Malignidades Hematológicas

Malignidades Hematológicas

Definiciones Linfoma: Leucemia: Tumor maligno de tejidos linfoides
“Sangre blanca” : Neoplasia maligna de la célula madre hematopoyética que causa proliferación de leucocitos Blastos – formas inmaduras (Aguda) Células de apariencia más diferenciada (Crónica) Granulocitos (mieloide) Linfocitos (linfoide) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Definiciones Leucemia aguda:
Leucemia en donde el elemento celular que prolifera es inmaduro (blastos). > 20% de blastos en la médula ósea. Mieloide si exhibe morfología o marcadores de granulocitos o sus precursores Linfoide si exhibe morfología o marcadores de linfocitos o sus precursores Bifenotípica si exhibe marcadores de ambas estirpes Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004

Definiciones Leucemia crónica:
Leucemia en donde el elemento celular que prolifera exhibe diferenciación similar a la normal. Linfoide Si la célula que domina es similar en apariencia y en marcadores a los linfocitos maduros Mieloide Si las celulas que proliferan son similares a los precursores de los granulocitos Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

LLA / ALL LLC / CLL LMC / CML LMA / AML Leucemia Linfoide Aguda
Leucemia Linfoide Crónica LMC / CML Leucemia Mieloide Crónica LMA / AML Leucemia Mieloide Aguda Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Transtornos Linfoproliferativos

Linfomas Generalidades
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FRECUENCIA RELATIVA DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES
Linfoma No Hodgkin: 5% de todas las neoplasias Linfoma Difuso de Célula B Grande: 20-30% Leucemia Linfoide Crónica / Linfoma Linfocítico: 20-30% Linfoma Folicular: 20-30% Linfoma de células del manto: 5-10% Linfoma de Burkitt: 5% Linfoma Linfoblástico / Leucemia Linfoide Aguda: 5% Linfoma de Hodgkin: 1% de todas las neoplasias Mieloma Múltiple: 1% de todas las neoplasias Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Malignidades del Tejido Linfoide
Linfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin Leucemias Linfoides Mieloma Múltiple Otras discrasias de células plasmáticas Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Adenopatías Progresión Muerte Thomas Hodgkin

Célula de Reed-Sternberg 1898-1902

Desarrollo de los linfocitos B
CD5 – Célula B Plasmocitos Manto Centro germinal Progenitores B Célula B naive Células B memoria

Neoplasias de linfocitos B
Leucemia Linfoide Crónica Mieloma CD5 – Célula B Plasmocitos Linfoma del manto Manto Centro germinal Progenitores B Célula B naive Leucemia Linfoide Aguda Linfoma Linfoblástico Células B memoria

Manto Centro germinal Progenitores B Célula B naive Células de memoria B Burkitts Leucemia Linfoide Crónica Linfoma tipo MALT Células Peludas Leucemia prolinfocítica Linfoma Difuso de Células B Células B memoria Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Manto Centro germinal Progenitores B Célula B naive Centro Germinal Linfoma de Hodgkin Linfoma Folicular (Predominio linfocitario) Células B memoria Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Diferencias Clínicas entre Linfoma No Hodgkin y Linfoma de Hodgkin
Diseminación ordenada, contigua No contiguo, compromiso diseminado frecuente Compromiso de ganglios linfáticos centrales y axiales. Compromiso de ganglios linfáticos centrales y periféricos Compromiso mesentérico raro (o tardío) Compromiso mesentérico frecuente Compromiso del círculo de Waldeyer raro (o tardío) Compromiso del círculo de Waldeyer frecuente Presentación extranodal rara Compromiso extranodal frecuente Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Maniobras de Estadificación
TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis Contrastado Médula ósea Punción lumbar L. Burkitt, Linfoblástico, Célula grande + médula ósea+ Otros tests Hemograma completo Deshidrogenasa láctica Beta 2 microglobulina Electroforesis de proteínas plasmáticas Calcio, ácido úrico, química sanguínea, pruebas hepáticas, renales Albúmina (L. Hodgkin) Eritrosedimentación globular (L. Hodgkin) Ecocardiografía VIH Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Estadificación de Linfomas de Ann Arbor (Simplificada)
Estadío Descripción I Compromiso ganglionar de un sitio o conglomerado II Compromiso ganglionar de más de un sitio del mismo lado del diafragma III Compromiso ganglionar en ambos (arriba y abajo) lado del diafragma IV Compromiso extranodal A No síntomas B B Presencia de alguno de los siguientes: Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por infección. Sudoración nocturna profusa. Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS NO HODGKIN Factor 1
1 Edad < 60 años > 60 años Estadío (Ann Arbor) Estadíos I y II, Estadíos III y IV Desempeño (ECOG) Desempeño bueno (0 y 1) Desempeño pobre (2-4) Niveles de LDH Valores normales Valores mayores que el normal Compromiso extranodal < o igual a 1 sitio 2 o más sitios ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPI DE LINFOMAS NO HODGKIN AGRESIVOS Puntaje total de IPI Grupo de Riesgo Sobrevida a largo plazo 0-1 Bajo 73% 2 Bajo-Intermedio 51% 3 Alto-Intermedio 43% 4-5 Alto 26% Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS FOLICULARES Factor 1
1 Hemoglobina 12 gr/dL, o más Menos de 12 gr/dL Estadío (Ann Arbor) Estadíos I y II, Estadíos III y IV Desempeño (ECOG) Desempeño bueno (0 y 1) Desempeño pobre (2-4) Niveles de LDH Valores normales Valores mayores que el normal # sitios nodales < 4 4 o más sitios nodales ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPI DE LINFOMAS NO HODGKIN AGRESIVOS Puntaje total de IPI Grupo de Riesgo 0-1 Bajo 2 Bajo-Intermedio 3 Alto-Intermedio 4-5 Alto Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS DE HODGKIN Factor 1
1 Edad < 45 años > 45 años Sexo Femenino Masculino Estadío Estadíos I, II y III Estadío IV Niveles de albúmina > 4 gr/dL < 4 gr/dL Leucocitosis < /mm3 > /mm3 Linfocitopenia >600/mm3 (>8% leucocitos) <600/mm3 (<8% leucocitos) Categorización del pronóstico Se suman todos los factores pronósticos: Los pacientes con un puntaje de 0 tiene una sobrevida a largo plazo del 80%, los pacientes con 5 puntos tienen una sobrevida a largo plazo de aproximadamente 45%. Por cada punto se disminuye la sobrevida en 8%-9%. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma No Hodgkin Incidencia Edad (años)

