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Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/ SIDA en pediatría Dr. Heberto G. Mejía Maldonado Especialista en Pediatría Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B.

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1 Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/ SIDA en pediatría Dr. Heberto G. Mejía Maldonado Especialista en Pediatría Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B.

2 Estadísticas

3 25 años de SIDA

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6 A final del año 2006 en USA, se estimó que cerca de 828,000 hombres vivían con HIV y de estos un 64% eran homosexuales. En comparación con 278,400 mujeres, de las cuales un 18% adquirieron a la infección a través de contacto heterosexual de alto riesgo.

7 La prevalencia de HIV en individuos de raza negra es aproximadamente ocho veces más alta que en individuos blancos. Además los hombres afroamericanos son los que poseen la mayor prevalencia de VIH.

8 Incidencia de VIH por año de diagnóstico. Nicaragua

9 Incidencia de VIH por SILAIS Nicaragua. 2005

10 Microbiología

11 Origen en humanos: Contacto con sangre de primates con VIS Tipos: VIH-1 y VIH-2 Agente etiológico del SIDA Aislado a finales de 1983 Retrovirus del género Lentivirus Virión: esférico de nm de D con centro cilíndrico Genoma: Cadena sencilla de RNA, lineal, en sentido + y de 9-10 kb. Además :gag, pol y env Proteínas: Tat, rev, nef, vpr, nif, proteasa y la enzima transcriptasa inversa Cubierta presente Generalidades

12 Definición: El SIDA en el niño tiene unas características especiales que la distinguen de esta misma infección en el adulto VÍAS DE TRANSMISIÓN Vía perinatal Transplancentaria Durante el parto Lactancia materna Post transfusional Abuso sexual a considerar en adolescentes

13 Empezar una vida sin VIH: reducir la transmisión vertical Sin intervenci ó n Durante el embarazo 5 – 10% Durante el trabajo de parto y parto Cerca del 15% Durante lactancia 5 – 15% Tasas de infecci ó n de TMI =hasta 40%

14 Historia natural de la enfermedad en el niño Curso mas acelerado con respecto al adulto. En el adulto la infección por VIH se produce en un sistema inmune hasta entonces competente En el niño, la infección es anterior al desarrollo completo del sistema inmune.

15 Historia natural de la enfermedad en el niño El adulto ha tenido tiempo, en los años previos a la infección VIH de enfrentarse a una gran variedad de patógenos oportunistas, que en su mayoría no se han manifestado clínicamente debido a la inmunocompetencia. En el niño, ya inmunodeprimido desde el nacimiento, el primer enfrentamiento con un patógeno es más proclive a manifestarse clínicamente.

16 Historia natural de la enfermedad en el niño Por tanto: En el niño las infecciones oportunistas son habitualmente primoinfecciones. En el adulto las infecciones oportunistas son reactivaciones de una infección latente. Esto explica en cierta medida que en el niño no exista un paralelismo tan estrecho entre el momento de presentación de las infecciones oportunistas y la cifra de linfocitos CD4

17 Patrones Evolutivos Se describen 2 tipos de presentación clínica o patrones evolutivos con relación al momento de la transmisión, ya sea Intraútero ó Intraparto intraútero. Patrón 1. Cuando la transmisión es intraútero. - Ocurre en un 15-25% de los casos. Presentan manifestaciones precoces y con enfermedades graves en los primeros años de vida con afectación del SNC. Progresos rápidos. Antes de la era de los ARV estos niños fallecían entre los 3- 5 años de edad

18 Patrones Evolutivos (Cont…) Intraparto Patrón 2. Cuando la transmisión es Intraparto Ocurre en el 75-85% de los casos. Se mantienen asintomáticos hasta los 4-6 años de edad, que es cuando comienzan con las enfermedades oportunistas. Progresos lentos. Antes de la era de los ARV estos niños fallecían al llegar a la adolescencia La media de supervivencia sin tratamiento es de unos 8 a 9,5 años. El tratamiento ARV ha supuesto un cambio radical en la evolución de los niños con infección VIH

