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Módulo II Ejes críticos del desempeño de los Sistemas de Salud José Ruales, OPS Miguel Orozco, CIES IV Curso Internacional Desarrollo de Sistemas de Salud.

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1 Módulo II Ejes críticos del desempeño de los Sistemas de Salud José Ruales, OPS Miguel Orozco, CIES IV Curso Internacional Desarrollo de Sistemas de Salud Nicaragua, abril-mayo 2009

2 Modulo II Hoja de ruta Sistema de salud Situación de Salud Análisis del desempeño Guía de observación Trabajo de campo Presentación y debate Capacidades de respuesta Fortalecimiento de los sistemas de salud Evaluación y síntesis del Módulo II Jueves 30 14:00 Miércoles 6 10:30

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4 Sistemas de salud Componentes y dimensiones IV Curso Internacional Desarrollo de Sistemas de Salud Nicaragua, abril-mayo 2009

5 Contenido Sistema de salud, Conceptos básicos Recursos, Funciones y Resultados Evaluación del desempeño ¿¿Qué medir, cómo medir ?? Modelos de análisis del desempeño Tablero de comando Inducción para el trabajo de grupo

6 Funciones y Objetivos del Sistema de Salud Sistema de Salud Valores Necesidades Recursos Rectoría Financiamiento Aseguramiento Provision Mantener y Mejorar la Salud Acceso – Calidad - Eficiencia Proteger de los riesgos financieros Satisfacción de expectativas Participación - Equidad

7 Conceptos Sistema de salud –Todas las acciones cuyo objetivo primario es mantener o mejorar la salud Atención a las personas y al entorno Promover, proteger o recuperar Reducir o compensar la incapacidad Pública, estatal, no estatal o privada Objetivos –Mejoramiento de la salud de la población Mantener, recuperar, CVRS, paliativa –Respuesta a las expectativas de las personas Dignidad, autonomía, confidencialidad –Provisión de protección financiera frente a riesgos y consecuencias de enfermar Desempeño –Medida en la cual el sistema de salud cumple sus objetivos

8 Límites del Sistema de Salud Servicios médicos personales Servicios médicos no personales Acción Intersectorial Otros Factores SALUD COBERTURA

9 Atribución causal del sistema de salud vs otros factores y sectores Medición de indicadores parciales de metas que incorporan relaciones causales, bajo control del SS o MSP y limitado a determinantes de salud bien definidos. –Mortalidad infantil general (por capacidad de control de programas de vacunación) y no la Mortalidad específica por desnutrición Separar el concepto de medición del resultado de la atribución causal, del sistema de salud o sus factores determinantes. –La mortalidad infantil en general, los cambios y las causas: Análisis multivariado de la contribución del SS o MSP y de otros factores determinantes posibles.

10 Evaluación del desempeño de los sistemas de salud Poderoso instrumento de monitoreo de las políticas de reforma de los Sistemas de salud No existe consenso sobre la definición de desempeño de los Sistemas de Salud (Celia Almeida, 2005)

11 Desempeño de Sistema de Salud La medida del grado de alcance de los objetivos y del cumplimiento de metas de un determinado sistema de salud. (Hurst & Jee-Hughes,2001)

12 Evaluación del desempeño de los sistemas de salud: ¿Qué evaluar? El logro de metas La medición de los recursos del sistema de salud y los que no son del sistema de salud utilizados para lograr estos resultados El cálculo de la eficiencia con la cual los recursos se utilizan para lograr estos resultados La evaluación de la forma en que las funciones observadas del sistema influyen en los niveles del logro y la eficiencia El diseño y ejecución de políticas para mejorar el logro y la eficiencia

13 ¿ Por qué, para qué evaluar el desempeño ? Decisión política de impulsar el Sistema de Salud en una determinada dirección –(Ej.; Garantía del derecho a la salud, reducción de la pobreza) es condición previa y determinante del inicio del proceso. Importa dimensionar donde se quiere llegar y no la diferencia entre lo que se hizo y lo que se podría haber hecho. Hurst & Jee-Hughes, 2001

