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2 Caso clínico Joan

3 DATOS BIOGRÁFICOS: NOMBRE: Joan EDAD: Primera visita:10 a. 3 meses
Momento actual:13 a. 4 meses SEXO: Varón

4 Joan MOTIVO DE CONSULTA: “intervención psicoterapéutica en paciente diagnosticado de Hiperactividad” en la Unidad de Paidopsiquiatria de un centro hospitalario.

5 Joan… Anamnesis Embarazo: Parto: Lactancia:
Parto planeado, aceptado y de buena evolución. Parto: Prematuro: parto eutócico a las 37 semanas de gestación. Peso: gr. Apgar EEG (10 días de vida): con trazado correcto sin anomalías ni asimetrías. Lactancia: Normal, sin problemas a destacar. Sueño: correcto.

6 Desarrollo: Lenguaje: Sueño: Esfínteres: Lateralidad: Joan… Anamnesis
Correcto. Buena autonomía personal Lenguaje: Inicio habla 20 meses aprox. Sueño: “muy profundo” Esfínteres: Enuresis nocturna primaria. Lateralidad: Derecha homogénea.

7 Antecedentes patológicos:
Joan… Anamnesis Motricidad: Inicio deambulación: 15 meses Desarrollo correcto Leves dificultades psicomotricidad fina Espacio: Sin dificultad en el aprendizaje de conceptos: delante-detrás, arriba-abajo... Tiempo: No se refiere retraso Antecedentes patológicos: Convulsiones febriles a los 18m. Repetición episodio a los 3 a. Antecedentes familiares: Sobrino del padre: Hiperactividad Tío paterno: esquizofrenia Abuela por vía materna: Trastorno depresivo

8 Joan… Clínica La clínica de Joan se estructura en base a:
Rebeldía en casa y en clase, con severas dificultades para aceptar normas. “Intenta imponer su criterio” Mejor relación con su padre Padre y madre con dificultades relación Le cuesta relacionarse con los demás, si bien inicialmente su adaptación era buena: A los 5 años primer aviso a los padres Lleva la contraria “por sistema” como forma de provocación

9 Irritabilidad y baja tolerancia a la frustración
Joan… Clínica Dificultades en la autorregulación emocional con frecuentes cambios de humor i tendencia a la hiper-sensibilidad Fácil excitabilidad Impulsividad y precipitación en sus respuestas y actuaciones en el aula Irritabilidad y baja tolerancia a la frustración Le cuesta reconocer errores, culpa a los demás Evita esforzarse para acabar las tareas iniciadas No las termina Tiene baja autoestima

10 Joan… Clínica Inquieto, individualista y vital, “que necesita moverse constantemente” Aumento de la inquietud y la impulsividad ante situaciones menos estructuradas En el aula: Habla fuera de tiempo y continuamente Hace “ruiditos” Se levanta de su asiento de forma frecuente e inoportuna “Es fa difícil veure’l més de 5 min. continuats assegut en la mateixa cadira” Dificultades para estar atento Rendimiento académico bueno

11 Evaluación Recogida de información de cuantos más informantes mejor.
Además de la información clínica debe valorarse información proveniente de los padres y de la escuela. La evaluación es plurisciplinar: Médica Psicológica Pedagógica

12 Evaluación OBJETIVOS… Determinar la presencia sintomática
Identificar subtipo Determinar áreas afectadas y establecer una línea base de: Funcionamiento cognitivo Rendimiento académico Competencia social Estado anímico-emocional Conocer las variables intervinientes a nivel familiar Identificar pautas de conducta familiares a modificar

13 Evaluación OBJETIVOS… Valorar en nivel de afectación académica
Recoger información que permita realizar un diagnóstico diferencial Establecer una orientación terapéutica y valorar pronóstico Establecer registro inicial para posteriores exploraciones

14 Joan… Evaluación psicopatológica

15 Joan… Evaluación psicopatológica
Inteligencia (WISC-R)

16 Joan… Evaluación Atención (TASS):

17 Copia Figura Compleja (Rey)
Joan… Evaluación Copia Figura Compleja (Rey) Proceso de Copia: Estructura Tipo III, Centil 25 Riqueza: Centil 50 Tiempo: Centil 99 Proceso de Memoria Riqueza: Centil 20

