Examen de Medicina de Urgencia y Dermatología Coordinadores: Dr. Roberto Reussi y Dra. Rosana Lago. Martes 2 de septiembre 2014 Tema 1.

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1 Examen de Medicina de Urgencia y Dermatología Coordinadores: Dr. Roberto Reussi y Dra. Rosana Lago. Martes 2 de septiembre 2014 Tema 1

2 1 1.¿A qué paciente con dolor de pecho en la guardia, le haría Ud un electrocardiograma como parte del diagnóstico? a) A todo paciente masculino > de 40 años y femenino > a 50 años b) A pacientes que no presenten diagnósticos alternativos como sindrome de Tietze, esofagitis, etc c) A todos d) Sólo a pacientes con antecedentes cardiovasculares

3 Dolor de pecho El dolor de pecho es un diagnóstico tan riesgoso (uno de los diagnósticos principales de juicios de mala praxis en la urgencia) como banal que es obligación del médico al menos realizar un EKG para descartar un fenómeno isquémico agudo. La unidades de dolor son útiles para minimizar el error en los casos dudosos. El dolor de pecho es un diagnóstico tan riesgoso (uno de los diagnósticos principales de juicios de mala praxis en la urgencia) como banal que es obligación del médico al menos realizar un EKG para descartar un fenómeno isquémico agudo. La unidades de dolor son útiles para minimizar el error en los casos dudosos. 2

4 Demandas en Emergencias Falla Diagnóstica% de las demandas% de los costos Fracturas27%13% Cuerpos extraños en heridas13% 4% Daño a tendones o nervios en heridas13%5% IAM (diagnostico o tratamiento)10%31% Apendicitis 4% 4% Meningitis 2%15% Embarazo Ectópico 2%8% John T Rogers MD, FACS; FACOG Risk Management in Emergency Medicine ACEP, 1985

5 4 2)Señale de las siguientes opciones, ¿cuál no es una urgencia absoluta de origen tóxico medicamentosa? a) Anafilaxia b) Sindrome de Stevens-Johnson c) Necrosis epidérmica tóxica (S de Lyell) d) Sindrome de shock tóxico

6 Etiología Infecciosas ● Zoo parasitarias Toxico medicamentosas ● Enfermedades inflamatorias e inmunológicas

7 Clasificación Urgencias Absolutas: suponen un riesgo vital inmediato Urgencias relativas: no suponen riesgo de vida pero causan gran ansiedad en el enfermo

8 Urgencias absolutas de origen toxico-medicamentoso Anafilaxia Sind. de Stevens-johnson Necrosis epidérmica toxica

9 Síndrome del shock toxico Enf. Multicéntrica aguda febril Erupción morbiliforme Afección multiorgánica Toxina de Streptococo aureus

10 9 3) ¿Cuál de las siguientes drogas puede producir farmacodermias vasculíticas? a) AINEs b) Penicilina. Cefalosporinas c) Fluoroquinolonas. Sulfas d) Hidantoina e) Todas son correctas f) Ninguna de las anteriores produce lesiones vasculíticas

11 Erupciones vasculíticas Alopurinol AINEs Cimetidina Penicilina Cefalosporina Fluoroquinolonas Sulfas Hidantoina Propiltiouracilo

12 11 4)Asiste a un paciente luego de un parto vaginal con profuso sangrado. Inicia tratamiento con reposición de volumen incluyendo 3 unidades de sangre. La paciente sigue sangrando, sospechando un desgarro uterino es histerectomizada a las 8 hs de iniciado el cuadro. Los análisis muestran activación de la coagulación con disminución de factores y plaquetas. Mientras tanto la enferma persiste con signos de hipovolemia real aguda. ¿Qué repondría ? a) Soluciones electrolíticas balanceadas (solución fisiológica) b) Dextranos c) Dextrosa al 5% d) Concentrados de factores

13 Mensaje: La Hipovolemia no reconocida o inadecuadamente tratada es la principal causa de morbimortalidad en los pacientes graves

14 Qué? Cristaloides Coloides Sangre

15 Cristaloides Coloides Expansión+++ Hipovolemia Grave+++ Hipovolemia Leve +++ Hemostasia -+ Oncosis -+ Costo $ +++ Cristaloides Coloides Expansión+++ Hipovolemia Grave+++ Hipovolemia Leve +++ Hemostasia -+ Oncosis -+ Costo $ +++

