Manejo de la UIP posible por TC: siempre es necesaria la biopsia?

Presentación del tema: "Manejo de la UIP posible por TC: siempre es necesaria la biopsia?"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo de la UIP posible por TC: siempre es necesaria la biopsia?
Gabriela Tabaj Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR Lunes 13 de octubre 11 a 11:15 hs

2 3. La UIP típica por TC tiene igual pronostico que la UIP posible?
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con TC de UIP posible presentan UIP en la AP? 1. Las definiciones…

3 1. Las definiciones…

4 En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto apropiado, diagnosticar una FPI

5 Patron caracteristico de uip
Distribución Reticulaciones Ausencia de inconsistencias Panal de abejas Patron caracteristico de uip

6 Pero en otros casos la TC no es suficiente…

7 Ausencia de inconsistencias
Distribución Reticulaciones Ausencia de inconsistencias Panal de abejas Patron de uip posible

8 Compromiso bibasal y supbpleural Pero SIN panal de abejas
Reticulaciones Compromiso bibasal y supbpleural Sin inconsistencias Pero SIN panal de abejas Patrón de UIP posible

9 Según el consenso…… definitiva posible inconsistente En el mundo ideal
Predominio LS Predominio peribroncovascular Vidrio esmerilado > que retículo Micronódulos Quistes fuera de las áreas de panal Patrón en mosaico extenso Consolidación Predominio subpleural y basal anormalidades reticulares Panal de abeja con o sin bronquiectasias Ausencia de inconsistencias Predominio subpleural y basal anormalidades reticulares Ausencia de inconsistencias

10 PARA SER FPI: Combinaciones especificas en la TC y AP
TC definitiva de UIP Ausencia de causa conocida PARA SER FPI:

11 Ron du Bois. Eur Respir Rev  2012,124: 141-146

12 Pero ese es el mundo de las ideas

13 En el mundo real….La mayoría de los pacientes con UIP posible son malos candidatos quirúrgicos

14 Desafortunadamente, muchos pacientes con UIP possible son ancianos y presentan importantes comorbilidades que aumentan el riesgo de la biopsia pulmonar En un estudio epidemiologico de Raghu con pacientes con FPI y NSIP, la biopsia quirurgica solo pudo realizarse en el 10% de los casos por enfermedad avanzada al momanto de la consulta RAGHU G, WEYCKER D, EDELSBERG J, BRADFORD WZ, OSTER G. Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:

15 muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx por comorbilidades o severo deterioro de la función pulmonar FR de mortalidad en BpQx DLCO < 35% Requerimientos de oxigenoterapia en reposo Inmunosupresión Hipertensión pulmonar ARM TLC baja Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5 Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9 Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9 Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

16 83 pacientes con EPD sometidos a biopsia Mortalidad a 30 días: 4.8%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1% Predictores de mortalidad: Requerimientos de ARM previa a la biopsia Inmunosupresión previa a la biopsia CHEST 2005; 127:1600–1605

17 La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

18 Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo se evaluaron 1763 pacientes con NSCLC y EPD sometidos a cirugía de resección pulmonar: Se reportaron exacerbaciones agudas en 164 pacientes (9.3%) con una tasa de mortalidad de 43.9% La exacerbación fue la principal causa de mortalidad a 30 días Factores de riesgo independientes para el desarrollo de una EA: Procedimiento quirúrgico Sexo masculino Historia de exacerbaciones previas Uso de GCC preoperatorios Niveles séricos elevados de KL-6 elevados TC con patrón de UIP Baja FVC Agregar estadística en bp diagn Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

19 La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo ventilatorio intraoperatorio es un posible factor etiológico Se evaluaron 236 pacientes consecutivos que fueron sometidos a biopsia pulmonar para diagnóstico de EPD Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP 3 FPI (de ellos 2 fallecieron) 1 NSIP 1 COP Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del pulmón NO biopsiado Atención: es importante estar atento ante la posibilidad de exacerbación aguda de EPD luego de una biopsia quirúrgica aun ante un posoperatorio inmediato aparentemente bueno. La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo ventilatorio intraoperatorio es un posible factor etiológico

20 y para colmo… La biopsia no es siempre definitiva…..
Imagen de confusión

21 Patrón histopatológico de “UIP probable”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único que se ve es panal de abejas…. Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

