TRATAMIENTO TUBERCULOSIS

Presentación del tema: "TRATAMIENTO TUBERCULOSIS"— Transcripción de la presentación:

1 TRATAMIENTO TUBERCULOSIS
Miriam Nieto Guindo Octubre 2004

2 EPIDEMIOLOGIA Mycobacterium tuberculosis*.....aerobio estricto, intracelular facultativo, hombre único reservorio. Infección afecta principalmente pulmones (75 %), con pº latencia prolongado, no excesivamente contagiosa. Incidencia superior a 8000 millones nuevos casos anuales, mueren 3 millones (ppal causa de muerte x ag infecciosos) EUROPA, ENDEMIA ESTABLE España: tasa 40 casos por habitantes años. (declarados 20) Andalucía: casos/100000hab./año varón años, TB por 1º vez, localización pulmonar y diagnosticada en hospital, 25% casos asociado a VIH y ADVP

3 FACTORES DESARROLLO ENFERMEDAD:
inmunodeprimidos infancia/15-25 años /ancianos VIH DETERMINANTES CONTAGIO proximidad contacto cohabitan infectados con tos productiva , < 50% probabilidades infectividad fuente detección x tinción en esputo  contagioso, solo detectan x cultivo  no necesario cavitaciones, prueba RX normales Infectados : 3-4% desarrollan TUBERCULOSIS ACTIVA en < 1 año (VIH aumenta a un 30%) 5-15% desarrollan más tarde      

4 PRUEBA DIAGNOSTICO A) PR. TUBERCULINA (intradermoreacción de Mantoux)
B) RX C) PR. BACTERIOLOGICA Diagnostico certeza…….cultivo + M. Tuberculosis. “Casi certeza”…microscopia positiva + hallazgos radiologicos TUBERCULINA, extrato de cultivos de bacilo de ntza proteica.Se inyecta 0.1 ml de tuberculina PPD RT 23(europa) En la cara anterior del brazo horas se mide en mm el diametro la induracion (no eritema!!!!) 5 mm….positiva (excepto vacuna BCG ….14 mm) CULTIVO: 3 muestras en distintos dias, mañana CILTIVO ziehl-neelsen o fluorocromo ESPUTO 1ª HORA MAÑANA, ASPIRADO O LAVADO BRONQUIAL,….. TECNICAS PCR DETECCION ACIDOS MICOLICOS POR HPLC

5 1 Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua curada
INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA 1 Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua curada 2 Personas con otros factores de riesgo para TB tal como diabetes mellitus, silicosis, tratamiento prolongado con corticoides u otros tratamientos inmunosupresores, cáncer de cabeza o cuello, neoplasias hematológicas (ej. leucemia o linfoma), insuficiencia renal crónica grave, gastrectomía o by-pass intestinal, síndrome de malabsorción crónico, o bajo peso (un 10% por debajo del peso ideal). 3 Convivientes y contactos de enfermos con TB 4 Empleados o residentes de instituciones tales como hospitales, correccionales, prisiones, asilos de ancianos, o centros para deshabituación de toxicómanos. 5 Inmigrantes procedentes de áreas del mundo donde la TB tiene una incidencia alta, particularmente los que residen en nuestro país menos de 5 año *No se recomienda como una prueba de 'screening' en el EMBARAZO, dado que el embarazo en sí mismo no aumenta el riesgo infección TB

6 INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX) Induración
< 5mm Induración ≥ 5 mm Vacunados con BCG2 No Vacunados3 Mantoux negativo Induración 5-14 mm Mantoux positivo (Origen vacunal) Induración ≥15 mm Mantoux positivo (Infección tuberculosa) (2) Valorar en todos los casos: - riesgo de infección al que haya podido estar sometido el vacunado (exposición a fuente bacilifera, prevalencia de infección de su comunidad), a mayor riesgo más probable que el origen no sea vacunal. - tiempo transcurrido de la vacunación: si hace más de años, menos probable que sea vacunal. - existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto más repetidas hayan sido, mayor estímulo de la sensibilidad tuberculínica vacunal y por tanto mayor duración y capacidad de respuesta. (3) Como la infección por micobacterias atípicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que aceptar que la sensibilidad tuberculínica es por infección tuberculosa natural.

