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Dolor Abdominal Pancreatitis
Servicio de Urgencias del Hospital de Sabadell Mayo 2009 Dra.Carme Campos
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Dolor abdominal El dolor abdominal lo podemos definir como un síntoma inespecífico de muchos procesos.Se considera dolor abdominal agudo si tiene menos de 7-10 dias de evolución De los pacientes que acuden con dolor abdominal a un servicio de urgencias, aproximadamente un 25% va a necesitar una intervención quirúrgica
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Dolor abdominal El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en cualquier SUH Nuestro servicio de UCIAS está dividido en 2 niveles Actualmente es en el nivel I, donde los facultativos del área médica, atienden la mayoría de los pacientes con dolor abdominal que consultan (80%)
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Dolor abdominal Estadísticamente está demostrado que más del 60% de estos dolores abdominales agudos no son finalmente “quirúrgicos” Del 40% restante ,más del 20% son apendicitis agudas Las patologías que les siguen en frecuencia son : Colecistis, Pancreatitis, Diverticulitis…
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Dolor abdominal En UCIAS debemos discriminar entre el dolor abdominal agudo que puede precisar tratamiento urgente (básicamente quirúrgico), del que no Debemos aprender a identificar esas patologías que hemos anotado como más frecuentes
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Jordi García, enfermero de nuestro Servicio, os explicará posteriormente algunos aspectos del manejo de enfermería ante dicha patología
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Dolor abdominal.Triaje
En el triaje enfermería evaluará y tendrá en cuenta: - el estado general y aspecto(subjetivo) - constantes vitales - antecedentes patológicos relevantes - triaje andorrano (objetivo) En un 80% de los casos se remiten a Nivel I
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Dolor Abdominal El paciente que desde triaje se deriva a nivel II
es más probable que sea atendido directamente por el Servicio de Cirugia En ambos ámbitos,tras consultar a vuestro adjunto de referencia,se pide su valoración si se ve preciso. En caso de divergencia ,decidirán los adjuntos
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Dolor abdominal.Preliminares
Puede ser útil conocer los antecedentes del paciente (ETC) antes de la visita Si el paciente está afectado-ansioso se inicia la anamnesis por la enfermedad actual, incluso realizando la exploración al mismo tiempo Siempre se deben actualizar-corregir los antecedentes, el tratamiento habitual, repasar los antecedentes quirúrgicos… NO AL RECORTA/PEGA o AL COPIAR
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TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Dolor visceral Está originado en los órganos abdominales. Es sordo y mal localizado. También puede ser de tipo cólico, con náuseas, vómitos, palidez y sudoración.
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TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Dolor parietal Está originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta con la palpación.
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TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
Dolor referido Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación (comparte segmento neuronal sensorial) Ejemplo: dolor en el hombro derecho colecistitis o un cólico biliar, dolor entre ambas escápulas disección aneurisma de aorta torácica dolor epigastrio (pocas horas)= apendicitis.
