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Parte I Descripción de los procedimientos La mayoría de procedimientos son realizados con Anestesia Regional Cirugía de catarata: procedimiento mas frecuente.

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2 Parte I Descripción de los procedimientos

3 La mayoría de procedimientos son realizados con Anestesia Regional Cirugía de catarata: procedimiento mas frecuente La población en general tiene múltiples comorbilidades Respuesta menos predecible a los medicamentos utilizados Demencia, tos incontrolable, temblor marcado de cabeza, niños: BAG Introducción

4 Van, M. et al. Sedation and Anesthesia Care for Ophthalmologic Surgery during Local/Regional Anesthesia. Anesthesiology, V 107, No 3, p

5 Consideraciones varían de acuerdo a la práctica y legislación de cada región Ayuno? Sedación? Anestesiólogo? Acinesia? Clasificación ASA? Uso de Anticoagulantes?

6 Valoración Monitorización Examen ocular: infección, trauma, lesiones Tamaño ocular Sedación leve Evitar dolor : Selección de aguja adecuada Velocidad de infiltración s/ml Preparación

7 Selección del bloqueo Se nombran de acuerdo a la estructura del ojo donde se aplica el anestésico local Depende del tipo de cirugía, de patología de base, de destrezas del cirujano, experiencia del anestesiólogo.. RETROBULBAR = INTRACONAL PERIBULBAR = PERICONAL = CARUNCULAR = RIZO SUBTENONIANO = EPIESCLERAL LOCAL TOPICO INTRACAMERAL RETROBULBAR = INTRACONAL PERIBULBAR = PERICONAL = CARUNCULAR = RIZO SUBTENONIANO = EPIESCLERAL LOCAL TOPICO INTRACAMERAL

8 Características de los bloqueos Topico Sub- Tenoniano PeribulbarRetrobulbar Dolor0 / -+ / ++++/ Prevención de dolor quirúrgico Acinesia Bloqueo de parpados Sensibilidad visual+++++/+++ + Representa fuerza o evidencia afirmativa 0 insuficiente evidencia - Evidencia contraria o negativa Van, M. et al. Sedation and Anesthesia Care for Ophthalmologic Surgery during Local/Regional Anesthesia. Anesthesiology, V 107, No 3, p

9 Anatomía aplicada: Corte horizontal Nouvellon, E. Et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery, Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42

10 Corte sagital

11 Comparación Peribulbar vs Epiescleral PeribulbarEpiescleral Ripart, J. Et al. Ophthalmic Blocks at the Medial Canthus. Anesthesiology 95(6), 2001, pp 1533

12 Accesos para los bloqueos Rizzo, L. Peribulbar Anesthesia: A Percutaneous Single Injection Technique with a Small Volume of Anesthetic. Anesth Analg 2005;100:94 –6) Superonasal

13 Deposito extraconal Desde una punción inferotemporal Desde una punción caruncular Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232

14 Localización del anestésico local: intraconal vs extraconal Ripart J, et al. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery: An anatomical comparison of extraconal and intraconal injections. Anesthesiology. 2001; 94:56–62

15 Depósito por vía epiescleral Gray, H. Anatomy of the human body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918 Basic Human Anatomy, O´Rahilly, et al. Online.

16 Bloqueo intraconal: Gold standard a principios del S. XX Inyección de pequeños volúmenes (3 a 5ml) de anestésico en el cono de los rectos Akitson: Introducción de una aguja de 40mm via inferotemporal con mirada hacia superomedial Posibilidad de lesiones del globo ocular, los músculos o los elementos intraconales. A caído en deshuso Nouvellon, et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery. Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42

17 Cavidad orbital (cono muscular), detrás del globo Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232 Descripción

18 Además… No bloqueo adecuado de estructuras no relacionadas con el cono: Frecuente requerimento de refuerzo superomedial (IV par) Requerimento de bloqueo de Nervio facial (Orbicular de los párpados) Lint: Reborde orbitario O´Brien: Cóndilo mandibular Atkinson: Cigomático Nadbath-Rehman: Entre mastoides y límite posterior de rama mandibular Garralda, L. Et al. Anaesthesia in ophthalmology. Ann Sist San Navarra , Supp. 2 Nouvellon, et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery. Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42

19 Bloqueo Peribulbar Descrito por Davis and Mandel en 1986, desplaza el BRB, múltiples variaciones en técnica Aguja de 1 pulgada, calibre 25 Se pueden administrar 12 mL de solución anestésica administrados desde diferentes puntos de acceso al espacio peribulbar Aumento de la PIO, efectividad dependiente de volumen

20 Doble punción Inferotemporal sin atravesar el septum muscular Superonasal : 2mm por dentro y debajo de escotadura supraorbitaria Descripción BPB

21 Aguja 25 Se inserta en el túnel Dirección hacia pared medial Al tocar la pared, se retira 1 mm Se redirecciona para ingresar paralela