Biología molecular de los Linfomas

Genes de Inmunoglobulinas Genes de proliferación
2 14 22 8 18 11 K H L m b c K: Kappa H: Ig pesada L: Lambda m: c-Myc b: bcl-2 c: bcl-1/ciclina-D Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

2 14 22 8 18 11 K H L b c m K: Kappa H: Ig pesada L: Lambda m: c-Myc b: bcl-2 c: bcl-1/ciclina-D t(8;14): Burkitt Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

2 14 22 8 18 11 K H L m c b K: Kappa H: Ig pesada L: Lambda m: c-Myc b: bcl-2 c: bcl-1/ciclina-D t(14;18): Folicular Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

2 14 22 8 18 11 K H L m b c K: Kappa H: Ig pesada L: Lambda m: c-Myc b: bcl-2 c: bcl-1/ciclina-D t(11;14): Manto Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

2 14 22 8 18 11 K H L b c m m m K: Kappa H: Ig pesada L: Lambda m: c-Myc b: bcl-2 c: bcl-1/ciclina-D t(2;8): Burkitt t(8;14): Burkitt t(14;22): Burkitt Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Translocaciones en linfomas
t(8;2): Burkitt (c-myc) t(8;14): Burkitt (c-myc) t(8;22): Burkitt (c-myc) t(11;14): Manto (bcl-1/Ciclina D) t(14;18): Folicular (bcl-2) Cromosomas 2, 14 y 22: Inmunoglobulinas t(2;5): ALK Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

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Linfoma de Hodgkin Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Epidemiología 5 veces menos común que los linfomas no Hodgkin Bimodal
15-35 años (Esclerosis Nodular) > 50 años (Celularidad mixta) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma de Hodgkin Incidencia Edad (años)

Linfoma de Hodgkin Expansión ordenada – contigua
Compromiso central y axial Raro compromiso del círculo de Waldeyer o mesentérico Enfermedad extranodal rara Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Célula de Reed-Sternberg