7 CAUSAS DE ANERGIA TUBERCULINICA (falsos negativos) - Infecciones:
Víricas (VIH, sarampión, varicela, parotiditis). Bacterianas (fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra). - Vacunación con virus vivos: sarampión, parotiditis, polio. - Insuficiencia renal crónica - Desnutrición importante Enfermedades del tejido linfático: enfermedad de hodgkin, linfoma, leucemia, sarcoidosis. - Corticoterapia y otros tto. Inmunosupresores - Estrés, cirugía, quemados, enfermedad mental EFECTO BOOSTER Fenómeno de 'refuerzo' porque la primera prueba T. 'refuerza' la respuesta inmune que ha disminuido a lo largo de los años Mayores de 55 años infectados hace mucho tº y vacunadas con BCG. La primera vez que se les hace la PT da un resultado negativo se repite una segunda vez entre la 1ª y 3ª semana. El resultado de la segunda prueba es el que se considera 'el basal'. ¡¡¡No interpretar como una conversión reciente!!!

8 QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA: evitar desarrolle enf.
ISONIAZIDA una vez al día o dos veces en semana Eficacia 60-98% (no T. activa en Mantoux +) en paciente alto riesgo evita desarrollo de enf y evita contagio (estudios epidemiológicos y EECC) Una vez en la vida: 6 meses adulto 300 mg/día 9 meses niños 5 mg/kg (max 300 mg) 12 meses portadores VIH EF ADVERSOS: HEPATITIS Y NEURITIS PERIFERICA >35 A., ALCOHOLICOS, ADVP, EMBARAZADA O MADRE RECIENTE, ENF HEPATICA CRONICA No necesario monitorizar higado, solo inicio to y si sintomas. En estudio prospectivo sobre ningun caso hepatitis fatal Neuropatia poco frecuete, PFX PIRIDOXINA (10-25mg/kg/dia). Indicada: >65 años, Embarazda, diabeticos, IRC, alcoholicos, tto anticonvulsionante, malnutricion CONTRAINDICADA: Hipersensibilidad Enf hepática grave Imposibilidad de control y cumplimiento Suspender, niveles transaminasas con niveles 5. CONTRAINDICACIONES - efectos secundarios importantes : hepatitis, lesiones cutáneas, neuropatía o reacciones alérgicas. - Contactos con paciente con TB resistente a INH. - Hepatopatia crónica grave. - Embarazo salvo excepciones

9 QUIMIOPROFILAXIS* PAUTA ALTERNATIVA CON RIFAMPICINA
Rifampicina (10 mg/kg , máximo 600 mg/día) y pirazinamida (30-35 mg/kg de peso) durante 2 meses QP CON PAUTAS CORTAS (VIH) 3 meses de INH y RIF 2 meses de RIF y PZ *han demostrado ser tan efectivas como pautas de INH de 6 a 12 meses. CON EVIDENCIA RADIOLÓGICA DE TB CURADA (CLASE IV) iNMUNOCOMPETENTES estas personas se les debe administrar una pauta corta de QP con 4 fármacos durante 2 meses seguido de 2 fármacos durante 2 meses (en total 4 meses).. INMUNODEPRIMIDOS o con una historia previa de tratamiento anti-TB deberían recibir los 4 fármacos durante los 4 meses. Si la pauta de 4 fármacos no se puede utilizar se administra INH durante 12 meses.

10 GRUPO DE TRABAJO SOBRE TUBERCULOSIS
- VIH +, INMUNODEPRIMIDO - CONVERTIDORES TUBERCULINA - LESIONES FIBROTICAS ESTABLES - PACIENTES RIESGO - CONVIVIENTES Y CONTACTOS INTIMOS ≤20 AÑOS - <16 AÑOS* MANTOUX + INDICACION ABSOLUTA MANTOUX - CONTACTOS INTIMOS< 20 años >20 AÑOS NO VACUNADOS INFECTADOS CON RIESGO INDIVIDUAL ELEVADO INFECTADOS CON RIESGO EPIDEMIOLOGICO INDIVIDUOS DE AÑOS INMIGRANTES AÑOS MANTOUX + INDICACION RELATIVA Asegurar no enfermedad tuberculosa ABSOLUTA: casos dnd la probabilidad de desarrolllar enfermedad elevada. Beneficios> riesgos MANTOUX + (> 5 MM) CONVERTEDORES D TUBERCULINA . No vacunados, pasan 5 a >10 en <2 años . Vacunados5 a >15 en < 2 años FIBROSIS: RX torax compatible tuberculosis evolutiva < 1 a RIESGO ESPECIAL: miembros familias dnd 2 o mas casos, advp, silicoticos, INMIGRANTES zona prevalencia Niños < 5 a e contacto reciente MANTOUX – Y < 20 AÑOS Vacunados; repite semana, >15 QMPFX/ 5-14 QMPFX a 2 meses si > 15 continuar si no suspender, igual si < 5. No vacunados QMPFX 2 o 3meses si es – suspender. RELATIVA, valorar casos individualmente MANTOU + MANTOUX – 21-65 NO SE INICIA PFX SOLO SI A 2 MESES ES +, SEGÚN VACUNACION O NO, Nº MM > 65 SE REPITE SEMANA Y LUEGO 2 MESES - CONTACTOS INTIMOS 21-65A - CONTACTOS INTIMOS > 65 A - > 20 AÑOS VACUNADOS MANTOUX - GRUPO DE TRABAJO SOBRE TUBERCULOSIS SEPAR

