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Hart, Neurology 1998 FA C AUSA F RECUENTE DE ACV Riesgo annual de ACV (%) Riesgo Anual de ACV en Pacientes con y sin ACV Previo El riesgo de ACV por FA.

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2 Hart, Neurology 1998 FA C AUSA F RECUENTE DE ACV Riesgo annual de ACV (%) Riesgo Anual de ACV en Pacientes con y sin ACV Previo El riesgo de ACV por FA se duplica en quienes ya sufrieron un ACV

3 ACV POR FA C UADROS N EUROLÓGICOS MÁS S EVEROS Severidad del ACV al Ingreso Fundación Favaloro Escala de ACV del NIH P = n = 60n = 219 Pacientes con AC isquémico internados en Hospital Universitario de Fundación Favaloro entre 2007 y 2009

4 ACV POR FA M AYOR R IESGO DE D EMENCIA La FA duplica el riesgo de demencia en pacientes con ACV (análisis de 14 estudios con pacientes) Seshadri, Stroke 2006 | Kwok, Neurology 2011 ACV y demencia comparten factores de riesgo La frecuencia de ambos aumenta con la edad

5 Pacientes con FA Pacientes in FA Proporción de pacientes con discapacidad (%) Fase Aguda3 meses6 meses12 meses Tiempo luego del ACV ACV POR FA M AYOR D ISCAPACIDAD Lin HJ, Stroke 1996

6 Mortalidad en los Primeros 30 Días del ACV Mortalidad % Lin HJ, Stroke 1996 La FA aumenta un 84% el riesgo de muerte por ACV ACV POR FA M AYOR M ORTALIDAD

7 Hart, Ann Intern Med 2007;146:857–67 A NTAGONISTAS DE V ITAMINA K R EDUCEN R IESGO DE ACV

8 A NTAGONISTAS DE V ITAMINA K R EDUCEN R IESGO DE ACV

9 D ABIGATRAN VS. W ARFAINA R IESGO DE ACV O E MBOLIA S ISTÉMICA Connolly, N Engl J Med 2010;363:

10 Stroke 1995;26: | Stroke 2004;35: FA de Novo (FADN) o New Onset Atrial Fibrillation (NOAF) FA de difícil diagnóstico: 43% asintomática e intermitente FADN U NA E NTIDAD S UBESTIMADA FADN RS ACV FAFAC ACV

11 FADN V ARIOS I NTERROGANTES Cómo detectarla? Cuál es su verdadera prevalencia? Qué pacientes están en riesgo? En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? Por qué se produce? Cuáles son sus implicancias?

12 FADN V ARIOS I NTERROGANTES Cómo detectarla? Cuál es su verdadera prevalencia? Qué pacientes están en riesgo? En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? Por qué se produce? Cuáles son sus implicancias?

13 FADN D ETECCIÓN Y P REVALENCIA Pocos estudios Grandes diferencias metodológicas - Solo criptogénicos vs. todos los tipos de ACV/AIT - Comienzo de monitoreo: temprano vs. tardío - Duración del monitoreo - Tecnología utilizada: ECG, Holter, RE, MTA, MECI, etc. - Pacientes con y sin FAC

14 FADN ECG Y H OLTER I NSUFICIENTES ? Chest1995;107: | Eur Heart J 2007;28: Holter, valor predictivo negativo: 25-40%

15 FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT M ONITOREO POR T ELEMETRÍA Sposato, J Stroke Cerebrovasc Dis 2010

16 J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT M ONITOREO ECG C ONTINUO EN I NTERNACIÓN

17 J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press Continuous EKG Monitoring No Continuous EKG Monitoring FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT M ONITOREO ECG C ONTINUO EN I NTERNACIÓN

18 FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT P REVALENCIA en 8 E STUDIOS RE: registrador de eventos, MTA: monitoreo telemétrico ambulatorio, MEC: monitoreo ECG contínuo en la internación Sposato, datos no publicados