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Anamnesis del dolor abdominal
Tiempo de evolución Aparición Localización Irradiación Características Síntomas acompañantes
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Anamnesis Tiempo de evolución
Un dolor abdominal de LARGO tiempo de evolución, seguramente NO será URGENTE, pero puede ser IMPORTANTE Debe quedar constancia del momento de inicio del dolor
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Anamnesis Aparición Inicio brusco: perforación víscera, rotura cuerpo lúteo Insidioso: procesos inflamatorios, obstructivos
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Anamnesi Localización y Irradiación
Al inicio y en el momento de la visita Recordar los cuadrantes abdominales y los “hemiabdomenes” Epigastrio H D Hipocondrio izq Vacío derecho Vacío izq Mesogastrio FID Fosa iliaca izq Zona suprapúbica
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Anamnesis Características Dolor continuo/cólico
Fijo y localizado/mal localizado, difuso Agudo/insidioso
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Anamnesis Acompañantes y su relación con el dolor
Apetito,anorexia,nauseas,vómitos,eruptos,dis fagia Deposiciones :cuando, cuantas, aspecto Alteraciones urinarias: molestias, aspecto Fiebre? Síntomas ginecológicos Posición, movimientos y medidas antialgicas Episodios previos similares Presupone el paciente alguna causa o explicación ? Toma de analgésicos: cual, cuando
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Exploración Física Atención a las constantes, aspecto y actitud
Hacer constar estado general, coloración cutáneo-mucosa, hidratación
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Exploración Fisica.Abdomen
Guantes desechables Área abdominal a la vista (ingles!) Palpación: bimanual, suave, iniciar por punto “menos” doloroso, conversando, intentar concretar zona de máximo dolor, masas, hernias… Descompresión :no brusca Auscultación Percusión
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Exploración Fisica PPL Tacto rectal Pulsos femorales y distales
Auscultación cardio-respiratoria
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Exploraciones Complementarias
Analítica : Usar básicamente perfiles* Si se sospecha posibilidad quirúrgica debemos tener pruebas de coagulación Otras determinaciones : Sedimento /tira de orina Troponinas, INR, prueba de embarazo…** SIEMPRE PENSADAS, RAZONADAS RAZONABLES
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Analítica. Perfiles Perfil básico de UCIAS :dolor abdominal inespecífico, no localizado en hemiabdomen superior (hemograma, fórmula, glucosa, urea, creatinina e ionograma) Perfil preoperatorio: dolor abdominal que nos parezca quirúrgico +Coagulación= Dolor abdominal de hemiabdomen superior =básico de UCIAS+lipasa sérica+bilirrubina total y directa+GOT+coagulación Sedimento *Otras peticiones Perfil hepático: adecuado a pacientes cirróticos,con hepatitis…
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EE CC. Radiografia RX abdomen : en ocasiones “terapéutica”, se realiza en decúbito=RX simple renal - Sombra de los psoas - Patrón aéreo intestinal… RX tórax :En muchas ocasiones más relevante -Neumoperitoneo -Neumonías basales… Otras : decúbitos laterales…
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EECC .ECG Imprescindible en muchas ocasiones :
- Epigastralgías (ojo!), sospecha de isquemia inferior miocárdica - Arritmias: isquemia intestinal - Preoperatorio Nos puede hacer modificar la petición analítica
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OTRAS EECC /Interconsultas
Otras EECC (ECO/ TC ) y interconsultas con otras especialidades Comentar con adjunto de referencia
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Tratamiento Si hemos solicitado analítica pensemos que podemos dejar vía para posterior administración de analgesia, antibióticos… Analgesia: según orientación diagnóstica y estado del paciente – cólico renal apendicitis aguda
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Evolución Usar el apartado de “comentario de evolución” para que queden reflejadas y justificadas nuestras actuaciones ,la respuesta al tratamiento (usar taencar=cerrar) Las interconsultas realizadas también constaran en este apartado “firmadas” por el consultado
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Orientación diagnóstica (OD)
Debeis INTENTAR elaborar razonadamente una OD al comentar un paciente Debemos actuar guiados por la ética, sentido común y coherencia, sumando a esto nuestros conocimientos y práctica.
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Orientación diagnóstica
La mayoría de los dolores abdominales agudos NO son quirúrgicos: GEA’s Cólicos renales Epigastralgia Estreñimiento Ovulación/dismenorrea ?????????