Predominio linfocitario Celularidad mixta Esclerosis nodular
Clasificación del Linfoma de Hodgkin – REAL (Revised European American Lymphoid Neoplasms) – 1994 Predominio linfocitario Celularidad mixta Esclerosis nodular Depleción linfocitaria Rico en linfocitos-clásico (posiblemente se trata de un linfoma no Hodgkin) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma de Hodgkin - Clásico
Tipo Histológico % Clínica Esclerosis nodular 40-80% Mujeres < 45 años Estadío II Mediastino Curso indolente Celularidad mixta 20-40% Estadíos más avanzados Curso agresivo Predominio linfocitario nodular 2-10% Curso largo e indolente 10% evolucionan a linfoma no Hodgkin agresivo Sobrevida larga Depleción linfocitaria Raro Curso AGRESIVO Distinguir de otras neoplasias Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Predominio linfocitario Celularidad mixta Esclerosis nodular
Clasificación del Linfoma de Hodgkin – REAL (Revised European American Lymphoid Neoplasms) – 1994 Predominio linfocitario Celularidad mixta Esclerosis nodular Depleción linfocitaria Rico en linfocitos-clásico (posiblemente se trata de un linfoma no Hodgkin) CD 15 + (80%) (Leu M1) CD 30 + (Ki-1) CD 45 – (LCA) CD 20 – (Célula B) CD 15 – (Leu M1) CD 30 – (Ki-1) CD 45 + (LCA) CD 20 + (Célula B) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma de Hodgkin Factores Pronósticos
Edad >= 45 años Sexo masculino Compromiso de medula ósea, hígado, pleura o múltiples sitios extranodales Síntomas B Masa mediastinal voluminosa Albúmina < 4 g/dl Leucocitosis > 15kmm3 Linfopenia < 600/mm3 Incremento en la VSG Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS DE HODGKIN Factor 1
1 Edad < 45 años > 45 años Sexo Femenino Masculino Estadío Estadíos I, II y III Estadío IV Niveles de albúmina > 4 gr/dL < 4 gr/dL Leucocitosis < /mm3 > /mm3 Linfocitopenia >600/mm3 (>8% leucocitos) <600/mm3 (<8% leucocitos) Categorización del pronóstico Se suman todos los factores pronósticos: Los pacientes con un puntaje de 0 tiene una sobrevida a largo plazo del 80%, los pacientes con 5 puntos tienen una sobrevida a largo plazo de aproximadamente 45%. Por cada punto se disminuye la sobrevida en 8%-9%. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma de Hodgkin

Linfomas de Hodgkin avanzado
- Índice pronóstico internacional - Linfocitos >0.6 Linfocitos <0.6 +1 WBC < 15k WBC > 15k +1 Hb > 10.5 Hb< 10.5 +1 IPI Score: _____ Albúmina >4 Albúmina <4 +1 Edad < 45 Edad >=45 +1 % de SLP a 5 años % de supervivencia a 5 años Estadío I- III Estadío IV +1 Femenino Masculino +1 Convenciones: WBC: recuento de leucocitos/mm3 SLP: Supervivencia libre de progresión The International Hodgkin´s Disease Prognostic Factors Project: A predictive model for advanced Hodgkin´s Disease. N Engl J Med 339: 1506, 1998 LemaTeachFiles®

Tratamiento del Linfoma de Hodgkin

Tratamiento Linfoma de Hodgkin
Estadío IA No Voluminoso (< 1/3 mediastino, < 10 cm) Quimioterapia (ABVD) x 3-4 ciclos Radioterapia campo Comprometido Estadío IB-IIA-IIB No Voluminoso (< 1/3 mediastino, < 10 cm) Quimioterapia (ABVD) x 6-8 ciclos Radioterapia + / - Estadío IB-IIA-IIB Voluminoso (> 1/3 mediastino, > 10 cm) Quimioterapia (ABVD) x 6-8 ciclos Radioterapia Estadío III y IV No Voluminoso (< 1/3 mediastino, < 10 cm) Quimioterapia (ABVD) x 6-8 ciclos Radioterapia + / - Estadío III y IV Voluminoso (> 1/3 mediastino, > 10 cm) Quimioterapia (ABVD) x 6-8 ciclos Radioterapia Alto Riesgo Quimioterapia BEACOPP Escalado o Stanford V Radioterapia + / -

Quimioterapia – Linfoma de Hodgkin
ABVD Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina MOPP Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednisona BEACOPP Bleomicina, Etopósido, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina, Prednisona Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma de Hodgkin Avanzado
ABVD ABVD ABVD ABVD TAC CR PR NR 2 ciclos ABVD 2 ciclos ABVD TAC No CR CR 2 ciclos ABVD Rescate PET-CT ABVD: Doxorrobucina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina CR: Complete response PR: Partial response NR: No response / progression A la semana 6-8 de terminada el ABVD MLM clinicalpathways® Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Toxicidades a largo plazo del Tratamiento del Linfoma de Hodgkin
Quimioterapia Leucemias secundarias Infertilidad Lesión cardíaca Radioterapia Enfermedad coronaria acelerada Tumores sólidos (cáncer de mama) y otros Hipotiroidismo Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Radioterapia para Linfoma de Hodgkin
Manto Enfermedad arriba del diafragma Cubre Mediastino Ganglios supraclaviculares y cervicales Y invertida Enfermedad debajo del diafragma Ganglios periaórticos, inguinales Área esplénicos Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Campos utilizados en el tratamiento del linfoma de Hodgkin
Manto Paraaórtico Bazo Irradiación Nodal subtotal Irradiación Nodal Total Pélvico Campos utilizados en el tratamiento del linfoma de Hodgkin Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Tratamiento Linfoma de Hodgkin
Recaida Quimioterapia De Salvamento (ICE) No Quimiosensible Quimiosensible Alotrasplante Células madres Hematopoyéticas Trasplante de células madres Hematopoyéticas (Autólogo) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