19 J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT M ONITOREO ECG C ONTINUO EN I NTERNACIÓN 72%

20 J Stroke Cerebrovasc Dis 2010, in press FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT M ONITOREO ECG C ONTINUO EN I NTERNACIÓN VARIABLECOEFICIENTEODDS RATIO (IC 95%)p Tamaño del infarto cerebral (1.3–11.8)0.01 Diabetes mellitus (1.3–11.4)0.02 Factores Asociados a FADN Análisis de Regresión Logística Múltiple Ajustado por edad, sexo, NIHSS score, hipertensión arterial, FEVI <30%, dilatación de AI y origen posprocedural del evento

21 C ONCLUSIONES P ARTE 1 M ONITOREO POR T ELEMETRÍA FADN: es frecuente luego del ACV isquémico Su tasa de detección puede ser 8 veces mayor con monitoreo ECG continuo realizado durante la internación Es importante comenzar desde el primer día de internación y mantenerlo al menos durante 72 horas La diabetes y el tamaño de la lesión podrían ser predictores de FADN

22 FADN V ARIOS I NTERROGANTES Cómo detectarla? Cuál es su verdadera prevalencia? Qué pacientes están en riesgo? En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? Por qué se produce? Cuáles son sus implicancias?

23 Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

24 Background La mayoría de los estudios relacionados con FADN fueron hechos en pacientes con ACVs isquémicos CRIPTOGÉNICOS y por ello solo se la busca en pacientes con este tipo de ACV. Objetivos Evaluar la frecuencia de detection de FADN en los 5 subtipos TOAST de ACV isquémico y AIT. HIpótesis La FADN podría occur in otros tipos de ACV | AIT. FADN EN S UBTIPOS DE ACV Y AIT R ACIONAL Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

25 ACV isquémico y AIT (n= 336) ACV isquémico y AIT (n= 336) Cohorte del Estudio Pacientes con ACV isq o AIT sin FAC (n = 172) Cohorte del Estudio Pacientes con ACV isq o AIT sin FAC (n = 172) FADN EN S UBTIPOS DE ACV Y AIT D ISEÑO Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

26 Cohorte de 172 pacientes, edad 68 ± 14 years-old, 59.8% hombres 129 ACVs isquémicos & 43 AITs. FADN EN S UBTIPOS DE ACV Y AIT S UBGRUPOS T OAST SIN T ELEMETRÍA Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

27 FADN: 19 casos (11.0% de la cohorte, IC95% ). Cardioembólico6/31 | 19.4 % (95% CI 9.2 – 36.3) Gran vaso5/37 | 13.5 % (95% CI 5.9 – 28.0) Otras causas3/13 | 23.1 % (95% CI 8.2 – 50.3) Indeterminado5/59 | 8.5 % (95% CI 3.7 – 18.4) Pequeño vaso0 | 0 % P =.32 FADN EN S UBTIPOS DE ACV Y AIT F RECUENCIAS DE FADN Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

28 FADN EN S UBTIPOS DE ACV Y AIT S UBGRUPOS T OAST SIN T ELEMETRÍA Indeterminado Criptogénico Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

29 11 FADN EN S UBTIPOS DE ACV Y AIT S UBGRUPOS T OAST SIN T ELEMETRÍA Cryptogenic events Indeterminado Criptogénico Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

30 Cryptogenic events 11 vs. FADN EN S UBTIPOS DE ACV Y AIT S UBGRUPOS T OAST SIN T ELEMETRÍA Indeterminado Criptogénico Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

31 Criptogénico3/39 | 7.7 % (95% CI 2.7 – 20.3) Non- criptogénico 14/84 | 16.7 % (95% CI 10.2 – 26.0) z = FADN EN S UBTIPOS DE ACV Y AIT C RIPTOGÉNICOS VS N O- C RIPTOGÉNICOS Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

32 C ONCLUSIONES P ARTE 2 FADN : C RIPTOGÉNICOS VS N O- C RIPTOGÉNICOS Detectamos FADN no solo en ACVs|AITs criptogénicos sino también en eventos secundarios a cardioembolia no-FA, enfermedad de gran vaso y otras causas (Grupo TOAST 4) La FADN fue dos veces más frecuente en eventos no- criptogénicos que en eventos criptogénicos Estudios futuros son necesarios para identificar qué pacientes se beneficiarían más con el monitoreo ECG continuo, independientemente del carácter criptogénico o no-criptogénico de sus eventos Mientras tanto, el monitoreo no debería restringirse a pacientes con eventos criptogénicos Annual Meeting - American Academy of Neurology 2011

33 FADN V ARIOS I NTERROGANTES Cómo detectarla? Cuál es su verdadera prevalencia? Qué pacientes están en riesgo? En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? Por qué se produce? Cuáles son sus implicancias?