14 Evaluación del desempeño de SS La construcción metodológica de la evaluación requiere de un marco conceptual –Definición de objetivos y metas –Valores y principios que rigen los SS –Especificación de las dimensiones que serán evaluadas, medidas o indicadores (Celia Almeida, 2005)

15 Fin del capítulo 1

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17 Temas de evaluación del desempeño de los sistemas de salud RECURSOS PRODUCTOS FINALES FUNCIONES PRODUCTOS INTERMEDIOS

18 Recursos –Humanos –Infraestructura, Tecnología –Financieros –Medicamentos e Insumos –Sistemas de información

19 Funciones de sistema de salud Rectoría Financiamiento Aseguramiento Provision

20 Productos Intermedios 1 –Acceso, (Se obtienen los servicios que necesitan en el lugar y tiempo adecuado?) –Eficacia (Qué tan bien funcional los servicios y cómo afectan a la salud?) –Pertinencia (La prestación del servicio es relevante a las necesidades y está basada en el estándar establecido?) –Sostenibilidad (Capacidad de mantener disponibles los recursos e infraestructura, de ser innovadores y responder a las necesidades que puedan surgir)

21 Productos Intermedios 2 –Competencia (prestadores con conocimientos y aptitudes apropiados a la atención que proporcionan) –Aceptabilidad (Cuán eficientes son los sistemas frente a las expectativas de los ciudadanos?) –Eficiencia (Capacidad de lograr mejores resultados a más bajo costo)

22 Determinantes Economicos y Sociales Determinantes Economicos y Sociales Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Recursos, Capacidades Insumos Recursos, Capacidades Insumos Espectativas Sociales Espectativas Sociales Protección Social en Salud Protección Social en Salud Suficiente, Competente Calidad Suficiente, Competente Calidad Condiciones de salud y calidad de vida Condiciones de salud y calidad de vida Capacidad de Respuesta, Satisfacción Capacidad de Respuesta, Satisfacción FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Sistema de SaludFuncionesResultados Insumos/Recursos

23 Determinantes Economicos y Sociales Determinantes Economicos y Sociales Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Recursos, Capacidades Insumos Recursos, Capacidades Insumos Espectativas Sociales Espectativas Sociales Protección Social en Salud Protección Social en Salud Suficiente, Competente Calidad Suficiente, Competente Calidad Condiciones de salud y calidad de vida Condiciones de salud y calidad de vida Capacidad de Respuesta, Satisfacción Capacidad de Respuesta, Satisfacción FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Sistema de SaludFuncionesResultadosInsumos

24 FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Rectoría Modulación del Financiamiento Conducción Desempeño de las FESP Regulación Armonización de la Provisión Vigilancia del Aseguramiento

25 FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Espacio-poblacion Extensa-suficiente oferta 1er N, Puerta de entrada Especialidad lugar apropiado Coordinación asistencial Centro en Persona, familia, comunidad Gobernanza de red Gestion integrada admin-clinica RRHH suficientes, competentes Sist. Información integardo Incentivos financieros Accion intersectorial

26 FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Fuentes de financiamiento Mecanismos de financiamiento Agentes Financieros Mecanismos de pago a proveedores

27 FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO FINANCIAMIENTO ASEGURAMIENTO PROVISION DE SERVICIOS PROVISION DE SERVICIOS RECTORIA Políticas de Salud Planes Presupuestos Normas, Leyes, reglamentos Supervisión y control Protocolos Investigación Prevención colectiva Atencion a riesgos sociales y ambientales Atenciones preventivas Atenciones curativas Diagnostico Terapias farmacologicas Procedimientos quirúrgicos Ortesis, protesis y Rehabilitacion Autocuidado Recaudación Agregación ¨Pooling¨ Transferencia Cobertura de aseguramiento Cobertura de prestaciones Gasto de bolsillo