CD 30 positivo; CD 15 y CD 20 frecuentemente positivo Pronóstico
LINFOMA DE HODGKIN Frecuencia 1% de las neoplasias Presentación Linfadenopatía axial o central con crecimiento contiguo con o sin síntomas B Inmunofenotipo CD 30 positivo; CD 15 y CD 20 frecuentemente positivo Pronóstico Curación del 45%-80% según el perfil de riesgo al diagnóstico Tratamiento óptimo Quimioterapia combinada con ABVD o BEACOPP escalado según perfil de riesgo con o sin radioterapia complementaria. Trasplante autólogo En recaida quimiosensible Trasplante alogénico En recaidas luego de trasplante autólogo (Posiblemente) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfomas No Hodgkin y Enfermedades Afines

Linfomas No Hodgkin Proliferación clonal de linfocitos neoplásicos
Compromiso nodal, extranodal o ambos Usualmente es una enfermedad sistémica Fenotipo B o T (pero no ambos) Fenotipo B es más común (> 80%) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Epidemiología Linfomas No Hodgkin
Quinta neoplasia más común Duplicado su incidencia de 1973 – 2003 SIDA ? Más común en hombres Más común en > 50 años Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Factores Predisponentes para Linfoma No Hodgkin
Genéticos Wiskott-Aldrich Ataxia telangiectasia Inmunodeficiencia combinada severa Klinefelter Chediak-Higashi Químicos o Medicamentos Fenitoina Dioxina, Fenoxiherbicidas Radiación Quimioterapia antineoplásica previa Virus Epstein-Barr: Burkitt, Postrasplante, Primario del sisteman nervioso central, Linfoma de Hodgkin, Algunos linfomas de células T HTLV-I: Leucemia linfoma C. T del Adulto HIV: Linfoma difuso de células grandes, Linfoma tipo Burkitt HCV: Linfoma linfoplasmocítico Herpesvirus Humano 8: Linfoma primario de cavidades, Enfermedad de Castleman multicéntrica Bacteria Helicobacter pylori: MALT estómago Autoinmunes Tiroiditis de Hashimoto Sindrome de Sjogren Sprue Celíaco Artritis reumatoidea Lupus eritamatoso sistémico Inmunosupresión SIDA Inmunosupresión post-trasplante Inmunosupresión congénita Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Agentes infecciosos asociados a neoplasias linfoides
Epstein-Barr Burkitt PTLD Linfoma 1o SNC L. Hodgkin Extranodal NK/T HTLV-1 ATL HIV DLBCL Burkitt HCV Linfoma linfoplasmocítico H. pylori Gastric MALT HSV-8 L. 1o de cavidades - Castleman multicéntrica Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Working-Formulation Linfoma de bajo grado No curable
Supervivencia mediana larga Tratamiento temprano no incrementa la supervivencia en forma confiable. Considerar tratamiento agresivo, sólo en situaciones especiales. Linfoma agresivo Requiere tratamiento agresivo desde el diagnóstico Potencialmente curable Potencialmente curable aún en recidiva tumoral con autotrasplante de médula ósea Linfomas muy agresivos Se tratan como leucemia linfoide aguda Se curan en aproximadamente un 30% con la tecnología contemporánea

Linfoma No Hodgkin – Indolentes / Bajo Grado
Curso largo (años) No curables El tratamiento tiene como objetivo la paliación Leucemia Linfocítica crónica (Célula B) / Linfoma linfocítico pequeño Linfoma Linfoplasmocítico Linfoma de células B de la zona marginal esplénica (con o sin linfocitos vellosos) Linfoma de células B de la zona marginal extranodal tipo MALT Linfoma Folicular Linfoma de células B de la zona marginal nodal (con o sin células B monocitoides) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma No Hodgkin – Agresivos y Muy Agresivos
Agresivos (Muerte rápida sin tratamiento) Potencialmente curables Tratamiento con el fin de CURAR Linfoma Folicular - Mixto de células Grandes Linfoma difuso de células B grandes y sus variantes Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma Linfoblástico (Pre B) Linfoma de Burkitt / Leucemia de célula de Burkitt Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Working-Formulation Linfomas de bajo grado Linfomas agresivos
Linfoma linfocítico Linfoma folicular Linfomas agresivos Linfoma difuso de células grandes fenotipo B Linfomas muy agresivos Linfoma de Burkitt Linfomas linfoblásticos No se ajusta al modelo Linfoma del Manto Parece de bajo grado en que no se cura Desde el punto de vista morfológico se parece a bajo grado Es agresivo como los de más alto grado