11 VACUNA BCG EFICACIA EECC (antiguos) eficacia 0-80%
Estudios epidemiológicos casos-control Niños los protege de las formas mas graves Adultos eficacia no establecida Abandono: Dudosa eficacia (casos en personas infectadas) Interfiere pr. Tuberculina (10 años) INDICADA GRUPO TRABAJO TUBERCULOSIS ESPAÑA Niños y jóvenes con contactos íntimos y prolongadas con enfermos baciliferos Trabajadores con contactos frecuentes con pacientes tuberculosos o muestras biológicas Contraindicada: tuberculosis, inmunodeficiencia, VIH + Aislamiento: HOSPITALIZACIÓN .Estudios de Madras la infección de los contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar ya se ha producido antes del diagnóstico del caso índice y que la incidencia de tuberculosis entre los mismos no se influenciaba si el tratamiento era ambulatorio o tras una estancia inicial en sanatorio. tratamientos actuales (HRZ) la carga bacilar disminuye unas 200 veces a las dos semanas del inicio del tratamiento y también lo hacen simultáneamente la intensidad de la tos y el volumen del esputo. Todo ello justifica que alrededor de dos semanas del inicio del tratamiento el riesgo de transmisión de la enfermedad sea mínimo. Se comprende pues, que más efectivas que el aislamiento, estén indicadas unas normas básicas de higiene durante las primeras semanas del tratamiento: taparse la boca al toser o estornudar, utilizar pañuelos desechables, y ventilar y asolear bien las habitaciones.

12 TRATAMIENTO TERAPIA COMBINADA y PROLONGADO Dos fases:
- fase inicial o intensiva (3 Fcos) impedir el desarrollo de mutantes resistentes entre los bacilos que existen en el huésped. -fase de consolidación o continuación (2 fcos) ya conseguida la reducción del mayor número de bacilos posible. Desde 1986, tras los estudios realizados básicamente por el British Medical Research Council, tanto la Unión Internacional contra la Tuberculosis como las Sociedades Inglesa y Americana del Tórax recomendaron abiertamente la pauta de 6 meses para el tratamiento de casos iniciales de tuberculosis pulmonar, tanto en adultos como en niños.    primera subpoblación , bacilos extracelulares, en activa multiplicación, las cavernas donde el contenido de oxígeno es alto; estos, por su cuantía, son los que determinan la gravedad de la enfermedad y el contagio, y los que tienen una gran cantidad de mutantes naturales inicialmente resistentes. Sobre esta subpoblación actuarían los fármacos bactericidas (H,R,S) cuya acción sería máxima durante los primeros días del tratamiento. Una segunda subpoblación pero el contenido de oxígeno es bajo, y que estaría la mayor parte del tiempo con una actividad metabólica muy reducida, y que únicamente la presentaría durante periodos cortos, en los cuales actuarían los fármacos. En esta población, R sería él más efectivo puesto que para ejercer su actividad bastaría con periodos cortos de actividad metabólica a diferencia de los otros fármacos, incluida H, que precisarían de períodos más largos para actuar.       Una tercera subpoblación, predominantemente intracelular,, sobre la cual ejercería su mayor acción piracinamida Z.. Los bacilos de la segunda y tercera población, al tener un crecimiento lento o intermitente, obligan a prolongar el tratamiento para conseguir su extinción.      La duración del tratamiento es, por tanto, fundamental para conseguir la curación definitiva. El descubrimiento de la R, permitió acortar la duración a 9 meses, y con el redescubrimiento de Z a los 6 meses actuales abandonan el tratamiento precozmente pueden estar curados, puesto que diversos estudios demuestran que un elevado porcentaje de pacientes curan con sólo 3 o 4 meses de tratamiento, sobre todo aquellos en que la baciloscopia es negativa DISTINTAS SITUACIONES: - INICIAL: nunca to o durante tº< 1 mes -ABANDONO interrupcion > 1mes en tto cultivos +: reiniciar tto cultivo – terminar tto< 1 a y si es > 1 año; controles trimestrales durante 1 año. - incluían S o E los dos primeros meses, la asociación de E o S como cuarto fármaco parece que aporta poco al resultado final del tratamiento. Es por esto que, en los paises que tienen baja prevalencia de resistencias primarias (menos del 4%), se tiende a suprimirla. Un problema adicional se puede plantear en pacientes adictos a drogas por vía parenteral, en los que debido a un menor cumplimiento, y también en inmigrantes recientes de países con resistencia primaria elevada CUMPLIMIENTO, en españa no datos, EEUU: 20% incumplimiento Medidas: dispensacion precia cita x tlf Monitorizacion: color naranja-rojizo orina por rfm, ,deteccion metabolitos isoniazida orina, niveles ac urico en orina por piraziamida       1ª LINEA: 2 meses ISONIAZIDA PIRAZINAMDA RIFAMPICINA 4 meses ISONIAZIDA RIFAMPICINA* * Se ha de administrar, siempre que sea posible, en ayunas, y no ingerir ningún alimento hasta que no hayan pasado minutos

