OPIOIDES: SU USO EN EL TTO. DEL DOLOR CRÓNICO

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1 OPIOIDES: SU USO EN EL TTO. DEL DOLOR CRÓNICO
Prof. J. Pallarés Delgado de Molina UNIDAD TERAPEUTICA DEL DOLOR Hospital Universitari LA FE. Valencia

2 PRINCIPIOS DE LA “FARMACOLOGIA PROGRAMADA”
1.- Vía oral 2.- Ajuste individual  fármacos mono-medicamento 3.- Horario fijo y complementario 4.- Siempre psicotropos + analgésicos Potencia analgesia, reduciendo dosis Disminuye tolerancia, toxicidad y efectos colaterales 5.- Prevención y control de efectos colaterales y complicaciones 6.- Uso escalonado y progresivo analgésicos (OMS) 7.- Valoración psicológica y pronostica previa TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

3 ELECCION DEL OPIOIDE (I)
OPIOIDES EN DCNM ELECCION DEL OPIOIDE (I) Opióides Menores TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

4 ELECCION DEL OPIOIDE (I) Opióides Menores
Codeína Jarabe Comprimidos Dextropropoxifeno Dihidrocodeina de lib. retard Tramadol Inyectable Comprimido Retard TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

5 ELECCION DEL OPIOIDE (II)
OPIOIDES EN DCNM ELECCION DEL OPIOIDE (II) Opióides Mayores TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

6 ELECCION DEL OPIOIDE (II) Opióides Mayores
MORFINA Cloruro mórfico sol.2% Sulfato mórfico liberación sostenida Comprimidos Granulado Sulfato mórfico liberación rapida Morfina sin conservantes Morfina parenteral IV/ IM/ SC METADONA Jarabe Comprimido Inyectable TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

7 ELECCION DEL OPIOIDE (III) Opióides Mayores
HIDROMORFONA Jurnista® FENTANILO Inyectable Transdérmico Transmucosa Sublingual Intranasal TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

8 ELECCION DEL OPIOIDE (IV) Opióides Mayores
OXICODONA Liberacion sostenida Liberacion rapida OXICODONA + NALOXONA Targin® BUPRENORFINA Inyectable IV/ IM/ SC Oral Sublingual Transdermica TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

9 VÍAS ADMÓN. OPIOIDES (I)
VÍA VENTAJAS INCONVENIENTES I.M Simple, bajo coste Oscilaciones plasmáticas I.V Inicio rápido Corta duración S.C Simple, eficaz Precisa un sistema Sublingual Simple, eficaz Mucositis, ulceras etc Transdérm. Simple, eficaz Latencia larga TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

10 VÍAS DE ADMÓN. OPIOIDES (II)
VÍA VENTAJAS INCONVENIENTES PCA Mayor control Complejidad Inhalatoria Simple Analgesia aleatoria Oral Simple, eficaz, barata Absorción errática Rectal Simple, eficaz, barata Muy variable Espinal Analgesia intensa Compleja TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

11 PASOS EN LA BUSQUEDA DEL OPIOIDE IDEAL

12 TTS – Sistema Reservorio
Parche Principio activo (fentanilo) Membrana reguladora de la difusión Capa adhesiva Difusión a través de la piel Circulación sanguínea Piel this reservoir system you will e.g. find in the fentanyl foil a special membrane controls the release of the substance from the surface in the skin TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

13 TTS – Sistema Matricial
Cubierta superior Capa adhesiva sin buprenorfina Lámina separadora Capa adhesiva con buprenorfina Lámina despegable El principio activo está incorporado de forma homogénea en el polímero Tasa constante de liberación en toda la superficie En caso de daño acciodental sobre el parche, no se producen alteraciones en la liberación del principio activo Matrix systems have an advanced technology as there exist no separate control mechanism: the active substance is incorporated in a polymer (a specially synthesised artificial mass) and is not released more quickly even if the patch is damaged. The advanced technology of the matrix systems prevents drug loss when the patch is cut into smaller pieces. However, the patch should not be deliberately divided up since the patch size, loading dose, substance quantity and release rate are harmonised. TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

14 (permeable al agua pero no al fármaco)
Tecnología Osmótica “Push-Pull” Palangio M, Northfelt DW, Portenoy RK, et al. J Pain Symptom Manage 2002;23: Gupta S, Sathyan G. J Pain Symptom Manage 2007;33:S19-S24. Orifício de liberación del fármaco perforado por láser Cubierta rígida del sistema Bomba Osmótica (Push layer) Hidromorfona HCl Membrana de control (permeable al agua pero no al fármaco) Mientras el agua se absorbe en el trayecto gastro-intestinal, la “bomba osmótica” actúa como un pistón presionando la capa que contiene HM y liberandola lentamente a través del orifico en la capa externa. El ritmo de liberación de HM es igual al ritmo en que el agua entra en el centro del sistema. Como el gradiente osmótico se mantiene constante, la tasa de liberación de la HM también es constante. Jurnista presenta un reducido metabolismo del primer paso hepático Despúes de haber liberado la hidromorfona, el sistema es eliminado intacto por la heces TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