19 Signos y síntomas clínicos

20 ALGUNOS SIGNOS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN POR VIH EN NIÑOS - Linfoadenopatías persistente generalizada - Hepatoesplenomegalia - Retraso del desarrollo - Fallo en el crecimiento - Neumonía por P. Jirovecii - Candidiosis recurrente o persistente - Infecciones bacterianas recurrentes - Hipergammaglobulinemia - Hipogammaglobulinemia (raro)

21 Pueden estar presentes: Pérdida ponderal menor del 10 % Diarrea de causa aún desconocida. Fiebre de 38º intermitente o constante, de causa desconocida. Fatiga muscular Candidiasis oral Leucoplasia oral velluda. Contacto con B.K. Infecciones bacterianas

22 Diagnóstico clínico

23 Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años) Categoría N: asintomáticos. Categoría A: sintomatología leve. Categoría B: sintomatología moderada. Categoría C: sintomatología severa.

24 Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años) Categoría N (asintomáticos): Niños sin signos ni síntomas atribuibles a la infección por el VIH, o solo una de las condiciones de la Categoría A

25 Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años) Categoría A: sintomatología leve. Niños que presentan dos o más de las siguientes condiciones, pero ninguna de las que se describen en las Categorías B y C.

26 Categoría A: sintomatología leve.

27 Categoría B: sintomatología moderada. Niños que presentan manifestaciones clínicas atribuibles a la infección por VIH diferentes de las enumeradas en la Categorías A y C. Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

28 Categoría B. Sintomatología moderada

29 Categoría C: sintomatología severa. Niños que presentan alguna de las condiciones enumeradas en la definición de caso de SIDA Clasificación clínica para la infección por VIH en pediatría (Menores de 15 años)

30 Categoría C: sintomatología severa

31 Diagnóstico inmunológico de VIH/SIDA

32 Dx VIH-SIDA Detección de Anticuerpos contra el VIH PCR técnica mas sensible y específica para la detección viral en lactantes.

33 Métodos serológicos de detección de VIH: Test de tamizaje: ELISA (Enzimoinmunoensayo) Aglutinación de partículas de gelatina Test de confirmación: WESTERN BLOT Discriminación de los antígenos del VIH frente a los anticuerpos. Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

34 CRITERIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH EN NIÑOS Niños < 18 meses con sospecha de VIH perinatal 1. Aislamiento del virus en sangre o tejidos 2. Presencia de anticuerpos anti VIH (ELISA y WB positivos) PCR y Antígeno P-24 positivos (2 muestras). Evidencia de ambas inmunodeficiencias: celular y humoral 3. Síntomas dados por el CDC como caso pediátrico de SIDA

35 Diagnóstico Precoz de la Transmision Vertical del VIH _________________________________ Edad DNA-PCR RNA-PCR 1 semana 16% 32% 2 semanas 38% 63% 3 semanas 50% 100% 4 semanas 71% 100% 6 semanas 88% 100% Stektee RW et al, JID 1997; 175

36 Métodos virológicos de detección de VIH: Detección viral: PCR-HIV-AND o ARN Cualitativa (Reacción en cadena de polimerasa) Antígeno P24-D (ELISA, con disociación) Cultivo viral

37 Laboratorio Clínico

38 Parámetro Inmunológico La condición inmunológica se evalúa con conteos totales de CD4. Valores de Conteo CD4 semejantes al adulto alrededor de los años. A < número total o % de CD4, peor pronóstico tendrá el paciente.

39 Laboratorio inicial para niños infectados por el VIH Desde las 6 semanas a 18 meses: Conteo de CD4 y % CD4 Hemograma Glicemia Creatinina Urea TGO TGP Bilirrubina total Uroanálisis PPD Radiografía de tórax VDRL Otros según indicación clínica

40 Laboratorio Inicial 18 meses-15 años: Igual que el anterior. Además, considerar pruebas de antígeno de superficie del virus de Hepatitis B. Si es posible, realizar CV.

