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TEMA VI Inmunología y Transplante 1Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA.

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1 TEMA VI Inmunología y Transplante 1Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA

2 Temas, subtemas e ítems Generalidades Inmunología e inmunosupresión Clasificación de los trasplantes de órganos Trasplantes de órganos 2Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA

3 Generalidades La inmunología puede ser especifica e inespecífica. La innata o natural, es aquella que no es adquirida a través del contacto con un antígeno. Se caracteriza por ser no específica. Son ejemplos típicos de inmunología innata o natural, la que confieren la piel y la membrana mucosa. La específica o adquirida, es la que ocurre después de la exposición a un antígeno, y puede ser activa, si es mediada por la producción de un anticuerpo o una respuesta de una célula linfoidea especifica después de un contacto con un antígeno extraño, además de que es de larga duración y de lenta instalación; mientras que la pasiva, es la basada en la resistencia ofrecida por anticuerpos formados en otro huésped, de rápida disponibilidad y de corta vida media. 3Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA

4 Inmunidad La inmunidad celular es aquella que típicamente está mediada por los linfocitos T, cuyos grupos mayores están constituidos por CD4+ o linfocitos T helper y los CD8+o linfocitos t supresores o citotóxicos. Todos estos linfocitos están a su vez mediados por las llamadas citoquinas, proteínas reguladoras de la función celular y que provienen de los macrófagos, linfocitos T y monocitos, y son la IL-1, Il-2, IL-4, IL-6, IL-10, IFN, TNF. Las funciones de la inmunidad celular es la de regular la respuesta de anticuerpos, de los mecanismos de defensa contra bacterias intracelulares, virus, hongos, y parásitos, del rechazo agudo y crónico a injerto y del rechazo tumoral. La inmunidad humoral, es predominantemente mediada por los linfocitos B y las células plasmáticas, y su mayor función es la producción de anticuerpos, la cual es importante en la opsonizacion de bacterias por los fagocitos, después de la unión de una opsonina, un anticuerpo, a un receptor de la membrana celular, en la neutralización de toxinas y virus, en las alergias, y en la patogénesis de desordenes autoinmunes y rechazos hiperagudos. 4Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA

5 Complejo de histocompatibilidad mayor El complejo de histocompatibilidad mayor [CHM] es una familia de genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6 cuyos productos están relacionados con la función de presentar los antígenos a los linfocitos, mejores conocidos como antígenos leucocitarios humano [ALH]. Las proteínas de los ALHs son aloantígenos, ya que difieren entre miembros de la misma especie, de tal suerte que cada persona tiene dos haplotipos [alelos ligados a múltiples locus], o dos juegos de estos genes, uno maternal y otro paternal. Así, las proteínas codificadas por ambos cromosomas son expresadas como codominancia, es decir, la persona desarrolla tanto el carácter dominante como el recesivo. Son estos genes CHM los responsables principales de la defensa del organismo ante los patógenos y el principal obstáculo a los llamados trasplantes de órganos y de células madres. Los genes agrupados pueden ser de dos clases: clase I y clase II, ambos detectados por el laboratorio a través de pruebas serológicas donde el linfocito reacciona con anticuerpo especifico conocido y determinan la lisis celular y por al análisis de la reacción de cadena de las polimerasas. Ambos son usualmente determinados tanto para el receptor como para el donante antes de los trasplantes, sobre todo el renal. Los aloantígenos se localizan en un lóculo principal en grupo de tres: ALH- A, ALH-B, y el ALH-DR. Un individuo heterocigótico tiene seis [6] antigénicos, dos para cada grupo. Es a una alta tasa de comparaciones entre el donante y el recipiente que se asocia la taza de rechazo disminuida de los injertos para algunos órganos, sobre todo en los casos de trasplantes de riñón y páncreas, medianamente en corazón, y menos importante en los casos de trasplantes hepáticos. Debe haber compatibilidad también entre los tipos de sangre A, B, y O para que el trasplante sea exitoso, no tanto así en el hepático. Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA5

6 Síndromes clínicos de respuestas inmunes Reacciones de hipersensibilidad. Son la anafilaxis, la cual se produce cuando un antígeno induce la producción de IgE y libera mastocitos y gránulos de basófilos que contienen histamina, serotonina y prostaglandinas. Ejemplos: fiebre, asma y urticaria. Citotóxicas. Las IgG o la IgM se unen al antígeno en la membrana celular y activa el complemento. Ejemplos: Reacción a la transfusión ABO, Síndrome de Goodpasture, y la fiebre reumática. Complejo-Inmune. Antígeno y anticuerpos forman complejos que se depositan en determinados órganos y pueden activar el complemento. Ejemplos: Reacción de Arthus, enfermedad del suero, glomerulonefritis postestreptococcica. Retrasada. Los linfocitos T CD4 forman un infiltrado mononuclear a horas o días de exposición al antígeno. Ejemplos: PPD, hipersensibilidad por contacto. Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA6