Clasificación de las Neoplasias Linfoides de la Organización Mundial de la Salud (WHO)
Histología Inmunofenotipos Citogenética Marcadores moleculares Aspectos Clínicos Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma No Hodgkin – Células B
Precursores de células B Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma Linfoblástico (Pre B) Neoplasias de células B maduras (Periféricas) Leucemia Linfocítica crónica (Célula B) / Linfoma linfocítico pequeño Leucemia prolinfocítica célula B Linfoma Linfoplasmocítico Linfoma de células B de la zona marginal esplénica (con o sin linfocitos vellosos) Tricoleucemia Mieloma de células plasmáticas / Plasmocitoma Linfoma de células B de la zona marginal extranodal tipo MALT Linfoma de las células del manto Linfoma Folicular Linfoma de células B de la zona marginal nodal (con o sin células B monocitoides) Linfoma difuso de células B grandes Linfoma de Burkitt / Leucemia de célula de Burkitt Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % ♂ % Estadío Ann-Arbor B MO % Puntaje de IPI OS5 1 2 3 4 0/1 2/3 4/5 Linfocítico pequeño 65 53 5 8 83 33 72 23 64 13 51 Linfoplasmocítico 63 7 73 16 69 15 59 Marginal Extranodal MALT 60 48 39 28 31 19 14 44 74 Marginal Nodal 58 42 34 40 37 32 27 57 Folicular 18 45 Manto 9 71 54 Difuso de célula B grande 55 25 29 35 46 Mediastinal de células B grande 10 56 38 52 11 50 Burkitt 89 22 Linfoblástico T 75 21 41 26 Anaplásico Células grandes T 61 77 Células T Periférico 12 36 17 %B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© / 2012

Linfomas Agresivos

Linfoma difuso de Células B Grandes
Diffuse Large B-Cell Lymphoma DLBCL Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Difuso de célula B grande 64 55 25 29 13 33 16 35 46 19
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN Tipo de linfoma Edad % ♂ % Estadío Ann-Arbor B MO % Puntaje de IPI OS5 1 2 3 4 0/1 2/3 4/5 Difuso de célula B grande 64 55 25 29 13 33 16 35 46 19 Mediastinal de células B grande 37 34 10 56 31 38 52 11 50 Burkitt 89 22 57 14 44 Linfoblástico T 28 75 21 41 26 Anaplásico Células grandes T 69 32 39 53 61 18 77 Células T Periférico 8 12 15 65 36 17 %B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS NO HODGKIN Factor 1
1 Edad < 60 años > 60 años Estadío (Ann Arbor) Estadíos I y II, Estadíos III y IV Desempeño (ECOG) Desempeño bueno (0 y 1) Desempeño pobre (2-4) Niveles de LDH Valores normales Valores mayores que el normal Compromiso extranodal < o igual a 1 sitio 2 o más sitios ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPI DE LINFOMAS NO HODGKIN AGRESIVOS Puntaje total de IPI Grupo de Riesgo Sobrevida a largo plazo 0-1 Bajo 73% 2 Bajo-Intermedio 51% 3 Alto-Intermedio 43% 4-5 Alto 26% Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Tratamiento de Linfoma Difuso de Células B Grandes

Riesgo de mielosupresión - neutropenia
CHOP Riesgo de mielosupresión - neutropenia Hemograma / Toxicidad Ciclofosfamida 750 mg/m2 + Doxorubicina 50 mg/m2 + Vincristina 2 mg + Prednisolona 100 mg QD x5 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Terapia Biológica en Linfomas No Hodgkin
Rituximab en Linfoma Difuso de Células B Grandes Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Anticuerpo monoclonal humanizado contra el CD 20
Rituximab Anticuerpo monoclonal humanizado contra el CD 20 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfomas no Hodgkin agresivo
- Índice pronóstico internacional - 0-1 extranodal >1 extranodal +1 ECOG 0-1 ECOG 2-4 +1 LDH no alta LDH alta +1 IPI Score: _____ Categorías de riesgo BAJO: IPI score 0-1 INTERMEDIO – BAJO: IPI score 2 INTERMEDIO – ALTO: IPI score 3 ALTO: IPI score 4-5 Estadío I y II Estadío III/IV +1 < 60 años >= 60 años +1 % de respuesta completa % de supervivencia a 5 años The International Non Hodgkin´s Lymphoma Prognostic Factors Project: A predictive model for aggressive non-Hodgkin´s lymphoma. N Engl J Med 329: , 1993 LemaTeachFiles®

