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IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 2. Relatoría de Casos.

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1 IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Parte 2. Relatoría de Casos de Exposiciones Accidentales Mayores en Radioterapia

2 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)2 Visión general / Objetivos Módulo 2.01 Datos de decaimiento incorrectos (EEUU) Módulo 2.02 Uso erróneo del sistema de planificación (Reino Unido) Módulo 2.03 Problemas con software del acelerador (EEUU y Canadá) Módulo 2.04Archivo de computador no actualizado (EEUU) Módulo 2.05Reparación errónea del acelerador (España) Módulo 2.06Error de calibración del haz (Costa Rica) Módulo 2.07Errores en ingreso de datos al TPS (Panamá) Módulo 2.08Falla de enclavamiento del acelerador (Polonia) Módulo 2.09Funcionamiento defectuoso de unidad de alta tasa (EEUU) Módulo 2.10Actualización de accidentes – algunos eventos más recientes (Reino Unido, EEUU, Francia)

3 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)3 Visión general / Objetivos Ejercicio grupal G2: Estudio de casos Ejercicio grupal G3: Palanca de fuente de Cobalto Objetivos: Revisar y analizar la relatoría de casos de exposiciones médicas accidentales mayores, incluyendo sobre- y sub-exposiciones Obtener lecciones específicas aprendidas de cada uno de estos casos

4 IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento Módulo Datos incorrectos de decaimiento (USA) PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA

5 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)5 Unidad de Cobalto (no es la unidad real de Ohio) Antecedentes Unidad de cobalto usada para teleterapia en el Hospital Riverside en Columbus, Ohio, Estados Unidos Inicialmente, esta unidad estaba calibrada correctamente

6 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)6 Antecedentes En el periodo de el físico dejó de realizar las mediciones periódicas (calibraciones y garantía de calidad) El físico confió en estimaciones del decaimiento de la fuente para predecir la tasa de dosis (rendimiento) y calcular el tiempo de tratamiento En vez de calcular el decaimiento, el físico graficó la tasa de dosis en papel para graficar y extrapoló

7 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)7 ¿Qué ocurrió? El decaimiento fue determinado a partir de la gráfica de una línea recta sobre papel semi- logarítmico con la fecha calendario en las ordenadas Gráfica del rendimiento en semilog Fecha (arbitrario)

8 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)8 ¿Qué ocurrió? Cuando llegó al límite del papel de graficar, el físico siguió graficando en papel milimétrico lineal Gráfica del rendimiento en semilog Gráfica lineal

9 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)9 El físico usó una página de continuación que tenía escala lineal en ambos ejes Esto creó dos problemas: – El eje lineal Y no correspondía al eje logarítmico Y, así que la extrapolación sobre una línea recta introdujo más error en el rendimiento – El eje lineal X no correspondía al eje de calendario, así que la extrapolación arrojó fechas incorrectas ¿Qué ocurrió?

10 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)10 Estos errores en el cálculo del rendimiento fueron cometidos por el físico en el periodo de tiempo de 1974 a 1976 Los errores provocaron lo siguiente: – El rendimiento fue sub-estimado en10% a 45% – Los pacientes recibieron sobredosis correspondientes de 10% a 55%. La magnitud del error se incrementó casi linealmente con el tiempo Magnitud del accidente

11 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)11 Magnitud del accidente Ago-74 Nov-74 Mar-75 Jun-75Sep-75Ene-76Abr Año/Mes Sobredosis a los pacientes Porcentaje de Sobredosis [%] 50

12 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)12 Descubrimiento / Investigación del accidente El incidente salió a la luz porque los pacientes comenzaron a mostrar síntomas de sobre- exposición El accidente fue investigado por la autoridad regulatoria de Estados Unidos: Nuclear Regulatory Commission (Comisión Reguladora Nuclear)

13 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)13 Investigación: otras complicaciones Cuando se le solicitó, el físico presentó 10 documentos de calibración que mostraban el rendimiento correcto de la máquina Se descubrió que estos reportes fueron fabricados El rendimiento de la unidad de cobalto no había sido medido en 22 meses

14 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)14 Consecuencias del accidente 426 pacientes recibieron sobredosis significativas 11 no pudieron rastrearse – a 415 se les dio seguimiento Se identificaron 795 sitios en riesgo 57% (243) murieron durante el primer año En 87 pacientes se observó control local sin recurrencia documentada Entre los que sobrevivieron más allá del segundo año hubo un incremento en la frecuencia de complicaciones

15 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)15 Consecuencias del accidente 426 pacientes recibieron sobredosis significativa Perfil de los pacientes Año de seguimiento Número de sujetos Muertos Recurrencia No localizados Curados

16 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)16 Consecuencias del accidente 74 pacientes (17%) tuvieron complicaciones significativas en el primer año posterior al tratamiento 78 pacientes sobrevivieron más de 5 años – 68% sin tumores – 63% sin complicaciones

17 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)17 Complicaciones sitio-específicas 22 pacientes tuvieron complicaciones en piel 51 pacientes tuvieron complicaciones de vejiga y recto 15 pacientes tuvieron complicaciones respiratorias 6 pacientes tuvieron complicaciones cardiovasculares 18 pacientes tuvieron complicaciones del sistema nervioso El número total de complicaciones fue 154 de 795 sitios (19%)

18 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)18 Durante el periodo de seguimiento, 1 a 3 años después del tratamiento, una alta proporción de pacientes desarrolló complicaciones significativas, a menudo con riesgo de muerte: Reacciones severas en piel con ulceración Reacciones en mucosa con necrosis Estenosis de faringe o esófago Ulceración y/o perforación del estómago y vísceras Necrosis ósea y mielopatía Complicaciones sitio-específicas

19 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)19 Seguimiento y uso del conocimiento adquirido Los expedientes de seguimiento estuvieron disponibles entre 1 y 3 años posteriores al tratamiento Periodo de seguimiento de varias décadas

20 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)20 Seguimiento y uso del conocimiento adquirido Contribución para ampliar el conocimiento sobre los límites de tolerancia de tejidos normales y por tanto, para mejorar la eficacia y la seguridad de la radioterapia curativa. El accidente permitió el análogo de un experimento clínico con sujetos humanos.

21 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)21 Base de datos para análisis Se analizaron los siguientes factores de los tratamientos con relación a la aparición de reacciones tempranas y tardías en órganos y tejidos específicos en diferentes tiempos posteriores a la exposición: Dosis Fraccionación Tiempo Volumen

22 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)22 Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de radioterapia Incluir en el programa de garantía de calidad Revisiones independientes del trabajo del físico Procedimientos formales para la calibración de la unidad de tratamiento con una periodicidad establecida El departamento debe proporcionar personal suficiente para manejar la carga de trabajo Debe haber registros que documenten con exactitud el desempeño de los procedimientos de garantía de calidad aceptados Se debe establecer una base de datos fidedigna para seguimiento

23 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)23 En el evento de reacciones inusuales en un paciente – señaladas por un técnico o directamente por el paciente – el médico radio oncólogo debe solicitar inmediatamente al físico médico que realice una verificación para detectar error en cualquiera de las etapas del tratamiento Las reacciones inusuales detectadas en más de un paciente deben disparar inmediatamente la acción por el físico médico de verificar la dosimetría de la unidad de tratamiento Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de radioterapia

24 IAEA Parte Datos incorrectos de decaimiento (USA)24 Referencias Cohen L, Schultheiss T E, Kennaugh R C., A radiation overdose incident: initial data. Int J Radiat Oncol Biol Phys 33 (1995), ICRP Publication 86: Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy (2000)


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