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42 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS En las personas infectadas por el VIH existe una alta incidencia de TB ya sea por la reactivación de una infección TB previa o por una infección TB primaria. Un bajo nivel de cumplimentación del tratamiento favorece la aparición de resistencias adquiridas a las drogas antituberculosas.

43 Nuevas infecciones (riesgo de TB tras exposición) Se cifra en 5-10 veces mayor en los pacientes VIH+ que en la población general. Sólo un 3-5% desarrollan un TB activa; en pacientes VIH+ del 17 al 37% la desarrollan entre uno y cuatro meses tras la exposición. Reactivaciones (riesgo de TB por reactivación) Es el principal mecanismo por el que se produce TB en los infectados por el VIH.

44 PNEUMOCYSTIS JIROVECII Los niños menores de 1 año con CD4+ por debajo de 1500//ml tienen un 90% de riesgo de padecerla. Por lo general, la NPC se debe sospechar en un Pcte VIH+ que, con una clínica de vías respiratorias, presente un nivel de linfocitos CD4 < 50 cels, Rx de tórax con opacidades granulares y esputo no purulento.

45 CYTOMEGALOVIRUS En el paciente inmunodeficiente la infección por CMV es con frecuencia asintomática y un cuadro de mononucleosis febril puede ser la presentación clínica más frecuente en los pacientes infectados por VIH. Es poco frecuente. En la Rx de torax se ve infiltrado intersticial. Hay compromiso multiorganico.

46 TOXOPLASMOSIS Diferentes estudios señalan que entre un 30-50% de estos pctes y que tienen infección por VIH desarrollarán un toxoplasmosis cerebral durante su evolución, con un riesgo alto cuando sus cifras de CD4 estén por debajo de 100/mm3. Se presenta con frecuencia en pacientes que ya se sabe que tienen SIDA pero en algunos casos es la primera manifestación de este síndrome.

47 AGENTES CAUSALES DE COMPLICACIONES PULMONARES BACTERIASCOMENTARIOS M. TUBERCULOSISEl riesgo aumenta 100 veces en los pacientes VIH +. A medida que disminuyen los CD4 aumenta el riesgo de enfermedad diseminada. S. PNEUMONIAECUADRO AGUDO, FEBRIL CUALQUIER ESTADIO DE LA INFECCION. HALLAZGOS CLX Y RX E NEUMONIA CON O SIN DERRAME. CUALQUIER RECUENTO DE CD4. H. INFLUENZAESEMEJANTE AL ANTERIOR. S. AUREUSMENOS FRECUENTE, EXP EN CASOS DE ENDOCARDITIS. NODULOS Y/O CAVITACIONES MULTIPLES. NOCARDIARX CON NODULOS O CAVIDADES. CD4 MENOR O IGUAL DE 50. PUEDE CURSAR CON COMPROMISO GANGLIONAR.

48 HONGOSCOMENTARIOS PNEUMOCUSTIS CARINIIEN PCTES CON RECUENTO DE CD4 < 200 CELS Y SIN PROFILAXIS; EN 30% DE LOS QUE RECIBEN PROFILAXIS. EN 10-30% RX TORAX NORMAL. HISTOPLASMASE PRESENTA CON RECUENTO DE CD4 < 50 CELS. RX CON INFILTRADOS NODULARES O INTERSTICIALES. CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS SE PRESENTA EN PCTES CON CONTEOS DE CD4 < 50 CELS ; 80% TIENE MENINGITIS. RX MUESTRA NODULOS O CAVITACIONES. OTROSCOMENTARIOS S. KAPOSIPUEDE VERSE EN LA FIBROBRONCOSCOPIA. RX PUEDE MOSTRAR DERRAME PLEURAL, ADENOPATIA HILIAR, INFILTRADO ALVEOLAR, INTERSTICIAL O NODULAR. CITOMEGALOVIRUSPOCO FRECUENTE EN FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD, INFILTRADO INTERSTICIAL. COMPROMISO MULTIORGANICO.