13 PAUTA INTERMITENTE* Pauta intermitente de 9 meses 1 RHE o S / 8 R2H2
          Los resultados son similares a los de la pauta continua, si bien los efectos adversos son un poco más importantes. - Pauta intermitente de 6 meses:                       - Pautas con fase inicial diaria                2 HRZ /4 H3R3                2 HRZ /4 H2R2           - Pautas totalmente intermitentes                2 E3H3R3Z3 / 4H3R3                2 S3H3R3Z3 / 4H3R3 Se ha demostrado que actúan igual si se administran cada día o sólo dos o tres veces por semana, ya que bastan pocas horas de contacto del bacilo con la mayoría de los fármacos antituberculosos, para que su multiplicación se vea inhibida durante períodos que varían segun el medicamento, entre tres y nueve días.   Pautas intermitentes TDO         Rx inicio/fin Analitico inicio/sintomatologia Controlar cumplimiento Pruebas de laboratorio      Un hemograma completo y bioquímica con pruebas de función hepática (AST, ALT, FAL y bilirrubina total) se debe realizar a los siguientes pacientes: 1. seropositivos al VIH, 2. historia de etilismo o UDVP, 3. hepatitis crónica o enfermedad hepática, 4. gestación y los 2 meses siguientes al parto, 5. personas mayores de 35 años y 6. Dersonas que van a comenzar OR      En los UDVP se debe considerar tests serológicos para virus de la hepatitis B y C. > 35 años con riesgo hepatico conocido, controles bq hepaticos mensual y bimensual Los cultivos, con el tratamiento estándar, deben de negativizarse entre los 2-3 meses, por lo que es en ese momento donde se deben recoger muestras de esputo Los controles se deben reservar para pacientes en que se sospeche incumplimiento, inmunodeprimidos, silicóticos, y utilización de esquemas alternativos por intolerancia o resistencia (retratamientos) En estos casos, se hará baciloscopia y cultivo a los 6, 12 y hasta 18 y 24 meses después suprimido el tratamiento; no se ha de considerar una alta bacteriológica hasta que tres cultivos resulten negativos. *Administracion estrechamente supervisada, dos o tres veces en semana

14 RECAÍDAS 1)período corto de tiempo, retratado con misma combinación, en espera del antibiograma, la duración a 9 meses 2) probable que se hayan creado resistencias adquiridas. reiniciar pauta con fármacos nunca utilizados anteriormente, y posteriormente ajustar el tratamiento según las pruebas de sensibilidad. LA QUIMIOTERAPIA INICIAL FRACASA Utilizando durante los primeros 3 o 4 meses, por lo menos 3 fármacos a las cuales su bacilo sea probablemente sensible: fármacos que nunca haya recibido antes y que no tengan resistencia cruzada. Después se continuará con 2 fármacos. Uno de ellos debe ser por lo menos un aminoglucosido. La eficacia se mide no por tº tto sino 2-3 cultivos – consecutivos, minimo 12 meses TUBERCULOSIS RESISTENTE a) resistencia a fármacos extensa, b) enfermedad suficientemente localizada,, c) suficiente actividad antibiótica para disminuir el inóculo micobacteriano