18 Rasgos de Personalidad (Eysenck)
Joan… Evaluación Rasgos de Personalidad (Eysenck) Extraversión: Pc 50 Neuroticismo: Pc 85 Psicoticismo: Pc 5 Sinceridad: Pc 90

19 Niveles de Adaptación (TAMAI)
Joan… Evaluación Niveles de Adaptación (TAMAI) In. Personal: Pc 95 In. Escolar: Pc 80 In. Social: Pc 99 In. Familiar: Pc 80 Interv. Ed. Padre: Pc 40 Interv. Ed. Madre: Pc 01 Discrepancia Educativa: Pc 95 Pro-imagen: Pc 99 Contradicciones: Pc 95

20 Pruebas proyectivas (DF)
Joan… Evaluación Pruebas proyectivas (DF) Sentimiento de carencia de soporte familiar y afectividad ligada a la percepción de carencia de estructuración familiar. Los principales conflictos los manifiesta con la figura materna. Proyecta distanciamiento y rechazo de su figura en relación a una fuerte sentimiento de sentirse desvalorizado por ella

21 Pruebas proyectivas (HTTP)
Joan… Evaluación Pruebas proyectivas (HTTP) Tensión interna y agresividad junto con rasgos de negativismo. Presencia significativa de impulsos hostiles. Dificultades de contacto con el exterior, La interacción con el ambiente es brusca y difícil, lo que a menudo le reporta conflictos. Se deja traer por su impulsividad y mantiene un escaso control de la expresión de sus impulsos. Marcado rechazo hacia las figuras femeninas.

22 Cuestionarios conducta
Joan… Evaluación Cuestionarios conducta Conners Padres y Escuela: Significativos de presencia de síntomas de hiperactividad CBCL a padre y madre: Dificultades de atención Problemas de Conducta

23 Joan… Hipótesis Diagnóstica
TDAH … Baja capacitado de atención sostenida Dificultad por estar atento y concentrado ante situaciones que no lo motivan suficiente, todo y ser importantes Susceptibilidad a la distracción ante estímulos poco relevantes Baja habilidad organizativa por carencia de atención a los detalles y fácil dispersión Impulsividad que se evidencia por inquietud, impaciencia y conducta disruptiva-desafiante

24 TDAH Síndrome caracterizado por tres síntomas nucleares (tríada clásica): Déficit de atención Hiperactividad Impulsividad Aunque … no siempre tienen que estar presentes conjuntamente, puesto que existen subtipos en la entidad nosológica.

25 Diagnóstico (DSM-IV) Desatención o inatención:
Falta de cuidado en los detalles, incurre en errores por descuido, dificultades en seguir y organizar tareas … Fatiga frente al esfuerzo mental sostenido, se distrae fácilmente.

26 Diagnóstico (DSM-IV) Hiperactividad:
Intranquilidad excesiva para una situación dada y en relación con otros niños de su misma edad y CI. Más evidente frente a las situaciones organizadas.

27 Diagnóstico (DSM-IV) Impulsividad:
Precipitación en las respuestas, no guarda turno… Se entromete, se inmiscuye en lo de los demás, actúa sin pensar.

28 Criterios diagnósticos
6 o más síntomas de inatención y/o 6 o más de hiperactividad-impulsividad. Algunos síntomas presentes antes de los siete años Las conductas que cumplen criterios son inconsistentes con el nivel evolutivo, su capacidad intelectiva, y han persistido como mínimo en los últimos seis meses

29 Síntomas Desatención: No prestar la suficiente atención a los detalles
Incurrir en errores por descuido Tener dificultades para mantener la atención No escuchar No seguir instrucciones Tener dificultades para organizar tareas Evita o le disgusta dedicarse a tareas que le exigen un esfuerzo mental Extravía objetos Se distrae fácilmente Es descuidado

30 Síntomas Hiperactividad-impulsividad: Removerse en el asiento (H)
Abandonar el asiento, levantarse sin motivo (H) Correr o saltar excesivamente (H) Tener dificultades para jugar tranquilamente (H) “Estar en marcha” (actuar como si tuviera un motor) (H) Hablar en exceso (H) Precipitar respuestas (I) Tener dificultades para guardar turno (I) Entrometerse o inmiscuirse en las actividades de los demas (I)