7 Hiperrechazo Reacción de hiperrechazo. Es la respuesta a anticuerpos preformados que se unen al aloinjerto al momento de su implantación, resultando en destrucción del injerto en minutos u horas. Ocurre típicamente en la incompatibilidad ABO o ante la presencia de títulos altos de anticuerpo antidonante HLA-A clase I. Los aloinjertos hepáticos son relativamente resistentes a las reacciones de hiperrechazo. Se puede hacer un test denominado PARA o anticuerpo reactivo de panel para determinar el porcentaje de células que en el panel reaccionan con el suero del recipiente. Se lee de la siguiente manera: 0%-5%, el individuo es normal pues no poseerá anticuerpos anti HLA, mientras que un PRA elevado puede indicar transfusiones sanguíneas previas, trasplantes previos, embarazo, o un desorden autoinmune. Esta reacción solo puede ser prevenida con el cruce al determinar si el recipiente ha formado anticuerpos a los antígenos de superficie linfocitario del donante. Es esta reacción el mayor obstáculo al uso de los xenoinjertos. Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA7

8 Rechazo agudo y rechazo crónico Rechazo agudo. Usualmente ocurre días o semanas después del trasplante aunque puede ocurrir a cualquier momento del mismo. La reacción de rechazo se inicia por las células T, usualmente en pacientes inmunocomprometidos. Rechazo crónico. Ocurre meses a años después del trasplante. Se caracteriza por la pérdida de la estructura histológica normal, fibrosis y aterosclerosis. Los factores que contribuyen son episodios repetitivos de rechazo agudo, toxicidad por drogas, infecciones recurrentes, daño isquémico al tiempo del trasplante, uso de órganos viejos o subóptimas, no cumplimiento con la inmunosupresión. Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA8

9 Inmunosupresión El uso correcto clínico de agentes inmunosupresores depende del órgano trasplantado y frecuentemente varía de una institución a otra. Los principios generales de la inmunosupresión incluyen la inducción a la terapia, la cual implica la administración de altas dosis de inmunosupresores, usualmente anticuerpos, al tiempo del trasplante para tratar de prevenir el rechazo, así como la dosis de mantenimiento, que implica la administración de dosis menores, menos tóxicas de inmunosupresores, consecutivas a la inducción. Los agentes inmunosupresores son los glucocorticoides, usados como terapia de mantenimiento y como parte del manejo del rechazo; la azatriopina, mantenimiento y permite el uso de bajas dosis de esteroides y ciclosporina; micofenolato, para prevenir el rechazo en trasplante renal; ciclosporina, terapia de inducción y mantenimiento; tacrolimus, inducción y mantenimiento; antitimocito, inducción, rechazo severo y recurrente; OKT3, inducción, rechazo severo y recurrente. Las complicaciones de la inmunoterapia son la infección por bacterias y organismos inusuales u oportunistas [citomegalovirus, herpes simple y herpes zoster, pneumocystis carinii, aspergillus, criptococos, cándida; y aparición de malignidades: carcinoma de células escamosas, la forma más común de cáncer, enfermedad linfoproliferativa pos trasplante, la segunda en frecuencia, asociada al virus de Epstein - Barr; sarcoma de Kaposi y carcinoma cervical, y los órganos afectados son mama, pulmón y colon, cuyas incidencias son mayores que en la población normal. Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA9

10 Clasificación de los injertos o trasplantes de órganos Pueden ser autoinjertos, isoinjerto, aloinjertos y xenoinjertos Autoinjerto. Es la transferencia de tejido en el mismo individuo de un sitio a otro. No está asociado a una tasa alta de rechazo. Isoinjerto. Trasplantes entre mellizos idénticos, no está asociado a rechazos Aloinjertos. Es un injerto entre miembros genéticamente diferentes de la misma especie [de un humano a otro] Xenoinjerto. Es un injerto trasplantado entre dos especies. Altamente relacionado a Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA10

11 Transplante de órganos Renal [1] Los donantes provienen de tres fuentes: cadáveres, seres vivos relacionados, y vivos no relacionados. Todos deben tener buena función renal, libre de infeccion y cáncer, y sin HIV/SIDA. 30% de los seres vivos son posibles donantes. Los relacionados deben ser compatibles ABO, buena condición física y psicológica, edad legal, deseos de donar o donantes de buena voluntad. Los donantes tienen pocas oportunidades de complicarse, la más frecuente son la infección [1%] y la hipertrofia del riñón restante, que aporta el 80% de la función original en solo meses. La causa más común de muerte es la embolia pulmonar. El riñón debe ser removido antes del paro cardiaco o poco tiempo después y trasplantado, preservado en la solución de Euro-Collins de la Universidad de Wisconsin, antes de las 30 horas o preservado en la solución antes mencionada, por tres días para así reducir las posibilidades de necrosis tubular aguda. Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA11

12 Transplante de órganos Renal [2] Las causas que conducen a trasplante renal son la diabetes mellitus [30%], glomerulonefritis [25%], hipertensión, riñón poliquístico, pielonefritis, reflujo, síndrome de Goodpasture, hipoplasia renal congénita, necrosis renal cortical, síndrome de Alport, y lupus eritematoso sistémico. El rechazo ocurre en tres meses, usualmente, pero puede presentarse en años. La clínica de rechazo incluye fiebre, debilidad y malestar general, oliguria, hipertensión, y dolor sobre el area trasplantada. Con BUN y creatinina elevada, un US renal puede mostrar la obstrucción del uréter y un scan renal con radioisótopo de perfusión evalúa el flujo renal, la función tubular y la patencia del uréter. Se confirma con la biopsia renal percutánea. La mejor terapéutica es la prevención de la pérdida de este aloinjerto con terapia anti rechazo. Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA12

13 FIN Junio 28-Julio5 2011 Jose Wazar MA13


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