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Orientación diagnóstica
Apendicitis aguda Dolor no iniciado en FID Irradiado y localizado en FID 12-24h de evolución, progresivo, constante Inapetencia (Naúseas+vómitos) Generalmente deposiciones escasas o nulas Febrícula o no Aumenta con los movimientos No episodios similares
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PANCREATITIS AGUDA
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Pancreatitis Aguda Existe en la intranet , en el apartado de UCIAS, una presentación sobre pancreatitis aguda con unos algoritmos de actuación Actualmente un equipo multidisciplinar está elaborando una Guía Clínica de Pancreatitis
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Pancreatitis Aguda (PA)
La inflamación aguda del páncreas es una entidad potencialmente grave, por lo que es de sumo interés llegar a diagnosticarla En la mayoría de las ocasiones se trata de PA leves Las 2 causas más frecuentes son la PA biliar y la enólica
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Pancreatitis biliar Cuando se conoce la existencia de litiasis biliar y el paciente consulta por cuadro compatible con: -Cólico hepático -Colecistitis -Pancreatitis biliar ES ASUMIDO DIRECTAMENTE POR CIRUGÍA
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Pancreatitis aguda Anamnesis, tal como se ha expuesto. IMPRESCINDIBLE QUE CONSTE: – Ingesta alcohol aguda o habitual ( y otros tóxicos y fármacos) -Conocimiento de litiasis biliar o no -Otros episodios similares -Tiempo de evolución desde el inicio del dolor (máx a los min) -Tolerancia oral
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Pancreatitis aguda.Clinica
Dolor abdominal de predominio en epigastrio, irradiado a hipocondrio/s, en cinturón o difuso Vómitos Cuadro confusional Shock Disnea
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Pancreatitis.Exploración
Mucha atención a las constantes, el aspecto (estigmas enolismo, hiperlipemia), coloración (ictericia), sensorio… Abdomen: ante todo destacaremos la INCONGRUENCIA entre el grado de dolor y afectación del paciente y los escasos hallazgos en nuestra exploración abdominal Auscultación Cardiorespiratoria
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Pancreatitis.EECC Analítica :Perfil de dolor abdominal de hemiabdomen superior (básico+lipasa+bili T/D+GOT+coagulación) -Lipasa (más específica que la amilasa, sensibilidad similar; se elevan a las 2-3h, pico a las 24h) Remarcar :Existe el perfil hepático indicado para cirróticos, hepatitis…(Básico+Bili total+GOT+GPT+TP)
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Pancreatitis.EECC ECG: IMPRESCINDIBLE, si hay alteraciones inespecíficas completar analítica RX :TORAX 2P y abdomen
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Tratamiento en UCIAS Dieta absoluta en UCIAS siempre. Se reinicia cuando cede el dolor y se tolera SNG en declive o aspiración suave si VÓMITOS incohercibles ☻ Sueroterapia abundante .Si no hay contraindicaciones :3l de S.fisiológico 500cc/8h+S. Glucosado 5% 500cc/8h ☻
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Tratamiento Analgesia generosa: Metamizol, dexketoprofeno, Tramadol, cloruro mórfico… Metoclopramida Omeprazol ClK Enoxaparina Medicación habitual ev No ATB
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Tratamiento Control de glicemia Control posible distrés respiratorio
Control diuresis Control de constantes Reevaluación del dolor y evolución
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Ingreso En el momento actual son pacientes tributarios de ingreso hospitalario – En el servicio de Digestivo - En Unidad de Críticos – En el Servicio de Cirugía en casos de etiología biliar conocida
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Ingreso Hoja de monodosis con el tratamiento expuesto
Petición de ECOGRAFÍA , comentar con radiología , se realiza en las primeras 24h Petición de analítica programada en 48h para cálculo de criterios de gravedad (PCR) ……………………………………………………
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Paciente de 22 años, con dolor abdominal de 24h de evolución
ROLE-PLAY Paciente de 22 años, con dolor abdominal de 24h de evolución Tª: 37ºC, TA:123/70,FC:80x´
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Paciente de 35 años con dolor abdominal y vómitos desde la madrugada
ROLE-PLAY Paciente de 35 años con dolor abdominal y vómitos desde la madrugada T:36.8ºC,TA:100/67,FC:90x´
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Paciente con dolor abdominal de 3 días de evolución
ROLE-PLAY Paciente con dolor abdominal de 3 días de evolución Tª: 36.9ºC, TA:120/70,FC:70x´
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Agradecimientos Sr Jordi Garcia Dr Xavier Casañas
Dra Mª Dolores Ferrer ¡Gracias por vuestra atención y adelante !
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