49 ESTUDIO DE LA ENF. PULMONAR EN PCTES CON VIH/SIDA Hemograma completo con sedimentacion. Gases arteriales, deshidrogenasa lactica y pruebas de funcion hepatica Estudio microbiologico de esputo, lavado broncoalveolar o tejido. Hemocultivo para bact. Aerobias, micobacterias o hongos. Rx de torax y algunas veces tomografia

50 TRATAMIENTOS

51 EDADCUANDO INICIAR? Menor de 12 mesesINICIAR EN TODOS 12 meses < 5 anos Clasificación SIDA (C) o BIniciar Asintomático (N) o sintomatología leve A y % CD4 <25%Iniciar Asintomático (N) o sintomatología leve y %CD4 >25% y CV>100,000 copias/mL Considerar Asintomático (N) o sintomatología leve y %CD4 >25 y CV < 100,000 copias/mL Seguimiento > de 5 anos Clasificación SIDA (C) o BIniciar Asintomático (N) o sintomatología leve y CD4 <350Iniciar Asintomático (N) o sintomatología leve, CD4> 350 y CV> 100,000 copias/mL Considerar Asintomático (N) o sintomatología leve y CD4> 350 y CV <100,000 copias/mL Seguimiento

52 Terapia Antirretroviral Inhibidores Análogos Nucleosidos de Transcripatasa Inversa – Zidovudina – Didanosina – Lamivudina – Estavudina – Abacavir Inhibidores Análogos Nucleótidos de Transcriptasa Inversa – Tenofovir Inhibidores No Análogos Nucleosidos de Transcriptasa Inversa – Nevirapina – Efavirenz Inhibidores de Proteasa – Lop/rit Inhibidores de Fusión – Enfuvirtide

53 Tratamiento de Primera Línea Primera Línea TerapéuticaSubstitución de drogas por toxicidad AZT + 3TC + NevirapinaAnemia o efectos 2rios AZT: Utilizar D4T + 3TC + NVP o TDF + 3TC + NVP Insuficiencia hepática o efectos 2rios a NVP o requiere tratamiento que incluye rifampicina Utilizar AZT + 3TC + EFV (si > 10 kg) La NVP implica riesgos importantes: Síndrome de Stevens-Johnson Daño hepático irreversible Utilizar EFV

54 Dosificación de Antirretrovirales Calculo por SC Inhibidores Análogos de Nucleosidos de Transcriptasa Inversa NombrePresentaciónDosisObservaciones Zidovudina (AZT) Jarabe 10 mg/ml Capsulas 100mg Ampollas 10mg/ml Tabletas 300mg En combinación con 3TC Pediatría mg/m 2 /sc cada 12 h VO Dosis máxima 300mg c/12h Anemia importante Acidosis láctica Cefalea Cansancio Lamivudina (3TC) Solución oral 10mg/mL Tabletas 150 mg Pediatría 1mes- 13 anos 4mg/kg c 12 h Dosis máxima 150mg c 12 h Actividad contra hepatitis B Estavudina (D4T) Solución oral 1mg/mL Capsulas 15mg, 20mg, 30mg, 40mg Pediatría 1mg/kg c 12 h Dosis Máxima 30mg c 12 h No administrar con AZT

55 Inhibidores No Analogos Nucleosidos Transcriptasa Inversa NombrePresentaciónDosisObservaciones Nevirapina (NVP)Suspensión 10mg/ml Tabletas 200mg mg/m2 Dosis máxima 200mg c 12h Para reducir efectos 2rios empezar usando c 24 h los primeros 14 d si se tolera aumentar a c 12 h EfavirenzCapsulas de 50, 100,200 mg Tabletas 600mg 10 a <15kg; 200mg 15 a < 20kg;250mg 20 a <25kg; 300mg 25 a 32.5 kg;350 mg 32.5 a <40kg; 400mg >40kg;600mg Dosis máxima 600mg Pesadillas, alucinaciones

