GRUPOS DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN TRASPLANTADOS RENALES.

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1 GRUPOS DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN TRASPLANTADOS RENALES.
Roberto Marcén, Manuel Arias, Angel L Martín de Francisco. Servicios de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal (Madrid). Hospital Marqués de Valdecilla (Santander)

2 The Burden of Chronic Kidney Disease in Renal Transplant Recipients
Vanji Karthikeyan, Jolanta Karpinskia, Rama C. Nairb and Greg Knolla,* Am J Transplant 4:262, 2003 P<0.001 N=459 The mean number of complications per patient according to chronic kidney disease stage: HBP, calcium < 8.5, phosphorus >4.5, hemoglobin <11, LDL >100, and total CO2 <22.

3 CHRONIC KIDNEY DISEASE CLASSIFICATION IN RENAL TRANSPLANT
Roberto Marcen1, Julio Pascual, Javier Ocaña, Maite Tenorio, José Luis Teruel, Juan José Villafruela, Francisco Javier Burgos, Joaquín Ortuño. Departments of Nephrology and Urology. Hospital Ramón y Cajal, Madrid,

4 Patients 448 patients with functioning graft > 12 months, followed for 10 years Age at Tx ±12.9 years Gender (M/F) /162 Time on dialysis ± years End-stage renal disease: Chronic Glomerulonephritis (34.7%) Interstitial Nephritis (14.0%) Polycystic kidney disease (9.4%) Immunosuppression (Aza/CsA) 139/309

5 Methods Data of recipients, donors and grafts were prospectively collected. Complications at 10 years: Anemia, BP, Proteinuria, Lipid disorders, calcium metabolism and concomtant medications. Estimating GFR: Abbreviated MDRD equation: exp( x ln(SCr)-0.203x ln(Age) – (if female) (if African-American). CKD classification: Stage GFR >=90 (ml/min/1´73 m2) Stage 2 GFR 60-89 Stage 3 GFR 30-59 Stage 4 GFR 15-29 Stage 5 GFR <15 GFR measurements: 1, 5 and 10 years.

6 GFR (ml/min/1.73 m2) and time of follow-up
GFR (n=288) ± ± ±35 p<0,01

7 CKD at 12 months. Logistic regression analysis (GFR<60ml/min/1
CKD at 12 months. Logistic regression analysis (GFR<60ml/min/1.73 m2) Odds ratio 95% CI p BMI at Tx (kg/m2) 1.069 0.051 Female donor 1.881 0.019 Donor age >45 years 2.762 0.001 Acute rejection within 12 months 2.860 0.000 Inmunosuppression with CsA 6.043

8 Graft survival at 10 years and GFR at 12 months
>90 > 90 vs 30-59; p< >90 vs <30; p= vs 30-59; p< vs < 30; p< vs <30; p<0.000 60-89 30-59 <30 P<0.000

9 Risk factors of graft loss at 10 years. Logistic regression analysis
Odds ratio 95% CI P Time on dialysis (yr) 1.09 0.036 Acute Rejection within 12 months 1.63 0.037 GFR ( vs >90 ml/min/1.73 m2) 60-89 2.59 0.223 30-59 8.1 0.006 < 29 40.3 0.000

10 Complications according to GFR at 10 years. Anemia (I)
10 (3.5%) 96 (33.9%) 142 (50.2%) 35 (12.4%) Hemoglobin (g/dl) 15.2±2.3**,+ 14.5±1.6**,++ 13.6±1.5** 11.8±2.0 0.000 Hemoglobin <11 g/dl 2 5 (3.5%) 12 (34.3%) Iron supplements (n) 4 (11.4%) 0.080 Epo therapy (n) 4 3 0.186