15 TAPENTADOL RETARD Principio activo Forma farmacéutica Indicación
Datos Ficha Técnica Tapentadol retard autorizado el día Principio activo Tapentadol (hidrocloruro de tapentadol 3-1R, 2R-3-dimetilamino-1-etil-2-metilpropilenol) Forma farmacéutica Comprimido de liberación prolongada de un color distinto para cada formato de dosis (50 mg, 100mg, 150mg, 200mg,250mg). Indicación Control del dolor crónico intenso en adultos, que sólo se puede tratar adecuadamente con un analgésico opioide Forma de admón. y posología Propiedades farmacodinámicas Vía oral, 2 veces al día Tapentadol es un analgésico de acción central potente con propiedades opioides agonistas del receptor μ y propiedades adicionales de inhibición de la recaptación de la noradrenalina. Tapentadol ejerce su efecto analgésico directamente sin un metabolito farmacológicamente activo. TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

16 Características farmacológicas - beneficios
Mecanismo de acción dual: agonismo  e inhibición de la recaptación de la noradrenalina es una sola molécula Actividad analgésica sobre vías ascendente y descendente del dolor, implicadas en la transmisión del dolor tanto nociceptivo como neuropático Sinergia MOR-NRI: menor incidencia de efectos adversos asociados a los agonistas opioides  que los opioides clásicos (efecto “-ahorrador) No es un profármaco: tiene actividad analgésica por sí mismo Ventaja a la hora del cálculo de dosis o la duración del efecto. Bajo porcentaje de unión a proteínas plasmáticas (20%) Reduce el potencial de interacciones medicamentosas Metabolismo por glucuronización Facilita enormemente el manejo de este fármaco, especialmente en pacientes de edad avanzada que deban tomar otras medicaciones a causa de otras patologías de base por el bajo riesgo de interacciones farmacológicas Principal ventaja de esta sinergia es el efecto mu ahorrado que se traduce en un menor pocerntaje de efectos adversos. Tapentadol no es un profármaco, es decir, no necesita metabolizarse para tener actividad analgésica y además, sus metabolitos no tienen actividad farmacológica. Tapentadol presenta una unión a proteínas séricas baja, de un 20%. Se une principalmente a la albúmina. Sólo la parte de fármaco que no está unida a proteínas plasmáticas es efectiva. Una baja unión a proteínas plasmáticas significa que el fármaco puede atravesar o difundir más eficientemente la membrana celular. La ingesta de forma concomitante de otros fármacos podría desplazar a los fármacos de su unión a proteínas plasmáticas. Por tanto, una baja unión a proteínas reduce el potencial de interacciones medicamentosas. Lo cual es una ventaja a la hora del cálculo de dosis o duración del efecto, que facilita el inicio de tratamiento especialmente en pacientes previamente tratados con otros opioides. La glucuronización es un sistema de alta capacidad/baja afinidad, que no se satura fácilmente, ni siquiera en casos de enfermedad, por tanto, es improbable que ocurran interacciones clínicamente relevantes a causa del metabolismo de glucuronización. La vía del metabolismo oxidativo es una vía metabólica muy importante en la que confluyen un gran número de medicamentos. El resultado de un análisis de los 200 fármacos más prescritos en EE.UU en el año 2002 mostró que más del 75% de los fármacos se metabolizaban y que en la mayoría de los casos, esta metabolización se realizaba mediante la reacción de oxidación (vía citocromo P450, (CYP450)); sólo 1 de cada 10 fármacos se metabolizaba vía glucuronización. Es sabido que una mutación en la vía metabólica CYP puede provocar una vía metabólica anormal en distintos individuos (metabolización rápida – metabolización lenta). Así que sustancias que se metabolizan principalmente por vía CYP (como oxicodona) son sensibles a estas diferencias metabólicas individuales, es decir, existe una variabilidad interindividual. TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

17 DOLOR IRRUPTIVO TTO. FARMAC. Prof. JJ. Pallarés
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18 Exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, que aparece sobre la base de un dolor, que por otra parte es estable y está adecuadamente controlado (es una crisis de dolor agudo en el curso de un dolor crónico) con las características de: EVA > de 7 Rapidez en su instauración (1 a 5 min) Duracion corta (20 a 30 min) TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