Linfoma Difuso de Células B Grandes
Estadío IA No Voluminoso (< 1/3 mediastino, < 10 cm) Quimioterapia (CHOP-R) x 3-4 ciclos Radioterapia campo Comprometido Estadío IB-IIA-IIB No Voluminoso (< 1/3 mediastino, < 10 cm) Quimioterapia (CHOP-R) x 6-8 ciclos Radioterapia + / - Estadío IB-IIA-IIB Voluminoso (> 1/3 mediastino, > 10 cm) Quimioterapia (CHOP-R) x 6-8 ciclos Radioterapia Estadío III y IV No Voluminoso (< 1/3 mediastino, < 10 cm) Quimioterapia (CHOP-R) x 6-8 ciclos Radioterapia + / - Estadío III y IV Voluminoso (> 1/3 mediastino, > 10 cm) Quimioterapia (CHOP-R) x 6-8 ciclos Radioterapia Alto Riesgo Quimioterapia o Trasplante Autólogo Radioterapia + / -

Linfoma Difuso Células Grandes CD20
R-CHOP R-CHOP R-CHOP R-CHOP TAC CR PR NR 2 ciclos R-CHOP 2 ciclos R-CHOP TAC No CR CR 2 ciclos R-CHOP Rescate PET-CT R-CHOP: Rituximab + Ciclosfosfamida + Doxorrubicina + Vincristina + Prednisona CR: Complete response PR: Partial response NR: No response / progression A la semana 6-8 de terminada el R-CHOP MLM clinicalpathways® Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Recaida de Linfoma difuso de células B grandes
Quimioterapia De Salvamento (ICE) No Quimiosensible Quimiosensible Alotrasplante Células madres Hematopoyéticas Trasplante de células madres Hematopoyéticas (Autólogo) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B
Frecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin, Aproximadamente 1% de las neoplasias Grupo Ejemplo clásico del linfoma Agresivo Presentación Linfadenopatía, megalias, citopenias, síntomas B Inmunofenotipo Varía pero exhibe CD 20 Pronóstico Curación en el 30% Tratamiento óptimo Quimioterapia con R-CHOP +/- radioterapia Quimioterapia y trasplante autólogo en recaida quimiosensible Trasplante autólogo En recaida quimiosensible. Posiblemente como parte del tratamiento inicial Trasplante alogénico Situaciones individualizadas Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfomas de bajo grado (indolentes)

Linfoma Folicular Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Marginal Extranodal MALT
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN Tipo de linfoma Edad % ♂ % Estadío Ann-Arbor B MO % Puntaje de IPI OS5 1 2 3 4 0/1 2/3 4/5 Linfocítico pequeño 65 53 5 8 83 33 72 23 64 13 51 Linfoplasmocítico 63 7 73 16 69 15 59 Marginal Extranodal MALT 60 48 39 28 31 19 14 44 74 Marginal Nodal 58 42 34 40 37 32 27 57 Folicular 18 45 Manto 9 71 54 %B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma folicular Células pequeñas – G1 (Bajo grado) Mixto – G2
Células grandes – G3 (Agresivo)

Linfoma folicular Células pequeñas – G1 (Bajo grado)
Responden bien a quimioterapia y radioterapia Supervivencias libres de progresión de años Recaída es la regla Progresión a alto grado Mixto – G2 Células grandes – G3 (Agresivo) Se trata similar a un linfoma difuso de células grandes fenotipo B Remisiones largas (curación?)

Ejemplo de linfoma de bajo grado Presentación
LINFOMA FOLICULAR Frecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin, Aproximadamente 1% de las neoplasias Grupo Ejemplo de linfoma de bajo grado Presentación Linfadenopatía, megalias, citopenias, síntomas B Inmunofenotipo Varía pero exhibe CD 20 Pronóstico No es curable. Sobrevidas largas. Tratamiento óptimo Quimioterapia con R-CHOP +/- radioterapia, Rituximab de mantenimiento Trasplante autólogo Controvertido. No estándar Trasplante alogénico Situaciones individualizadas Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma folicular Indicaciones de tratamiento antineoplásico
Anemia (no inmune) Trombocitopenia (no inmune) Complicaciones mecánicas (o inminencia) Obstrucción intestinal Obstrucción de vía aérea Obstrucción de vías urinaris Síntomas

Linfoma folicular Esquemas de quimioterapia inicial Rituximab + CHOP
Seguido por Rituximab de mantenimiento Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Leucemia Linfoide Crónica / Linfoma Linfocítico
El amplio espectro de una misma enfermedad

Linfoma linfocítico

Marginal Extranodal MALT
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN Tipo de linfoma Edad % ♂ % Estadío Ann-Arbor B MO % Puntaje de IPI OS5 1 2 3 4 0/1 2/3 4/5 Linfocítico pequeño 65 53 5 8 83 33 72 23 64 13 51 Linfoplasmocítico 63 7 73 16 69 15 59 Marginal Extranodal MALT 60 48 39 28 31 19 14 44 74 Marginal Nodal 58 42 34 40 37 32 27 57 Folicular 18 45 Manto 9 71 54 %B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Continuo de las neoplasias linfoides
Linfoma Linfocítico Leucemia Linfoide Crónica Ganglios Linfáticos Hepatomegalia Esplenomegalia Compromiso de médula Ósea Linfocitosis Disregulación humoral Dos presentaciones de la misma entidad Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica - Rai
Estadío Descripción Sobrevida mediana Linfocitosis sóla 14 años I Linfocitosis y linfadenopatía II Linfocitosis con esplenomegalia o hepatomegalia (o ambas) 7.5 años III Linfocitosis y anemia (Hemoglobina < 11 gr/dL 2.5 años IV Linfocitosis y trombocitopenia (Plaquetas < /mm3 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Leucemia Linfocítica Crónica / Linfoma Linfocítico