11 Complications according to GFR at 10 years (II)
Complications according to GFR at 10 years (II). Blood pressure and lipid disorders GFR >90 GFR 60-89 GFR 30-59 GFR <30 P N 10 (3.5%) 96 (33.9%) 142 (50.2%) 35 (12.4%) Proteinuria (n) 2 (20%) 24 (25%) 48 (33.8%) 22 (62.9%) 0.000 Systolic blood Pressure >140 mm Hg 1 (10%) 35 (36.5%) 18 (51.4%) 0.072 Diastolic blood pressure >90 mm Hg 10 (10.4%) 15 (10.6%) 9 (25.7%) 0.029 Nº antihypertensives 1.4±1.0 1.4±1.2* 1.4±1.0* 2.1±1.0 0.026 Total Cholesterol >200 (n) 7 (70%) 71 (74%) 103 (73%) 27 (77%) 0.944 Triglycerides > 150 (n) 25 (26%) 58 (41%) 15 (43%) 0.017 Statins (n) 15 (16%) 83 (58%) 22 (63%)

12 Number of treatment drugs and GFR at 10 years

13 Conclusions 1.- CKD defined by a GFR < 60 ml/min/1.73 m2 (stage 3) was present in more than 60% of patients at 12 months after transplantation. 2.- CKD stage at 12 months was a predictive factor of long-term patient and graft survival. 3.- Complications are frequent in the renal transplant recipient and they are associated with CKD stages. 4.- An important percentage of patients has poor control of anemia, blood pressure and hyperlipidemia.

14 Classification of Patients According to Chronic Kidney Disease and Related Complications. Fernández-Fresnedo G et al. Relevance of Chronic Kidney Disease Classification (K/DOQI) in Renal Transplant Patients. Transplant Proc38:2402,2006 Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5 % 9.6 30.3 50.2 9 0.9 Serum creatinine (mg/dL) 1.09 1.26 1.74 2.92 5.95 GFR (mL/min per 1.73 m2) 105 71 44 23 12 Hemoglobin (g/dL) *    14.4 13.8 13 12.6 11.3 Hemoglobin <11 g/dL (%) *       3 12.7 19.8 29.3 50 On erythropoietin (%)   *     3.8 4.9 13.9 34.1 37.5 Phosphorous >4.5 mg/dL (%) *      5 15 25 Calcium <8.5 mg/dL (%) *      PTH >150 pg/mL (%)  *      Bicarbonate (mEq/L) 27 26 24 19 LDL-c (mg/dL) 125 118 114 111 91 HDL-c (mg/dL) 51 55 57 59 49 Triglycerides (mg/dL)  *       130 143 136 173 165 N=506 *P < .05 for test of trend from stage 1 to stage 5.  

15 TASA DE FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO AL AÑO COMO INDICE PREDICTOR DE LA EVOLUCION DEL INJERTO RENAL
R Marcén, A Férnandez, J Pascual, JL Teruel, JJ Villafruela, J Ocaña, FJ Burgos, J Ortuño Servicios de Nefrología y Urología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

16 ENFERMOS Primer injerto renal funcionante a los 12 meses. Seguimiento > 24 meses. N Género (H/M) /257 Edad Media al TR 42±14 Inmunosupresión: Azatioprina Ciclosporina Tacrolimus Scr a 12 meses (mg/dl) 1,6±0,7

17 METODOS Determinación del GFR mediante la fórmula abreviada del estudio MDRD: Exp( x ln(SCr)-0.203x ln(Age) – (si mujer) (si raza negra) Clasificación de la IRC (DOQI): Estadio GFR >=90 (ml/min/1´73 m2) Estadio 2 GFR 60-89 Estadio 3 GFR 30-59 Estadio 4 GFR 15-29 Estadio 5 GFR <15 Cálculo de la supervivencia del injerto y del enfermo mediante el método de Kaplan-Meier. Análisis multivariante: regresión logística o análisis de Cox.

