Para iniciar. Dres. Pedro P Paredes Vallejo y Héctor Guerrero Heredia.

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2 Dres. Pedro P Paredes Vallejo y Héctor Guerrero Heredia

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4 El algoritmo del NICE : propuesto por el National Institute For Health and Clinical Excellence. El Algoritmo de Texas : proyecto que se viene desarrollando hace 10 años en el recinto de Dallas de la Universidad de Texas, liderado por Trisha Suppes. El Grupo de la Fundación Stanley asociado a MIT y Harvard

5 Si el paciente presenta muchos trastornos conductuales o agitación como parte de su manía, los Antipsicóticos son la elección Si los síntomas no son muy agudos y se puede esperar algunos días, además los ha usado anteriormente y es obediente al tratamiento, use Litio o Valproato No use Valproato en mujeres en edad gestacional Ayúdese con ansiolíticos

6 Si lo que tomaba era antipsicótico debemos chequear la dosis y añadir Litio o Valproato Si era Litio, ordenaremos niveles en plasma, tratando de alcanzar 1.2mmol/litro, si es posible. Si no hay respuesta añadimos antipsicótico. Si lo que usamos es Valproato, revisaremos dosis y mantendremos niveles por encima de 45mg/Kg de peso, sino añadimos Olanzapina, Quetiapina o Risperidona.

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8 Compuesto muy parecido en su acción al Valproato, sin riesgos de teratogénesis. Actúa sobre el GABA, potenciando su efecto inhibidor y sobre los canales de Sodio; ambas cosas benefician la mejoría. Como esta sustancia no es un Inhibidor en la desacetilización de las Histonas(HDAC-I) no altera la transcripción del DNA para esas moléculas, por lo tanto no produce cambios epigenéticos en el feto!

9 En pacientes que sabemos bipolares, o sospechamos que lo son, basados en historia familiar, debemos siempre prescribir un antimaniaco, junto al antidepresivo El papel de los antidepresivos, en el tratamiento a largo plazo de los bipolares, ha sido cuestionado Siempre debemos explicarle al paciente, el potencial que tienen los antidepresivos, de hacerlos ciclar o acelerarle sus cambios de humor.

10  Los antidepresivos deben siempre darse a dosis bajas y ajustarse graduablemente  Si el paciente ya está tomando antimaníaco y desarrolla un estado depresivo, debemos verificar que el mismo esté en la dosis adecuada  Si el paciente rehúsa tomar un profiláctico, debemos monitorizarlo más de cerca

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12 Si estamos frente a un paciente que desarrolla un episodio leve, podríamos “observar y esperar”, antes de medicar. Sobre todo, si el paciente ha tenido episodios anteriores, que no han evolucionados a moderados o severos Si hubiese muchas dificultades de funcionamiento o se hiciera más severo, entonces procederíamos con la medicación.

13  Debemos pensar en comorbilidad, como abuso de sustancia, OCD, estresores psicosociales o falta de adherencia  Cambiar dual o de otro grupo como Valdoxan?  Agregar Atípico o Litio si no está ya tomando  Considerar métodos físicos

14 Pacientes cicladores rápidos Con un episodio muy reciente de hipomanía Gran impedimento funcional o cuadros mixtos Si el paciente desarrolla diskinesias debemos monitorizar el tratamiento. De la misma forma tener cuidado con los SSRI´S y los sangrados intestinales en los ancianos

15 Como dijimos anteriormente, en los bipolares, el uso de antidepresivos como mantenimiento, ha sido cuestionado Hay quienes recomiendan, que si el paciente está remitido luego de la fase aguda, o sus síntomas han mejorado por más de 8 semanas los antidepresivos deben descontinuarse! Siempre de forma gradual, especialmente con Paroxetina y Velanfaxina, asociados ambos a síndrome de retiro

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17 No creemos que sean un grupo neuroquímicamente distinto; son posiblemente el resultado de los malos diagnósticos y peores tratamientos.(Paredes 2011) Ambos polos deben ser tratados adecuada- mente, pero siempre evite los antidepresivos. Litio y Valproato y en algunos casos Lamotrigina. Debemos revisar cuidadosamente los tratamientos anteriores. Medidas psicoeducativas, deben ser implementadas con prontitud y energía

18  A pesar de la poca morbilidad, no es un tratamiento de primera línea.  Los casos más severos con síntomas psicóticos son los que responden mejor.  Por supuesto, las catatonias y los cuadros severos de manía persistente…….

19 Museo Rippley Veracruz, México,

20 Etapa 2 Combinación 2-drogas [(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)+APA] Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS Respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta Etapa 3 Combinación 2-drogas [(Li o AC) + AC] o [(Li o AC)+APA] Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS Respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta Etapa 1 Monoterapia Li o DVP u OLZ Manía/Hipomanía Eufórica DVP u OLZ Manía/Hipomanía Mixta o Disfórica Li, DVP u OLZ Manía Psicótica Respuesta Cont. Respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta Li = Litio AC = Anticonvulsivos DVP = Divalproato LTG = Lamotrigina OXC = Oxcarbazepina TPM = Topiramato APA = AntiPsicótico Atípico OLZ = Olanzapina RIS = Risperidona QTP = Quetiapina ZIP = Ziprasidona TEC = Terapia Electro- Convulsiva

21 Etapa 4 Combinación 2-drogas Respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta (Li o AC) + APA Escoja entre: Li, DVP, OXC, OLZ, RIS, QTP, ZIP Etapa 5 Combinación triple Respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta Li + AC + APA Escoja AC entre: DVP u OXC Escoja APA entre: OLZ, RIS, TQP, ZIP Etapa 6 Respuesta Cont. Respuesta parcial o sin respuesta ECT o Añada Clozapina Etapa 7 Otro (TPM + APA + APA, antipsicótico convencional, LTG)

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23 MANIA (mono Rx) y ESQUIZOFRENIA (mono Rx) ANTIDEPRESIVO – Depresión Mayor Unipolar (Rx adjunto) Afinidad del Receptor Norquetiapina (nM) Dosis Aprobadas por FDA por Indicación ANTIDEPRESIVO – Depresión Bipolar (mono Rx) ANSIOLITICO Trastorno de Ansiedad Generalizado (no aprobado FDA) 1.15 Histamina H 1 *Agonista Parcial 2.9 Serotonina 5HT 2 A 34.8 Norepinefrina NET 38.3 Muscarínico M 1 191 Serotonina 5HT 1 A* 480 Dopamina D2 800 400 300 200 150 100 50

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25  Diagnosticar temprano, pensando en bipolaridad, a pesar de la presentación  Yugular los síntomas agudos  Pensar en el tratamiento a largo plazo  Psicoeducar al paciente y su familia, para lograr adherencia

26 La razón de tu vida eres tú mismo.

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28  La Enfermedad Bipolar no daña el cerebro? Todo lo contrario, parece ser la verdad. Kiki Chang y Manpreet Sing, investigadores de la Universidad de Stamford, demostraron que tan temprano como en el primer episodio, los adolescentes bipolares mostraron disminución del volumen en el área 25 de Broadmann. (Corteza Órbito Frontal)