15 Pautas alternativas tto T.resistente
Resistencia H 2 ZRE/ 10 RE (C) 2 SER /10 RE 2 SZRE / 7RE (A) Resistencia Z 2 ERH/7RE (A) Resistencia R 2 ZHE/ 16 HE (C) **(12 meses) 2 SHE / 16 HE Resistencia R H 3 SZE (Of) / ZE (Of) (18) **(18-24 meses) Resistencia SH 2 ZRE / 10 RE (C) Resistencia múltiple individualizar, consulta con centro especializado RECAIDA: dos cultivos + dias separados con nº creciente de colonias. preferible reiniciar una pauta con fármacos nunca utilizados anteriormente, y posteriormente ajustar el tratamiento según las pruebas de sensibilidad(9) RESISTENTE: nunca negativiza cultivo FRACASO TERAPEUTICO cultivos + sin descenso en nº colonias hasta 4º mes Tras 2 cultivos – otros dos cultivos + con aumento nº colonias(12meses) Esta resistencia es de tipo cromosómico, definitiva, e irreversible y representa la pérdida del fármaco para toda la vida del paciente Son tributarios de CIRUGÍA aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios: resistencia a fármacos tan extensa, que indica alta probabilidad de fallo o recaída, b) enfermedad suficientemente localizada, para que la mayoría de las lesiones visibles puedan ser resecadas con expectativas de una adecuada capacidad cardiopulmonar post cirugía, c) suficiente actividad antibiótica para disminuir el inóculo micobacteriano y permitir la cicatrización del muñón bronquial Principales efectos adversos CapreomicinaDisfunción renal, vértigo, ototoxicidad AmicacinaDisfunción renal, ototoxicidad EtionamidaIntolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad CicloserinaTranstornos neuropsiquiátricos PAS Intolerancia gastrointestinal, toxicodermia Tiazetona erupciones cutáneas, pénfigo, alteraciones hematológicas Clofamicina Intolerancia gastrointestinal, pigmentación cutánea Dosis diaria Inyectables(i.m.) Capreomicina15 mg/kg (máx. 1 g) Amicacina15 mg/kg (máx. 1 g) Orales Etionamida15 mg/kg (máx. 1 g) Cicloserina15 mg/kg (máx. 1 g) Ofloxacina400 mg/12 h Ciprofloxacina750 mg/12 h PAS10-12 g Tiazetona150 mg Clofamicina300 mg

16 PEDIATRIA MUESTRA: aspirado gástrico 1ª hora mañana
TRATAMIENTO: Mismo esquema terapeutico, ajustando dosis. (incluso pauta semanal) * Evitar < 5 años ETAMBUTOL dificultad evaluar toxicidad ocular. en caso de prescribirse E la dosis será de 20 mg/Kg/día. RECIÉN NACIDOS de madres con tuberculosis pulmonar activa, la tuberculosis congénita es muy rara, pero no la transimisión perinatal. ISONIAZIDA 3 meses y después proceder como en la QP primaria. (PT: - y RX: normal, parar la H). Favorecer diagnostico precoz e identificar fuente.