18 ESTADIOS DE IRC A LOS 12 MESES E INMUNOSUPRESION

19 INCIDENCIA DE IRC

20 FACTORES ASOCIADOS CON IRC EN INMUNOSUPRESION CON CICLOSPORINA O TACROLIMUS (GFR < 60ml/min/1,73m2) OR IC 95% p Edad donante (años) 1,06 1,04-1,07 0,000 Genero del donante femenino 1,77 1,10-2,84 0,017 Isquemia fría (horas) 1,07 1,03-1,89 0,002

21 SUPERVIVENCIA DEL INJERTO E IRC
Global (n=703) CsA (n=404) P<0,01 P<0,001

22 SUPERVIVENCIA DEL INJERTO E INMUNOSUPRESION CON TAC

23 SUPERVIVENCIA DEL ENFERMO E INMUNOSUPRESION
CsA (n=504) Tac (n=164) P<0,05

24 FACTORES ASOCIADOS CON LA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO (CsA o Tac)
RR IC 95% p Receptor hombre 1,44 1,01-3,22 0,014 Tiempo en diálisis (años) 1,06 1,01-1,11 0,033 GFR <90 1,62 0,39-6,82 0,510 60-45 1,74 0,42-7,16 0,446 45-30 2,85 0,69-11,7 0,146 <30 7,95 1,91-33,2 0,004

25 CONCLUSIONES 1.- La insuficiencia renal crónica(GFR < 60 ml/min/1,73 m2) afecta al 75% de los enfermos tratados con CsA o Tac. 2.- El GFR es un factor predictivo de la supervivencia del injerto y del enfermo. 3.- Es necesario un periodo de seguimiento más largo para confirmar su utilidad como factor pronóstico en los enfermos en Tac.

26 GERTRA

27 Objetivos del estudio El propósito del presente estudio sería:
1.- Evaluación de la incidencia de los diferentes estadios de función renal del injerto. 2.- Relación del grado de función renal con las complicaciones asociadas a la insuficiencia renal. 3.- Conocer el tratamiento actual de dichas complicaciones 4.- Evaluar las desviaciones entre los objetivos indicados en las guías clínicas y la realidad.

28 Enfermos Tipo estudio: multicéntrico y transversal N: 3000 receptores
Injertos funcionantes al momento del estudio Unidades participantes: Hospital Marqués de Valdecilla (Santander) Hospital Ramón y Cajal (Madrid) Hospital Vall d´Hebrón (Barcelona) Hospital Dr Peset (Valencia) Hospital Reina Sofía (Córdoba) Hospital 12 Octubre (Madrid) Requisitos: bases de datos informatizadas.

29 Variables a analizar (I)
Receptor al trasplante: Edad Sexo ERP Tiempo y tipo de diálisis Características antropométricas Compatibilidad HLA, PRA Donante: Causa de fallecimiento Isquemia fría Función del injerto: SCr a 1, 3,6 y 12 meses. Proteinuria a 12 meses (24 horas o Prot/SCro)

30 Variables a analizar al tiempo del estudio (II)
Tensión arterial IMC Parámetros bioquímicos: Hb, Hto, Ferritina Urea, SCr, acido úrico, CO2 total, proteinuria Calcio, fósforo, PTH, calcidiol y calcitriol Glucosa, colesterol, triglicéridos, HDL, LDL Inmunosupresión Antihipertensivos: IECAs, ARAs, Calcioantagonistas, Betabloqueantes, Alfabloqueantes, Diuréticos Hipolipemiantes: estatinas, fibratos Calcio y vitamina D Hierro y rEPO

31 METODOS Determinación del GFR mediante la fórmula abreviada del estudio MDRD: Exp( x ln(SCr)-0.203x ln(edad) – (si mujer) (si raza negra) Determinación del CCr mediante la fórmula de C-G: (140-edad)x peso/0,814 x (SCr) x 0,85 si mujer Clasificación de la IRC (DOQI): Estadio GFR >=90 (ml/min/1´73 m2) Estadio 2 GFR 60-89 Estadio 3 GFR 30-59 Estadio 4 GFR 15-29 Estadio 5 GFR <15 Análisis multivariante de función del injerto al año: regresión logística.