31 Criterios diagnósticos
Debe haber deterioro funcional en dos situaciones o más con deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral No puede darse en un TGD, esquizofrenia, otro trastorno psicótico. A veces la conducta no se aprecia si hay relación “uno a uno” o esta bajo un control muy estricto

32 Subtipos clínicos Se divide en tres tipos:
Según presencia o ausencia de seis o mas síntomas en cada agrupación de síntomas A) predominio de déficit de atención B) predominio de hiperactividad-impulsividad C) forma combinada, ambas agrupaciones de síntomas están presentes

33 Características clínicas
Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto: Preescolar (3-5 años) Actividad permanente Agresivo (empuja o golpea a otros) Osado de manera peligrosa Ruidoso, interrumpe Rabietas excesivas Curiosidad insaciable Bajos niveles de cumplimiento

34 Características clínicas
Infancia (6-12 años) Se distrae con facilidad, es difícil que permanezca en una tarea Tareas de casa mal organizadas, incompletas, errores por descuido Impaciente, habla sin consideración y no espera su turno en los juegos A menudo fuera de su asiento Percibido como inmaduro

35 Características clínicas
La mayoría de niños que presentaron TDAH… seguirán expresando su trastorno durante la adolescencia (70% Barckley 1995), con afectación de los niveles cognitivos y de funcionamiento de las relaciones interpersonales, la escuela y la familia, así como una importante disminución de la autoestima.

36 Características clínicas
Adolescencia (13-18 años) Inquieto, más que hiperactivo Participa, en mayor modo, en comportamientos de riesgo (velocidad, drogas) … 43% Tr. Conducta. Malas relaciones con iguales Baja autoestima Dificultad con las figuras de autoridad

37 Características clínicas
Edad adulta Desorganizado, falla para hacer planes Olvidadizo, pierde cosas Múltiples empleos y relaciones Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia Labilidad del estado de ánimo y bruscos brotes de cólera Inicia muchos proyectos finaliza pocos

38 Joan… Hipótesis Diagnóstica
Establecer Dx Diferencial

39 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
1. Comportamientos “típicos” pero sin deterioro social o académico: a) Padres o profesores aprehensivos o sobreexigentes ¡? b) Datos insuficientes o “evolución subclínica” ¡? … Re-evaluar

40 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
2. Desorganización familiar o escolar 3. Vínculo patológico con padres y/o docentes

41 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
4. Problemas psico-sociales: conflictos familiares, conflictos de pareja, negligencia parental, violencia intrafamiliar, …

42 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
5. Problemas escolares: trastornos específicos de aprendizaje, técnicas de estudio, Hábitos, motivación para el estudio

43 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
6. Problemas neurológicos: Ausencias Otros síndromes convulsivos Trastornos motores …

44 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
7. Consumo de sustancias 8. Déficits sensoriales: visual, auditivo 9. Trastornos Genéticos: X frágil, Turner, Klinefelter, Ictiosis, etc.

45 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
10. Problemas otorrinos: hipoacusia, trastorno del sueño por obstrucción de vía aérea alta… 11. Problemas de Integración Sensorial

46 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
12. Problemas Endocrinos: hipertiroidismo, resistencia periférica a insulina 13. Problemas Metabólicos 14. Otros problemas psiquiátricos Trastornos emocionales-afectivos-conductuales También pueden presentar déficit de atención o actividad excesiva

47 Joan… Hipótesis Diagnóstica
Dx Diferencial: No se observan signos ni síntomas significativos de ansiedad ni depresión; si bien se constata la presencia de insatisfacción personal y adaptativa secundaría a las dificultades propias de su trastorno, con presencia de Baja autoestima Preocupación e hipersensibilidad emocional

48 Joan… Orientación Diagnóstica
Según criterios CIE-10-MIA: Eje I.- Síndromes clínicos psiquiátricos: F90.0. Trastorno de la actividad y de la atención Eje II.- Trastornos específicos del desarrollo psicológico: XX. Sin trastornos específicos del desarrollo psicológico. Eje III.- Nivel Intelectual: XX. Nivel intelectual dentro del rango de la normalidad Eje IV.- Condiciones médicas: 00. Sin condiciones médicas asociadas Eje V.- Condiciones psicosociales anormales asociadas: 6.3. Acontecimientos que tienen como resultado una pérdida de la autoestima 8.2. Inquietud en las situaciones de la escuela Eje VI.- Valoración global de discapacidad asociada: Problemática psicosocial leve

