncio NO Estroncio NO Fósforo NO Fósforo NO Samario ,.71, Samario ,.71, Renio Renio Renio Renio DIAS MeV KeV DIAS MeV KeV

103 Radiofármacos marcados con 131 Iodo Aplicaciones Clínicas: Neuroblastoma Feocromocitoma El centellograma con MIBG se utiliza en el diagnóstico de tumores adrenérgicos funcionantes que son derivados de la cresta neural. Por la buena captación del MIBG por el tumor y las metástasis hace posible incluir al 131 I-MIBG dentro del esquema terapéutico 131 Iodo– MIBG MN TERAPIA

104 131 I – MIBG DIAGNÓSTICO FEOCROMOCITOMA MN TERAPIA

105 131 I – MIBG TERAPÉUTICO MN TERAPIA

106 99mTc-MDP 188Re-HEDP TRATAMIENTO PALIATIVO DEL DOLOR EN METASTASIS OSEAS

107 MN TERAPIA RADIOSINOVECTOMIA

108 Centro de Medicina Nuclear del Hospital de Clínicas Aplicaciones diagnósticas y terapéuticas de Medicina Nuclear Junio 2012


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