19 ETIOLOGÍA DOLOR IRRUPTIVO
La etiologia de un dolor irruptivo suele coincidir mayoritariamente con el dolor de fondo Las crisis irruptivas en el dolor oncologico pueden radicar en: La progresión del tumor Metastasis oseas Iatrogenia tratamientos de quimio-radioterapia Debilitamiento general por la enfermedad Enfermedades concomitantes TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

20 PREVALENCIA DEL DOLOR IRRUPTIVO
Criterios de diagnostico. Siendo los más admitidos los de Portenoy y Hagen (1990) Presencia de analgesia estable las 48h previas Dolor de fondo controlado las 24h previas Existencia de accesos de dolor intenso o insoportable Frecuencia de 3 a 6 episodios/24h Duracion de caad crisis enter 30 y 50 min En el último estudio paneuropeo, realizado en 11 paises de Europa e Israel y publicado en 2009: 63% de los pacientes sufre dolor irruptivo a pesar de tomar tratamiento de base 69% refieren dificultades en la realización de sus actividades cotidianas a causa del dolor 50% de los pacientes se consideran mal atendisos en base a una buena caliada de vida TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

21 CARACTERISTICAS CLÍNICAS DOLOR IRRUPTIVO
Dolor irruptivo incidental: factor causal conocido y previsible Factores voluntarios (la ingesta, deposición, roce en áreas de alodinia) No voluntarios (movimientos, cambios posturales, giros en la cama) Este dolor debería tratarse de forma profiláctica Por fallo de final de dosis: ajuste incorrecto de la pauta del dolor de base bien por inervalos demasiado largos entre dosis bien por infradosificación TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

22 COMPLICACIONES DOLOR IRRUPTIVO
FISICAS Dolor a la movilización, por lo que los pacientes se mueven lo menos posible y dan lugar a: Atrofias musculares Rigidez articular Dolor a la presión Alteraciones del sueño Estreñimiento TVP Problemas respiratorios Arritmias Crisis anginosas PSICOLOGICAS Alteraciones del carácter y comportamiento Ansiedad y depresión SOCIALES Dificultad severa en actividades personales diarias durante las crisis Menor autonomía y mayor dependencia de los demás Incapacidad laboral con los consecuente problemas económicos y familiares Difcultad para mantener relaciones y comunicación social TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

23 TRATAMIENTO DOLOR IRRUPTIVO
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24 BASES TTO DOLOR IRRUPTIVO
PREVENCION Adecuada titulacion del tto. de analgesia de base, lo que: Disminuirá la frecuencia de crisis de dolor incidental Evitara el dolor de final de dosis Facilitara el control de las crisis ANTICIPACION Dejar prescrita la medicación de rescate de las crisis incidentales USO DE MEDICACION ADECUADA En el pasado se ha recomendado que el tratamineto de rescate del dolor irruptivo deberia de hacerse con el mismo opioide utilizado como medicación de base  NO existen razones de peso para que esto deba contemplarse. Se recomienda pues el uso de uno u otro opioide en función de su perfil farmacocinetico mas que en el farmacodinamico TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

25 VIAS DE ADMINISTRACION
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26 CARACTERÍSTICAS DE LA VIA IDEAL
No invasiva Aceptada por pacientes, familiares y profesionales No debe requerir dispositivos de administración El inicio de acción debe ser muy rápido Debe poder actuar frente al dolor nociceptivo y somatico Dosis/efecto controlable Bajos efectos secundarios No debe debe necesitar formas de administración invasivas Debe ser fácil de usar y con amplio margen de seguridad Buena relación coste/efectividad TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

27 VIA ORAL OPIOIDES LIBERACION RAPIDA
Sulfato de morfina (SEVREDOL, ORAMORPH) Sevredol compr 10 mg Oramorph de 2mg/ml, 6mg/ml y 20mg/ml Oxicodona (liberación rápida) Oxinorm capsulas de 5,10 y 20 mg Oxinorm solucio de 10mg/ml VENTAJAS VIA ORAL Bien aceptada por pacientes y familiares Facilidad de administración Altos márgenes de seguridad en dosis y administración No precisa entorno hospitalario Gran variedad de presentaciónes DESVENTAJAS VIA ORAL Los opioides orales de accion corta, via digestiva, no cumplen requisitos minimos para tto. del dolor irruptivo Su pico plasmático se encuentra entre los 30 y 60 min. tras la admon. No es adecuada para pacientes con disfagia, nauseas o vomitos TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

28 VIA PARENTERAL S.C I.M I.V La via SC
solo estaría indicada en caso de llevar de base un tratamiento con infusión continua Desventajas de la via IV Sus picos de administracio + el “efecto pinchazo” Mantenimiento de la via venosa (permeabilidad, infecciones, etc.) Necesidad de personal sanitario para su uso y mantenimiento No es bien aceptada por el paciente y su entorno TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