49 Joan… Orientación terapéutica
Continuación tratamiento farmacológico (iniciado i en seguimiento en centro hospitalario de referencia) Metilfenidato Metilfenidato + Risperidona 1mg: ¼- ¼- 0 Metilfenidato + Sertralina 50mg: Metilfenidato + Risperidona 1mg: ½- ½- 0 Intervención psicoterapéutica Asesoramiento a padres Asesoramiento a escuela

50 Asesoramiento escuela
Entrevistas Pautas

51 Asesoramiento padres Entrevistas  Terapia de pareja
Pautas: técnicas de modificación cdta.

52 Tratamiento: I fase octubre ’03 / juny ‘04
A nivel psicoterapéutico se establecen: Objetivos terapéuticos a largo plazo Aprendizaje de estrategias adecuadas de control del impulso, que permitan poder contener actividades de mayor nivel de motivación para poder realizar otras de menor interés pero más necesarias e importantes, según la situación Incremento en la persistencia en las tareas que lleva a cabo Mantenimiento de la atención y la concentración por periodos largos de tiempos.

53 Tratamiento: I fase octubre ’03 / juny ‘04
Objetivos terapéuticos a corto plazo Disminución de la inquietud que le permita permanecer asentado por periodos largos de tiempos; especialmente en el ámbito escolar. Aprendizaje de técnicas de relajación. Programa de ejercicios de atención sostenida e introducción de tiempo de latencia de respuesta. Aplicación de técnicas cognitivas (autoinstrucciones) de autorregulación del impulso Potenciar la efectividad en la conclusión de tareas, dividiéndolas en pequeños objetivos. Identificación y verbalización de como su conducta impulsiva incide negativamente en su interacción con los demás (con especial atención a su actitud de los maestros).

54 Tratamiento: I fase octubre ’03 / juny ‘04
Objetivos terapéuticos a corto plazo Identificar los estresores que favorecen el incremento de la impulsividad y la inquietud. Establecer medidas de control de estos estresores. Aplicación de técnicas de resolución de problemas ante las conductas que puedan interferir un correcto funcionamiento diario. Orientación a los padres de como disminuir conductas impulsivas (y/o disruptivas) y potenciar las deseables a través de técnicas de modificación de conducta. Incrementar las verbalizaciones empáticas hacia los demás, interviniendo con técnicas de habilitación sociales.

55 Evolución torpe i difícil con frecuentes variaciones.
Joan… Tratamiento Evolución torpe i difícil con frecuentes variaciones. Se mantienen las quejas en la escuela Se mantienen las diferencias de criterios padre/madre No hay seguimiento de las pautas establecidas Presencia de agentes estresores muy significativos Problemas de relación y comunicación pareja Aparece durante proceso: enfermedad oncológica madre Ocultada a Joan a voluntad del padre

56 Reinicio tratamiento a solicitud escuela y centro hospitalario
Joan… Tratamiento Después de junio ’04… Visita en febrero, en que se expone situación familiar: enfermedad terminal madre Solicitud de alta voluntaria Continua seguimiento tratamiento médico en centro hospitalario Reinicio tratamiento a solicitud escuela y centro hospitalario Febrero 2006

57 Retest Molesta repetidamente a los compañeros
Fijación por los más débiles Rechazado por los compañeros Poco cuidado higiénico Reacciona mejor ante la autoridad y las situaciones de mayor control Dudas e inseguridad ante el fallecimiento de su madre Dudas e insatisfacción respecto a su forma de ser

58 Joan… Retest Atención (TASS):

59 Joan… Test/Retest Atención (TASS):

60 Copia Figura Compleja (Rey)
Joan… Retest Copia Figura Compleja (Rey) Proceso de Copia: Estructura Tipo I, Centil 99 Riqueza: Centil 99 Tiempo: Centil 99 Proceso de Memoria Riqueza: Centil 80