17 Neuritis retrobulbar, Artralgia
Fármaco Efectos adversos Isoniacida Hepatitis, neuropatía periférica, reacción de hipersensibilidad, lupus-like Rifampicina Hepatitis, reacción de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, fiebre, trombopenia, interacción medicamentosa Pirazinamida Hepatitis, vómitos, artralgia, hipersensibilidad cutánea, hiperucinemia Etambutol Neuritis retrobulbar, Artralgia Estreptomicina Toxicidad auditiva, vestibular y renal Dosis diaria Dosis para dos veces-semana Dosis para tres veces-semana niño adulto 10 mg/kg máx 300 mg 5 mg/kg máx 300 mg 20 mg/kg máx 900 mg 15 mg/kg máx 900 mg 20 mg/kg máx 600 mg 15 mg/kg máx 600 mg 10 mg/kg máx 720 mg 25-30 mg/kg máx 2,5 mg 60 mg/kg máx 3 mg 40 mg/kg máx 2 mg ISONIAZIDA Neuropatía periférica Hepatitis Ef. psicóticos Piridoxina 10 mg/dia RIFAMPICINA Elevación transaminasas en 2 primeros meses Tto intermitentes: síntomas gripales, abdominales y respiratorios, shock, IR, púrpura trombocitopenia Vigilar fx Hepatica y sanguinea Reducir dosis o suspender si lesion hepatica grave PIRAZINAMIDA Hepatotoxicidad grave Precaucion pac hepatico, renal diabetes, gota ETAMBUTOL Neuritis óptica , mas frecuente cnd IR o dosis Vigilar signos toxicidad ESTREPTOMICINA Ototoxicidad Nefrotoxicidad,menor grado Precaucion pac IR NEUROPATIA( alcoholicos, malnutridos, Irc)      En algunas ocasiones aparecen trastornos digestivos por intolerancia, como anorexia, náuseas, dolor abdominal y vómitos, que se corrigen, en general, con tratamiento sintomático sin tener que suspender la medicación. Estos síntomas, exceptuando la ictericia, son superponibles a los producidos por la hepatitis tóxica, pero evidentemente su trascendencia es menor. En cualquier caso, es aconsejable en estas circunstancias, practicar pruebas de función hepática y, si son normales, tranquilizar al paciente y administrar tratamiento sintomático o incluso separar la toma de medicamentos antes de proceder a un cambio de medicación, en especial si se trata de fármacos de primera línea.      Reacciones por hipersensibilidad      Acostumbran a presentarse en las primeras semanas del tratamiento. Las pueden producir todos los antituberculosos, y se manifiestan principalmente por fiebre, que en algún caso se confunde con la propia de la enfermedad, y por erupciones cutáneas o prurito. Habitualmente las reacciones por hipersensibilidad son poco importantes, limitadas, y ceden con antihistamínicos, sin modificar la pauta medicamentosa. En ocasiones, la severidad de la reacción obliga a suprimir el fármaco responsable, con lo que remitirá.      Posteriormente se administran los fármacos por separado, con un intervalo de 3-4 días, empezando por los que se consideren los menos probables de la reacción. No es infrecuente la aparición de eritema que afecta la cara y parte superior del tronco, poco después de la administración de Z. Esta reacción es autolimitada, cediendo en general, sin modificar la medicación La toxicidad hepática es el efecto adverso más temible del tratamiento antituberculoso, Los fármacos de primera línea potencialmente hepatotóxicos son H,R y Z La nefrotoxicidad de los antibióticos aminoglucósidos es bien conocida y, generalmente, dosis dependiente. La capreomicina puede produir lesión tubular renal que se acompaña de un aumento de la eliminación urinaria de potasio y magnesio. También es bien conocida la posible toxicidad renal de la R. La toxicidad renal por R es rara, y se ha descrito más frecuentemente con las pautas intermitentes. Suele ser reversible al cabo de pocas semanas, pero se han descrito casos más graves con necrosis cortical e insuficiencia renal irreversible Se debe suspender siempre la medicación ante síntomas como anorexia, náuseas, vómitos, hepatomegalia dolorosa, y especialmente ictericia. 5) Cuando aparecen dichos síntomas, hay que suprimir todos los fármacos, y en este caso, si la hepatitis es tóxica, la función hepática se recupera rápidamente y, a veces, se puede reiniciar el tratamiento con controles analíticos próximos. Algunas recomendaciones (BTS) aconsejan la reintroducción a dosis progresivas. Si ésta se vuelve a alterar se han de comprobar por separado los fármacos, empezando por la H. Algunos efectos adversos son en ocasiones dependientes de las dosis del fármaco, como algunos casos de hepatotoxicidad por la isoniacida y la pirazinamida, y la neuritis óptica para las dosis de etambutol. Por ello, estos efectos adversos pueden ser en parte prevenibles con un ajuste adecuado de las dosis, o evitando de entrada la utilización de etambutol en pacientes con insuficiencia renal o trastornos visuales que compliquen la valoración de potenciales efectos adversos al mismo. La polineuropatía puede ser prevenible con la administración de 10 mg. de piridoxina en aquellos casos con riesgo elevado de desarrollarla, como pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica, desnutrición, embarazo y/o etilismo crónico evolucionados 12-25 mg/kg máx 1,5 mg 50 mg/kg máx 3 mg 30 mg/kg máx 2 mg 20 mg/kg máx 1 mg 25-30 mg/kg máx 1,5 mg 25-30 mg/kg máx 1 mg