56 Profilaxis Infecciones Oportunistas Neumonía por P. jirovecii – TMP/SMX 5-10mg/kg/dia dividido en 12 h o en una dosis diaria 3 veces a la semana. Infección latente por TB – INH mg/kg (dosis máxima de 300mg c 24 h), VO por 9 meses – Alternativo Rifampicina mg/kg (máximo 600mg) VO c 24 h por 4-6 meses MAC – Claritromicina 7.5 mg/kg (dosis máxima 500mg) VO 2 veces al día o Azitromicina 20mg/kg (dosis máxima 1200mg semanal)

57 Esquema de vacunación en el niño con VIH/ SIDA

58 Esquema de vacunación en el niño con el VIH/ SIDA

59 Triple viral (SRP) (Sarampión, rubeola, parotiditis) 0.5 mL sub-cutanea 1ª dosis: 1 añoNo aplicar en inmunosupresión grave Vacunas contra el neumococo 1) Polisacaridica 23 Valente IM 0.5mL No esta disponible en el país 2) Conjugada 7-Valente Intramuscular 0.5 mL 1ª dosis: 2 meses 2ª dosis: 4 meses 3ª dosis: 6 meses Refuerzo: 1ª dosis: meses No esta disponible en el País. Dt 0.5 mL I.M 1ª dosis: años Cada 10 años

60 Va VACUNAEDAD DE APLICACIONOBSERVACION Virus de la influenza 6-35 meses: I.M mL 3-8 años: I.M. 0.5mL 1ª dosis: 6 meses 2ª dosis en un mes Refuerzo: anual Si se inicia a la edad de > 9 años, no se requiere la 2ª dosis. Varicela1ª dosis: > 1 año 2ª dosis: 3 meses después No aplicar a inmunosupresi ón moderada o grave

61 En caso de administrar las vacunas no combinadas: VACUNAEDAD DE APLICACIONOBSERVACION Haemophilus influenzae tipo b 0.5mL I.M. 1ª dosis: 2 meses 2ª dosis: 4 meses 3ª dosis: 6 meses Refuerzo: 12 a 15 meses Sarampión 0.5mL Sub-cutanea 1ª dosis: 9 meses Refuerzo al año con SRP No aplicar en inmunosupresión grave DPT 0.5mL I.M. Hepatitis B 0.5mL I.M. 1ª dosis: al nacimiento 2ª dosis: 1-2 meses 3ª dosis: 6 meses

62 APOYO EMOCIONAL DE LA FAMILIA DEL PCTE CON HIV

63 La consejería familiar puede tomar una variedad de formas. Un ejemplo es la consejería a los menores, de como comportarse con los miembros de la familia que están viviendo con el VIH, y qué precauciones ellos deben de tomar en la casa, cuando estén cuidando de aquellos individuos.

64 Los miembros de la familia que son suficientemente mayores para enteder las implicaciones de la infeccion del VIH,pueden necesitar apoyo sico- social par ayudarles a enfrentar el estigma y la discriminacion que pueden encontrar en el vecindario,la escuela,u otro lugar. La consejería familiar puede tomar una variedad de formas.

65 En muchos casos las familias tienen temores acerca de vivir con alguien que esta infectado con el VIH.Los consejeros deben de reafirmar a los miembros de la familia que el VIH no se transmite mediante en contacto social diario. La consejería familiar puede tomar una variedad de formas.

66 Los miembros de las familias tienen que saber,que ellos pueden jugar y comer con una persona que sea VIH positivo sin correr riesgo alguno de infeccion.Pero el consejero debe de explicarles tambien que si los miembros de la familia se ponen en contacto con la sangre de la persona infecta,un leve riesgo de infeccion existe. La consejería familiar puede tomar una variedad de formas.

67 Gracias

68 Preguntas ?


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