22 En la práctica, los criterios para definir UIP (definitivo, probable, posible y no UI) permiten un escenario más homogéneo de casos clasificados como UIP definitiva para ser elegibles un ensayo clínico No está definido cuán extensos deben ser lo hallazgos “no UIP” para poder descartar el diagnóstico de UIP Una vez realizado el MDD y descartado de manera sistemática y cuidadosa cualquier condición asociada, las biopsias con UIP probable o posible son mucho menos frecuentes La NI puede ser inclasificable o bien presentar superposición de patrones

23

24 Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera prospectiva en estudios específicos En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?) El estudio de las NII constituye un interjuego con intercambio dinámico de ideas entre diversas especialidades, (neumonologo, radiólogo y cuando hay material de biopsia, patólogo) Este intercambio de ideas y el uso de la información clínica radiológica y patológica en el estudio de un caso individual conduce a los participantes (a veces también a los patólogos) a revisar y a veces cambiar el diagnóstico basado solamente en sus impresiones iniciales a medida que van aprendiendo mas sobre el caso Ejemplo típico: Biopsia quirúrgica con hallazgos típicos de UIP pero que luego del MDD surgió que la biopsia prevenía de un paciente con mayor compromiso en LLSS e historia de exposición a aves. Quicas el patólogo presentó una impresión inicial de UIP típica secundaria a FPI y ahora se interpretara como Una UIP consistente con NHS crónica (el mismo patrón en la AP , pero con diferente interpretación diagnostica)

25 UIP Posible: UIP Posible HRCT con patrón de posible UIP
No Diagnóstica: Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de la muestra Enfermedad muy avanzada, fase final Discordancias, patrones múltiples Biopsia quirúrgica ya sea Impracticable UIP Posible

26 2. Cuántas de las biopsias de pacientes con TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

27

28 00: sin panal 00: sin VE 01:panal <5% 01: VE <5%
Fell et al. AJRCCM 2010 00: sin VE 01: VE <5% 02: VE <25% 03: VE entre 25-49% 04: VE entre % 05: VE˃75% 00: sin panal 01:panal <5% 02: panal <25% 03: % de panal 04: 50-75% de panal 05: >75% de panal Score ALVEOLAR: Vidrio esmerilado SCORE INTERSTICIAL: Panal de abejas Incluyeron 135 pacientes: 97 FPI y 38 EPD no FPI

29 UIP probable por TC en mayores de 60 años
Fell et al. AJRCCM 2010 Aun en edad avanzada, scores intersticiales bajos (poca panalización) son predictores de FPI UIP probable por TC en mayores de 60 años Predictores de FPI: Mayor edad, score alveolar y score intersticial en la HRCT

30 Clasifico las TC de los pacientes con UIP en:
cUIP: UIP clásica, con panal de abejas FnoH: fibrosis sin panal Fmin: fibrosis minima GGO p AJR 2013; 200: 458 En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin la necesidad de una biopsia

31 Artemis

32 Debido a falta de respuesta el ensayo fue suspendido
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente con UIP 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%) 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de UIP (94%) ARTEMIS-IPF: ensayo controlado con placebo doble ciego, con ambrisentan en pacientes con FPI con poco panal en la TCAR Debido a falta de respuesta el ensayo fue suspendido Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis with high-resolution CT in patients with little or no radiological evidence of honeycombing: secondary analysis of a randomised, controlled trial. Objetivo: estimar el valor predictovo de la TCAR en una cohorte de pacientes con sospecha de FPI. Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la practica diaria ya que en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba cualquier NI no UIP. The study provides no major insights into the predictive value of ‘possible UIP’ on HRCT for underlying UIP at biopsy in ageneral ILD population En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico de FPI?

33 Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba cualquier NI no UIP….