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33 GRUPOS DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN TRASPLANTADOS RENALES.
Roberto Marcén, Manuel Arias, Angel L Martín de Francisco. Servicios de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal (Madrid). Hospital Marqués de Valdecilla (Santander) Introducción: La National Kidney Foundation ha publicado unas guías para la evaluación y clasificación de la enfermedad renal. Habiéndose definido la enfermedad renal crónica en base a la presencia de daño renal o alteración de la función renal con independencia del diagnóstico. Además se ha clasificado la enfermedad renal crónica en cinco estadios según el nivel de función renal. También se ha recomendado como medida del filtrado glomerular el uso de las ecuaciones del estudio MDRD y de Cockroft-Gault. Esta clasificación se ha venido utilizando para diseñar estrategias de tratamiento en función de las complicaciones que se asocian con el nivel de función renal. Los receptores de un trasplante renal con frecuencia tienen un filtrado glomerular disminuído como ha sido descrito en algunos estudios previos. Pero la aplicabilidad de las guías precedentes no ha sido establecida de forma definitiva Objetivos: El propósito del presente estudio sería la evaluación de la incidencia de los diferentes estadios de función renal del injerto, su relación con las complicaciones asociadas a la insuficiencia renal con objeto de determinar la utilidad de estas guías en esta población. Enfermos y métodos: El tipo de estudio sería multicéntrico y transversal. Los enfermos a incluir serían aquellos con injerto funcionante en la última visita realizada en las unidades participantes. En la actualidad han dado el consentimiento 5 unidades los que supondría unos 3000 enfermos. Las variables a analizar serían aquellas relacionadas con el receptor en el momento del injerto (edad, sexo, tiempo en diálisis, tipo de diálisis, enfermedad renal primaria, IMC, compatibilidad HLA, PARA) variables del donante (edad, sexo, causa de fallecimiento, isquemia caliente y fría), función renal medida por la creatinina sérica a 1, 3,6 y 12 meses, cociente proteínas/creatinina a 12 meses o proteinuria de 24 horas. Determinaciones bioquímicas en el momento del estudio (función renal, hemoglobina y hematocrito, glucemia, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, PTH, niveles de vitamina D etc). Tensión arterial el día del estudio e IMC. Tratamiento (inmunosupresión, antihipertensivos, hipocolesteromiantes, hierro y eritropoyetina, suplementos de calcio y vitamina D). Las unidades participantes han de tener informatizadas sus bases de datos en orden a la brevedad en que se esperan obtener resultados. El tiempo previsto de recogida y análisis de los datos se estima en 6 meses. El presente estudio está esponsorizado por ASTELLAS.

34 Filiación y ERP 1.- Iniciales del enfermo
2.- Nº de trasplante del centro 3.- Hospital 4- Fecha de nacimiento 5.- Sexo del receptor 1.- Hombre 2.- Mujer 6.- Enfermedad renal primaria (EDTA): 1.- No filiada 2.- GN 3.- N. intersticial 4.- Poliquistosis 5.- Otras hereditarias 6.- Nefroangioesclerosis 7.- Diabetes 8.- Uropatía 9.- LES 10.- Otras

35 Características pre-trasplante
7.- Fecha comienzo de diálisis 8.- Fecha de trasplante 9.- Edad al trasplante 10.- Tiempo de espera 11.- Tipo de diálisis 1.- HD 2.- DPCA 3.- Ambas 4.- Ninguna 12.- Nº de trasplantes previos

36 Características del donante
13.- Tipo de trasplante 1.- Cadáver 2.- Vivo emparentado 3.- Vivo no emparentado 14.- Grupo sanguíneo 1.- O 2.- A 3.- B 4.- AB 15.- Compatibilidades HLA-AB 16.- Compatibilidades HLA-DR 17.- PRA máximo 18.- Fecha PRA máximo 19.- PRA al trasplante 45.- Edad del donante 46.- Sexo del donante 1.- Hombre 2.- Mujer 47.- Isquemia caliente (minutos) 48.- Isquemia fría (horas) 49.- Causa de fallecimiento del donante 1.- Trauma 2.- ACVA 3.- Intoxicación 4.- Otras