18 EMBARAZO/LACTANCIA 9 meses con RHE QUIMIOPROFILAXIS
Indicacion ABSOLUTA (VIH y contacto intimo pac bacilifero), si no postponer.* *Adm Isoniazida con Piridoxina, para prevenir neurotoxicidad TRATAMIENTO *Evitar Estreptomicina y otros AG: ototoxicidad feto NO CONTRAINDICADO LACTANCIA, pasan en escasa cantidad . 9 meses con RHE La radiografía de tórax se debe hacer de inmediato, aún durante el primer trimestre del embarazo, si : 1. El paciente tiene síntomas sugestivos de TB activa (tos, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso), 2. Es seropositivo al VIH y la PT es positiva o bien la PT es negativa pero el paciente ha estado en contacto con una persona con TB pulmonar o laríngea. 3. La PT es positiva y se ha estado en contacto estrecho con una persona con TB pulmonar o laríngea. Se debe comenzar la QP en el primer trimestre del embarazo si: - La PT es positiva (>5mm) en gestantes seropositivas para el VIH o presentan conductas de riesgo para el VIH pero no aceptan realizarse un prueba diagnostica para el VIH. La PT es positiva (>5mm) y la gestante ha estado en contacto con un paciente bacilífero con TB pulmonar (a juicio de su médico). - QP se debe comenzar después del primer trimestre en gestantes que tienen una conversión documentada de la PT en los últimos 2 años. - QP, si indicada, debe comenzarse 2 ó 3 meses después del parto en el resto de las gestantes, incluidas las que presentan lesiones radiológicas antiguas de TB.      En gestantes que se conozca o se sospeche que han sido infectadas por cepas de M. tuberculosis resistentes al menos a INH o RIF, la QP se debería demorar hasta después del parto debido a los posibles efectos secundarios de la medicación sobre el feto. Una radiografía de tórax debería realizarse inicialmente y de nuevo si la mujer desarrolla síntomas sugestivos de enfermedad TB. Se debe proteger a la gestante con un mandil de plomo cuando se realice la radiografía de tórax.

19 ENF. HEPATICA CRONICA Se PUEDE INICIAR TTO: Hasta con niveles:
transaminasas 5 veces por encima. enzimas citolisis o colestasis >5 veces normal *Monitorizar hepatopatia con I,Z,R ALTERACION COAGULACION GRAVE: NO USAR ISONAZIDA NI RIFAMPICINA Pirazinamida + Etambutol + RFM o Isoniazida 2 meses Etambutol+ RFM o Isoniazida min. 12 meses (hasta 6 meses despues ultimo cultivo +) *La eleccion teniendo en cuenta: RFM (colestasis), Isoniazida (citolisis)

20 INSUFICIENCIA RENAL RFM+ISONIAZIDA+ETAMBUTOL 2 meses
RFM+ ISONIAZIDA min. 7 meses DOSIFICACION SEGÚN FUNCION RENAL Fármaco Ligera/Moderada Severa Isoniacida 300 mg/día 300 mg/día Rifampicina 600 mg/día 600 mg/día Piracinamida 1,5 g/día 2-2,5 g/3 v/semana* Estreptomicina 1,5 g/día 0,75 g/3 v/semana** * administrar 24 h antes de diálisis (40 mg/kg) ** administrar 6-8 h antes de diálisis Etambutol - eliminacion renal, por su actividad antituberculosa inferior a la de S, y su riesgo potencial de toxicidad en caso de sobredosificación es mayor (ceguera versus toxicidad vestibular), es preferible utilizar S en caso de que se requiera un cuarto fármaco - en diálisis tres días por semana, dosis de 25 mg /kg, 4-6 horas antes de la diálisis.      

21 VIH DIFERENCIAS CLINICAS Patogenia.
1) por reactivación de una infección latente: coinfectadas tienen un riesgo muy elevado 2) por rápida progresión de una infección de reciente adquisición: 70% de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el criterio definitorio de SIDA 20-45% casos tuberculosis/20-50% VIH padecen tuberculosis Los síntomas y signos inespecíficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones oportunistas

22 VIH QUIMIOPFX (Consejo Asesor Nacional del Plan sobre SIDA) -Mantoux > 5mm -Mantoux <5mm y anérgico. (No anergia repetir prueba cada 6-12 meses) - Conversión reacción tuberculina - Contacto intimo pac. bacilíferos positivos ESQUEMA TTO Isoniacida diaria (300 mg/día) durante 6-12 meses, o Rifampicina (600 mg) + Pirazinamida (25 mg/kg/clía) durante 2 meses . La inmunoterapia con Mycobacterium vaccae asociada al tratamiento estándar de la tuberculosis pulmonar en adultos coinfectados con VIH no reduce la mortalidad de estos enfermos. Comentario Hace más de 10 años que múltiples ensayos basados en vacunas con Mycobacterium vaccae han arrojado resultados dispares. La mayoría se habían efectuado en población VIH negativa. La Cochrane en el año 2000 efectuó una revisión sistemática y concluyó que no hay evidencias que apoyen el uso de éste tratamiento. El ensayo publicado despeja las dudas que quedaban y pone de manifiesto las dificultades que tienen los países en desarrollo para disminuir la alta mortalidad en los coinfectados RHZ 9 MESES