Inmunofenotipos de las neoplasias que afectan los linfocitos B maduros
CD10 smIg CD5 CD43 CD22 CD23 CD25 FMC7 CD103 CD11c LLC - + Inmunocitoma ++ L.Prolinfocítica L.C. Vellosas LELV L. Marginal L. del Manto L. Folicular Todos expresan marcadores Pan-B como CD19 y CD20, HLD DR Clase II, smIg: Inmunoglobulina en membrana. LLC: Leucemia linfoide crónica, LELV: Linfoma esplénico con linfocitos vellosos. Los campos vacíos significa que la expresión es variable Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma linfocítico Indicaciones de tratamiento antineoplásico
Anemia (no inmune) Trombocitopenia (no inmune) Complicaciones mecánicas (o inminencia) Obstrucción intestinal Obstrucción de vía aérea Obstrucción de vías urinaris Síntomas

Linfoma linfocítico Quimioterapia de primera línea
Rituximab + Fludarabina + Ciclofosfamida Clorambucilo

Leucemia Linfoide Crónica
La leucemia más común en adultos No afecta a niños Constituye aproximadamente 25% de las leucemias Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Patología de la LLC Cambio genético en un clon de células B
Falla en la apoptosis Acumulación de células neoplásicas Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Neoplásico Normal B B apoptosis B B B B HSC apoptosis B B
"Hit" genético B HSC apoptosis B B Normal Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Patología de la LLC Acumulación de las células B neoplásicas
Linfocitosis Falla de la medula ósea Linfadenopatía Esplenomegalia Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

LLC – Aspectos Clínicos
Hallazgo fortuito Falla medular Síntomas Pérdida de peso Sudoración nocturna Fiebre Linfadenopatía Esplenomegalia y hepatomegalia Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

LLC - Diagnóstico Incremento en los linfocitos sanguíneos
Demostrar un clon de células B con el inmunofenotipo apropiado Análisis de los marcadores de membrana Estudios de genéticos de inmunoglobulinas Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfocitos Normal blood film

Smudge cells Linfocitos
The blood film in CLL: there are many lymphocytes, and a few ‘smudge cells’, which are the nuclei of damaged lymphocytes. The colour is slightly different, simply because a different stain has been used. Smudge cells Linfocitos Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

LLC - Complicaciones Falla en la inmunidad celular y humoral
Infecciones oportunistas eg herpes, pneumocystis, bacteria, fungi Enfermedad autoinmune Anemia Hemolítica autoinmune (anticuerpos Ig G) Trombocitopenia Inmune Aplasia pura de células rojas Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica - Rai
Estadío Descripción Sobrevida mediana Linfocitosis sóla 14 años I Linfocitosis y linfadenopatía II Linfocitosis con esplenomegalia o hepatomegalia (o ambas) 7.5 años III Linfocitosis y anemia (Hemoglobina < 11 gr/dL 2.5 años IV Linfocitosis y trombocitopenia (Plaquetas < /mm3 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

LLC – Principios de tratamiento
Incurable No requiere tratamiento en pacientes sin síntomas y sin falla medular Control de la enfermedad con quimioterapia es el objetivo en pacientes sintomáticos Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma linfocítico Quimioterapia de primera línea
Rituximab + Fludarabina + Ciclofosfamida Clorambucilo Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

LLC – Sobrevida mediana (años)
Temprana – Linfocitosis (> 10) Intermedio - Con linfadenopatía, o hepatoesplenomegalia (7) Avanzada – falla medular (2.5) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

LLC – Causas de la muerte
No relacionado Infección Falla medular Transformación Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

LINFOMA LINFOCÍTICO / LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA
Frecuencia 30% de las Neoplasias linfoides, Más común por larga sobrevida Grupo Ejemplo clásico del linfoma bajo grado Presentación Varía desde linfocitosis asintomática hasta linfadenopatías y megalias Inmunofenotipo Marcadores de células B como CD 20. Exhibe CD5 positivo Pronóstico No se cura con la tecnología contemporánea Tratamiento óptimo Observación en pacientes asintomáticos y sin citopenias. Quimioterapia de intensidad variable en pacientes con anormalidades reales o inminentes: miniCHOP, Fludarabina sóla o en combinación Trasplante autólogo No está indicado Trasplante alogénico Pacientes cuidadosamente seleccionados Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfomas Muy Agresivos