34 International Stroke Conference American Heart Association / American Stroke Association

35 FADN vs FAC P ERFIL DE F ACTORES DE R IESGO Proporción con cada factor de riesgo (%) P = 0.99 P = 0.36 P = 0.26 International Stroke Conference American Heart Association / American Stroke Association

36 FADN vs FAC P ERFIL DE F ACTORES DE R IESGO Proporción con cada factor de riesgo (%) P = P = P = International Stroke Conference American Heart Association / American Stroke Association

37 FADN vs FAC C OMPROMISO C ARDIACO E STRUCTURAL Proporción con variable presente (%) P = 0.73 P = P = P = 0.44 International Stroke Conference American Heart Association / American Stroke Association

38 FADN vs FAC S EVERIDAD DEL ACV Proporción con medida de outcome (%) P = 0.44 P = OR 4.24 P = P = P = International Stroke Conference American Heart Association / American Stroke Association

39 C ONCLUSIONES P ARTE 3 FADN VS FAC Los pacientes con FADN podrían no ser iguales a los pacientes con FAC: - Menor edad (8 años en promedio) - Sin dilatación auricular izquierda - Distinto perfil de riesgo vascular (>DBT y >DLP) Los pacientes con FADN podrían tener peor pronóstico que los pacientes con FAC: - Infarto de mayor tamaño - Mayor deterioro durante la internación - Mayor duración de la internación International Stroke Conference American Heart Association / American Stroke Association FADN: etiología neurogénica?

40 FADN V ARIOS I NTERROGANTES Cómo detectarla? Cuál es su verdadera prevalencia? Qué pacientes están en riesgo? En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? Por qué se produce? Cuáles son sus implicancias?

41 CAUSA CONSECUENCIA FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT F ISIOPATOLOGÍA

42 FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT F ISIOPATOLOGÍA - T EORÍA I NSULAR RL Tono simpático Tono parasimpático Clin Auton Res 2006;16:6 | Neurology 1992;42:1727 | Curr Opin Neurol 1994;7:20

43 Efectos cardíacos adversos Actividad Simpática FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT F ISIOPATOLOGÍA Neurology 2006;66:1325| Neurology 2006;66:477 | Eur Neurol 2010;63:24 MiocitolisisTroponina Diabetes? Tamaño del infarto? Arrtimogénesis Predictor

44 FADN V ARIOS I NTERROGANTES Cómo detectarla? Cuál es su verdadera prevalencia? Qué pacientes están en riesgo? En qué se parece o en qué difiere con respecto a la FAC? Por qué se produce? Cuáles son sus implicancias?

45 Muerte ? ACV ? FA ? RS FADN POST ACV I MPLICANCIAS DE LA FADN FACTOR X ACV RSFADN

46 ANTICOAGULACIÓN SI? ANTICOAGULACIÓN NO? I NTERROGANTES PARA EL F UTURO I MPLICANCIAS DE LA FADN CAUSA CONSECUENCIA CHADS 2 y CHA 2 DS 2 VASC ANTICOAGULACIÓN SI?

47 FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT F ISIOPATOLOGÍA MiocitolisisTroponina Arrtimogénesis Efectos cardíacos adversos Actividad Simpática β-Bloqueantes?

48 FADN EN P ACIENTES CON ACV | AIT C ONCLUSIONES La FADN es relativamente frecuente luego del ACV/AIT. El monitoreo ECG contínuo desde los primeros minutos y durante al menos 72 hs parece ser una estrategia razonable y no debería limitarse a los eventos criptogénicos La FADN podría ourrir en pacientes más jóvenes sin daño cardíaco estructural y podría tener una etiología neurogénica La FADN se asocia a peor pronóstico neurológico a corto plazo y a mayor duración de la internación Se desconoce el impacto de la FADN a largo plazo en términos de recurrencia de FA, recurrencia de ACV y muerte.

49 MUCHAS GRACIAS

50 BORRADORES


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