28 Determinantes Economicos y Sociales Determinantes Economicos y Sociales Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Problemas de Salud: gen/biol/ pisc/amb Recursos, Capacidades Insumos Recursos, Capacidades Insumos Espectativas Sociales Espectativas Sociales Protección Social en Salud Protección Social en Salud Suficiente, Competente Calidad Suficiente, Competente Calidad Condiciones de salud y calidad de vida Condiciones de salud y calidad de vida Capacidad de Respuesta, Satisfacción Capacidad de Respuesta, Satisfacción ResultadosInsumos Resultados Intermedios Control de riesgos Acción intersectorial Políticas sociales Equidad Reducción de riesgos Prevención y protección Cobertura Acceso Fuerza de trabajo Conocimiento Tecnología Productividad Calidad Comunicación Social Autocuidado

29 Productos Finales (Resultados) y Metas sociales finales Salud –Morbilidad, frecuencia, ocurrencia –Mortalidad, Esperanza de vida –Discapacidad, calidad de vida Grado de respuesta –Respeto a las personas (Dignidad, autonomía, confidencialidad) –Atención Inmediata –Calidad de los servicios –Acceso a redes de apoyo social (Protección Social) Financiamiento justo –Protección financiera

30 Resultados en salud Cambios en el estado de salud derivados de la atención en salud o de las actividades del sistema de salud –Medidas del estado de salud relacionadas con cuidado médico adecuado y oportuno –Medidas del proceso de atención correlacionada con buenos resultados Mortalidad evitable Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Cobertura de inmunización

31 Capacidad de respuesta Capacidad de respuesta a la necesidades –Satisfacción –Aceptabilidad –Experiencia del paciente Autonomía y confidencialidad Acceso a redes de apoyo Continuidad, comunicación, información Tiempos de espera Privacidad, selección del proveedor Cirugías canceladas, altas demoradas

32 Fin del capítulo 2... Bienvenido al Sistema de Salud Entre por aquí

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34 Modelos de análisis del desempeño de SS OMS (IMS 2000) Componentes de la evaluación: –Mejora de la salud –Respuesta a las expectativas –Justicia en la contribución financiera Informe causó impacto y reacción mundial: Fragilidad teórica y metodológica Mala calidad de indicadores Falta de claridad en técnicas, fuentes y análisis de la información Falta de transparencia en la conducción del proceso de evaluación (Celia Almeida, 2005)

35 Evaluación de desempeño SS, OPS 2001 Estado de Salud Condiciones de SaludFunción HumanaBienestarMuerte Determinantes de la salud Comportamientos en salud Condiciones de vida y de trabajo Recursos personalesFactores ambientales Sistema de servicios de salud Rectoría (Formulación de políticas, regulación, FESP) Financiamiento Distribución y equidad; exclusión o inclusión) Aseguramiento (Grado de cobertura por un conjunto de prestaciones para diferentes grupos de la población) Prestación de servicios de salud Atención clínica, atención preventiva, atención de largo plazo) Accesibilidad, efectividad y calidad (Seguridad, aceptabilidad, continuidad, competencia, eficacia) Eficiencia y sostenibilidad Características de la comunidad y el sistema de salud (Recursos) Características demográficas, recursos humanos, financieros y materiales. Productos del sistema de prestación de servicios

36 Objetivos intermedios DimensiónAtributoIndicadores Determinantes de las condiciones de salud AnticipaciónEstilos de Vida, Condiciones de vida y Ambiente Condiciones de saludEfectividadMorbilidad, discapacidad, mortalidad y natalidad Desempeño del sistema de saludAccesibilidad Calidad Eficiencia Salud Financiera Recursos Técnica, Interpersonal, aceptabilidad Productividad, eficiencia Suficiencia y equilibrios del gasto Objetivos Finales Mejorar las condiciones de saludEVN, EVISA, supervivencia <5a, mortalidad adultos Ofrecer un trato adecuadoTrato digno, autonomía, confidencialidad, elección Garantizar la protección financieraEquidad en la contribución financiera, protección del sistema contra el empobrecimiento México

37 Brasil DimensiónCategoría de análisis Determinantes de la saludAmbientales Socioeconómicas y demográficas Estilos de vida y biológicos Condiciones de saludMorbilidad, Estado funcional Bienestar, Mortalidad Estructura del sistema de saludRectoría Financiamiento Recursos Desempeño de los servicios de saludAcceso, Aceptabilidad, Respeto a los derechos de las personas, Continuidad, Adecuación, Seguridad, Efectividad, Eficiencia Modelos adoptados por algunos países

