Prevención de Nefropatía por contraste Dra. Soledad Palazzo Especialista en nefrologia.

Presentación del tema: "Prevención de Nefropatía por contraste Dra. Soledad Palazzo Especialista en nefrologia."— Transcripción de la presentación:

1 Prevención de Nefropatía por contraste Dra. Soledad Palazzo Especialista en nefrologia

2 DEFINICION Aumento fijo, 0,5 mg/dl o proporcional, 25%, de la creatinina sérica basal luego de la exposición al medio de contraste Precoz Reversible Importancia clínica cuestionable

3 Fisiopatología Isquemia renal: vasoconstricción arteria renal secundaria a disbalance de sust. vasodilatadoras y vasoconstrictoras Injuria tubular: por efecto tóxico directo, aumento de especies de oxígeno reactivas y peroxidación lipídica, disminución de enzimas protectoras antioxidantes

4 Tipos de contraste Agentes de 1era generación: monómeros iónicos, hiperosmolares ( 1500 a 1800 mosm/kg)‏ Agentes de 2da generación: monómeros no iónicos ( 600 a 850 mosm/kg), baja osmolaridad, iohexol Nuevos: dímeros no iónicos, isoosmolares (290 mosm/kg), iodixanol

5 Factores de riesgo Insuficiencia renal pre-existente: creatinina > 1,5 o clearence >60 ml/min. Nefropatía DBT con IR Icardíaca avanzada u otra causa de hipovolemia Tipo y dosis de agente administrado Mieloma múltiple Estudio

6 Edad Cirrosis Proteinuria AINES IECA Factores de riesgo

7 Incidencia de nefropatía Casi nula: con FR normal, incluso en DBT 4 a 11% : creat. 1,5 a 4 mg/dl, sin DBT.Aumenta a > 40% con IR mas avanzada, IC severa, deshidratación severa, múltiples estudios 9 a 38%: IR leve a moderada y DBT 50% o > : creat >4 a5 y DBT

8 Incidencia de nefropatía Casi nula: con FR normal, incluso en DBT 4 a 11% : creat. 1,5 a 4 mg/dl, sin DBT.Aumenta a > 40% con IR mas avanzada, IC severa, deshidratación severa, múltiples estudios 9 a 38%: IR leve a moderada y DBT 50% o > : creat >4 a5 y DBT

9 nFRIncid.HDep NEJ 8934IR/DBT8,8%NO>50% NEJ 89160IRC/IC/DBT17%/ 15% NO0,5mg/dl AJM89115IR/DBT/C38%/ 6% NO>1mg/dl AJM9059IRCT/ DBT50%9>25% K Int92117DBT/CIRC3,4% 1,5% NA>50% Radiol.92476Mieloma1,25%NA>0,5mg/dl K Int 951196IRC/ DBT3% 7% NO>1mg/dl Circ.027586IRC/DBT3,3%NA>0,5mg/dl KInt056773IRC/Hcto28,8%NA>0,5mg/dl

10 PREVENCION Evaluación de factores de riesgo: la incidencia de nefropatía aumenta exponencialmente con el número de factores de riesgo presentes Solicitar creatinina pre-estudio: uso de contraste intraarterial, historia de enfermedad renal, DBT, HTA

11 PREVENCION Revisar la indicación de la administración de contraste Considerar métodos de imágenes alternativos sin contraste

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13 PREVENCION Hidratación Agregar bicarbonato?? Hemofiltración?? Acetilcisteína??

14 Hidratación EV Arch Intern Med 2002: 1620 pacientes Estudio cinecoronario y angioplastía Compara 2 regímenes de hidratación EV Solución fisiológica al 0,9%: nefropatía 0,7% Solución fisiológica al 0,45%: nefropatía 2%

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19 TEOFILINA Meta-análisis, Arch Inter Med 2005 9 trabajos, 585 pacientes Resultados heterogéneos,distintos protocolos administración, distinta definición de NIC. OR 0.4 ( 0.14-1.16)‏ Estimación promedio dif creat a 48 hs - 0.17 mg /dl ( -0.28 –0.06) Solo 1 paciente requirió HD ( grupo teofilina)‏

20 Bicarbonato JAMA 2004: 137 pacientes Infusión soluc. Fisiológica: 8 pacientes desarrollaron nefropatía ( 13,6%)‏ Infusión con bicarbonato, solo 1 paciente (1,7%)‏

21 Hemofiltración N ENGL J MED. 2003, 114 pacientes, todos sometidos a intervención coronaria Grupo control: incidencia de nefropatía 50%, mortalidad 14% Hemofiltración: nefropatía 5%, mortalidad 2%

22 Recomendaciones Pacientes con antecedentes de IRC: medir creatinina y clearence Si clearence menor de 50 y factores de riesgo asociados: usar mínima dosis necesaria de contraste de baja osmolaridad Suspender AINES y diuréticos 24 hrs. antes del procedimiento Cuidado con metformina Solicitar creatinina sérica 24 a 48 hrs luego de contraste Hidratación

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24 Paciente de 60 años, antecedentes de DBT II, cardiopatía isquémica, HTA, en tto con metformina, enalapril y atenolol, consulta en la guardia por nauseas y vómitos de 3 días de evolución, lab: urea 150, creatinina 2,7, ionograma 135/6,5, bicarbonato 8. Se constata oligoanuria y signos de sobrecarga de volumen, sin respuesta a furosemida. Surge del interrogatorio cinecoronariografía 5 días antes, ultimo laboratorio ( creat 1,7, urea 50), sin registros de proteinuria. Se realiza HD

25 Diagnóstico diferencial Ateroembolia: Presencia de lesiones embólicas o livedo reticularis, eosinofilia transitoria e hipocompletemia, comienzo de insuficiencia renal tardío, irreversible