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MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2- 1993 Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

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1 MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

2 PROBLEMATICA La OMS informa que a nivel mundial un tercio de la población se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis;

3 PROBLEMATICA Cada año se estima una ocurrencia de más de 10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de defunciones por tuberculosis.

4 PROBLEMATICA En nuestro país, la tasa de incidencia varía de acuerdo a los diferentes estados, entre 4.2 y 37 casos por cada 100,000 habitantes en 1999.

5 PROBLEMATICA Al igual que en otros países, el problema de VIH/SIDA, la diabetes, desnutrición, las adicciones y la resistencia a fármacos antituberculosos han venido a agravar el perfil de la tuberculosis en México.

6 PROBLEMATICA La falta de seguimiento y control de los programas y la falta de adhesión de los pacientes, han favorecido la emergencia de cepas resistentes a los tratamientos convencionales

7 NOM 006 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, público, social y privado en las unidades de atención médica del Sistema Nacional de Salud.

8 ALGUNAS DEFINICIONESOPERACIONALES IMPORTANTES (Definición operacional: Forma en que se define un término dentro de la norma)

9 Abandono de tratamiento, es la interrupción del tratamiento contra la tuberculosis, durante 30 días o más

10 Caso probable en el adulto, es toda persona mayor de 14 años que tiene tos con expectoración de origen bronquial o hemoptisis, sin importar el tiempo de evolución y capaz de producir una muestra de esputo Caso probable en niños, es toda persona que tiene tos con o sin expectoración, durante dos o más semanas

11 Caso de tuberculosis confirmado Enfermo cuyo diagnóstico de tuberculosis ha sido comprobado por baciloscopía, cultivo o histopatología. Caso de tuberculosis, a la persona en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriología o histopatología CASO DE TUBERCULOSIS NO CONFIRMADOSon los enfermos en quienes la sintomatología, signos físicos y elementos auxiliares de diagnóstico, determinan la existencia de tuberculosis, con resultado bacteriológico negativo, (en niños no se requiere estudio bacteriológico o histopatológico)

12 Infección tuberculosa, es la(s) persona(s) con PPD(+), sin manifestaciones clínicas de enfermedad. Notas: –PPD +: Induración de 10 ó mas milímetros. –Se incluye como Infección tuberculosa la persona con PPD + como respuesta a vacuna BCG

13 Tratamiento primario acortado: comprende la administración de cuatro fármacos en 60 dosis durante la fase intensiva y dos fármacos en 45 dosis durante la fase de sostén.

14 Tuberculosis multirresistente: Se le denomina al tipo de fármacorresistencia en la cual un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis no es susceptible a la acción de isoniacida ni de rifampicina, administradas simultáneamente.

15 VACUNACION.

16 La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis. Se elabora con bacilos Mycobacterium bovis vivos atenuados (bacilo de Calmette y Guérin). Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mínimo UFC

17 La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la tuberculosis del sistema nervioso central.

18 LA VACUNA BCG Se debe administrar desde recién nacidos, hasta los 14 años de edad? Los recién nacidos seropositivos a VIH, asintomáticos, deben ser vacunados

19 LA VACUNA BCG No debe aplicarse a recién nacidos con peso inferior a 2 Kg No debe aplicarse a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento (Ej, Corticoides) La respuesta a la enfermedad (Incluye a la vacuna) es del tipo celular, por lo que no influye en su aplicación la administración reciente de Gamaglobulinas o transfusión sanguínea.

20 QUIMIOPROFILAXIS

21 Se administrará durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 años de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis Se administrará durante 6 meses, a los contactos menores de 5 años, con o sin antecedente de vacunación con BCG

22 QUIMIOPROFILAXIS El fármaco a usar es la isoniacida a dosis por día de 10 mg por kilogramo de peso sin exceder de 300 mg, en una toma diaria por vía oral A los contactos de 15 años o más, con infección por VIH o con otro evento de inmunodepresión, se aplica durante 12 meses Al momento de establecer diagnóstico de VIH + si el Paciente está infectado de tuberculosis se le administrará quimioprofilaxis por 12 meses.

23 LA BACILOSCOPIA

24 En todos los casos probables entre consultantes sin importar el motivo de consulta. En los contactos mayores de 14 años de un caso de tuberculosis. Situaciones en las que se esta indicado realizar una baciloscopía: En pacientes dados de alta que acudan con tos productiva En el control del tratamiento antituberculoso (mensual hasta que salgan negativos). En grupos o poblaciones de alto riesgo

25 Respecto a la baciloscopia Se puede realizar en cualquier muestra clínica, excepto orina En quienes clínica y radiológicamente se sospeche tuberculosis, si la primera serie de 3 hubiera resultado negativa, se debe tomar otra serie de 3.

26 ¿Cuál es el número de campos a revisar en la lectura de una baciloscopía? ¿Es el número de bacilos a encontrar En la lectura de una baciloscopía Para considerarla positiva? ó mas

27 EL CULTIVO

28 Son indicaciones de cultivo en casos de tuberculosis Para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y radiológica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de seis baciloscopías en esputo Para el diagnóstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de localización extrapulmonar En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes, persiste la baciloscopía positiva

29 Para confirmar el fracaso del tratamiento Para el diagnóstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente Con motivo de investigaciones epidemiológicas, terapéuticas y bacteriológicas.