61 Rasgos de Personalidad (Cattel)
Joan… Retest Rasgos de Personalidad (Cattel)

62 Rasgos de Personalidad (Cattel)
Joan… Retest Rasgos de Personalidad (Cattel) Factor I (-): Sensibilidad Emocional baja Autosuficiente, emocionalmente distante, pragmático Factor Q2 (++): Autosuficiencia alta Prefiere su propia forma de hacer las cosas Sigue su propio criterio Factor Q4 (--):Nivel de tensión bajo

63 Niveles de Adaptación (TAMAI)
Joan… Retest Niveles de Adaptación (TAMAI) In. Personal: Pc 40 In. Escolar: Pc 99 In. Social: Pc 80 In. Familiar: Pc 95 Interv. Ed. Padre: Pc 80 Interv. Ed. Madre: Discrepancia Educativa: Pro-imagen: Pc 80 Contradicciones: Pc 20

64 Joan… Retest Ansiedad CMAS-R: en Pc

65 Ansiedad STAIC A nivel clínico: Joan… Retest Ans. Estado: Pc 65
Ans. Rasgo: Pc 25 A nivel clínico: Clínica ansiosa significativa Cognitiva (preocupación, ideas intrusivas persistentes referentes a enfermedades...) Motora (inquietud?, conductas repetitivas: ¿compulsivas?

66 Versión infantil Yale-Brown: OBS.
Joan… Evaluación Versión infantil Yale-Brown: OBS. Tiempo ocupado en pensamientos obsesivos: Leve Intervalo libre de Pens Obs. Grado de interferencia Ninguno Grado de malestar Moderado Grado de resistencia Nulo Grado de control: Control leve

67 Versión infantil Yale-Brown: COMP.
Joan… Evaluación Versión infantil Yale-Brown: COMP. Tiempo ocupado realizando comport. comp: Moderado Intervalo libre de Comp. Leve Grado de interferencia Grado de malestar Extremo Grado de resistencia Grado de control: Ningún control

68 Estado de ánimo CDS (Escala de depresión infantil) Joan… Evaluación
Ausencia de alegría: Pc 20 Respuesta afectiva: Pc 05 Dificultades Sociales: Pc 10 Autoestima: Pc 15 Preocupación salud: Pc 45 Culpabilidad: Pc 30 Ausencia de sent. +: Pc 99 Presencia de sent. -: Pc 01

69 Capacidades preservadas:
Joan … Retest Capacidades preservadas: Nivel de aptitud intelectual dentro de la normalidad Buena capacidad de aprendizaje Mayor capacidad de organización y estructuración

70 Capacidades afectadas:
Joan … Retest Capacidades afectadas: Alteración en las capacidades de atención y concentración Alteración de la impulsividad (no inhibe el impulso) Pensamiento caracterizado por la rigidez, la inflexibilidad, la repetición y la perseverancia Dureza afectiva y autosuficiencia (defensiva) Niveles elevados de ansiedad Presencia de pensamiento intrusivo y compulsiones

71 Tratamiento: II fase febrero ’06 / actualidad
A nivel psicoterapéutico se establecen: Continuación objetivos iniciales Fase I Pero ESPECIAL ATENCIÓN A: ANSIEDAD Elaboración duelo fallecimiento madre Rigidez obsesivoide

72 Tratamiento: II fase febrero ’06 / actualidad
Evolución satisfactoria a los tres meses contrastada en casa y la escuela Evolución satisfactoria a una semana iniciado nuevo curso, habiendo mejorado significativamente niveles de autocontrol, autorregulación emocional y sociabilidad

73 Conclusión Los aspectos psicosociales presentes en primera instancia…
Confundieron la comorbilidad ansiosa, que no se tuvo en cuenta dificultando la evolución Exacerbación de los síntomas ansiosos (cognitivos) tras el fallecimiento de la madre Los síntomas motores i la ansiedad anticipatoria pueden potenciar y/o confundir los síntomas princeps el TDAH Anticipación  impulsividad ¡? Ansiedad motora extrema  hiperactividad ¡? Ansiedad cognitiva  déficit atención ¡?

74 Prevalencia de los trastornos comórbidos más frecuentes en TDAH