29 VIA TRANSMUCOSA La cavidad oral presenta:
Superficie aproximada de 200 cm2 Muy vascularizada y Bañada por saliva que ayuda a disolver el fármaco y mantener el pH (de forma que no disminuya la capacidad de ionización y por tanto su absorción) Factores que afectan a la absorción: Liposubilidad del fármaco Medio con pH acido cuando se disuelve con la saliva para mantener la ionización del fármaco Medio con pH alcalino que permita posteriormente la absorcion Tiempo de contacto del fármaco con la mucosa Potencia del farmaco Transcelularmente se absorverian fármacos lipofilicos no ionizados como el fentanilo Paracelularmente se absorberían fármacos hidrofilicos ionizados como la morfina Ventajas de la vía oral transmucosa: No invasiva Aceptada por pacientes y profesionales sanitarios Indicada en pacientes con disfagia, nauseas, vomitos, etc. No requiere dispositivos de dispensación No requiere conocimientos especializados para su administración Velocidad de inicio de acción prácticamente igual a la intravenosa Desventajas de la via oral transmucosa: No es adecuada en pacientes que presenten sequedad o patología oral Esta sujeta a variaciones en la biodisponibilidad de la mucosa oral TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

30 OPIÁCEOS APTOS PARA LA VIA ORAL TRANSMUCOSA
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31 CITRATO DE FENTANILO EN CHUPA-CHUPS(ACTIQ®)
Consta de dos capas diferentes de laminas de polimeros hidrosolubles (una capa bio-adhesiva conteniendo el citrato de fentanilo y otra inactiva que trata de impidir se degluta en vez de absorberse por la mucosa) Aproximadamente un 25% del fentanilo disuelto se absorbe a través de la mucosa oral y tiene una acción muy rápida, a que traspasa la barrera hematoencefalica en 3-5 min El resto del fentanilo (75%) es deglutido y es responsable de efecto analgésico más tardío con un porcentaje de 25% que es el que llega al sistema nervioso. Consigue pues una biodisponibilidad de 50% escretando el resto po rorina El efecto analgésico se inicia a los 5-10 minutos en el 80% de pacientes y alcanza su acmé en min. Manteniendo su efecto dunte dos horas aproximadamente La potencia relativa del fentanilo transmucosa con respecto a la morfina es de 10:1 TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

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33 CITRATO FENTANILO COMPRIMIDOS BUCALES (EFFENTORA®)
Con esta presentacion se ha intentado disminuir la baja absorcion añadiendo acido cítrico para acidificar el pH y mejorar la absorción y su biodisponibilidad hasta el 65%, muy superior a la formulación anterior Disponible 100, 200, 300, 400, 600 y 800 μg TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

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35 CITRATO DE FENTANILO DE ABSORCION SUBLINGUAL (FSL ABSTRAL®)
Dado que por la via sublingual se evita en gran medida el primer paso hepático presenta una mayor biodisponibilidad Comprimidos compuestos por una mezcla de partículas hidrosolubles (manitol) recubiertas de citrato de fentanilo Retencion y exposición optima del fentanilo en la cavidad oral Inmediata disolución del fármaco Se añade un componente bioadhesivo que desintegra y retiene el fármaco activo en la mucosa oral Despues de 1 min ya se ha disuelto en la saliva + del 70%, a los 3 min mas del 95% y 100% a los 5 min, independientemente de la dosis El efecto analgesico aparece a los 5 min en el 70% de los pacientes y el efecto máximo enter los 30 y 60 min Nunca deberán pues masticarse, chuparse y deglutirse los comprimidos. La dosis bioequivalente de fentanilo sublingual es ½ que el fentanilo transmucosa (5:1 respecto a la morfina) TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

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37 VIA INTRANASAL INHALADOR SPRAY PecSys ®
Aerosol de partículas de fentanilo de tamaño homogéneo en solución acuosa de pectina y con baja viscosidad de 100 y 200 μg por spray Volumen cavidad intranasal ml Superficie de exposición 180 cm2 Es pues una cavidad grande, permeable y muy vascularizada En mucosa nasal hay enzimas (CYP2C, CYP3A, NADPH-reductasa) con actividad metabolica equivalente al 1º paso hepático Volumen de fármaco a administrar NO > de 150μl por fosa nasal para evitar paso a la faringe y tubo digestivo A los 13min de la admon. concentración plasmatica maxima TTO. FARMAC Prof. JJ. Pallarés UNIDAD DOLOR HOSP. LA FE

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