34 No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Cohorte de 201 con FPI y biopsia Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP Definitiva de UIP 34,3% UIP probable 35,8% Indeterminada 16,9% Inconsistente con UIP 12,9% Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% ) No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

35 Entonces…. Podemos confiar en la TC?

36 Patron caracteristico de uip
Distribución Reticulaciones Ausencia de inconsistencias Panal de abejas Patron caracteristico de uip Valor predictivo positivo mayor de 95% Flaherty et al. Thorax 2003; 58: 143-8

37 Ausencia de inconsistencias
Distribución Reticulaciones Ausencia de inconsistencias Panal de abejas Patron de uip posible Puede ser FPI pero tb, NHS y ETC

38 Escenarios posibles…. UIP posible con exposición Abordaje interdisciplinario HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados Anamnesis! UIP posible con actividad autoinmune ETC: NSIP! Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs Siempre considerar los diagnósticos diferenciales según el consenso, los casos que presentan hallazgos autoinmunes, pero no cumplen con los criterios para ETC se consideran idiopáticos La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

39 3. La UIP típica por TC tiene igual pronostico que la UIP posible?

40

41 AP y BP NSIP p=0.001 AP UIP y TC NSIP AP y BP UIP
patients grouped by combining HRCT and histopathological features as follows: histopathological pattern showing NSIP and HRCT was interpreted as indeterminate or NSIP (n=23, dotted line), histopathological pattern showing UIP and HRCT was interpreted as indeterminate or NSIP (n=46, dashed line), and histopathological pattern showing UIP and HRCT was interpreted as UIP (n=27, solid line), p= = last follow up visit; C = death. AP y BP UIP

42

43 45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin diferencias Forty-five patients were included (30 males, mean age / years). Two groups of patients were identified: those with HRCT findings of definite UIP (n = 26) and those whose radiological diagnosis was not definite and required a surgical biopsy to confirm the presence of UIP (n = 19). Forced vital capacity, forced expiratory volume in 1 s and diffusing capacity for carbon monoxide were measured in all patients. All data were obtained from medical records, and the survival status was obtained by telephone or personal interview. All clinical parameters and HRCTs were obtained within 1 month before surgical lung biopsy. RESULTS: Median survival was not different across groups and was similar to that previously reported (35 months). Kaplan-Meier analysis did not show any difference in 5-year survival between both groups. CONCLUSIONS: In a clinical context in which the diagnosis of UIP can be obtained as a dynamic process that includes an integrated clinical, radiological and pathologic approach, a reliable diagnosis of UIP can be obtained based on a typical definite HRCT with no risk of including patients with a more benign disease and a more prolonged survival.

44

45 El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se asoció con diferencias en la mortalidad durante el seguimiento In this study, we examined the role of HRCT and functional parameters as possible predictors of mortality in patients with definite or possible UIP. We found that both a high HC score, and a low baseline FVC and/or a worsening of FVC at 6 months were significant predictors of mortality during the follow-up, but that the weight of base- line FVC and FVC 6-month decline was more relevant than HC score in the multivariate logis- tic analysis. These data support the importance of the pulmonary function evaluation and monitoing in the assessment of the prognosis of IPF. Our results are consistent with those of other studies. In the study by Collard et al17 on 81 pa- tients with IPF, the changes in FVC, TLC, DLCO and PaO2 over 6 months were predictive of mor-

46 FVC ˃ de la media (72%) FVC estable
Kaplan-Meier survival curves for patients with baseline Forced Vital Capacity (FVC) greater and less than median value (73% of predicted) (Figure 2a) and for patients with 6 month FVC worsened and stable-improved (Figure 2b). En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6 meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

47 Entonces… Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP

48 Predictores clínicos para diagnóstico de FPI: impacto de la edad
Age PPV Specificity Sensitivity NPV 30 72 100 Na 35 5 99 67 40 74 11 98 45 16 95 55 50 78 34 92 62 83 58 80 54 60 87 76 61 43 65 91 89 38 70 97 21 32 75 6 29 1 28 Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

49 Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI) p Edad 1.11 (1.06, 1.16) < Hombre 1.96 (0.92, 4.19) 0.08 HRCT alveolar 0.61 (0.43, 0.87) 0.007 HRCT intersticial 17.20 (5.41, 54.70) Función Pulmonar Desaturación D6MWT TBQ p > 0.10 Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

50 Considerar el contexto clínico
ETC? Exposición? Considerar la probabilidad de FPI Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?) Enfermedad progresiva: considerar transplante

51 Conclusiones I….. La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje interdisciplinario Diagnosticos alternatvos: Sin linfocitosis en el bal y autoAcs neg

52 Conclusiones II.. Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y manejarlo en consecuencia En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución Diagnosticos alternatvos: Sin linfocitosis en el bal y autoAcs neg

53 Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

54 Muchas Gracias