37 Complicaciones primeros meses e inmunosupresión basal
20.- Peso al trasplante 21.- Talla al trasplante 22.- IMC al trasplante 23.- NTA 24.- Rechazo 1r mes 25.- Rechazo 3 meses 26.- Rechazo 12 meses 27.- Nº episodios de rechazo 1 año 28.- Fecha primer descenso creatinina 29.- Diálisis postrasplante 1.- No 2.- Sí 30.- Días en diálisis (desde trasplante hasta fecha de la última) 31.- Inducción con Anticuerpos 32.- Esteroides basales 33.- Ciclosporina basal 34.- Azatioprina basal 35.- Tacrolimus basal 36.- Acido micofenólico basal 37.- mTor basales 1.- No 2.- Sí

38 Función del injerto hasta 12 meses
38.- Creatinina a 1 mes 39.- Proteínas/Cr 1 mes 40.- Creatinina a 3 meses 41.- Creatinina a 6 meses 42.- Creatinina a 1 año 43.- Proteinas/Cr orina 1 año 44.- Proteinuria orina 24 horas a 1 año Se calcularán el GFR (MDRD) y CCr (Cockcroft-Gault)

39 Datos del estudio (I). Función renal y anemia
50.- Fecha del estudio (última revisión) 51.- Creatinina estudio 52.- Proteínas /creatinina estudio 53.- Proteinuria 24 horas 54.- Hemoglobina estudio 55.- Hematocrito estudio 56.- Linfocitos estudio 57.- Urea estudio 58.- Acido úrico estudio 59.- Potasio estudio 60.- CO2 total estudio 71.- Ferritina estudio (última disponible en los últimos 6 meses)

40 Datos del estudio (II). Calcio-fósforo
Datos del estudio (II). Calcio-fósforo. Metabolismo hidrocarbonado y lipídico 61.- Calcio estudio 62.- Fósforo estudio 63.- Fosfatasa alcalina estudio 64.- Glucosa estudio 65.- Colesterol total estudio 66.- Triglicéridos estudio 67.- LDL-colesterol estudio 68.- HDL-colesterol estudio 69.- Proteínas totales estudio 70.- Albúmina estudio 72.- PTH estudio (última disponible en los últimos 6 meses) OHD3 estudio (última disponible en los últimos 6 meses) 74.- 1/25OHD3 estudio (última disponible en los últimos 6 meses)

41 Datos del estudio (III). Datos antropométricos
77.- Peso estudio 78.- Talla estudio 79.- IMC estudio 80.- TA sistólica 81.- TA diastólica

42 Datos del estudio (IV). Inmunosupresión
82.- Esteroides estudio 1.- No 2.- Sí 83.- Ciclosporina estudio 84.- Azatioprina estudio 85.- Tacrolimus estudio 86.- Acido micofenólico estudio 87.- mTor basales 75.- Niveles Tacro estudio 76.- Niveles CsA estudio

43 Datos del estudio (V). Tratamiento anemia HTA
90.- Diuréticos estudio 1.- No 2.- Sí 91.- IECAs estudio 92.- ARAs estudio 93.- Betabloqueantes estudio 94.- Inhibidores calcio estudio 95.- Otros antihipertensivos estudio 88.- EPO estudio 1.- No 2.- Sí 89.- Hierro estudio

44 Datos del estudio (VI). Tratamiento hipercolesterolemia y metabolismo Ca-P
96.- Estatinas estudio 1.- No 2.- Sí 97.- Fibratos estudio 98.- Calcio oral estudio 1.- No 2.- Sí 99.- Vitamina D estudio 100.- Bifosfonatos estudio 101.- Calciomiméticos estudio

45 Datos del estudio (VII). Tratamiento de la diabetes y otros
104.- Antidiabéticos orales estudio 1.- No 2.- Sí 105.- Insulina estudio 102.- Antiagregantes (Aspirina u otros) 1.- No 2.- Sí 103.- Protectores gástricos