23 VIH INTOLERANCIA O RESISTENCIA A ISONIACIDA :
Rifampicina (600 mg) + Pirazinamida (25 mg/kg) durante 2 meses Rifampicina (600 mg) durante 4 meses TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE: Pirazinamida (25 mg/kg) + Ofloxacino ( mg/día) durante 12 meses Pirazinamida (25 mg/kg) + Etambutol (15-25 mg/kg) durante 12 meses Cicloserina ( mg/día) + Etionamida ( mg) 12 meses

24 RIFABUTINA mejor absorción en enfermedad avanzada por VIH,
mejor tolerancia en hepatotoxicidad por R, menores interacciones medicamentosas (azoles, metadona, anticomiciales). *Es más activa que R contra M.avium y se ha utilizado en profilaxis y tratamiento SI SE INCLUYE RIFABUTINA:     - Isoniacida, rifabutina, piracinamida ± etambutol. 6-9 meses. *rifabutina cuando se coadministra con inhibidores de la proteasa o nevirapina (reducción a 150 mg/día, o bien 300 mg dos o tres días por semana) o con efavirenz (450 mg/día, o bien 600 mg dos o tres días por semana). SI NO SE INCLUYEN RIFAMICINAS:      - Isoniacida, piracinamida, etambutol ± estreptomicina, meses.

25 INTERACCIONES Fármaco Administración Administración
con RIFABUTINA con RIFAMPICINA Comentarios Nevirapina Probable Probable Sólo datos FK Saquinavir No No Combinado Ritonavir Ritonavir Probable Sí Reducir dosis de RBT a 150 mg/12h No necesidad de ajuste de dosis con RMP Indinavir Sí No Nelfinavir Sí No Reducir dosis de RBT a 150 mg/12 horas Amprenavir Sí No (datos clínicos)    *La rifampicina puede sustituirse por RIFABUTINA cuando el paciente debe recibir indinavir, nelfinavir o amprenavir (reducir entonces la dosis de rifabutina a 150 mg/día). *ISONIAZIDA: potencia la accion de de hidantoína, disulfiram, carbamacepina, warfarina, y diacepam.

26 DISPONIBILIDAD DE FCOS*
RIFAMPICINA caps 300mg, comp 600 mg, suspension 20 mg/ml PIRAZINAMIDA comp 250 mg ETAMBUTOL comp 400 mg, 500mg ISONIAZIDA amp 300 mg comp 50 mg/150 mg ASOCIACIONES importantísima, de evitar la monoterapia y por tanto, si el paciente abandona el tratamiento, se evita la aparición de gérmenes con resistencias adquiridas ya que dejaría de tomar todos los fármacos simultáneamente. Isoniazida+ Rifampicina: 150/300 (RIFINAH) Isoniazida+Pirazinamida+Rifampicina: 50/300/120 (RIFATER) Isoniazida+Piridoxina: 150/ /15 (CEMIDON) Isoniazida+Piridoxina+Etambutol: 159/40/107 (ISOETAM) Elección de Fármacos de Reserva en Relación a Eficacia-Tolerancia Parenterales Primera línea Estreptomicina Segunda línea Capreomicina-Amikacina Orales Primera línea Etambutol-Pirazinamida Segunda línea Etionamida-Cicloserina Quinolonas Pas-Clofazimina-Tioacetazona

27 Diagnostico de certeza: cultivo positivo, diag. Casi certeza:
Microscopia + con sintomas o rx compatible. Prueba tuberculina metodo aceptado diagnostico infeccion (> 5mm, > 14 mm vacunados BCG) Vacuna BCG no se recomienda de forma generalizada co. medida preventiva Quimiopfx altamente eficaz: Isoniazida 300 mg/dia o 5mg/kg en niños durante 6 meses, VIH 12 meses. Administracion Piridoxina indicada solo pacientes riesgo. Tratamiento con terapia combinada y tº prolongado 2 meses Isoniazida,Pirazinamda y Rifampicina seguido 4 meses Isoniazida y Rifampicina.Se recomienda Tto intermitente directamente observado en grupos poco cumplidores. - VIH. Quimiopfx indicada absoluta: Mantoux +, convertidores, contactos intimos pac baciliferos. Tto 2 meses Isoniazida Pirazinamida y Rifampicina, seguido de 7 meses Isoniazida y Rifampicina Abordaje global; considerar ef. adversos, interacciones otros Tto. Y precaucion otras patologias.