38 Canadá Estado de Salud Condiciones de SaludFunciones HumanasBienestarMuertes Determinantes de la salud Comportamientos humano Condiciones de vida y de trabajo Factores individuales/ personales Factores ambientales Desempeño del Sistema de servicios Capacidad de respuesta: accesibilidad y aceptabilidad Procesos: Continuidad, adecuación, pertinencia, seguridad Resultados, relacionados a intervenciones médicas o de salud: Efectividad y eficiencia Características de la comunidad y el sistema de salud Características demográficas: densidad, distribución etarea, etc. Características del sistema de salud: Nivel de especialización, utilización, etc.

39 EEUU CategoríaIndicadores AccesoAdultos menores de 65 asegurados Niños asegurados Adultos que consultaron un medico en últimos 2 años CalidadAdultos > 50a con atención preventiva Diabéticos con atención preventiva Niños con esquema completo de vacunas Uso de hospitales y costos potencialmente evitables Hospitalizaciones por asma pediátrico Pacientes domiciliarios con hospitalización Vida saludableMortalidad evitable por atención médica Mortalidad infantil Muertes por Ca de mama y cáncer colorectal Adultos menores de 65 a limitados en cualquier actividad debido a problemas físicos, mentales

40 Reino Unido DimensiónIndicadores Mejora de la saludMuertes por causas(.65), cáncer, enfermedades circulatorias, suicidio, accidentes, lesiones Acceso equitativoLista de espera para hospitalización, detección precoz de Ca, Número de médicos de familia Provisión de atención médica efectiva y apropiada Inmunización infantil, cirugía inapropiada, gestión de la atención aguda, retorno al hogar post ACV EficienciaTiempo de estada, costo por unidad obstétrica, costo por unida de salud mental, prescripción de medicamentos genéricos Experiencia del paciente y del profesional de salud Espera de emergencia menor a 2h, cirugías canceladas, egresos retrasados, tiempo de referencias del GP Resultados de la atención prestadaEmbarazos en menores de 18a, CPOD en <5a, reingreso, mortalidad neonatal e infantil, letalidad hospitalaria post IAC Resultados de la atención prestadaSupervivencia por Ca de seno, cervix, pulmonar, colon. Muerte hospitalaria pos cirugía

41 Fin capitulo 3 EL FIN ESTA CERCA

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43 OMS: Marco de acción de los sistemas de salud Provisión de servicios Fuerza de trabajo Información Medicamentos y tecnología Financiamiento Liderazgo/gobernanza Mejor salud (nivel y equidad) Respuesta a las expectativas Protección del riesgo financiero y social Mayor eficiencia Acceso Cobertura Calidad Eficiencia Elementos fundamentales del sistema Metas / resultados finales

44 Medicamentos, Insumos, Vacunas y Tecnología Liderazgo/ Gobernanza Elementos fundamentales de los Sistemas de Salud Información Fuerza de trabajo Provisión de Servicios FinanciamientoGente

45 Tablero de Comando ElementosComponentes Insumos/ Recursos Recursos Humanos Medicamentos, insumos médicos y tecnología Fuentes de recursos financieros/gasto en salud … Funciones Rectoría, conducción y Regulación Financiamiento y Aseguramiento Provisión de servicios de salud Funciones Esenciales de salud Pública … Resultados Intermedios Acceso y equidad en la atención Cobertura de la provisión de servicios Participación social Integralidad/integración de los servicios … Resultados Finales Mejor Nivel de salud Protección de los riesgos económicos y sociales Respuesta a las expectativas sociales