16 15 5)El Electrocardiograma es muy útil para catalogar la gravedad de los trastornos de la concentración plasmática del K+. ¿Cuál de estas características se corresponde con una hipokalemia grave? a) QRS ancho, onda T picuda b) TKV y FV c) Ritmo nodal d) Depresión del ST y onda U prominente

17 Fundación Carlos Reussi HIPOKALEMIA CASO CLINICO Mujer 45a, 60 kg. Trastorno psiquiátrico, abuso de furosemida y laxantes 3 crisis sincopales, debilidad, TK, vómitos, diarrea TA 88/60 FC 100 FR 20 ECG: RS, descenso ST, onda U ingresoNa+ 119K+ 1,6Cl 77 Mg++ 1,2 6 hs 126 1,8 84 1,4 12 hs 128 1,9 93 2,7 24 hs 128 2,1 94 1/2

18 17 6)¿Cuál de los siguientes es un criterio mayor para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca? a) Ingurgitación yugular b) Cardiomegalia c) Galope por 3er ruido d) Todas son correctas

19 Criterios Boston No IC0-4 IC probable5-7 IC definida8-12 Criterios Framingham 2 Criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores

20 19 7)Recibe a un paciente con trauma cerebral agudo. Tiene una respuesta ocular al dolor, una respuesta verbal con palabras sueltas y una respuesta motora en flexión. ¿Qué score de Glasgow tiene? a) 10/15 b) 8/15 c) 6/15 d) 4/15

21 EVALUACION Escala de Glasgow Respuesta Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora 4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece 3- A la voz 4- Frases 5- Localiza 2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira 1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión 1- Ninguna 2- Extensión 1- Ninguna

22 21 8)¿Cuál de las afirmaciones acerca de la TAC como medida de control de las urgencias neurológicas es Incorrecta? a) Se repite a las 48hs del evento agudo o frente al deterioro neurológico clínico b) No debe interrumpirse el tratamiento ni el monitoreo durante el traslado a la sala de Tomografía c) Con un monitoreo neurológico clínico adecuado en general, no aporta demasiado en el control de los pacientes d) Lo ideal es contar con un Servicio de TAC en el Hospital durante las 24hs

23 Monitoreo neurológico TAC Disponibilidad las 24 Hs. Disponibilidad las 24 Hs. Dentro del Hospital. Dentro del Hospital. Sin interrumpir el tratamiento, ni el monitoreo durante el traslado y el estudio. Sin interrumpir el tratamiento, ni el monitoreo durante el traslado y el estudio. La TAC debe repetirse a las 48 hs. del evento agudo o frente a deterioro neurológico clínico y/o de los datos del monitoreo. La TAC debe repetirse a las 48 hs. del evento agudo o frente a deterioro neurológico clínico y/o de los datos del monitoreo.

24 Monitoreo neurológico TAC La técnica que más ha colaborado con la evolución del Neurointensivismo. Sin ella el manejo de las técnicas de neuromonitoreo sería difícil y llevaría frecuentemenete a conclusiones erróneas. Dominguez Roldán JM, Díaz Gozalo RM, Terapia Intensiva SATI, 2000: 195-213

25 24 9) Dentro de las contraindicaciones para el tratamiento con fibrinolíticos, todas las opciones son correctas a excepción de: a) Evidencia de hemorragia intracerebral en la TAC inicial b) Tiempo de comienzo de los síntomas (desde la última vez que el paciente fue evaluado como normal)entre 2 a 3 hs c) Evidencia clínica de Hemorragia subaracnoidea d) Diátesis hemorrágica

26 Lerman D, Fustinoni O. Guías para la evaluación y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico. En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario 2007. Pag 233-243

27 26 10) ¿Cuál de los siguientes exámenes complementarios NO es útil para el diagnóstico de muerte cerebral? a) EEG b) Potenciales evocados multimodales c) Arteriografía de 4 vasos d) TAC de encéfalo e) Dopper transcraneano

28 Estudios complementarios EEG Potenciales evocados multimodales Arteriografía de los 4 vasos Doppler transcraneano Angiografía cerebral radioisotópica