30 BAAR Y ESTUDIO HISTOPATOLOGICO NEGATIVO

31 El diagnóstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriología o por estudio histopatológico, se establecerá mediante estudio clínico, que comprenderá examen radiológico, PPD u otros estudios inmunológicos y estudio epidemiológico Se considera Caso de tuberculosis no confirmado, el enfermo en quien la sintomatología, signos físicos y elementos auxiliares de diagnóstico, determinan la existencia de tuberculosis con resultado bacteriológico negativo. En menores de 14 años no se requiere estudio bacteriológico o histopatológico.

32 EL PPD

33 Indicaciones del PPD Estudio de contactos Apoyo al diagnóstico diferencial de tuberculosis (coccidioidomicosis) Estudios epidemiológicos

34 Se deben aplicar 2 UT de PPD RT- 23 o 5 UT de PPD-S Se debe realizar la lectura de la induración a las 72 horas, expresada siempre en milímetros del diámetro mas amplio RESPECTO AL PPD

35 En la población general, la induración de 10 a 14 mm indica reactor al PPD. 15 ó mas mm se clasifica como hiperreactor. En el recién nacido, el desnutrido, personas infectadas por VIH y personas con inmunodepresión, se considera reactor al que presenta induración de 5 o más milímetros del diámetro mayor RESPECTO AL PPD Nota: Hiperreactor implica contacto intenso con el bacilo, lo que Orienta al diagnóstico de enfermedad activa.

36 EL TRATAMIENTO

37 LAS 5 DROGAS EMPLEADAS EN EL MANEJO PRIMARIO DE LA TUBERCULOSIS Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) Etambutol (E) De estos fármacos se encuentra contraindicado En el embarazo la Estreptomicina. Para un tratamiento acortado es indispensable la adminis- tración de Pirazinamida (Z) por su vida media y porque es bactericida.

38 ¿En quienes esta indicada la dosis estándar (*) de antifimicos (Rifater, Rifinah)? Pacientes con mas de50 kg. Y menores de 50 años de edad (* ) Dosis estandar: 4 Tabletas de Rifater o rifinah

39 ¿Cuantas dosis de medicamento se administran en el Tratamiento primario acortado? 105 dosis en total. 60 en la fase intensiva y 45 en la fase de sostén.

40 Los fármacos empleados en la fase intensiva en una persona de mas de 50 kg y el calendario de administración son: Rifampicina, isoniacida, pirazinamida (Rifater) 4 tabletas + Ethambutol 3 tab.(1,200 mg) de lunes a sábado (*) hasta Completar 60 dosis. (*) Puede administrarse de lunes a viernes O de lunes a domingo a completar las 60 dosis

41 Los fármacos empleados en la fase de sostén en una persona de mas de 50 kg y calendario de administración Son: Rifampicina, isoniacida, (Rifinah) 4 tabletas 3 veces por semana (*) hasta completar 45 dosis. (*) No debe administrarse con mayor frecuencia Para permitir que se complete el proceso de cicatrización.

42 En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (diseminada), u ósea, el tratamiento debe ser administrado durante un año aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE); y fase de sostén, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR)

43 CONTROL

44 CONTROL BACERIOLOGICO Se considera evolución favorable cuando la baciloscopía se negativiza a más tardar al tercer mes de tratamiento.

45 Control clínico El paciente enfermo de tuberculosis en tratamiento debe ser evaluado clínicamente al menos una vez al mes Incluye: revisión del estado general del enfermo, evolución de los síntomas, verificación de ingesta y deglución del fármaco, PFH. En mayores de 14 años se realizará además control bacteriológico mientras persista tos productiva.

46 El control radiológico se efectuará en adultos como estudio complementario. En menores de 14 años es indispensable al inicio y al final, si es posible cada dos meses Control Radiológico

47 ESTUDIO DE CONTACTOS

48 Estudios a realizar en los contactos Clínico y epidemiológico Bacteriológico, en casos probables mayores De 14 años. Radiológico, en los adultos que lo requieran y en todos los menores de 15 años con síntomas PPD en todos los contactos.

49 FARMACO RESISTENCIA

50 SON SITUACIONES QUE SUGIEREN FARMACO RESISTENCIA: Casos multitratados Recaídas Baciloscopía positiva al cuarto mes de tratamiento confirmada por cultivo Todos los casos probables o confirmados de tuberculosis que sean contactos de casos farmacorresistentes

51 Recaída: presencia de signos o síntomas con reaparición de bacilos en la expectoración, o en otros especimenes, después de haber egresado del tratamiento por curación Multitratado: el enfermo que ha iniciado y sostenido dos o más tratamientos antituberculosos, por lo menos durante un mes o más. Riesgo de resistencia.

52 Los casos de tuberculosis con sospecha de farmacorresistencia deben ser evaluados por el Comité Estatal correspondiente A todos los casos con sospecha de fármaco resistencia se les debe realizar cultivo y prueba de susceptibilidad antimicrobiana

53 El esquema de tratamiento debe en caso de fármaco resistencia debe durar por lo menos 18 meses.


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