46 Tablero de Comando ElementosComponentes Insumos/ Recursos Recursos Humanos Medicamentos, insumos médicos y tecnología Fuentes de recursos financieros/gasto en salud … Funciones Rectoría, conducción y Regulación Financiamiento y Aseguramiento Provisión de servicios de salud Funciones Esenciales de salud Pública … Resultados Intermedios Acceso y equidad en la atención Cobertura de la provisión de servicios Participación social Integralidad/integración de los servicios … Resultados Finales Mejor Nivel de salud Protección de los riesgos económicos y sociales Respuesta a las expectativas sociales

47 Ejemplo Provisión de Servicios

48 FUNCION: Provisión de Servicios de Salud Servicios de Salud Pública o Colectiva – Prevención y control de enfermedades –Protección contra los riesgos ambientales –Prevención de lesiones –Promoción de conductas saludables y salud mental –Aseguramiento de la calidad y accesibilidad de los servicios de salud Servicios de Salud Individual o personal –Prevención individual –Diagnóstico –Recuperación –Rehabilitación –Paliativa

49 Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas El acceso a servicios de salud no está disponible para grandes segmentos de la población, La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las expectativas, valores sociales y preferencias culturales, La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de población, es de baja efectividad y calidad técnica. Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana, débiles sistemas de información y referencia, con ineficiencia e inequidad de la oferta.

50 Necesidades, expectativas demandas y utilización de los servicios de salud por parte de las personas, las familias y la comunidad Respuesta Modelo de atención Modelo de organización & Gestión Desafío Otras variables sistémicas determinantes de los servicios de salud OFERTA DEMANDA ACCESO

51 Fragmentación de Servicios de Salud Tercer Nivel Segundo Nivel Primer Nivel Seguro Social Privado alta complejidad MSP Riesgos Profesionales Medicina Tradicional Privado baja complejidad ONGs Municipios Universidades VIH-SIDA Malaria-ETV Materno-Infantil

52 Organización y gestión de servicios en red Fragmentación de recursos, oferta y población ORGANIZACION EN RED APS Atención Terciaria Atención Secundária Atención Primaria Seguro Social Privado alta complejidad MSP Riesgos Profesionales Medicina Tradicional Privado baja complejidad ONGs Municipios Universidades

53 Acceso integral Condiciones de cobertura efectiva, –Disponibilidad, –Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales, económicas y sociales) –Oportunidad (momento y tiempo) –Aceptabilidad (satisfacción y respeto) –Contacto y uso real (primer contacto u otro) –Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y niveles) Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención calificada del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal –En base a protección social

54 Barreras al acceso: desde la oferta Fuente: Restrepo, JH, 2006 Contacto inicial: Tiempo de Viaje Medio de transporte Distancia al servicio Horarios de atención Obtención del servicio Trámites para la cita Tiempos de espera Continuidad Fuente regular Horarios

55 Barreras de acceso: desde la demanda Predisposición Demográficas: Estructura social Cultura, etnicidad y religión Habilidad Dotaciones para demandar servicios: Ingresos o Seguro de Salud, Derecho Necesidades Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que a su juicio necesitan atención de salud: Utilización Características propias de los recursos: Tipo de servicio, Propósito, Concentración Satisfacción Percepción de los proveedores: Información, Actitud de los profesionales, Duración de la cita Calidad de las salas de espera, Tamano de consultorios y habitaciones, Tiempos de espera Curación / Solución Fuente: Restrepo, JH, 2006

56 Fin del capítulo 3

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58 Modulo II Hoja de ruta Sistema de salud, componentes y dimensiones –Conferencia y debate –Trabajo de grupo –Discusión plenaria

59 Tablero de Comando ElementosComponentes Insumos/ Recursos Recursos Humanos Medicamentos, insumos médicos y tecnología Fuentes de recursos financieros/gasto en salud … Funciones Rectoría, conducción y Regulación Financiamiento y Aseguramiento Provisión de servicios de salud Funciones Esenciales de salud Pública … Resultados Intermedios Acceso y equidad en la atención Cobertura de la provisión de servicios Participación social Integralidad/integración de los servicios … Resultados Finales Mejor Nivel de salud Protección de los riesgos económicos y sociales Respuesta a las expectativas sociales

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62 José Pepe Ruales Asesor Regional en Sistemas de Salud OPS/OMS rualesjo


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