Continuo de las neoplasias linfoides
Linfoma Linfoblástico Leucemia Linfoide Aguda Ganglios Linfáticos Hepatomegalia Esplenomegalia Compromiso de médula Ósea Linfocitosis Dos presentaciones de la misma entidad Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Leucemia Linfoide Aguda / Linfoma Linfoblástico

FACTORES PRONÓSTICOS EN LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN ADULTOS
Edad < 60 años Leucocitos < /mm3 Fenotipo T Hiperdiploidía Masa mediastinal (Usualmente células T) Ausencia de t(9;22) o t(4;11) o t(8;14) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Leucemia Linfoide Aguda
HiperCVAD x1-2 Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona, Citarabina, Metotrexate, QT Intratecal No Remisión completa Remisión completa Rescate HiperCVAD x6-7 (Total 8) Donante No donante Alto riesgo Mantenimiento – POMP x24 Prednisolona, Vincristina, Metotrexate, Mercaptopurina Alotrasplante de médula ósea LemaTeachFiles©

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Frecuencia 0.35% de las neoplasias en adultos. Muy común en niños Presentación Fiebre, equimosis, petequias, palidez, fatiga y sangrado espontáneo, linfadenopatías Inmunofenotipo Varía – marcadores de células B con marcadores de inmadurez Pronóstico Curable en 20-40% según las diferentes series Tratamiento óptimo Quimioterapia de combinación compleja que incluye varias fases. Profilaxis del sistema nervioso central con radioterapia y quimioterapia intratecal. Requiere de quimioterapia de mantenimiento por varios años Trasplante autólogo No está indicado Trasplante alogénico Situaciones selectas Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma tipo Burkitt / Leucemia tipo Burkitt

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % ♂ % Estadío Ann-Arbor B MO % Puntaje de IPI OS5 1 2 3 4 0/1 2/3 4/5 Difuso de célula B grande 64 55 25 29 13 33 16 35 46 19 Mediastinal de células B grande 37 34 10 56 31 38 52 11 50 Burkitt 89 22 57 14 44 Linfoblástico T 28 75 21 41 26 Anaplásico Células grandes T 69 32 39 53 61 18 77 Células T Periférico 8 12 15 65 36 17 %B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma de Burkitt Tratamiento Rituximab – HiperCVAD
CODOX-M / IVAC + Rituximab

Anaplásico Células grandes T
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN Tipo de linfoma Edad % ♂ % Estadío Ann-Arbor B MO % Puntaje de IPI OS5 1 2 3 4 0/1 2/3 4/5 Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 27 Anaplásico Células grandes T 34 69 19 32 10 39 53 61 18 21 77 Células T Periférico 55 8 12 15 65 50 36 17 52 31 25 %B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma del Manto 5-10% de los linfomas Adultos mayores
Estadío avanzado con compromiso de la médula ósea Translocación t(11;14): Ciclina D1 Fase leucémica en 20% Compromiso extranodal Pobre sobrevida Incurable con la tecnología contemporánea CD 5 positivo (CD 43 positivo) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma del Manto Esquemas de quimioterapia Rituximab – HiperCVAD
Autotrasplante Rituximab – Fludarabina + Mitoxantrona + Ciclofosfamida Bortezomib

Raros De peor pronóstico que los de células B (con pocas excepciones)
Linfomas de Células T Raros De peor pronóstico que los de células B (con pocas excepciones) Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Anaplásico Células grandes T
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN Tipo de linfoma Edad % ♂ % Estadío Ann-Arbor B MO % Puntaje de IPI OS5 1 2 3 4 0/1 2/3 4/5 Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 27 Anaplásico Células grandes T 34 69 19 32 10 39 53 61 18 21 77 Células T Periférico 55 8 12 15 65 50 36 17 52 31 25 %B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Linfoma Anaplásico de Células Grandes T/Nulas
Varones, jóvenes (edad mediana: 33) Estadío I/II en 50% Compromiso extranodal RARO Excepto piel CD 30+ (Ki-1) t(2;5): ALK Mejor pronóstico Supervivencia a 5 años: 75% Rx CHOP (sin rituximab) Anti ALK: Crizotinib Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

Meta-conceptos: Linfoma
Diagnóstico preciso Morfología Inmunohistoquímica Citogenética Estadificación formal / Pronóstico Síntomas B TAC CTAP, MO, IPI, Ecocardiografía Terapia individualizada Rituximab si CD20+ Curativa Hodgkin, NH agresivos / NH muy agresivos “Paliativa” y mantenimiento con rituximab Bajo grado Trasplante autólogo en recaídas Hodgkin, NH agresivos Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles©

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