22 Elevación de la Presión intraocular Murgatroyd, H. et al. Intraocular pressure. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 8 (3) 2009

23 Balón de Honan Reduce PIO asociada a bloqueo de orbita Usarlo 20min a 20mmHg de presión previo a procedimiento Controversia en su uso

24 Se retrae el parpado inferior Se pinza la conjuntiva y la capsula subtenoniana en el cuadrante inferonasal Paciente mirando arriba y afuera Se hace una incisión pequeña Se inserta cánula en la curvatura del GO Se coloca 4-5 ml de AL Bloqueo subtenoniano

25 Parte II Complicaciones

26 Complicaciones rara pero con serias consecuencias Conocerlas para evitarlas Conocer el manejo Complicaciones frecuentemente reportadas por oftalmólogos Introducción

27 NYSORA, online.

28 Anestesia Central Convulsiones Bloqueo de nervios craneales Hemorragia retrobulbar Perforación ocular Oclusión vascular retina Miotoxicidad ocular Trauma directo en el nervio Lesión corneal Clasificación

29 Incidencia 1 a 3% Desde leve equímosis hasta proptosis, equimosis conjuntival y palpebral y aumento PIO Perdida de la visión Aumento de la PIO Alteración de la circulación Atrofia de NO Hemorraga Retro y Peribulbar

30 Según riesgo de suplencia vascular y severidad de hemorragia Medir PIO prontamente 1. Presión digital intermitente 2. Reducir PIO (manitol) 3. Cantotomía lateral 4. Paracentesis de cámara anterior 5. Decompresión orbitaria Manejo

31 Incidencia 1:1000 a 1:12000 GRUPOS DE RIESGO 1. Miopes (mayor 30 v) 2. Esclera delgada 3. Estafilomas 4. Enoftalmos 5. Buckle escleral Perforación

32 Relación globo órbita Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232

33 Relacion miopia y longitud axial Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232 n=1325 ojos

34 Orbitas pequeñas: 20% Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232 Con agujas de 1.5 pulgadas se puede alcanzar dentro de 7mm el canal óptico

35 Dolor y hemorragia vítrea 100% Desprendimiento retina 55% Hipotonía 30% Aumento de PIO 10% Complicación que puede ser detectada postqx 50% de qx no reconocen perforación intraqx Clínica

36 Evaluación pronta por retinólogo Resultado según localización y presencia de DR Pronóstico

37 Altas concentraciones de AL son miotoxicas Evitar inyecciones directas al musculo Hialuronidasa: - Velocidad de inicio - Calidad del bloqueo - Rápida difusión: ayuda a disminuir PIO Epinefrina: a concentraciones >1: mil - Contraindicado en problemas vasculares de retina Mezclas de anestésico local

38 Síndrome de apnea retrobulbar Amenaza vida Incidencia 0,79% Mayor con bloqueo retrobulbar Síntomas: 1. Nauseas –vómito 2. Disfagia 3. Amaurosis contralateral 4. Parálisis facial 5. Afasia 6. Hemiplejia 7. Bradicardia 8. Paro cardio respiratorio Anestesia del tallo cerebral

39 Inicio gradual 2 a 8 min Duración 5 a 55 min Resuelve sin secuelas Inyección AL vaina nervio Entrada de AL al espacio subaracnoideo Asociado a resistencia en la aplicación Características

40 Posición ojo: Atkinson Longitud de la aguja 1 ½ pulgada: 11% chance RECOMENDACIÓN Ojos en posición neutra Aguja 1 ¼ pulgada Factores asociados

41 Inyección intravascular de AL Depresión centros inhibitorios amígdala Flujo retrógrado arterial Producido aun con pequeñas dosis de AL Convulsiones

42 AREAS SEGURAS: -Inferotemporal -Supranasal RIESGOS -Medionasal: Art supraorbitaria, V. orbitaria sup -Lesión art. Palpebrales Sitio de punción

43 Compromiso de Art central retina, mixtos Lesión por aguja Compresión por hemorragia Inyección dentro del nervio de AL Oclusión venosa Hemorragia preretinal macular Oclusión arteria Oclusión vascular de la retina

44 Fondo de ojo TAC (N. óptico dilatado) Dx despúes de qx Perdida de visión Diagnóstico

45 Inyección intraneural de AL Ceguera Asociado método Atkinson No inyectar ante resistencia Compromiso ganglio ciliar o fibras parasimpáticas Pupila dilatada Lesión directa del NO

46 Incidencia 1 a 13% Igual en retro o peribulbar FACTORES ASOCIADOS: Espéculo Desinserción elevador párpado Injuria rectos Miotoxicidad AL Inicio en 24 A 48 H, 25% es permanente Miotoxicidad

47 Regeneración fibras en 1 ss Retorno a lo normal 1 a 2 meses Severidad según localización, volumen, concentración, injuria muscular, inyección IM Miotoxicidad

48 Daño por exposición Cubrir ojo después de procedimiento Lesión corneal

49 Reflejo oculocardiaco

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